老年医学内容范文

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2美国新型老年医疗模式

美国除了传统的护理院(nursinghome)外，还有各种现代综合服务的老年医学诊疗、保健方法不断涌现。这些新型医疗模式旨在全面提高医疗质量、便利老年患者和降低医疗消费。设置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美国的老年病房一般设立在大型三级医院，由老年医学专科医生负责，专门收治老年患者，并会同其他专科医生对老年患者的会诊与治疗。该医疗模式能有效诊治老年患者疾病，及时发现和防治老年病综合征，缩短住院曰。开设老年髋部骨折专诊(hipfractureservice)。老年人体质虚弱，容易摔倒，且老年人骨质疏松，从而导致髋部骨折发生率高。老年髋部骨折专科诊疗流程简捷，由老年科医生负责患者的术前评估、围手术期处理和术后亚急性期诊疗与康复，可使老年患者尽快手术、减少并能及时处理术后并发症，缩短病程和住院日，加速患者康复，降低治疗费用。实施亚急性和过渡性医疗(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性发作缓解或控制后，老年患者往往不能很快恢复，但其住院过久可能会引起活动能力下降、院内感染等问题，造成其疾病的恶性循环。在亚急性和过渡性医疗模式下，老年医学团队负责老年患者的康复理疗、压疮治疗、抗生素治疗、肠内外营养、精神行为病症等诊疗服务，并负责安排老年患者的出院后连续诊疗、保健以及指导相关机构改善社会和家庭环境，为老年患者在急性病或慢性病急性发作控制后提供合理而安全的连续性诊疗服务，有利于患者恢复。开展全面的老年人服务项目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服务项目是一种为衰弱老人提供基础诊疗、预防、日问锻炼与娱乐活动、急性病诊治及慢病长期管理等全套医疗保健服务模式。老年科医生定期对患者进行评估，及时调整服务内容和方式，对难以解决的病案邀请专科医生会诊。同时，为保证老年患者的自主性和独立性，使其能够继续居住在社区，减少住院次数和入住护理院的几率，提高和维持生活质量，降低医疗费用，组织召开家庭会议，商议护理、诊疗方案。建立退休养老社区连续医疗(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美国将退休老人聚居，对其提供连续性医疗、保健及日常生活服务与支持。大部分老人加入CCRC时属低龄，比较健壮，生活能够自理，CCRC为其提供基础医疗保健和预防、及各种生活服务支持。随着老年人年岁增长及急、慢性病患病率升高，需求逐渐增多，老年医学团队根据每个老人的具体需求提供医疗保健服务和长期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社区可享受连续性的医疗保健服务。

3美国老年医学教育现况

美国于1988年在全美内科资格认证中加入老年医学专科资格认证考核，1995年设立老年医学教育和培训国家论坛，发表老年医学和健康保护白皮书，包括老年医学训练、分布、应用的建议和获政府健康体系资格认证人员所必须具备的条件，详细列举了医学生、住院医师、研究生、老年病专科医生训练、继续医学教育和资格认证的内容等。1998年美国老年病协会发表老年病专科研究生训练指南，明确了老年医学基本教育目标、核心教育内容及专业目标嘲。目前全美125所医学院校都设置了老年医学必修课程，旨在医学生中普及老年医学基础知识，不少医学院校还建立老年医学临床和研究中心。以及122个老年医学专科培训基地。老年科医生需要经过系统性专业培训和资格认证考核，包括取得医学博士学位、3年住院医生培训后取得行医执照，以及1．3年老年医学专科培训并通过资格认证考核。

3．1老年医学课程相关内容

美国老年医学课程设置合理而全面，主要包括：①衰老的生物学：基因、生物化学、细胞、衰老进程的理论。②衰老的心理社会问题：正常行为、人口统计学和流行病学、公共卫生和政策问题、医学伦理学和法律、社会资源和规划、对老年人的态度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相关临床问题：衰老过程中的器官组织解剖和生理学、疾病和衰老相关障碍的病理及病理生理学、疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归、评估和管理。常见问题有外科手术的评估、麻醉的选择、事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题。④老年人的评估和管理：面谈和功能记录、交流和相处技能、老年人体格检查、特殊临床试验、临床诊治的做出、病历的保存、预防医学、循证医学、临床药理学、康复、医护团队／科间合作、治疗的连续和机构间交接、人道主义关怀。⑤老年病教育、管理和研究：规划的制定和评估、基本原则和教学方法、教学的技能、研究设计和方法、研究技术、文献回顾和解读、规划的管理。

3．2老年医学研究生课程

研究生课程包括6类内容脚。第1类用于达到BHPr要求的老年病初级和高级咨询专业人员的质量准入标准。第2类培养教员，保证老年病服务领域具有合格和优秀的师资。第3类培养研究生成为老年医学教育的领导、骨干及学术专家。第4类培养研究生成为熟练的老年科医师，胜任老年人健康和疾病的诊断和治疗。第5类培养研究生的科研能力，包括综述、制定科研计划、科研实践及撰写科研论文等必需技能。第6类培养是为研究生获得成为医学管理者及从事临床计划、目标、评估等方案制定所必需的知识和技能，其课程设置覆盖了老年医学所必需的所有元素。临床训练包括初级医疗、综合老年病评估、院内院外患者的咨询、护理院的医疗、家庭医疗、临终关怀和姑息治疗、康复、衰老的心理精神问题、医学伦理、住院患者的救治、老年病的私人门诊以及牙科和精神病治疗。科研训练包括理论课程和实验室的实验、与导师和实验室成员讨论预实验问题、复习文献、确定实验内容、完成实验内容、撰写论文。管理训练包括健康管理和美国医学管理者协会课程、一些高级导师课程。

3．3老年病医师资质证明

老年医学是美国医学专业委员会(AmericanBo．ardofMedicalSpecialties，ABMS)认证的2级专业组织。ABMS是美国医师资格监督的初级实体。主修ABMS认证的老年病训练课程的研究生必须完成内科学、家庭医学、或心理／神经病学住院医师的课程。经过1—2年的课程后，通过参加美国内科学和家庭医学或心理学和神经病学委员会组织的考试，可以获得老年医学资质证书。

4对我国老年医学医疗和教育的启示

4．1发挥现代老年医学的特点与作用

当今临床医学过度的专业化，不利于身患多系统疾病的老年人，导致他们辗转于各个专科，得不到及时、正确、有效的治疗，增加了患者、家属和社会的负担。因此，老年科医生首先在掌握全科知识基础上应有侧重的发展技术专长。教师在教育学生时，以老年患者整体健康需要为中心，综合考虑患者生理功能和多种急、慢性病的相互影响，权衡各种诊疗措施的预期效果和不良反应，协调各专科的会诊意见，多学科协作。还要系统考虑患者心理、精神和行为等方面的病症，以及社会和家庭环境因素对患者健康和功能状态的影响。

4．2骑立连续性健康保障服务的理念

老年医学在教学中应将医学实践从疾病治疗延冲割健康管理，使学生深刻理解健康管理的重要性。时，注重传授健康管理知识、加强学生健康管理技能的训练。另外，在健康管理中提供连续性的健康保障服务至关重要。老年人常患有多种不可治愈的慢性病，对其医疗服务需要一个连续的过程，即老年人在疾病慢性期、康复期可以在社区或家中接受继续治疗或功能康复训练，如病情反复再回到医院就诊。美国的PACE项目即是一个比较成功的范例，值得我们参考和学习。我国应注重老年人养老保健工作，也需要大力发展以社区为基础的老年健康管理及健康保障体制埘。因此，在教学中教师还要帮助学生树立正确的职业观，鼓励学生积极投身基层健康促进事业。

4．3制定合理的老年医学教育计划

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近日在京举行的中国老年医学与科技创新大会上，中国老年医学学会会长、解放军总医院原副院长范利指出，我国跑步进入老龄化社会，并伴随着慢病化、高龄化、失能化、失智化、空巢化的特点，老年医学专科建设要加快脚步。

范利介绍，我国目前共有老年病医院133家、护理院173家、康复医院376家：只有6.2%的三级医院设立了老年医学科，床位数不到2万张；2014年卫生行政部门才将老年医学科定位于内科学专业下属的三级学科，评选的国家重点老年医学科不到30个；目前全国老年医学科医技人员不到3万人，大部分来自干部保健科，缺少老年专科医师考核准入体系、医技培训体系和职称评定标准；医学院校的老年医学专业课时不足，课程设置、教材内容有待丰富：缺少相关规范、指南、共识等：老年专业护理人员严重不足，据估计目前需要近1000万名养老护理员，而实际数量不足30万名。

范利说，老年医学的理念需要与时俱进，应由单病诊疗转向“全人”个性化诊疗，推广老年健康管理模式，以老年综合评估为核心，以早期筛查、信息管理、康复辅具开发为技术平台，从疾病、体能、认知、心理、社会支持多层面全面关注老年健康问题，强调老年科、心理科、康复科、营养科等的多学科合作。

（来源：《健康报》）

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0 引言

中国人口老龄化进程正在加速，2010年我国65岁及以上人口占总人口8.9%，多达1.19亿，是世界上老龄人口最多的国家。预测2015年我国老年人口数将超过少儿人口数，而到2050年我国老年人口数量将高达4.5亿人。老龄化对社会和经济、人民生活方式、健康和疾病、卫生服务提供均产生了很大影响，给国家和地区的卫生、福利、社会服务系统带来了前所未有的压力。随着老龄化进程的加剧，家庭社会压力的增大，若处理不当，社会不稳定因素、矛盾等激化，将会严重影响我国可持续发展。因此，解决老年人口的医疗需求与中国医疗服务现状的矛盾成了当务之急。本文结合世界先进国家的经验、我国专家前辈经验和自身临床实习的实践及体会浅谈中国老年医学的现状及改善的相关建议。

1 中国老年医学的现状

1.1 我国老年医学研究取得的成就

为了让自己的国民安度晚年，我国一直致力于研究和改善老年医学及其医疗服务。自20世纪50年代起，北京医院和中国科学院动物研究所提出振兴我国老年学和老年医学事业开始，有关老年医学的委员会及杂志陆续成立或创刊，国家自然科学基金、“973”计划等都将老年医学项目列入其中，更多的学者投入到长寿和衰老的研究中，老年医学的医疗队伍不断发展壮大，老年疾病的诊治规范不断完善，积极地推动了我国老年医学的发展[1]。近几年，新的医疗政策、医疗保险和医疗相关法律不断改进和完善，很大程度上解决了“治病贵，看病难”的问题。城镇、城乡、农村等医疗保险的推广，普遍得到了广大人民群众的赞誉，缓解了社会矛盾。媒体和广播等都出台了一系列饮食、健康和预防疾病的节目，让全民参与，注重生活方式，关注自身健康，减轻和缓解社会经济、医疗卫生和服务系统的压力，逐步建立良性循环。

1.2 我国老年医学的不足之处

尽管我国一直致力于完善老年医学，并取得了不错的成绩，但与世界先进国家相比仍存在一些问题[2-3]：

1.2.1 医疗资源

目前我国医疗机构中绝大部分老年医学科来自干部病房，主要承担干部的保健诊疗任务，面向全体老年人的医疗机构数量严重不足，医疗资源分配严重不均衡，资源利用不充分。如四川大学华西医院的老年病科，前身是华西医科大学附属第一医院干部保健科，自1998年起，才面向全体老年人。另外，国内养老机构很是多，但只具备养老功能，而不能提供医疗服务。我在华西医院老年科实习的时候发现，很多老年人机体退行性病变，有很多慢性的基础疾病，这是每个老年人都会遇到的，不加干预可能恶化，干预则需要有专业医学知识的监控其病情变化及用药情况，维持目前衰退的机体的稳定，因为老年人病情多复杂，多变化。这部分病人是无需住院的，一方面本身医院的环境，各种耐药菌对他们的健康状况是潜在的威胁，另一方面，由于医疗空间和资源的限制很多危重病人不能及时得到救治，增加了医疗服务系统和患者求医治病的压力，还造成了医疗资源的浪费。随着着老龄化进程的加速，必将导致老年人口的医疗需求更加迫切，国民经济发展以及社会的和谐稳定将面临更大的挑战。

1.2.2 医疗理念-个体化医疗保健服务

符合中国特色的老年医学医疗模式尚未确立，一般医院的老年科仍沿袭着单病诊疗的传统医疗模式，仅关注的疾病本身，而忽略了老年人心理、生理出现或潜在的其他问题，未能预防某些疾病的发生而影响老年人的生活质量。实习期间，发现老师们经常会耐心的给患者们讲解他们的病情，关注他们的日常生活，并及时发现和纠正他们的负面情绪。但并不是所有的医院都会如此，如一些基层医院。在和老年患者的交谈中发现，老年人的医从性很好，配合度很高，但他们往往很焦虑、很担心、很恐慌，这些负面情绪很不利于病情的康复。如老年人多有高血压、动脉粥样硬化，很多时候这类患者情绪的变化是致命的。

1.2.3 规范化和重视度

我国尚未建立老年医学专科医师的资格认证和专科职称考评标准，不利于规范现代老年医学的内容和提高老年医学执业人员的水平，也不利于吸收更多更优秀的人才投身到老年医学事业中。其次，老年医学的交流平台匮乏，缺少全国、两岸及世界性的老年医学交流大会，政府相关部门对老年医学的投入力量不够，社会对老年人健康的关注度及重视度不够[1]。

2 美国老年医学的新理念与医疗模式

美国老年医学打破了传统以单个器官系统为中心的单病诊疗的传统亚专科片段医疗服务模式，转向以患者为中心的个体化医疗保健服务，强调整体性系统性和连续性多学科协作，以及功能评估与康复。目前的医疗模式有[3]：1）老年病房。由老年科专科医生组成的团队专门收治老年病人，更有效地诊治疾病并及时发现和防治老年病综合征。2）老年髋部骨折专诊。老年人骨质疏松且容易摔倒，髋部骨折发生率高，该医疗模式下医生负责老年患者的术前评估、围术期处理和术后亚急性期诊疗和康复，让患者更早恢复健康。3）全面的老年人服务项目（PACE）。为老年人提供基础诊疗、预防、日间锻炼、娱乐活动、急性病诊治及慢性病长期管理等的全套医疗保健服务模式，让老年人保持自主性和独立性，提高他们的生活质量。

3 如何发展我国现代老年医学

综合考虑我国的医疗现状和美国老年医学的理念与医疗模式，结合自身的实习，认为可以从以下几方面改善我国老年医学[1-3]：

3.1 医学理念

个体化医疗保健服务，以人为本，注重患者个人病情特点的同时，强调整体性、系统性和连续性多学科协作，患者心理健康、功能评估与康复。早预防，早发现，早治疗。

3.2 医疗模式

确立符合我国国情的具有中国特色的医疗模式。医疗机构、养老机构及政府相关部门三方联合，提供给更多的老年人更优质的诊疗保健服务。

3.3 诊治规范

尽快制定老年病诊治规范，如《老年周围动脉硬化疾病诊治》、《老年心房纤颤诊治》等。

3.4 老年医学研究和教育

老年医学研究应涵盖基础、临床及预防研究。它们紧密相关，共同发展才能更好地发展老年医学和服务大众。同时，编写适合国情、适合相应层次的老年医学教材，吸进更多优秀的专科人才从教，于各地建立培训基地以提高医疗人员水平来满足社会需求。

4 小结

面对全社会的老龄化，我国国民经济的发展的有生力量将以老年人的医疗保健为前提，老年人生活质量也将成为潜在的社会部稳定因素。因此，我们亟需打破现状，通过完善教育方式、加强老年医学研究、确立适合我国国情的医疗模式等各种方法发展现代老年医学，改善医疗现状，有效地预防并诊治老年患者，提高改善其生活质量，减轻社会、经济和卫生服务系统的压力。

【参考文献】

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中图分类号：R471文献标识码：A文章编号：1674-3520（2015）-03-00-01

“十二五”时期，随着第一个老年人口增长高峰到来，我国人口老龄化进程将进一步加快。老龄化进程与家庭小型化、空巢化相伴随，与经济社会转型期的矛盾相交织，社会养老保障和养老服务的需求将急剧增加。老龄社会带来的诸多社会、家庭、生理、心理等问题，对卫生医疗教育服务部门提出了新挑战。高校凭借学科门类齐全优势，在老年病的研究、老年病护理人才培养等方面已开展了卓有成效的工作，涵盖老年医学、预防医学、护理学、心理学、社会学、法学、信息学等学科，并取得了一定的成绩，为老年医学研究打下了坚实的基础。

一、中国人口老龄化趋势及养老服务现状

（一）中国人口老龄化状况及发展趋势。21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。从2001年2100年，中国的人口老龄化可以分为三个阶段：第一阶段，从2001年到2020年是快速老龄化阶段。第二阶段，从2021年到2050年是加速老龄化阶段。第三阶段，从2051年到2100年是稳定的重度老龄化阶段。中国的人口老龄化具有老年人口规模巨大、老龄化发展迅速、地区发展不平衡、城乡倒置显著、女性老年人口数量多于男性、老龄化超前于现代化等六个主要特征。综观中国人口老龄化趋势，可以概括为四点主要结论：第一，人口老龄化将伴随21世纪始终。第二，2030年到2050年是中国人口老龄化最严峻的时期。第三，重度人口老龄化和高龄化将日益突出。第四，中国将面临人口老龄化和人口总量过多的双重压力。

（二）养老服务现状及存在的问题。近年来，在党和政府的高度重视下，各地出台政策措施，加大资金支持力度，使我国的社会养老服务体系建设取得了长足发展。养老机构数量不断增加，服务规模不断扩大，老年人的精神文化生活日益丰富。养老服务的运作模式、服务内容、操作规范等也不断探索创新，积累了有益的经验。但是，我国社会养老服务体系建设仍然处于起步阶段，还存在着与新形势、新任务、新需求不相适应的问题，主要表现在：缺乏统筹规划，体系建设缺乏整体和连续性；社区养老服务和养老机构床位严重不足，供需矛盾突出；设施简陋、功能单一，难以提供照料护理、医疗康复、精神慰藉等多方面服务等。

（三）社会养老服务体系建设的必要性、组成和功能。加强社会养老服务体系建设是应对人口老龄化、保障和改善民生的必然要求。是适应传统养老模式转变、满足人民群众养老服务需求的必由之路。是解决失能、半失能老年群体养老问题、促进社会和谐稳定的当务之急。是扩大消费和促进就业的有效途径。我国的社会养老服务体系主要由居家养老、社区养老和机构养老等三个有机部分组成。国家鼓励在老年养护机构中内设医疗机构。符合条件的老年养护机构还应利用自身的资源优势，培训和指导社区养老服务组织和人员，提供居家养老服务，实现示范、辐射、带动作用。在机构养老层面，重点推进供养型、养护型、医护型养老设施建设。县级以上城市，至少建有一处以收养失能、半失能老年人为主的老年养护设施。在国家和省级层面，建设若干具有实训功能的养老服务设施。

二、高校开展老年病学研究的基础和优势

高校具有学科门类齐全、优势特色鲜明的特点。社会保障、预防医学、临床医学、神经科学、精神科学、康复医学、老年护理、中医中药、文学、艺术等专业为老年医学学科的预防保健、老有所为、老有所乐、老年疾病治疗、康复、护理等方面提供了强有力的技术支持。

（一）高校老年医学专业目前具有硕士、博士学位授予资格，为老年医学事业提供了充足的人力资源；

（二）社会保障、公共管理、社会医学等专业为国家制定老年社会保障体系提供强大的理论支撑；

（三）高校医学学科齐全，为老年疾病的预防、保健、心理慰藉、基础研究、临床治疗、康复等提供了技术支持；

（四）文学、艺术等学科为老年人的晚年生活提供了丰富多彩的选择；

三、高校老年医学研究的基本思路

（一）加强老年医学学科建设及科学研究。整合预防医学、基础医学、临床医学、中医中药学等各方资源，改革培养模式，培养更多适应时代需求的高层次人才。加强老年慢性疾病、精神心理疾病的基础与临床研究，为老年慢性疾病的诊治、降低老年疾病致残率、延缓老年老年精神心理疾病发生提供新的思路与方法。

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老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。

我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。

1 教学查房

随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。

2 病例讨论[3]

病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。

3 读书报告与专业讲座

在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。

4 出科考核

老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。

总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。

参 考 文 献

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中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）12-0047-02

传统教学模式是遵循由“概念-病理生理-诊断-治疗”的传统课堂讲授为主的教学思路，即先告知疾病名称，再根据疾病讲解病因、病理、临床表现和体征、辅助检查、诊断和鉴别诊断，再讲解治疗方法。此方法与临床实践相比，较为被动，且约束学生思维能力，此外，选修老年医学课的学生已有一定的临床基础理论知识，但缺乏运用所学知识为病人诊治的能力，如何提高医学生的上述能力，是临床教学面临的一个课题。为了充分调动学生的学习积极性和提高教学质量，我们将逆向法教学模式应用于部分老年病学课程的授课中，通过与传统教学法比较，了解其存在的优势。

一、对象与方法

1.对象及分组。选取我校2010年9月～2011年1月、2011年9月～2012年1月选修老年医学课程的大学本科4年级学生作为研究对象，年龄20～25岁，教学时间为20学时。将2010年9月～2011年1月期间选修此课程的42名学生设为对照组，采用传统医学教学模式进行授课；将2011年9月～2012年1月选修此课程的47名学生设为实验组，采用以视频、多媒体展示老年患者病例特点为基础的逆向法进行教学。

2.方法。①传统医学教学模式：选择疾病种类带教老师主讲（概念、病因、病理生理、临床表现）提出临床问题（诊断、计划、措施）提问和讨论教师总结结课考核。②逆向法教学模式：不同患者典型临床病例的完整主诉以视频的方式在课堂上播放学生聆听并记录视频中所涉及的有价值的临床信息分组讨论，进而向老师提出问题，要求获得支持假设的补充信息，找寻分析及整理资料（临床病历信息补充由老师给予，同时指导教师根据学生讨论后反馈回的信息及时给与必要的指导）提出假设性诊断相关知识由学生在图书馆或上网查找资料下次上课时由每个学习小组学生轮流发言提出临床问题答案（诊断、计划措施），小组成员补充教师归纳总结结课考核。带教教师应在授课前充分准备病例资料，选择有代表性的患者典型病例视频，查阅病历详细了解患者情况以满足学生关于病史的提问。

3.评估方法。教学课程结束后对学生进行统一命题的出科理论考试，并对学习效果进行满意度问卷调查。理论考试设总分为100分，统计两组得分情况；问卷调查以不记名答卷形式调查两组学生对不同教学法教学效果的认同情况，调查问卷按肯定、否定作答，问卷统一发放，当场收回，有效回收率100%。

4.统计学分析。使用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±S表示，组间比较采用t检验，计数资料率的比较采用x2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

二、实施情况及结果

1.课程结束后考核，实验组的理论成绩高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表1。

2.对两组学生进行学习效果满意度问卷调查，分别记录对每个问题给予肯定回答的人数，对每项进行比较，差异有统计学意义（P﹤0.05），结果见表2。

三、讨论

老年疾病的特点是：疾病复杂多变，症状不典型，并发症及合并症多，而当今临床医学过度专业化，不利于身患多系统疾病的老年患者，导致其辗转于各个不同科室，得不到及时有效的治疗，增加了患者家属和社会的负担的同时也使接受以传统课堂讲授教学模式学习老年医学课程的学生产生对于大量不关联知识不知如何接受的茫然感，学生感到课堂授课内容与实际临床明显脱节并逐渐丧失学习的主动性。我们采用将典型病人的临床表现及症状以视频短片形式展示给学生的逆向法教学模式，此方法让学生直接进入临床状态，增强了学生对真实病人的整体感性认识，这种大处着眼，小处着手的方式，为授课过程中学生与教师之间良好的互动奠定了基础；另外，由于老年病学课程开设的时间通常是继内科学等课程之后，此时学生已有一定内科学等理论知识，在此基础上教师以典型病例视频短片为先导，从临床表现入手，逆向地启发性引导学生学习疾病的诊断、病因、发病机理等，由面到点，有助于学生对于细节知识点的整体把握，更有助于学生加深理解教材内容和外延知识、充分发挥其发现问题和解决问题的能力。这种能力使学生对基础学科与专业课程相互衔接的认识更加清晰，知道了怎么学和学什么，学生学习起来不再盲目和迷茫，积极性亦提高了。俗话说，“兴趣是最好的老师”，兴趣可以促进学生主动参与学习并积极思考问题。使用视频、多媒体等的逆向法教学在教学内容和方法上具有创新性、多样性。问卷调查显示：在老年医学部分章节中采用以视频为先导的逆向法教学，实验组学生对于“是否比传统课堂讲授教学灵活有趣”给予肯定回答的占95.7%，说明逆向思维教学模式有利于学习兴趣的产生，鼓励学生做主体，做到了从“被动接受”到“主动学习”的转变；不仅可以使学生的学习处于发现问题——产生疑问——分析问题——解决问题——再发现问题的循环中，同时也可拓展了学生的视野和思维空间，使教学活动充满活力和兴趣，学生的学习处于积极主动的兴奋状态。当学生对知识产生兴趣时大脑会形成优势的最佳兴奋中心，对事物的反应、思维活动积极有效，对教学效果大有益处，对学生团队精神和交流能力的培养亦有不可小觑的作用。临床工作中与患者交流是正确诊断及治疗的必要前提，而部分大学生性格较内向，羞于和人交谈及当众发言，我们采用逆向法教学，让学生以学习小组为单位，每个问题由小组成员协商后轮流发言，鼓励学生的合作及交流。姚群秀的教学实践也证明，逆向法教学在老年医学见习教学改革中发挥了积极作用，它能使学生更有效地接触患者，与患者交流，增强学生自学和主动学习的意识和能力；此外，学生同老师的交往相对于传统模式教学更为融洽。教师与学生、学生与学生之间进行合理的交流和对话，交互作用，发生思维的碰撞，以促进学生积极思考，启迪学生心智发展的过程才能称之为有效的教学过程，因此，作为教师，应该是“引导学生走向知识”，而不是“带着知识走向学生”，此外，高综合素质的带教老师是开展老年医学课程逆向思维教学的必要前提，这要求带教老师有丰富的临床经验和专业知识。教师首先要根据教学内容精心安排准备视频、幻灯，设计问题，使学生从教师的提问中学到解决问题的方法和思路；其次，要对自己讲授过的课进行回顾与评价，分析教学内容是否适合学生的实际接受水平，是否能有效地促进学生的发展，在哪些方面有待改进，再寻求解决问题的对策；优化教学方法，丰富自己的教学经验，使以后的教学能达到最佳效果。教育的变革势必会引起学生学习方式的变革。逆向法教学模式使学生能够从顺向思路的相反面去思考问题，对于学生的发散思维的培养有一定的意义，学生能够从现有的信息中尽可能地扩展开来从不同的方向和层次去着手思考，进而结合具体病案学习相关知识分析综合，最终达到获得临床思维及终生学习的能力。本文问卷调查结果显示：实验组55.3%学生认为逆向教学法应用于老年医学课程能够提高独立分析临床问题的能力。

综上，我们此次尝试将逆向法的教学模式应用于老年医学教学，收到了可喜的效果，此方法在一定程度上弥补了传统课堂授课教学方法的僵硬，但却不及后者对于知识概括的全面性，因此逆向教学法在临床教学中的运用还需不断完善。临床教学中应将二者有机结合以提高医学生的成绩。

参考文献：

[1]杜文津，陈晋文，徐巍.美国老年医学教育对我国老年医学教育的启示[J].医学与社会，2012，25（1）：94-96.

[2]牛建琳，伍立峰.平面构成教学中逆向思维的应用和转换训练[J].大众文艺，2010，（23）：280-281.

篇7

1 老年病学基础知识教育

在课程教授中，我们参照美国老年医学教育课程的相关内容，除了讲授老年常见病多发病的诊治知识外，还向学生介绍以下方面的内容：衰老过程中的器官组织解剖和生理学；疾病和衰老相关的病理及病理生理学；疾病和衰老相关障碍的流行病学和自然转归；评估和管理（包括疾病、功能障碍、症状不同于其他年龄组的评估和管理方法）；常见问题如：事故和跌倒、住院相关损害、医源性问题、营养问题、行为问题、社会问题等。以上这些知识对于学生建立全面的老年病学科概念是十分必要的。

2 老年人一体多病，但重点突出

老年病房中的患者年龄60～90岁，且以老干部居多，多数患者都存在一体多病的问题。常见的有冠心病、高血压病、糖尿病、肝肾疾病合并发生于一名患者身上。在从接诊到临床处理的整个过程中向学生强调“抓住重点问题，解患者之急”。在对患者的问诊过程中要对患者提供的病史进行梳理，整理出有价值的线索。对患者住院的目的、需要解决的问题要有透彻的理解。治疗过程中要针对目前最主要的病症对症下药，精简用药且要达到最优治疗效果。用药过程注意药物的相互作用及老年人减量、禁忌的事项。如此接诊1例患者后，学生既对多种常见病有了全面的了解，又提高了他们抓住重点问题进行分析和解决问题的能力。

3 贴近临床实践进行老年医学人文教育显得更重要

对于老年病学的人文知识传授，首先要贴近临床实践，引导学员从关注人生开始。让学生认识到衰老是一切高等生物包括人类必然经历的生物学过程，老年人是人类自身的重要组成部分。面对自身健康状况的变化及周围社会环境的改变，难免会出现各种各样的失落感，老年人相对于其它人群，更加迫切需要亲情、友情以及其它形式的人文关怀和精神抚慰。

老年人心理健康和人文关怀也是新医学模式的要求。在这种形势下，在老年病学专业课程教学中渗透人文精神显得尤为重要。长期以来，医学教育缺乏态度、方法、价值、情感、责任等人文内涵，导致学生对学科以外更为重要的社会、伦理、生态环境、文化教育等问题缺乏应有的认识和重视。老龄化社会的到来、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素养和专业知识的医学人才培养成为当务之急。

4 结合老年人的心理特点，树立新型老年病诊治理念

随着我国人口日趋老龄化，老年人的心理特征变化越来越明显。他们普遍注意身体锻炼和膳食营养，却忽略了心理健康。随着现代医学从生物医学模式向心理-社会-生物医学模式转变，结合老年人心理特点进行疾病诊治，同时解决“身”和“心”两方面的问题显得日益重要。

针对以上老年人心理特点，在老年病学临床实习中采取了相应的教学方法；①耐心细致地观察，收集相关的心理信息，掌握其心理活动，以便有针对性的开展个体化治疗。②教授交谈沟通技巧，对于一些沉默寡言、有抑郁倾向的患者，通过促膝交谈和沟通，了解患者心理、生理和社会状况。交谈要充满同情心和耐心，通过表情、言语、眼神等表现出对患者的充分理解，使其愿意倾诉并表达出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，从中筛选出有价值的线索以指导临床工作。对于一些有自卑心理的患者，多用肯定、赞扬和鼓励的语气，消除其自卑心理，使其正视现实，鼓起战胜疾病的勇气和信心。③不断向学生强调，交谈沟通的过程是平等的，就像是与家人朋友的聊天，要达到既不伤害患者的自尊，又能赢得患者的尊重和信任的目的。

老年病学教学中，可以依据教学大纲，认真收集典型或疑难病案，设计多个模块，将教材与前沿知识相结合，制作的案例应既具有普遍性和经典型，又具有综合性和实用性，通过多种形式病案讨论，充分发挥学生的主观能动性，非常有益于培养和检测学生的临床综合能力。

5 结合老年病学特点，不断提高带教教师综合素质

老年病学的特点要求带教教师既要强调树立全科医学意识，同时又要鼓励专业技术特长的发展。多数情况下，老年患者的疾病不是靠某一门专科知识能解决的，但是老年疾病又有着相对独立的具体疾病，各个病例又有着相对突出的具体矛盾，因此还应鼓励老年病科医师在全面掌握通科知识基础上，有侧重的发展技术专长。在授课当中，也应体现这种建立在通科意识上的专科特长，使教学内容在全面的基础上更为深入和透彻。新时期对教师的业务素质要求更高，既要具备扎实的专业知识，又要具备先进的教育理念，还要具备较强的教学能力和科研能力。

“无德无以为师”，带教教师的医德行为对学生有巨大的感染力，在很大程度上影响医德教育的效果，必须予以重视。渗透有人文精神的教学更能吸引学生的注意力，在医学教学中渗透人文精神是培养具有人文素养的老年医学人才的有效途径之一。

老年病的特殊性、复杂性决定了老年病教学与其他临床医学科目教学有所不同，它不仅是单纯的医学概念不同，同时还涉及到社会、心理、伦理等各方面因素。只有结合多个领域的相关知识进行教学，才能使之学不乏味，教有良效。

总之，老年病学的教学思维也应适应新世纪医学发展的挑战，不断的提高与更新，探索与建立更适合老年医学特点的医学教育模式及方法，只有这样，才能培养出合格的老年医学专业人才。

参考文献：

[1]杨渭临，章琳.老年病学临床教学改革与实践[J].西北医学教育，2010，18（2）：424-426.

张华，吴利平，孟华，等.关于提高老年病学教学质量的体会与思考[J].西北医学教育，2010，18（3）：597-599.

[3]王凤玲，隋小芳，黄佳滨.老年病学教学探讨[J].黑龙江医药，2013，36（4）：99.

[4]罗文利，柳达，文静，等.老年病学临床教学存在的问题及对策临床和实验[J].医学杂志，2012，11（9）：728-729.

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[中图分类号]G643[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）08（a）-0137-04

早在20世纪初，美国医学界及教育界发现，随着医学和医学相关知识不断发展，医学生负担大大加重，很容易在死记硬背中忽视实践能力和独立思考能力的培养，导致医学教育中偏向和危机逐渐显现。20世纪60年代，加拿大麦克玛斯特大学为了把基础科学和临床问题合并，并在教学中给学生提供提问和参与讨论的机会，在医学生中开设了能灵活反映卫生保健需求变化所涉及问题的课程。该课程在1969年首先由神经病学教授Barrows报道，并将该授课方法命名为以问题为导向的教学法（problem-basedLearning，PBL），成为医学教育史上的一座里程碑[1]。据WHO报告，目前PBL教学法已成为世界流行的教学方法，全世界大约有1700所医学院采用了PBL教学法，这个数字目前还在增加[2]。它是一种以激发学员积极性、提高其主动学习能力为特征的教学法，主要流程为先提出问题，学员在课前收集相关学习资料，并就问题组织小组讨论，最后达成一致结论[1]。

PBL教学法更注重培养学员自我学习的能力，通过提出问题、解决问题来提高知识及技能[3]。国外众多实践证实PBL教学法是克服传统医学教育弊端，促进学生积极、自主参与学习的有效方法，对于医学教育改革具有积极作用。我国引入PBL教学法已近30年，越来越多的医学院校都开始应用此方法，但大多局限于以本科在校学生为对象。笔者认为相对于医学基础知识相对薄弱的在校学生，参加继续教育的进修医生群体已经有了相对充实的知识储备，更欠缺的是灵活运用知识解决实际临床问题的能力，因此这一群体可能更适合接受PBL教学。

首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）的北京市老年医学研究中心，由疼痛科和神经内科作为主要组成科室，除进行老年病研究之外，还承担北京及周边地区老年病的临床诊疗及教学工作。老年医学是一门新兴学科，与多个学科存在交叉，且涉及诸多临床专业知识，需要理论和实践的高度结合。由于学科发展需要，中心每年会招收两期进修医生，以往针对进修医生进行的教学实践中发现，为期半年至一年的学习很难使进修医生掌握老年医学科要求的所有内容，医生的满意度较低。传统教学模式已经难以适应这种大容量、多层次、更新快的新学科知识体系，教学模式改革势在必行。笔者认为，在保证掌握学科基础知识和基本内容的前提下，应着重培养进修医生独立思考，自主学习的能力，使他们进修结束后仍能对自己老年医学领域的知识进行持续改进。为此，本研究采用PBL教学法，研究其能否通过调动进修医生的积极性，在短暂进修期内提高成绩，并使进修医生掌握自主学习的技能。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究为平行分组对照研究，选择2013年2月～2015年2月在我院进修老年医学专业的医生为研究对象，共60名。所有进修医生均为半年期，且进修开始前即采用随机数字表法将其分为试验组及对照组，每组30名，其中，男48名，女12名，年龄（37.5±7.5）岁。两组进修医生在年龄、性别比例、学历、从业时间等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2方法

1.2.1试验组采用PBL教学法，将进修医生分为5个小组，每组6人，将其中一个选定为组长，主要负责小组的学习及讨论工作[4]。在每天的查房过程中由带教老师提出问题，进修医生借助医学书籍、搜索引擎、医学数据库等途径进行相关专业知识的查询，由带教老师对文献检索技巧进行指导及培训。带教老师应保证所讨论的问题或提供的教学资料能够涵盖教学大纲所有重点内容。次日由组长组织全组成员进行讨论，并形成讨论结果，在此期间进修医生可根据讨论内容发表自己的观点，并提出新的问题，留待下次讨论时解决，最后由带教老师进行讨论总结[5-6]。

1.2.2对照组采用传统LBL教学法（Learn-basedlearning），即老师带教讲授的方法。进修医生主要通过预习、听讲、课后复习的方式学习知识，带教老师或进修医生的提问只做现场解答，不要求医生就问题查找资料或组织讨论。

1.3教学效果评价

1.3.1客观成绩主要通过考试的方式进行评价，考试内容主要涉及三个方面，包括基础理论知识、操作技能、专业相关知识，共100分，试验组及对照组采用相同的考试内容、考试地点及考试方式。

1.3.2问卷调查采用自填式调查问卷，内容包括：①进修医生对课程的总体满意度（0～10分，其中0分代表非常不满意，10分代表非常满意）[7-8]；②医生对学习效果的自我评价，分别为发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力、沟通表达能力、分析及解决问题能力[9]。问卷中每个维度包含4个选项，分别是：提升很大、提升一般、提升较小和没有提升，医生根据自身自进修前后的实际变化进行选择。

1.4统计学方法

采用spss16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组客观考试成绩比较

两组结业考试客观成绩对比，试验组进修医生的综合成绩明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2两组满意度比较

试验组对教学的总体满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组自我评价情况

试验组进修医生在发现问题能力、资料检索能力、团队协作能力方面显著提升的比例明显高于对照组（P<0.05），在沟通表达能力、分析及解决问题能力方面两组评价结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。3讨论

PBL教学法是以学习者为中心的教学习与问题相结合，让学习者通过合作解决问题的方式来学习隐含于问题背后的科学知识，从而养成自学的习惯及提高自身解决问题的能力[10]。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。PBL教学法强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，同时它强调学习小组之间的合作，并强调对新知识的探索等[11]。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性。相比较而言传统教学模式存在的问题主要体现在以下三点：①教学偏理论，书本知识陈旧，传统的教学方式以讲授为主；②与实践结合不紧密，学生动手操作能力弱；③学生积极性被抑制[12]，不利于创新能力的培养。而在PBL教学模式中，知识是解决问题的工具和手段，因具体问题不同而产生变异，通过此种方式提高分析及解决问题的能力，在解决问题的过程中同时也是自主学习的过程[13]，其特点主要为：①学生思维不受限制，主动性增强；②团队合作能力、互动交流能力得以培养；③学会了掌握问题、解决问题的能力[14]。

本研究的目的是通过两种教学方法在老年医学的实施来了解PBL教学法的优劣，结果提示采用PBL教学方法的进修医生其结业考试成绩明显高于传统教学方法组，说明PBL教学方法能够保证进修医生基础理论知识和技能的掌握，并未因为在查阅资料、组织讨论等环节耗费时间精力而影响对于概念性内容的记忆[15]。反而，由于将临床问题的引入，使医生能够将理论与问题实践更加紧密的结合，加深了对知识的理解，更有利于对知识的记忆。但是由于对进修生的继续教育遵循着既定的教学大纲，受到教学时间的限制，有时带教老师为了完成计划，即便在施行PBL教学法时，也不得不辅以LBL教学，这或多或少会影响到PBL教学的效果。这同时也暴露出PBL教学法虽然理念广为人知，其优点也被广为接受，但缺乏为其量身定制的教学大纲，以致某些情况下流于形式的教育现状。目前国际上普遍提倡让学生参与教学计划的拟定，让学生控制教学进度，进一步加强了学生在教学工作中的主体地位，弱化了教师这一角色，但实际上是对教师引导、启发的能力提出了更高的要求。

在对教学的总体满意度方面，本研究显示PBL教学法优于传统LBL教学法。但本研究中两组进修医生都只接受了一种教学法，无法对这两种方法进行直接比较，而且这两种方法满意度评分均较高，平均相差1分，在教学评价中实际意义不大。王迎松等[10]的研究表明这两种方法各具优势，所适用的群体有所差异。与PBL教学法相比，LBL教学法可减少学生对不相关问题的聚焦，还可缩短学生在课外所花的时间，为学生提供了大量运用临床技能的机会，比较受讲求效率的学生欢迎。那些不满意PBL教学法的进修医生大多并非反对这种方法，而是因该方法减少了他们学习的有效时间，尤其在检索效率不高或讨论没有明确终点时。因此，PBL教学法更适用于长学制，而并不适用于短期“填鸭”式教育。

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据了解，我国现行医疗机构人员编制标准是30多年前制定的，早已不能满足卫生事业发展需要。为配合即将推进的事业单位岗位设置管理、实施机构编制精细化管理等工作，该省编办组织制定了《湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准》。

《标准》明确了各级医疗卫生单位的非营利性、公益性和事业单位属性及编制性质，特别是对政府举办的乡镇卫生院的事业单位性质和人员编制性质首次给予明确。

《标准》将医疗卫生事业单位人员编制分为专业技术人员、管理人员和工勤技能人员，明确工作性质和配备比。分别确定了不同性质、类别、规模等级医疗机构的人员编制的核编依据和具体配置标准。明确了各级医疗卫生事业单位院级领导职数和单位内设党政管理机构数，如三级医院院级领导职数核定为6名～8名。根据等级、规模、服务人口比例等核定出综合医院和专科医院、中医医院病床编制与人员配备比。

据该省卫生厅党组书记肖策群介绍，首次核编并非“一锤定终身”。今后，原则上每3年根据有关指标对病床编制数进行调整，并根据卫生事业发展规划、服务人口或病床数变化以及医疗卫生机构布局调整等情况进行重新核编。肖策群强调，对医疗卫生事业单位的人员编制，任何部门和单位一律不得占用或变相占用，医疗卫生事业单位不得超编进人，不得超职数配备领导干部，对于超编、超领导职数、超人员编制结构比例配备的人员，一律不办理列编手续。

时讯

我国乡村医生1/3是女性

本刊讯(记者　王真)8月24日，在“全国女乡村医生业务技能培训”开课仪式上，中国农村卫生协会会长朱庆生透露，目前全国有30余万名女乡村医生，约占全国乡村医生总数的1／3。朱庆生表示，与男性乡医相比，女性乡医在承担工作的同时，还有沉重的家庭负担，她们接受继续教育培训的机会较少，有关部门要对女乡村医生给予更多的关爱。

农村防控“甲流”有了指南

本刊讯(见习记者　王冰) 卫生部近日《乡镇甲型H1N1流感防控工作方案》。要求乡镇卫生院、防保站、村卫生室等医疗卫生机构，负责本乡镇甲型H1N1流感疫情监测报告、病例诊治、免疫接种等工作。

《方案》强调，乡镇卫生院应及时采集疑似病例标本，送当地流感网络实验室检测。对病例的密切接触者要实施居家医学观察，乡镇卫生院、防保站和村卫生室组织医务人员做好医学随访和体温测量。乡镇政府提供密切接触者家庭基本生活保障。

16.5亿人次享受到新农合补偿

本刊讯(记者　李口)据悉，截止今年3月底，全国累计有16.5亿人次享受到新农合补偿。其中，住院补偿1，2亿人次，门诊补偿13，1亿人次，对l_8亿人进行了健康体检。参合农民次均住院补偿金额从试点初期的690元提高到1180元，实际住院补偿比从25％提高到41％，有效减轻了农民就医经济负担。

域外传真

英国医务人员因病缺勤率较高

“为减少自身疾病的发生，提高国民医疗服务水平，同时对自己的健康负责，从事英国国民医疗服务的工作人员应接受基本训练。”这是英国卫生部在年中总结上提出的要求。

报告表明，医务人员因病不能出勤的平均天数达10，7天，远高于私有部门员工6，4天每年，也高于整个国有部门员工9，7天每年的平均数。据悉，该报告是在与11000名医务工作者面谈基础上写成的。(BMJ.2009,339：b3406)

美国推荐适龄女孩接种宫颈癌疫苗

美国疾病预防控制中心近期公布的一项调查显示，美国德克萨斯州1122名家庭医生中，仅有49％的医师表示遵循现行的宫颈癌疫苗接种指南，向11～12女孩推荐接种这种疫苗，而64％的医师表示建议接种宫颈癌疫苗的群体年龄通常在13～17岁之间，

该中心免疫实践咨询委员会表示，尽管他们曾建议家庭医生为11～12岁的女孩接种宫颈癌疫苗，但执行情况不容乐观，他们担心医师或家长可能会延误孩子疫苗接种的时间。(Else―vier Global Medical News，2009，8月6日在线版)

美鼓励住院医师学习老年医学知识

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通过开展老年友善医疗卫生机构创建活动，推进医疗机构全面落实老年人优先政策，优化老年人就医流程和环境，提供老年友善服务，解决老年人在运用智能技术方面遇到的困难，维护和保障信息化时代下的老年人合法权益，提升老年人看病就医满意度。

到2021年，50%以上的综合性医院、中医医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构。到2022年，80%以上的综合性医院、中医医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构。

二、创建范围

2021年，县人民医院、县中医院、圣和老年病医院及各乡镇卫生院必须建成老年友善医疗机构，鼓励其他各级各类医疗机构参与。到2022年，县内各级各类医疗机构均成为老年友善医疗机构。

三、具体措施和创建内容

（一）老年友善文化

1.各医疗机构要倡导以人为本的理念，大力营造尊老、爱老、敬老的老年友善文化氛围。

2.机构愿景或文化中有关心、关爱老年人，保障老年人权益，维护老年人尊严等内容。

3.职工手册、行为守则等规范中有对老年人态度、行为和用语等要求。

（二）老年友善管理

1.建立老年友善医疗机构的运行机制。

2.建立具有老年医学服务特点的技术规范和持续改进机制。

3.建立老年学和老年医学知识、技能等教育、培训的长效机制。

4.建立老年患者的双向转诊机制，形成医联体的协作管理模式。

（三）老年友善服务

1.完善电话、网络、现场预约等多种挂号方式。提供多渠道挂号服务，畅通老年人预约挂号渠道，为老年患者就医提供方便。根据老年人患病特点和就医实际情况，为老年人提供一定比例的现场号源；医联体的核心医院向医联体内基层医疗机构预留一定比例的预约号源，方便老年人通过村（社区）预约转诊就医。

2.建立老年人就医绿色通道，确保智能设备配有人工值守。有专/兼职社会工作者承担老年人服务相关职责，挂号、收费等设有人工服务窗口及现金收费窗口。常态化疫情防控期间，机构入口可通过增设老年患者“无健康码”通道、配备人员帮助老年人进行健康码查询等方式，协助没有手机或无法提供健康码的老年人通过手工填写流调表等方式完成流行病学史调查。

3.县内各二级综合性医院要在老年医学科或内科门诊开展老年综合评估服务。有条件的二级综合性医院要开设老年医学科，到2022年，县内二级综合性医院设立老年医学科的比例达到50%。要积极开展老年专科门诊、用药咨询、营养评估、护理门诊等特色服务。开展老年人综合评估和老年综合征诊治，推动老年医疗服务从以疾病为中心的单病种模式向以患者为中心的多病共治模式转变，对老年患者高风险因素给予早期识别与干预，保障医疗安全。

4.拓展中医药健康养老服务领域。县中医院要以中医药特色老年健康中心或老年病科为依托，综合性医院要以中医科为依托，加强中医特色老年人康复、护理服务，积极开展中医药特色诊疗服务，促进优质中医药资源向村（社区）、向家庭、向养老服务机构延伸。

5.大力发展老年照护服务。基层卫生医疗机构要结合实际，可通过签约、巡诊、健康扶贫、老年健康管理等多种方式为确有需要的老年人开展上门诊疗、康复、照护、失能评估、医养结合等个。鼓励县内各二级综合性医院设立康复医学科，支持基层医疗卫生机构利用现有富余编制床位开设康复、护理床位。

6.注重对老年综合征、衰弱、失能、失智的评估与干预，开展多学科合作诊疗，鼓励患者及其照护者参与照护计划的制定与实施。

7.对住院老年患者进行高风险筛查，重点开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等项目，建立风险防范措施与应急预案、高风险筛查后知情告知制度。

（四）老年友善环境

1.各医疗卫生机构要加强无障碍设施建设，确保设施设备的安全性、便利性、适老性，为老年人提供安全便捷舒适的就医环境。

2.机构内标识醒目、简明、易懂，具有良好的导向性。

3.机构内地面防滑、无反光。设置有无障碍卫生间，门宽应当适宜轮椅进出。

4.适老性病房温馨整洁。病房中应当配有时钟和提示板，温、湿度适中，家具稳固。

5.门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备（如轮椅、平车等），并方便取用；主出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识；所有出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道及信息标识系统等的设置均应当符合国家标准《无障碍设计规范》（GB50763）。

四、创建标准

老年友善医疗机构评价标准由上级卫生健康部门印发后另行印发。

五、创建程序

（一）医疗机构自评。各医疗机构对照本方案进行自评，自评合格的医疗机构，填写《省老年友善医疗机构申报表》，2021年3月底前向县卫生健康局申报。

（二）县级初审。县卫生健康局组织专家进行初审，对初审合格的医疗机构，在《省老年友善医疗机构申报表》上签署意见并加盖公章并上报。

（三）市级复审。市卫生健康委（市中医药局）组织专家或委托第三方对初审合格的医疗机构进行复审。2021年7月10日前，对复审合格者上报省卫生健康委。复审合格者作为“敬老文明号”等评先评优重要参考的基本条件。对达不到老年友善医疗机构标准的单位，将适情况取消“敬老文明号”等相关荣誉称号。

（四）省级审核。省卫生健康委、省中医药局组织专家，或委托第三方对复审合格的医疗机构进行审核，审核确定为“省老年友善医疗机构”，向社会公布。

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【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0287-01

随着我国老年人口比例的不断增加及老年人口寿命的延长,老年高血压也随之增多。降压治疗可最大限度地降低心脑血管病死亡和病残的总危险,有资料表明,积极控制高血压可使脑卒中死亡率下降50%,心肌梗死死亡率下降58%[1]。降压获益首先来自降压本身,提高高血压的控制率及正确选用降压药显得尤为重要。本研究对本市秋月社区老年高血压患者进行用药情况调查分析,针对老年高血压的特点, 结合调查结果提出了一些看法。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我们于2008年1月至12月对富阳市秋月社区老年高血压患者用药状况进行调查分析,共调查550例,年龄60～85岁,平均(70.1±6.1)岁,其中男240例,女310例, >80岁者44例。

1.2 方法:本次调查采用了单纯随机抽样的方法,选择了社区医疗制度完善的秋月社区为研究现场,从其社区卫生服务中心个体化治疗高血压(NAH) 软件管理系统电脑库中随机抽取60岁及以上的老年高血压患者为研究对象,采用一人一卷方式,现场询问获取资料。本次调查主要内容为高血压病史,高血压控制措施等。资料收集并经核实后输入电脑,采用SAS软件进行整理和分析。

1.3 药物使用频度参考:采用WHO药物统计方法学协作中心提供的限定日剂量(DDD) 和《新编药物学》第16 版规定剂量为参考,计算用药频度(DDDs), DDDs=用药量/DDD, DDDs 越大药物的使用频度越大[2]。

2 结果

2.1 DDD值、DDDs及前11位药物排序,见表1。

本研究结果显示,老年人使用的钙拮抗剂使用最多;从单个药物看, 伲福达使用占首位,利尿剂双氢克尿塞使用较少,为DDDs排前十位药物中的末位。

2.2 联合用药情况,见表2。

3 讨论

老年人常用的降压药物主要有利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE 抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、α-受体阻滞剂六类药物[3]。

本研究结果显示,从药物的选用上,对老年人使用的钙拮抗剂使用最多;从单个药物看, 伲福达使用最多,波依定在钙拮抗剂使用最少,但使用频率仍占所有高血压药物的第五。说明钙拮抗剂因疗效确定,副作用轻微,已为更多医生和患者所接受。而同为推荐老年高血压患者首选的噻嗪类利尿剂本组使用较少,在频度排行第十位才为单用利尿剂,提示部分临床医生尤其基层医生对利尿剂在老年高血压治疗中的作用认识还不足,顾虑引起水电解质平衡紊乱等副作用也为可能原因之一。

调查结果还显示,血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( ARB)使用亦较为普遍。该二类药物降压时无反射性心动过速,不产生水钠潴留, 及容积性水肿,无直立性低血压。由于其能恢复血管内皮功能,防止和逆转血管和心室重构,保护心脑肾等器官,适用于高血压伴收缩功能下降的心力衰竭患者。故医生较为青睐。但ACEI在肾动脉狭窄、充血性心力衰竭、低容量及低血压、肾小球灌注压下降、滤过率减少的情况下,可使肾功能损害加重。其常见副作用有咳嗽、皮疹等。ARB与ACEI 相比,这类降压药几乎没有副作用,尤其没有咳嗽副作用,但在肾灌注压低的情况下,与ACEI 一样,仍需注意高钾及肾功能恶化[4]。

肾上腺素受体阻滞剂具有降压安全有效,价格适中等优点。其中,α受体阻滞剂对糖和脂代谢有益,β受体阻滞剂是高血压合并冠心病、糖尿病的首选,所以在社区治疗老年高血压用药中占有一定比例。

美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会第7次报告(JNC7) 强调,大部分高血压患者需要联合应用两种或更多的降压药,以达到降压靶目标[5]。本组资料在降压达标治疗中, 联合用药也较为普遍。因为使用ACEI出现咳嗽等副作用, 以及老年人多合并COPD, 一旦出现咳嗽易误为慢支炎急性发作,不愿再用而改为ARB, 当然也有医师因为防止出现咳嗽而更换用药, 直接选用了ARB, 是本组CCB+ARB组合出现较多的原因。

参考文献

[1] 王薇,赵冬. 中国老年人高血压的流行病学[J]. 中华老年医学杂志, 2005, 24(4):246

[2] 边平达,潘宏华,丁进军,等. 老年高血压患者血压控制率和降压药物分析[J]. 实用老年医学, 2004, 18(4):222

[3] 陈鹏,吴连拼,李继武,等. 影响老年高血压患者血压控制率因素分析[J]. 实用老年医学, 2004, 18(5):267

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长寿老人的血液检查，包括血红蛋白浓度、红细胞计数、白细胞数及中性粒细胞绝对数等。结果表明，K寿老人，老年人这些指标都显著地低于成年人，女性长寿老人还高于老年人呢!也就是说，除女性长寿老人之外，这些血像指标都随着年龄的增加而显著下降。但是95～108岁(调查中的最高年龄)男性长寿老人的各血像指标与老年人比较，相差不显著。

在老年人与长寿老人中，贫血的发生率较高，约占65～75％，其原因是多方面的，一般认为与红细胞生长不足，骨髓脂肪变性，以及T细胞功能减退有关。

二、长寿老人的血脂分析

血脂分析通常包括总脂、胆固醇、甘油三酯等项指标，尤其是胆固醇，与动脉粥样硬化的发病有重要关系。近代研究表明，低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)具有致动脉粥样硬化作用，而高密度密度脂蛋白(HDL)具有抗动脉粥样硬化作用。因此，在长寿调查中，血脂分析倍受重视。

一般认为，中年以后血脂随着年龄增加而增加。而90～108岁长寿老人的血脂含量改变却有所不同，90～9d岁的女性长寿老人这三项指标都高于男性，而95～108岁的则低于男性。国外调查长寿家族，显示高HDL及低LDL血症，即长寿家族中扰动脉粥样硬化因索多子致动脉粥样硬化因素。血脂分析表明，似乎血脂含量偏低是长寿老人的重要表现之一。

老年人生长发育已告停止，过剩的热最以脂肪彤式贮存于体内，休内脂肪含量增高，促使总脂、胆固醇醇及甘油三酯出现随着年龄增加而上升的趋势。但长寿老人血脂各项指标变化甚微，尤其是胆固醇还有所下降，这在促进健康长寿方面具有重要的意义。

三、长寿老人免疫指标分析

现代研究认为，人体的免疫器官及其功能活性随着年龄增加而变化，以T细胞数量减少和功能减退为主要特征，其结果必然引起免疫系统功能失调，使老年人容易发生自身免疫性疾病、肿瘤和感染。