血栓的预防及护理范文

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1.1一般资料本组35例患者中，男21例，女14例，年龄最小12岁，年龄最大65岁，平均39.5岁。

1.2VET发生情况35例患者中，2例发生VET，1例为膜性肾病（MN），1例为严重低蛋白血症。经保守治疗，均痊愈出院。

2发病原因

引起静脉栓塞的危险因素有：肾脏的病理类型如膜性肾病，肾病综合征的严重程度和持续时间，既往血栓发生病史，血浆白蛋白水平，血液浓缩，抗凝血因子丢失，长期卧床等等。

3预防措施

预防主要包括：①一般治疗：即对NS原发病因的治疗、嘱患者适当活动、避免长期卧床、降脂、严格把握大剂量利尿剂的使用，以免引起的血液浓缩。②病情观察：观察局部皮肤颜色的变化如皮肤僵硬和色素沉着、肿胀程度、浅表静脉是否曲张［1］，触摸患者下肢的皮肤温度、了解血液循环情况，仔细询问患者的疼痛状况，有无腰疼及肉眼血尿，有无胸痛、咯血、呼吸困难，因为疼痛是VET的主要症状，监测病人的血压、心跳和血氧浓度，大面积PE可导致晕厥、休克。每日测量、记录患者双下肢不同平面的周径，与健侧比较，若直径大于0.5cm以上报告医生［2］。③药物预防：对于NS药物预防性抗凝，从未有量化指标，何时开始抗凝，国内外一直存在争议。从临床用药来看，高危患者给予适当抗凝治疗，可有效预防VTE的发生。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法令。目前新型抗凝药物利伐沙班，使用安全，对于VTE抗凝治疗，疗效显著［3］。若合并PE的患者，则需溶栓治疗。

4护理干预

4.1常规护理一旦发生VTE，应绝对卧床休息，患肢制动，禁止按摩，保持大便通畅，防寒保暖，防止静脉血栓脱落。心电监护，严密监测呼吸、心率、静脉压、心电图及动脉血气变化。抗凝药物使用期间，注意观察患者皮肤黏膜、牙龈有无出血，有无血尿、黑便，有无头疼、呕吐、意识障碍等颅内出血的迹象。部分患者对低分子肝素发生过敏，观察有无皮疹、低热。静脉穿刺时，建议采用留置针，减少穿刺次数，避免同一静脉反复多次穿刺［4］。

4.2健康宣教NS患者继发原因多有血压、血脂、血糖的异常，肾淀粉样变性，而且继发性肾病患者多见于中老年人，其中老年人就是MN的高发人群。随着生活水平的提高，人们的饮食结构转向高脂、高糖等高热量饮食。饮食结构的不合理，易导致代谢的异常。故健康宣教显得尤为重要。指导患者进食低脂，高纤维素、易消化的食物。低脂饮食嗑避免血液粘稠度的增加，加重血栓形成，高纤维、易消化饮食可保持大便通畅，避免因腹压增高而影响静脉回流。宣教中护理人员还应嘱其控制血压、监测血糖、加强运动锻炼、戒烟戒酒、劳逸结合，以促进患者康复，从而减少VET的发生率。

参考文献：

［1］李世军，刘志红.肾病综合征静脉血栓栓塞症的临床表现与诊断［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19（5）464.

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临床表现：下肢肿胀、疼痛、浅静脉扩张、患肢皮温增高。

1.预防

1.1卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，定时更换，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。

1.2需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。

1.3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。

1.4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警惕下肢深静脉血栓形成的可能。

1.5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻食物，多食纤维素丰富食物，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。

1.6各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人足背伸屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。

1.7勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。

1.8高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。

1.9戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。

2.护理

2.1心理护理 让患者了解本病的发生、治疗及预后情况；要关心和体贴患者，反复进行开导安慰，并向患者分析情绪不良的危害，让患者懂得过度紧张、忧郁及躁怒会导致血管痉挛，加重病情等，积极帮助患者消除不良情绪，树立战胜疾病的信心，全身心配合治疗。

2.2一般护理 卧床休息。DVT发病1～2周内最不稳定，栓子极易脱落。急性期患者应绝对卧床休息，并保持大便通畅，避免肢体过多活动及腹压过高，引起血栓脱落。卧床期间，注意更换，保持皮肤清洁，防止压疮发生。

2.3饮食护理 血黏度增高是诱发DVT的重要原因，应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂饮食，且饮食宜清淡、易消化，忌食辛辣油腻的食物，降低血黏度，以有利疾病的恢复。

2.4静脉输液的护理 采用患肢局部静脉滴注药物，使药物直接到达血栓部位，增加局部的药物浓度。由于患肢水肿，静脉显露不清楚，因此要求我们技术操作要熟练、静脉穿刺成功率要高，避免损坏血管，并选用静脉留置穿刺针。

2.5溶栓护理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝药物，所以应密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向，发现牙龈出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情况时，应及时通知医生处理，调整用药。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。

2.6患肢护理 抬高患肢30°，使患肢高于心脏水平20～30cm，以利于静脉回流，减轻水肿，缓解疼痛。下肢广泛水肿者，注意保护患肢，避免碰撞、挤压及热敷，以免皮肤损伤感染，加重病情。同时要密切观察患肢周径、颜色及温度的变化：患肢周径不断增加，颜色加深，说明静脉回流受阻，病情加重；患肢皮温升高说明出现感染，应及时协助医生处理。

2.7恢复期护理 在患肢水肿明显减轻后，应下床适当活动，增强肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成。活动应循序渐进，不可过度，避免久站，应在活动时穿医用弹力袜，有利于增强静脉血液回流，减轻症状，在休息时也应抬高患肢。

3.健康宣教

3.1保暖：注意患肢保暖亦不可过热，冬季保持室内一定温度，以免在缺血状态下增加耗氧量。

3.2饮食：宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食。

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在重症监护室里的患者通常存在多个发生下肢深静脉血栓形成的危险因素。ICU中发生DVT的危险因素。 1.卧床时间久：ICU患者病情危重，常合并多器官功能衰竭，需绝对卧床休息，其中大部分患者神志处于昏迷状态，或合并使用镇静剂或肌松剂，造成患者主动、被动地长期卧床，肢体的主动运动减少，下肢肌肉收缩力下降，静脉瓣膜功能丧失。黄静等阳报道，卧床时间>7d、心功能衰竭、呼吸机的应用、镇静剂及肌松药的使用均可使DVT的发生率升高。2.血容量不足：ICU患者大多合并心脑血管疾病，大剂量使用脱水、利尿剂，加上创伤、休克、大手术、糖尿病等原因，均可使血液粘稠度增加，凝血酶原释放，血小板聚集功能增强，增加了DVT发生的诱因。 3.反复、多次的静脉采血：ICU患者常因病情需要而频繁地进行诊断性抽血，疾病严重程度与每天的采血次数、总量成正相关。4.深静脉置管的位置：深静脉置管是ICU中常见的治疗手段。有报道称，经股静脉穿刺置管患者DVT的发生率为21. 5%，而经锁骨下静脉穿刺置管患者DVT的发生率仅为1. 9%。

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[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）04（c）-0137-03

下肢深静脉血栓（deep vein thombosis，DVT）是临床上的常见病、多发病，尤其在下肢骨折患者中发生率较高，关振鹏等[1]研究发现，骨关节手术后深静脉血栓形成达48%～61%。近年来，骨科界对下肢深静脉血栓的预防越来越重视，本院近年来致力于骨科患者深静脉血栓的筛查与预防工作，将一系列护理干预措施应用于临床，2010年1月～2010年5月本院下肢科共收治下肢骨折患者126例，无一例发生下肢深静脉血栓，取得了良好的预防效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共126例患者，男80例，女46例，年龄18～82岁。其中：髋部骨折49例，股骨干骨折21例，膝关节周围骨折12例，胫腓骨骨折31例，踝部骨折13例。治疗方法：6例粗隆间骨折、12例胫腓骨骨折行保守治疗，其余病例均行手术治疗，其中：髋关节置换9例，闭合复位加压螺纹钉内固定12例，闭合复位髓内钉固定46例，闭合复位经皮插板固定21例，切开复位内固定20例。

1.2 高危人群筛查与评估

高危人群包括：（1）高龄患者：50岁以上即为高龄患者。（2）高能量损伤患者：通过询问病史及查看骨折部位损伤情况判断并通过与管床医师讨论后确定；既往有血栓病史者。（3）所有患者行D-二聚体筛查，高于500 μg/L者认为高危。（4）骨科大手术术后，大手术指髋、关节置换，髋部骨折手术。本组共遴选高危患者82例。

1.3 护理干预措施

针对所有患者，除了进行基础护理及常规护理除外，从入院到出院，时刻警惕患者发生下肢深静脉血栓，给予全程预防护理干预，详述如下：

1.3.1 健康宣教

入院常规宣教的同时即给予有关深静脉血栓有关知识的健康教育。主要内容包括深静脉血栓形成机制，危险因素及其危害性，并告知患者将要采取的预防措施及护理干预措施，同时对吸烟者劝其戒烟，避免引起小血管痉挛[2]；指导患者坚持低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性。使患者本人及家属充分认知，这样可以提高患者依从性，对后续干预措施的顺利实施意义重大。宣教过程中应注意语言技巧，即要引起患者及家属的高度重视，又不可引起患者恐慌情绪。

1.3.2 伤肢观察

DVT临床上常分为两类：小腿肌肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成[3]。前者由于范围较小，临床症状可不明显，仅有小腿部疼痛和压痛以及小腿轻度肿胀（不超过健侧3 cm），Homans征（直腿伸踝试验） 阳性，Neuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性。当血栓延伸到髂股静脉时，局部可产生持续性疼痛，压痛位于髂股静脉的体表部位；患肢肿胀超过健侧3 cm以上；浅静脉出现曲张。临床上注意患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。正常皮肢颜色呈淡红色，有光泽，富有弹性。皮温与通过皮肤血流成正比，在正常情况下，患肢皮温与健侧肢体相比不超过3℃，若患肢出现疼痛、肿胀、潮红或发绀应警惕包扎过紧或血栓形成的可能。每日测量双下肢肢体周径1次，做好测量记录，高危患者每日测2次。测量时要定时、定、定点周径。肢体定点周径测量部位，常位于髌骨上缘上5 cm，髌骨下缘下10 cm，踝上5 cm。正常情况下，以健侧肢体周径为标准，患肢与健侧肢体周径相差1 cm即考虑有临床意义[4]。特殊体征检查：血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homan征和Neuhof征阳性。Homan征即直腿伸踝试验，检查时让患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhof征即压迫腓肠肌试验，肌肉损伤引起的腿部疼痛也会出现Homans征（+），注意护理评估。一旦出现异常表现，即应怀疑血栓形成，要及时告知医生，进一步检查确诊。

1.3.3 预防措施

1.3.3.1 药物预防 药物预防是DVT最有效的措施，本研究使用的是低分子肝素钙（速碧林，葛兰素史克），所有高危患者均给予低分子肝素钙100 U/（kg・d），腹壁皮下注射。非手术患者应用2周，手术患者用至术后10 d。拟行椎管内麻醉的患者术前1天停药，拔管后4～6 h给半量，第2天回复常规剂量。邱贵兴等[5]报道低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时对于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。骨科髋部手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24 h内，所以预防应尽早进行，中华医学会骨科学会推荐药物预防时间最短10 d，可延长至11～15 d[6]。应用低分子肝素钙后应密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无出血点、血尿、牙眼出血、鼻扭等；手术者刀口出血及渗血情况，引流液的色、质、量，如果短时间内引流液为鲜红色且出血速度快，则提示腹腔内有出血情况；观察有无黑便、咖啡样便或血性呕吐物，防止应激性溃疡。同时根据具体情况配合医生做相应的实验室检查。

1.3.3.2 护理预防 （1）重视护理，伤肢抬高 20°～30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。（2）保持切口引流管通畅，行负压引流，定时挤压，防止引流管的扭曲、折叠和堵塞，减少局部肿胀和压力。（3）强调功能锻炼重要性，固定关节进行肌肉等长收缩锻炼，未固定关节进行主动及被动活动，其中足踝的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉的血流速度，尤以主动环转运动对股静脉血流的促进作用最强[7]。创伤后及手术后患者因疼痛往往拒绝活动，本院近年来开展无痛医院建设，通过综合镇痛措施很好的解决了这一难题。放置下腔静脉滤网后，可根据病情鼓励患者早期下床活动，促进侧支开放，形成再通。（4）所有手术患者术后均应用间歇充气加压装置，每日2次，每次20～30 min。可增加搏动性血流速度以减轻静脉淤滞，促使下肢静脉血流加速，保护静脉内膜，防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流。（5）围术期应尽量避免下肢静脉穿刺，减少静脉内膜损伤机会[8]。穿刺时严格执行无菌操作，尽可能一次穿刺成功。

2 结果

本研究共遴选高危患者82例，所有患者住院期间均未发生临床确诊深静脉血栓，随访2个月到半年均无深静脉血栓形成迹象。

3 讨论

Virchow 1856年提出的血栓形成的三联因素：静脉淤滞、内膜损伤和高凝状态，是公认的DVT三要素[9]。下肢创伤患者由于其自身疾病受伤机制、治疗情况的相对特殊性，导致了DVT的高发生率。一方面骨折和创伤可引起肢体水肿而损伤或压迫静脉，造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤，激活凝血系统，使血液处于高凝状态；骨折和创伤造成机体大量失血导致血容量不足，应急状态下外周动、静脉血流量减少，血流速度减慢，使血小板聚集、附壁；创伤后的炎症反应及炎性凝状态，也易诱发血栓形成。另一方面骨科手术创伤大或卧床时间长，患肢长时间制动，导致血流速度减慢，血液呈高凝状态，血细胞易沉积于血管壁形成血栓；术中麻醉使周围静脉扩张，血流速度减慢；手术中可能过度牵拉，旋转下肢，间接增加髂股深静脉血管皮内损伤[10]；术中术后补液不足及止血药物的应用，均可使血液黏稠而易形成血栓。研究证明，创伤能量越大，深静脉血栓发生率越高[11]，所以本研究将高能量创伤患者选为高危人群。骨科手术也是静脉血栓形成的重要危险因素，手术患者深静脉血栓的发生率与手术时间，是否使用止血带，术中出血量，是否输血等因素密切相关[12]，本研究将较大手术患者选为高危人群。对于本组病例，笔者均尽量采取微创伤手术方式，这对预防深静脉血栓也极为重要。D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子Ⅷ交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物，可用于DVT高危患者的筛查，笔者将D-二聚体≥500 μg/L的患者选为高危患者。另外，高龄、既往有血栓病史等均是DVT发生的高危因素，本研究将这些患者也选为高危患者。

下肢深静脉血栓在骨科患者中发生率较高，危害性极大，既往临床重视不足，本院就发生过下肢深静脉血栓栓子脱落至肺栓塞死亡的惨痛教训，近年来本院高度重视深静脉栓塞的预防，对医生护士进行专门培训，普及相关知识，本科针对下肢创伤患者专门制定了预防护理流程，对所有下肢创伤患者均时刻警惕深静脉血栓形成的危险，给予全程预防护理干预，对于高危患者采用更加积极的护理预防措施，本组例患者无一例发生DVT。可见只要高度重视，并给与有效的预防措施，下肢深静脉血栓的发生率是可以得到有效控制的。

[参考文献]

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[8] 李玲，戴亚克，罗洪. 下肢深静脉血栓病人的护理[J]. 中华护理杂志，1996，31（8）：456-457.

[9] 张强. 外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（5）：263-264.

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