数字化慢性病管理范文

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【关键词】 慢性迁延性胃溃疡 血管内皮生长因子 碱性成纤维细胞生长因子 微血管计数

新近的研究认为，血管形成不仅在创伤胃黏膜的修复过程中起作用，其在胃溃疡的发生、发展中也扮演着重要的角色。业已证明，与血管生成有关的血管内皮生长因子(VEGF)和与纤维组织形成有关的碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)，在胃溃疡的预防和修复愈合中起着保护性作用［1］。为进一步了解难治性胃溃疡的分子生物学发病机制，本文通过对慢性迁延性胃溃疡治疗前后胃底黏膜的VEGF、bFGF的蛋白表达和黏膜下血管计数的观察，探讨其在溃疡病的发病和预后中的意义。

资料与方法

1.一般资料

选择于2006年1月～2007年 l2月在我院住院或门诊就诊的患者，胃镜检查发现有单个或多个圆形、椭圆形，边缘光整，底部充满黄色或白色渗出物，周边黏膜可有充血、水肿的溃疡病灶，经病检排除胃癌，经正规内科治疗（包括应用制酸、抗幽门杆菌和黏膜保护等治疗4周，连续三个疗程）溃疡病变仍不愈合者，诊断为慢性迁延性胃溃疡，并择期行胃大部切除的患者37例为实验组，其中男 26例，女 11例，平均年龄为 48.5±12.4岁，溃疡位于胃窦者28例，位于胃体者9例；选取同期 31例经胃镜证实为胃溃疡的患者经正规内科治疗4周，二个疗程溃疡愈合者作为对照组，其中男 22例，女 9例，平均年龄 47.3±13.7岁，溃疡位于胃窦者21例，位于胃体者10例。两组患者的性别、年龄、溃疡部位间具有均衡性（P＞0.05）。

2.标本采集

实验组于手术前和手术后4～5周内，对照组于确诊后治疗前和正规内科治疗4周后各取溃疡灶以外的远处正常胃组织作送检标本。取材部位，为溃疡对侧或距溃疡5 cm以上胃大弯的组织，将取好的组织常规石蜡包埋，将石蜡包埋好的组织进行厚度为4 mm连续切片，将石蜡切片进行VEGF和bFGF免疫组化染色检测，显色试剂盒均由武汉博士德生物工程有限公司提供，严格按试剂盒提供的实验步骤进行操作，细胞胞浆着棕黄色者为阳性细胞；血管标记采用Ⅷ因子法进行标记。双盲法观察血管并计数，400倍镜下选择8个典型视野，计算每个典型视野的平均血管数量。

3.统计学方法

计量资料以(-±s)表示，治疗前后比较用配对资料t检验，两组资料比较用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.VEGF在慢性迁延性溃疡组和对照组中的表达 VEGF的表达部位主要在新生的上皮细胞、血管内皮细胞、纤维母细胞及部分粒细胞，有的基膜也可见染色。实验组治疗前VEGF阳性数较治疗后低（P＜0.01），两组患者治疗前VEGF阳性细胞数差别有显著性意义 (P＜0.01)，治疗后差别无显著性意义(P＞0.05)，见表1。

2.bFGF在慢性迁延性溃疡组和对照组中的表达

表达部位与VEGF的表达类似，但在纤维母细胞的表达更为明显。实验组治疗前bFGF阳性数较治疗后低（P＜0.01），两组患者治疗前bFGF阳性细胞数间差别有显著性意义 (P＜0.01)，治疗后差别无显著性意义 (P＞0.05)，见表1。表1 两组患者溃疡灶外远处胃组织VEGF、bFGF平均阳性细胞数(略) 注：与治疗前比较：P＜0.01

3.微血管计数

实验组治疗前微血管计数较治疗后低（P＜0.01），两组患者治疗前后微血管数量间差别均有显著性意义 (P＜0.05)，见表2。表2 两组患者溃疡灶外远处胃组织平均血管数量(略)注：与治疗前比较，P＜0.01

讨论

消化性溃疡实质上是胃黏膜层到肌层，甚至全层的胃组织缺损，其愈合不仅需要细胞的移行、再上皮化，而且需要活跃的细胞增生来填补黏膜的缺损以及重新构建腺体细胞。这就需要通过溃疡边缘细胞的强有力的增生分化和肉芽组织的新生来实现，此时需要大量新生血管的形成，提供给细胞增生和分化所必需的营养物质。有研究认为，在慢性胃溃疡的愈合过程中，毛细血管网的形成是最基本的条件［2］，实验结果表明，慢性迁延性溃疡的周边组织血管数，较远处相对正常组织少，表明慢性迁延性溃疡患者溃疡修复能力较差，所以较易发生溃疡复发、迁延不愈以及出现其他并发症等［1］。

VEGF是目前已知最强的血管生成促进因子，而且对血管内皮细胞有特殊的专一性。很多研究已证明它对胃黏膜起着重要的保护作用，VEGF能促进胃肠黏膜上皮细胞增生及维持胃肠道的完整性，能显著增加胃黏膜血流量，在防御中起重要作用。有报道称，VEGF能显著降低缺血再灌注损伤，治疗组患者黏膜损伤指数由40±6%降至17±6%。组织学坏死深度亦减轻，表明 VEGF能保护黏膜微血管，改善微循环，发挥细胞保护作用［3］。bFGF是一组对中胚层来源的细胞具有强烈促增殖和分化作用的细胞生长调节因子，可以有效地促进血管再生和新生肉芽组织的形成。有研究发现 bFGF和 VEGF在局部缺血的动物模型中显示出强大的促血管作用，研究表明VEGF、bFGF的表达部位主要在新生的上皮细胞、血管内皮细胞、纤维母细胞及部分粒细胞，慢性迁延性溃疡周边区VEGF、bFGF的表达明显低于溃疡远处区，而且难治性溃疡组与对照组患者同一区域相比，VEGF的表达明显下降［4］。因此认为，溃疡发病的早期在各种因素刺激下，胃黏膜内或黏膜外的许多细胞通过自分泌、旁分泌等方式，代偿性地增加包括bFGF、VEGF在内的许多生长因子的分泌，以保护胃黏膜，防止溃疡的发生。胃溃疡的后期，致病因素的侵袭超过了机体的代偿范围，使得相关生长因子的分泌不能进一步提高，甚至是下降，从而导致溃疡的复发、迁延不愈，甚至发生穿孔等并发症［5］。本研究结果显示，慢性迁延性胃溃疡病手术治疗前，其胃体组织VEGF、bFGF和微血管数量均较对照组治疗前低，治疗后VEGF、bFGF水平与对照组治疗后比较，差别不大，微血管数量水平治疗后较对照组治疗后高，说明慢性迁延性溃疡病患者手术根治后，可显著提高患者残胃组织VEGF、bFGF表达的阳性率和微血管数量，从而提高患者残胃的抗溃疡能力，因此我们认为，慢性迁延性胃溃疡病应当尽早进行手术根治治疗。本组资料表明，当患者胃体组织VEGF阳性细胞数少于35个、bFGF阳性细胞数少于70个时，应当考虑手术根治治疗。

参考文献

［1］Hayashi Y，Tsuji S，Tsujii M，et al.Topical Transplantation of Mesenchymal Stem Cells Accelerates Gastric Ulcer Healing in Rats［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2008，17(3):223-225.

［2］Komarov FI，Osadchuk AM，Osadchuk MA，et al.Specifics of apoptotic activity and expression of regulatory molecules (Ki-67， Bcl-2) of gastric mucosal epitheliocytes，in the process of Correa's cascade［J］.Klin Med (Mosk)，2007，85(10):48-51.

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居民卫生档案通常是指记录社区居民健康资料的系统化文件，主要包括：家庭档案、个人档案、健康档案等。健康档案的重要性不仅被医务界所认同，而且在社会上也受到各界人士的关注。档案的建立，是为居民提供连续性、综合性、协调性和完整的医疗保健服务，所以要求掌握居民的资料，以便使工作有条不紊。健康档案是以健康检查为基础，并利用功能强大的数据库，动态连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记录，提供各种健康管理服务。因此，它是提供一切与健康管理相关服务的依据。

1 资料的收集

资料的收集是一项烦繁而细致的工作，首先必须入户调查。调查的方式是以家庭为单位，对家庭内的每一位成员进行登记，其内容包括：姓名、性别、出生年月、民族、身份证号、出生地、婚姻状况、职业状况、工作单位、文化程度、身高、体重、血型、月经史、生育史、过敏药物、医疗费用来源、经常就诊单位、烟酒嗜好、饮食习惯、身体状况、健康重视程度、参加锻炼方式、既往病史、联系电话等。健康档案包括：病历记录、体检记录、随访记录和计划免疫记录。

2 资料的整理

为了便于管理，资料收集后需要进行分类整理，如：家庭及个人档案管理，六大慢性病（高血压、糖尿病、心血管病、脑卒中、肿瘤、结核）的管理，重点人群（60岁以上）的管理，残疾人管理，儿童保健，妇幼保健等。对六大慢性病人、重点人群、残疾人等每季度进行一次随访，并作好记录。这些资料都是工作的依据，整理好了才便于今后各项工作的开展。

3 数字化管理

为了适应现代化管理要求，提高工作效率，我们所有的资料都是通过社区卫生服务管理系统软件进行管理。

3.1 系统的功能

家庭档案数据管理：以家庭为单位的管理；个人档案数据管理：记录每个人的基本资料；保健数据管理：包括病历数据、体检数据、免疫数据、妇女保健数据、儿童保健数据，残疾登记等；实用的数据查询：能根据自己的定义从系统查询各种数据，对提取的数据可以进行整理并输出为EXCEL文件；数据统计分析：能根据自己的定义从系统提取各种数据进行统计分析，并自动生成统计图；灵活的报表打印：系统提供多种报表格式，可根据定义从系统提取所需数据以形成各种报表；数据备份：能进行数据库备份，数据不易丢失；数据合并：能将各服务站数据集中合并到服务中心。

3.2 数据的类型

各数据之间既有关联性又有独立性。数据分为与系统有关的“应用数据”和与系统管理有关的“管理数据”两大类。应用数据包括：家庭档案、个人档案、保健档案、儿童档案、残疾档案、死亡档案等。这些数据记录不同类别的信息，它们具有各自独立的特性，但是这些信息又是互相关联的。通过这些数据之间的关系可以帮助我们对数据进行管理和查询。

4 管理优势

4.1 及时掌握和查找信息

通过数字化管理，使社区卫生服务人员能及时掌握和查找社区内居民从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。

4.2 管理系统化

通过数字化管理，掌握社区内居民的疾病谱。慢性病的发生率在我们社区内心血管病的发生率占11.3 %，糖尿病占3.1%，脑卒中占0.12%，肿瘤占0.37%。在我国60岁以上老年的人口每年以3.2%的速度增长，2000年60岁以上人口占总人口的比例已超过10%，预计2050年将达4亿，占总人口的25%[1]。在我们社区10 527位居民中，60岁以上的达1 942 人，占人口总数的18.44%，并以每年1.18%的速度递增，75岁高龄的241人，占人口总数的2.29%。人口的老年化使老年人的健康、保健及慢性病治疗等一系列需求不断增加。系统化管理，为慢性病的防治和老年保健提供了依据。

4.3 有利于健康教育的开展

健康教育是我们社区卫生服务的重要任务之一，健康教育的开展需要有序地进行，如组织专家讲座、座谈会、交流会等。根据教育的主题，我们会有计划地组织不同人群参加，这使我们能方便快捷地从系统中提取不同人群，进行组织和联系，大大提高了工作效率。

4.4 为医生处理急救病人提供依据

社区卫生服务是一种综合的服务体系，社区居民对我们卫生服务站已经有了依从性，社区医疗服务中，经常会遇到各种各样的急诊病人，在情况紧急而又没有携带任何资料的情况下，可以从系统中及时提取患者信息，为医生及时诊断和救治提供依据。

4.5 其他

能动态观察儿童的生长及发育情况，并进行统计学处理，为各项调查研究打下基础。在残疾人的管理中，通过数据处理，能动态观察康复需求及服务情况，掌握康复训练进展情况。

通过两年多的努力，为社区内10 527位居民建立了卫生档案，并逐步得到完善，档案的建立和数字化管理，能及时掌握社区内居民的基本情况，更有效地为社区居民提供预防、医疗护理、康复、保健、健康教育和计划生育教育技术为一体的综合、连续、便捷的健康服务，为我们社区卫生事业的发展打下基础。在目前社区医务人员少、任务重的情况下，规范化的管理能提高工作效率，使我们的各项工作能有序地进行，为居民健康的维护和促进起到了积极的作用。

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2我国健康管理的组织方式:以西南地区某大型医疗中心的健康管理实践为例

我国健康管理起步较晚，信息技术支撑处于起步阶段。其中，居民健康档案是健康管理的基础手段。目前我国居民健康档案的建立以慢性病患者为重点。管理机构对健康档案定时采集、更新，并逐步实现信息化管理，对数据及时进行反馈，将医生治疗意见通知患者，同时将患者健康状况动态变化提供给医生，形成慢性病管理良性循环。开展健康管理，大型综合医院在医疗资源、信息技术等方面有着天然优势，可以发挥区域性中心医院优势资源的辐射与带动作用。以西南地区某大型医疗中心采用的医院/社区模式健康管理跟踪系统为例。该院有一套相对成熟的涉及居民健康档案、慢性病患者群体征指标预判、自助就医预约、医疗信息查询、健康信息自主提示、紧急呼叫等6个方面集成的管理系统。系统布置在该院健康管理中心，分支系统主要布置在该院的数十家协作医院体检中心和附近3个大型社区中心。在社区中心组建不同慢性病种的健康俱乐部，负责社区居民健康档案的建立和采集;定期提醒居民到医院体检;在居民家中安装应急报警装置，当发生紧急医疗事件时及时发出援助请求。系统引入预防保健和健康管理理念，可以帮助社区人群建立持续的日常健康档案，快速实现慢性病的辅助判断，提供绿色就医通道;同时，可以扩大医院病源，实现医院与社区之间的信息沟通和双向转诊。（本文来自于《中国健康教育》杂志。《中国健康教育》杂志简介详见）

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【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0607-01

电子健康档案和慢性疾病的管理，是每一个社区卫生服务区域所要管理的两个重点。随着社会的不断发展，人们的生活变得丰富多彩，生活的不规律现象越来越多，慢性病的增长率也越来越多[1]。目前，政府对于慢性疾病的防范主要以预防和治疗两方面为主。其中最重要的主要包括，建立相应的居民健康档案，此外还致力于开展社区健康管理慢性疾病的防治工作。由于电子健康档案是目前我国社区卫生服务中心工作的热点之一，利用电子健康档案，患者的健康信息能够得到完整记录，能让医院医生方便快捷地进行查询，从而发挥着非常重要的作用[2]。然而，目前我国健康档案在实际工作中存在较大的问题，电子健康档案的发展受到一定的阻碍，下文进行详细分析：

1 慢性疾病在管理的过程中存在的问题和面临的困难

1.1 慢性疾病的管理缺乏相应的机制。慢性疾病在管理的过程中面临着重要的问题，如何对慢性疾病进行规范、有序的跟踪管理，实现管理的良性循环，是每一个档案管理人员需要考虑的重要问题。要实现对慢性疾病的良好管理，档案管理者就必须要建立相应的责任目标，并将自身的利益目标与慢性疾病患者的管理目标相结合，从而更好地促进慢性疾病的管理。对于目前的社区卫生中心来讲，治疗非常重要，一些社区卫生服务中心对医生和护士进行了及时的监督，然而对医生和护士的监督是远远不够的，还必须要建立起档案管理机制，对慢性疾病患者的情况进行记录和管理。目前，我国大部分社区内均未能运用信息化手段，对患者的情况进行及时记录和评价，因此也无法确定慢性疾病治疗护理的工作重点，也无法对医生以及其他工作人员进行工作质量的评估，从而形成恶性循环。

1.2 慢性疾病管理存在的困难。从上世纪九十年代开始，我国高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率逐年上升，逐渐成为影响我国公共健康的主要元凶。根据相关研究显示：我国目前15岁以上的高血压病患者为23%左右，55岁以上的人群发病率为57%以上。此外，根据国际糖尿病联盟的数据显示，估计在2025年，糖尿病的发病人数将增加至4600万左右。根据我国的相关研究显示，糖尿病以及高血压等慢性心脏病均具有长期、渐进等特点，且对慢性疾病的控制非常有限。因此，建立电子健康档案对慢性疾病进行管理非常重要，然而目前我国还没有具体的控制机制和管理手段，导致对慢性疾病管理不完善。

2 电子健康档案的建设

2.1 加大健康体检的覆盖率。

第一，加强宣传教育工作，建立电子档案，并对慢性疾病患者进行健康体检工作，并记录健康资料，档案管理人员要妥善保管好档案，了解慢性疾病患者的健康状况，若发现不良状况时，要及时进行治疗，调整患者的生活方式。

第二，尽力要求所有患者进行定期体检，对于一些因为工作问题无法及时进行体检的人士来讲，应该积极进行事后约定，并积极为患者提供补查服务，提高体检的覆盖面。

2.2 不断完善体检项目。

第一，档案管理人员在体检前要建立好电子档案，并进行打印，让受检人员核对检查项目和个人信息。在检查完之后，档案管理人员要查看检查项目是否完整，如无遗漏，则需要进行信息的录入。

第二，体检项目应该在年轻人当中开展，疾病的预防主要是从年轻人方面入手。由于生活的压力逐渐增大，社会上越来越多年轻人患上慢性疾病。因此，对年轻人进行健康检查非常重要，在进行检查的过程中，应该要仔细检查档案的项目是否齐全，从而有助于对慢性患者的疾病进行分析。

2.3 改变档案的运行方式。目前对健康档案的管理有助于促进卫生资源效率，电子档案的建立实现了档案的信息化收集以及利用，通过利用信息化手段，改变以往档案的运作模式，优化档案管理人员的工作流程，让工作目标变得更加科学、合理。此外，通过建立电子档案，实现档案的数字化，从而提高电子档案的利用程度。

2.4 改变以往档案的采集方式。早在上世纪九十年代开始，健康档案开始建设，距今已有十多年的历史，随着时代的发展，档案由传统的纸质档案演变成为现在的电子档案，因此也有效改变了当初纸质档案中容易出现的问题，如：文档不能及时进行更新，一旦更新，旧有的档案就必须作废，给档案管理工作带来极大的不便。在此基础上，电子健康档案的建立，能够及时更新慢性患者的病情，从而更加利于医生的治疗和对患者疾病的控制。

3 电子健康档案对慢性病管理的影响分析

3.1 电子健康档案的及时更新，更利于对慢性病进行干预。目前，电子健康档案能够与社区医生工作站相联系，医生通过档案的检索对患者的病情进行进一步认识[3]。档案管理人员也可以通过对电子档案的管理确定相关责任人，当患者进行复诊的时候，要督促医生对该慢性病患者的情况进行观察，并及时更新健康档案的资料，实现档案的动态更新。通过不断更新患者疾病的数据和病情，分析患者慢性病的治疗效果。此外，就诊医生可以对患者的疾病情况进行统计，从而不断改进治疗方式，更利于对慢性病进行干预。

举个例子，某市社区卫生服务中心通过建立电子健康档案实现对社区慢性病患者的管理。该社区通过建立动态的记录资料，对患者个体进行全程的心理和生理等健康信息记录，让健康档案变得更加完整和详细。由于电子信息化的特点，对患者的情况进行更新之后，可以及时地进行更新和记录，采取新的治疗方案。正是通过这样的管理，该市的社区卫生服务中心成功实现了对慢性病的管理，并制定了一系列预防措施，方便对慢性病的管理和监测，大大地提高了慢性病管理工作的成效。

3.2 电子健康档案的信息整合有利于提高资源的利用率。通过对电子健康档案的管理，可以对慢性患者进行分类，根据分类的情况推算出医生在不同疾病的治疗过程中，总体所使用的平均成本。此外，档案管理人员还可以利用电子健康档案的相关信息确定不同慢性病患者药物维持所需要的成本，并与医生治疗的成本制成坐标进行对比，从而有效分析医生治疗成本是否合理，并合理控制医生治疗的行为，让医生的工作更加注重对患者的治疗与健康教育，从而提高卫生资源方面的利用率。

除了能够控制好医生的行为以外，电子健康档案还能够指导患者就诊的方向，从而为人们提供更好的服务，根据患者的实际情况，对患者进行及时的护理干预，不断完善居民慢性病健康体系。

3.3 利用信息实现责任管理。利用信息实现责任管理，主要体现在对医生进行工作考核，考核的主要内容包括对慢性病患者数量和达标情况。社区管理人员可以根据医生治疗慢性病者的数量以及治疗的达标率对医生收益进行评估，从而实现对医生的责任管理，为社区公共卫生管理服务制定相关的规划，从而为提高管理工作质量提供客观依据。

4 结束语

慢性病能给人们带来非常沉重的经济负担，建立电子健康档案能有效利用资源，对慢性病进行管理，及时了解和评估患者的问题，并有利于对患者的情况采取必要的干预措施，提高治疗的有效率。

参考文献