护理临床实践能力范文

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    1.1调查对象:采用分层便利抽样对320名在职护理人员进行问卷调查,均为女性,从事临床一线工作的护理人员且自愿参加;三级医院和二级医院各4所。

    1.2调查工具:1.2.1在职护理人员自评量表由研究者查阅大量相关资料自行设计,包括:①一般资料,如年龄、性别、工龄等;②调查对象对临床实践能力发展重要性的认知情况医学教育|网搜集整理;③提高临床实践能力的方式;④影响能力提高的因素。

    1.2.2在职护理人员临床实践能力调查表包括实践动机、专项实践能力和情景实践能力3个维度,概括了实践兴趣、成就动机、实践压力等11个二级条目和41个三级条目。每个条目分五个等级:其中5表示符合,4表示比较符合,3表示不太肯定,2表示基本不符合,1表示不符合。最后评分均转换为百分制分数,转换公式为:转换分=(原始得分/理论最高分)×100,分值越高表示临床实践能力水平越高,反之越低。按五级计分制的划分标准,将临床实践能力分为45岁8名(3.1%);工龄:20年22名(8.6%);学历:中专27名(10.6%),大专158名(61.7%),本科71名(27.7%);职称:护士132名(51.5%),护师78名(30.5%),主管护师42名(16.4%),副主任护师4名(1.6%);职务:护士218名(85.2%),护士长38名(14.8%);人事关系:在编107名(41.8%),合同149名(58.2%);职业选择:自愿225名(87.9%),非自愿31名(12.1%)。

    2.2在职护理人员对临床实践能力发展重要性的认知情况调查显示,64.8%在职护理人员认为发展临床实践能力非常重要,33.2%认为比较重要;其中70.3%的专科学历者最重视实践能力的发展,67.1%自愿选择护理职业者认知程度高。

    2.3在职护理人员临床实践能力调查情况。

    2.4不同层次在职护理人员临床实践能力调查情况。

    2.5在职护理人员对提高临床实践能力认知情况。

    2.6影响在职护理人员临床实践能力发展因素。

    3讨论

    3.1临床实践能力的概念实践能力是保证个体顺利运用已有知识、技能解决实际问题所必须具备的生理和心理特征。临床实践能力是护理人员将所学知识、技能转化为解决临床实际问题所必须具备的生理和心理特征。

    3.2探索有效途径调查显示,在职护理人员临床实践能力总体属于良好水平,但各项实践能力中,“技能操作”、“分析判断”得分较低,提示护理人员服务于患者的专项技能不足,需进一步提高。在职护理人员提高临床实践能力的主要途径是继续教育。结果显示,64.8%的在职护理人员认为发展临床实践能力非常重要,33.2%认为比较重要;且最希望采取的方式是专题讲座,其次是短期在职培训和院外进修。其中专题讲座能在较短的时间内将最新的理论和技能传授给护理人员,针对性较强,且缓和因工作忙、家务重,没时间学习的矛盾;短期在职培训和院外进修也是在职护理人员推崇的继续教育方式,医院应给予支持。

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糖尿病是继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染性疾病[1]。我国糖尿病患病率呈迅猛增长之势。WHO糖尿病全球负担研究（WHO Global Burden of Diabetes Study）表明，至2030年，我国糖尿病患者人数将由2000年的2080万增至4230万，位居世界第2位[2]。新疆糖尿病患病率远高于全国水平，糖尿病及其并发症严重危害着人们的健康[3]。国际著名教育家Assal教授提出：“高质量的糖尿病及其并发症的治疗取决于糖尿病的教育，如何更好地推广及实行糖尿病护理管理是摆在广大医务工作者面前的一大课题”[4]。

健康教育是医院临床工作的一个重要部分，富有成效的健康教育可以让患者自觉采取有利于健康的行为[5]。糖尿病教育作为糖尿病治疗的基本措施，在糖尿病综合治疗中具有举足轻重的作用[6]。护士如能掌握糖尿病相关知识及其教育技巧，对患者实施健康教育，让患者尽早认识和掌握糖尿病的相关知识，积极配合治疗，进行正确的自我管理，这对糖尿病患者控制血糖，延缓并发症的发生、发展，提高今后的生活质量非常重要[7]。新疆地区糖尿病教育起步晚，和全国其他省市相比相对落后，缺乏专职的糖尿病教育护士，而现阶段临床实际工作中糖尿病健康教育工作主要是依靠临床一线各科室护士来完成的，因而应加强非内分泌科临床护士糖尿病相关知识的培训及学习，提升临床护士的糖尿病护理能力，从而保障糖尿病患者护理质量及安全。按《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010）》中提出的在重点临床专科护理领域开展专业护士培训的规划[8]，为更好地满足患者的需求，本院2011年4月在省内率先成立了“糖尿病专科护理培训基地”，对临床护理人员进行糖尿病专科知识的培训。本研究采用“多样化集中授课与一对一专人责任临床带教相结合”的培训方式，可提高学习成绩，激发学员的学习兴趣和热情，提高临床护理和健康教育的能力，提升了非内分泌科临床护士糖尿病护理能力，达到预期的培训效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法，抽取本院33个科室的临床护理人员。在查阅文献的基础上，利用自行设计问卷，对护理人员进行有关糖尿病知识知晓状况与培训需求调查，并以此为依据制定培训目标、内容与具体方案。2013年3月-2014年3月分两期培训本院非内分泌科临床护理人员136名，并将培训对象按随机数字表分为试验组和对照组，每组68名，对照组放在第一期进行培训（传统集中授课和随班临床带教），试验组放在第二期培训（多样化集中授课和统一专科操作培训后进行一对一专人责任带教）。两组研究对象的学历、职称、工作年限等一般资料验比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 成立培训管理小组 （1）建立专科护士培训三级管理体系，学员须接受护理部组织管理、培训基地管理及带教小组成员管理，遵守医院和科室的各项管理制度。（2）糖尿病专科护士培训基地成立“糖尿病专科护士培训领导小组”，内分泌护士长任组长，负责组织培训基地的全面的管理工作。小组下设理论管理小组和操作管理小组，各小组组长负责督促培训计划的落实，保证培训内容按期完成。（3）实行糖尿病专科护士培训责任人负责制，着重负责对专科护士培训工作进行组织、协调和管理，督促培训工作按计划落实到位，确保培训质量。（4）培训学员的招收及资格审核由管理小组统一管理，培训质量由负责人管理。

1.2.2 制定培训计划和考核方法 培训管理小组根据糖尿病专科相关知识和操作技能，制定培训计划和考核方法。参考《卫生部专科护理领域护士培训大纲》和中华医学会糖尿病学会糖尿病管理及教育学组出版的《糖尿病护理与教育指南》，改编为符合非内分泌科临床护理人员糖尿病培训需求的教材。教学时间分配：理论培训时间（40学时）；临床综合实践能力培训时间（48学时）。考核方法：成立考核小组，成员由护理部、项目负责人、内分泌护士长及护士骨干组成。

1.2.3 教学方法 （1）理论授课：对照组完全采用传统集中授课，即培训形式为多媒体教学，授课老师根据培训计划，系统性、整体性利用自身的知识经验、临床经验、教育经验，来开展课堂教学；试验组采用多样化集中授课，即培训形式为以多媒体教学为主，结合演示法、案例分析法、问题讨论法等多种形式培训。两种方法的培训时间一致：集中在10个工作日的下午15：30～19：30，共40学时；培训前后学员均进行统一理论考核。（2）临床实践：对照组临床实践采用随班带教方式，即不固定带教老师而是跟班跟老师，理论结束后不集中统一专科操作培训而直接进入临床实践，由跟班的老师培训。试验组采用一对一专人责任带教与统一专科操作培训相结合的培训方式。集中统一培训：安排集中操作培训，统一各项操作程序，纠正护士以前在临床中的操作错误。一对一临床实践带教：操作培训由从事糖尿病专科护理工作5年以上人员担任。操作采用一对一培训方法，阶段操作固定培训老师，负责按期完成该阶段全部操作项目的培训，学员由浅到深轮转接受各阶段操作培训。试验组学员临床实践前先对学员进行操作技能摸底考试，对存在的问题，指导老师集中统一专科操作培训，培训后再进入临床实践。临床综合实践能力培训时间：6 d，共计48学时。临床实践为内分泌病房大、小夜班各1 d、白班2 d、糖尿病门诊1 d、临床实践考核1 d（包括专科操作考核及一对一糖尿病患者教育）。

1.3 评价方法 学员每项操作考核合格成绩定为≥80分，本研究选用血糖仪使用操作考核合格成绩≥80分进行评价。临床综合实践能力考核：根据学员平时综合表现计分，在参考大量文献的基础上，结合科室实际并征求各位带教老师意见后，设计了临床实践综合评定考核表，包括实践态度、组织纪律、专科操作能力、工作能力、教育能力5个部分，满分为100分，占临床实践能力考核的70%。个体教育：完成一对一糖尿病患者教育1例，满分为100分，占临床实践能力考核的30%。

1.4 统计学处理 应用Epidata 3.0统计学软件包建立数据库进行录入，数据应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

培训后，试验组血糖仪使用的考核成绩及综合临床实践能力的考核成绩成绩均高于对照组，差异均有统计学意义（P

3 讨论

中华医学会糖尿病学会公布了一项全国性调查结果显示，截至2009年我国约有9200万糖尿病患者，另有糖尿病前期患者约1.48亿[9]。在我国糖尿病发病率逐年增高，人们对糖尿病的认识也在逐步提高，但糖尿病患者的自我管理能力存在严重不足[10]。造成这种局面除了患者自身的因素之外，还和医务人员是否引起足够的重视以及医务人员本身的糖尿病知识水平和健康管理能力、健康教育能力高低有很大关系。未经过系统培训的医务人员进行糖尿病教育则导致教育效果下降[11]。糖尿病专科护士作为糖尿病防治教育工作的主力军在糖尿病防治工作中的作用极其重要，糖尿病管理小组以糖尿病专科护士为核心，通过对非内分泌科的糖尿病小组成员进行有计划的、系统的糖尿病相关知识和技能培训，提高其糖尿病相关理论知识、技能操作水平和糖尿病健康教育能力，并带动对所在科室其他护理人员的培训和指导，以达到对各科住院糖尿病患者的规范化教育和管理，提高其对糖尿病长期治疗的依从性，从而提高其糖尿病综合控制水平。

本研究糖尿病专科培训中理论采用多样化集中授课，即培训形式以多媒体教学为主，结合演示法、案例分析法、问题讨论法等多种形式培训。这种培训形式强调以学生主动学习为主，有利于提高学生主动学习能力、分析和解决问题能力，既保证了学员学习理论知识的系统性，又培养了学员从临床角度思考和解决问题，将理论知识与临床病例有机结合起来。改变了护士处于被动接受的从属地位，甚至产生依赖心理，造成解决临床实际问题的能力欠缺及对专业兴趣的下降等[12]。

便携式血糖仪给广大糖尿病患者带来许多便捷，可以随时监测自己血糖水平的变化，是当今医疗实践方式发生新变化的典型代表，血糖检测值的正确与否非常重要，因为血糖测定值的高低是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标[13]。所以，要求护士不仅要了解血糖测定的重要性，为医生提供准确的血糖结果，还要掌握规范的血糖仪使用操作流程。在临床技术操作中，非内分泌护士缺乏规范的血糖仪使用操作流程，对于血糖仪的清洁、校检工作均不够重视，对血糖仪的参数等相关事项不够了解，血糖试纸开启后，没有及时将使用期限标注好，再加上采集血样时，护士的采集方法不规范，均会导致发生血糖偏差，从而影响血糖值的准确性。本研究采用一对一专人责任带教与统一专科操作培训相结合的培训方式。集中统一培训：安排集中操作培训，统一各项操作程序，纠正护士以前在临床中的血糖仪操作错误。一对一临床实践带教：操作培训由从事糖尿病专科护理工作5年以上人员担任。操作采用一对一培训方法，阶段操作固定培训老师，负责按期完成该阶段全部操作项目的培训，学员由浅到深轮转接受各阶段操作培训。试验组学员临床实践前先对学员进行操作技能摸底考试，对存在的问题，指导老师集中统一血糖仪使用操作培训，培训后再进入临床实践。本研究两组护士培训后血糖仪使用的考核成绩，试验组成绩高于对照组，差异有统计学意义（P

非内分泌护士缺乏较强的临床实践能力和教育能力，在进行健康教育和糖尿病护理的时候，往往感到力不从心。本研究采用一对一专人责任带教与统一专科操作培训相结合的培训方式对学员进行糖尿病专科培训，注重培养专科护士的健康教育、临床专科操作能力、工作能力，重视对患者的个体教育。本项目在临床实践阶段，为学员提供了多种糖尿病教育模式和护理门诊的实践，采取1：1的带教比例，即1名老师带教l名学员，通过实际案例教学，帮助学员将理论知识与临床应用接轨，要求学员完成完成一对一糖尿病患者教育1例，有利于学员提高学习兴趣、有利于理论知识与实践有机结合、提高语言表达沟通和交流的能力、提高糖尿病护理评估及临床健康教育能力，本研究两组护士培训后临床综合实践能力的考核成绩，试验组成绩高于对照组，差异有统计学意义（P

糖尿病专科护士是糖尿病健康教育计划的制定者和实施者，是糖尿病教育、管理和护理方面的科研设计者和承担者[14]。系统的健康教育通过对糖尿病患者进行健康知识传授、社会关怀、心理支持等，较好地提高了糖尿病患者的治疗依从性，促进了糖尿病患者的康复[15]。

因此，提高非内分泌科医护人员糖尿病专科理论、操作技能水平和临床实践能力，培养其糖尿病健康教育能力，才能满足当前各科糖尿病患者逐渐增多的需要。采取多样化集中授课与一对一专人责任临床带教相结合的培训方式，可提高学习成绩，激发学员的学习兴趣和热情，提高临床护理和健康教育的能力，提升了临床非内分泌科护士糖尿病护理能力，达到预期的培训效果，为今后开展此项工作提供依据，值得在护理人员专科培训方面推广。

参考文献

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护士规范化培训即完成医学院校基础教育后，进入临床工作前，接受规范的护理专业化培训，是毕业后医学教育的一个重要组成部分，起到了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要作用[1]。规范化培训是护理学科发展的关键环节，也是护理人才梯队培养的重要任务之一。国外护士规范化培训工作开展的已很成熟，美国和澳大利亚新毕业护士均有统一培训标准和考核办法[2-3]。但是我国规范化培训工作开展的较晚，制度不完善，体系不健全，不同地区及医院结合自身情况，培训时间、培训方式及考核办法各不相同。为了响应《中国护理事业发展规划纲要（2011-2020 年）》的号召，"对护理人员要建立和完善包括岗前培训、毕业后教育、继续教育在内的分层终身教育培训体系，形成适合护理工作发展需求的人才培养模式，培养高素质的护理人才"[4]。自2014年，我市率先开展了护士规范化培训工作，首次将分模块式培训方式融合到护士规范化培训当中，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择我院2014年新入职护士150例，男9例， 女141例， 平均年龄（22.44±1.3）例，大专150例。培训前理论成绩、技能操作水平、临床护理能力差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统培训模式，分为两个阶段，岗前培训阶段和科室轮转阶段。岗前培训培训方式包括理论授课及操作示范和考核，培训内容包括医德医风、法律法规、规范标准、医院文化、患者安全、职业礼仪与沟通技巧等内容。操作示范和考核包括手卫生、心肺复苏及静脉输液。岗前培训结束，安排到不同科室轮转。

1.2.2观察组 在传统培训模式的基础上，联合分模块培训方式，共包括理论知识模块、技能操作模块、抢救配合模块、人文素养模块、评判性思维模块，由片区总护士长及带教老师组织新入职护士完成模块内容，采取理论授课、床旁操作示范、现场情景模拟、讨论会等方式进行，学习结束后1 w内完成考核，以便巩固记忆。每一模块具体内容详见表1。

1.2.2评价指标 ①考核评价：共2种考核方法；理论考核和技能操作考核。理论考核内容包括内外科常见疾病相关理论知识及护理要点。技能操作考核，随机抽取分模块培训操作任一项，满分100分，采取"一对一"形式进行考核，即带教护士长对新入职护士进行考核。②量表评分评价：采用自制的人文素养评分量表和评判性思维测量量表对新入职护士的人文素养及评判性思维能力进行他评，共20个条目，以百分制进行计算。③患者评价：采用自制《患者满意度问卷调查表》对患者进行满意度调查。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件，培训结束后两组新入职护士护理技能操作成绩、理论成绩比较采用t检验，P

2 结果

2.1理论考核成绩 2年培训结束后，对两组新入职护士均进行理论知识的考试，对照组平均成绩为（89.12±4.17）分，观察组平均成绩为（94.56±5.42）分，两组比较差异有统计学意义（t=7.4，P

2.2操作考核成绩 培训结束后，对两组新入职护士均进行理论知识的考试，对照组平均成绩为（90.12±4.17）分，观察组平均成绩为（98.56±5.17）分，两组比较差异有统计学意义（t=6.9，P

2.3人文素养及评判性思维得分 培训结束后，对150例新入职生进行了人文素养及评判性思维能力进行了测评，对照组人文素养平均得分为（84.31±1.25）分，观察组人文素养平均得分为（96.32±3.15）分；对照组评判性思维能力平均得分为（89.23±2.47）分，观察组评判性思维能力平均得分为（97.45±1.56）分；两组比较差异有统计学意义（t=9.78，P

2.4患者M意度 护理部对患者进行满意度调查，结果显示，对照组满意度为（90.23%），实验组满意度为（97.18%），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

3.1分模块培训模式可以提高新入职护士的理论及操作水平 新入职护士在科室轮转的基础上，护理部将分模块培训方式应用到护士规范化培训工作当中，培训结束后通过理论和技术操作考核结果可知，观察组的理论和技能操作水平均高于对照组，差异有统计学意义（P

3.2分模块培训模式可以提高新入职护士的临床实践能力 通过对观察组实施分模块培训，新入职新入职护士的人文素养及评判性思维能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（P

总之，分模块培训方式提高了新入职新入职护士的理论及技能操作成绩，同时也培养了新入职护士的人文素质及评判性思维，提高了护理服务质量，保证了培训质量。

参考文献：

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根据Webster词典的定义，“能力”是指一个人在一个特定专业领域中发挥作用而必须要拥有的知识、才干和技巧。也就是说没有这些“能力”就不能胜任该专业领域的工作。而核心能力（core competency）是最基本、最必须的能力，是指从事临床实践指导教师（以下简称指导教师）这项工作必须具备的态度、知识、技能以及人际交往、责任感相结合的综合体[1]。专职带教专业学位护理硕士的临床护理教师，本研究界定为临床实践指导教师（以下简称指导教师），是对专业学位护理硕士进行临床技能训练的主要力量，经临床教学基地和相关院校核准，承担教学和专业学位护理硕士培养任务的职业护士。他们作为临床教学过程的主导者， 对教学质量起着至关重要的影响作用， 即临床教学质量在一定程度上取决于临床教师的教学水平[2]。因此如何科学合理的选拔、考核、培训指导教师是专业学位护理硕士临床教学管理的核心。本研究在前期文献回顾、深入访谈的基础上，通过对30名专家进行德尔菲专家咨询，初步确立了指导教师核心能力框架。

1 资料与方法

1.1 一般资料 函询专家的入选标准为：（1）在本课题研究领域具有较高的学术水平；（2）中级职称以上；（3）从事本研究领域工作（临床教学及研究生教育）10年以上；（4）对本研究具有较高的积极性，能持续参加本课题的两轮专家咨询并解答实施过程中的疑难。根据专家入选标准，本研究选取全国5个省份来自医院和高等院校的护理管理、护理教育、临床护理等领域的30名专家。

1.2 德尔菲咨询法

1.2.1 确定专家咨询表 广泛查阅国内外临床护理教师相关文献和网络资源，参考国际培训、绩效、教学标准委员会（the Internet Board of Standards for Training，Performance and Instruction，IBSTPI）制定的教师能力标准，从学生及带教者本人对指导教师的要求入手，考虑我国专业学位护理硕士的带教现状，概括出临床实践能力、教学能力、评判性思维能力、发展能力、科研能力、管理能力6个一级指标，23个二级指标，最终形成第一轮正式调查问卷。

1.2.2 指标筛选要求 本研究指标筛选要求：重要性赋值均数>3.5、变异系数0.20，考虑专家的反馈意见和实际操作的可行性。

1.2.3 德尔菲咨询过程 2012年6月-2012年11月对入选的护理专家采用德尔菲法进行两轮问卷调查。调查前通过多种方式与专家联系，征得同意后，省内专家均采用本人亲自发放、省外专家采用邮寄、电子邮件的方式发放问卷。问卷以专家自评的方式来了解其权威程度。各指标的重要性赋值均分、变异系数及文字性建议以书面、电话或口头方式向所有专家反馈，以促进专家的思考。根据指标帅选要求和专家意见对问卷进行修改，得出下一轮问卷。收取问卷时，与每位专家进不少于30 min的访话，旨在了解其评判时的想法和就课题内容进行沟通。使用Linket-type量表对指标的重要性进行评分，通过计算各项指标的算术平均数、满分比和变异系数进行指标筛选。两轮咨询后，意见出现了集中的趋势。

1.3 统计学处理 收集的原始资料采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。专家积极系数用问卷回收率表示；专家意见集中程度用指标的重要性赋值均数、满分比、变异系数表示；专家意见协调程度用变异系数表示。

2 结果

2.1 专家积极系数 本次调查两轮发放问卷分别为48份、36份，回收问卷分别为40和30份，有效问卷分别为39和30份；有效回收率分别为97.5%和100%。有63.3%（19/30）的专家提出了103条文字修改意见，可见，专家对此项研究的积极性很高。

2.2 咨询专家的基本情况 共30名专家积极参与并完成两轮专家咨询。年龄：40岁以下6例，40～50岁19例，50岁以上5例；学历：专科1例，本科12例，硕士17例；工作年限：11～20年15例，20年以上15例；职称：中级5例，副高12例，正高13例；专业领域：护理教育7例，护理管理8例，临床护理15例。

2.2.1 专家权威程度及协调程度 专家权威系数（Cr）一般由两个因素决定，分别为专家对指标作出判断的依据（Ca）和对指标的熟悉程度系数（Cs），计算公式为Cr=（Ca+ Cs）/2。在两轮的专家咨询中，请专家对判断依据和熟悉程度进行自我评价，本研究专家平均权威系数为Cr=0.835，由此可见，专家对本研究具有较好的权威性（一般Cr>0.70为可接受），咨询结果可信。两轮咨询一级指标的协调系数分别为0.304和0.361，差异有统计学意义（P

2.2.2 指导教师核心能力一、二级指标内容、专家意见集中程度 通过两轮专家咨询，最终确定了指导教师核心能力的6个一级指标及22个二级指标。指标内容和每个指标的重要性赋值均数、变异系数见表1。

3 讨论

3.1 研究结果的科学性和可靠性 构建方法的正确选择，保证了结果的真实性。据文献回顾，构建指标体系的方法最常用的是德尔菲法[3]，故以德尔菲法作为本研究确立指导教师核心能力指标体系的方法。经典的德尔菲法一般分为四轮[4]，然而由于时间原因，本研究采用改良德尔菲法，当专家意见趋于一致时即结束咨询，本研究在第二轮后即结束调查。专家遴选是德尔菲法成败的关键[3]，本研究选择专家时考虑到地区、专业领域、学历、职称、工作年限等因素，使得所选专家具有较好的地区和学科代表性，且知识结构层次较高，能对研究提出有价值的判断及建议。而且，两轮德尔菲法专家参与研究的积极程度均高于97.5%，权威系数均高于0.83，可见咨询专家对本研究积极参与，且具备较高权威性，为合理构建专业学位护理硕士临床实践指导教师核心能力指标体系提供了保障。

3.2 指标体系的研究意义

3.2.1 明确指导教师核心能力为制定遴选标准提供参考依据 临床实践是护理专业学位研究生培养最重要的环节，由于护理研究生导师多为护理理论研究者或护理系教授，不能成为研究生临床实践的直接辅导者[5]。因此，随着护理专业学位研究生招生规模的不断扩大，越来越多的临床护士将担负起临床带教的任务，他们的综合素质及带教能力将直接影响研究生的培养质量[6]。有学者2007年对医院副高及以上职称和本科学历护士的调查显示，临床能够承担研究生指导工作的师资不足。在这样的情况下遴选指导教师，即要保证所选教师的合格资质，又要顾及我国的现实情况，其行业准入标准就非常重要。本研究构建的核心能力框架为制定指导教师遴选标准提供了科学的参考。

3.2.2 帮助指导教师认准自己的优势与劣势，找准发展方向 护理学专业学位研究生教育旨在培养专家型护理人才，指导教师是造就专家型护理人才的主要力量。而要培养护理专家，培养者本人就要努力成为临床护理专家。事实上指导教师已经是各个护理领域骨干人员，找出护理骨干和护理专家之间的差距，努力提升自身专业素质，成为培养护理专家的合格人员是所有指导教师的努力方向。明确指导教师的核心能力，还能帮助其完善个人职业生涯规划，使学习与科研更具针对性，更促进新聘指导教师的成长。

3.2.3 为进一步研究不同专科指导教师核心能力奠定基础 2011年3月8日，国务院学位办颁布了新的学科目录设置，护理学从临床医学二级学科中分化出来，成为一级学科；下设四个二级学科： “基础护理学”，“临床护理学”，“社区和家庭护理学”，“护理心理和人文学”。可根据本研究的核心能力框架和不同专业的护理专业学位研究生培养目标，制定不同专科指导教师的遴选标准。

由于时间关系本研究并未对所构建的指标体系进行实测。广泛挑选研究对象，调查并了解我国指导教师的能力现状，体现该指标体系的实用价值。根据实测结果对指标体系进行修改完善，体现指标体系的动态性和发展性。

参考文献

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一、传统教学方法不利于学生临床思维能力的培养

当前我国医学院校课程大多采用传统的灌输式教学模式，注重理论知识的讲解和传授，忽视了对学生的学习兴趣和临床思维能力的培养，导致了学生喜欢死记硬背，不注重学习能力的培养。直到临床实习期间才能接触，中间存在很大的脱节，直接导致了很多学生在进入临床实习时临床思维能力缺乏，影响实习效果，医院在实习初期对护生的评价也不甚满意。教材是按照系统进行疾病分类，拿外科护理学来说，教材的前面部分是外科总论，后面是消化系统、胸部疾病、泌尿系统、运动系统等疾病部分，而医院是按照科室来划分。外科系统的疾病主要科室有普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科和手术室。普外科收治的疾病种类较多，主要是腹部疾病及其他。教师进行临床实践时，可以拍一些外科病房图片，告诉学生什么应该去看哪个科室。这个科室收治的常见疾病有哪些。把手术室环境拍下来，甚至可以拍些刷手、术前书中小视频等，这样讲解手术室分区时学生就比较容易理解了，手术室的护理也就比较好讲好学了。尽早熟悉这些，学生在进入临床医院实习时才会尽快适应，不会茫然不知所措。

二、典型临床案例选择和整理，收集教学素材

传统教学以教材为纲，而实践要求以患者为中心。，由于近年来高校招生规模的扩大，教学医院的数量以及师资方面的限制，学生无法在早期接触临床，接触患者。因此，中国的医学教育要想在早期就培养学生的 临床思维能力，任课老师在课程教学中，就要精心设置相应的临床案例，对学生进行案例教学，不仅可以提高学生学习这些课程的兴趣，而且能让学生感到自己当前学习的知识具有很强的实用性，书本上的知识并不是枯燥乏味的。要把死板的书本知识变成鲜活的人，就要选择合适的患者合适的病例。医学生临床思维能力 培养并非只限于临床实习阶段，而应贯穿于整个大学期间[2]。对于高职高专院校护理专业的学生来讲，教师要尽可能选择单纯的典型病例，不宜选择有合并症的病例，以免主次重点不分，干扰学生的思维。另外，要选择临床症状比较典型的病例，也可以选一些不典型的病例作为对照。比如急性阑尾炎，不要选择那种合并胆结石的病例。这样医生的医嘱就有很强的针对性，少了很多干扰因素。医嘱太多，教师要选择主要的部分，不能全部照抄拿来用。还有检查，由于很多是不必要的辅助检查，与本病无关的检查就不能拿来讲，主要收集与本病相关的检查。护理措施也一样，不能把护理记录单上的内容都拿来讲，也要有所选择，选择那些有问题有意义的内容。比如高热的护理、术后感染、术后出血的护理等等。重点要选择术后回到病房的护理、术后一天、术后出现并发症的护理，术后刀口和引流管的护理，可以在患者知情同意的情况下，拍一些患者伤口局部的图片，或者医生换药的小视频，形象生动，很直观，学生如身临其境，记忆深刻。这就要求教师打破学科界限，不但要搜集护理方面的素材，也要搜集临床医生方面的素材。因为我们要求学生掌握的是系统的疾病，知其然，知其所以然。对教师来说，跟随医生查房、换药、手术都是必要的。甚至到一些医技科室比如影像科去学习也是很有必要的。

三、个性化设计教学内容，补充教材不足的部分

高职院校的教材在讲治疗时就讲治疗原则，很概况很笼统，让护生了解疾病常见药物是很有必要的。比如术后常规用哪些药物，像止血药、电解质、营养药等，怎样静脉补液。还有术前备皮范围、术前常规检查、术后切口、引流管的观察和护理。都可以用图片或者小视频的形式向学生展示。根据患者出现的护理问题，让学生提出相应的有针对性的个性化的护理措施，锻炼学生发现问题、解决问题的能力。教材上只是护理诊断的罗列和护理措施的陈述，没有针对什么样的护理问题应该采取什么样的护理措施。精心挑选存在护理问题的护理记录单内容，引导学生主动观察和思考。

四、制作课件，精心设计多样化的教学模式

打破教材以疾病为中心的顺序，传统讲授法以疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和护理的顺序进行讲授。现在已经进入以人的健康为中心的生物-心理-社会医学模式，要对患者进行全方位的整体护理。临床路径教学法以患者的就医流程贯穿整个课堂，更贴近真实的临床病例，可以尝试让学生角色扮演，模拟患者入院情境、围手术期健康教育情境、出院指导情境等，进行情景教学，课件以临床真实病房图片为背景，给学生创造一个逼真的临床情境，激发学生的学习热情。

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中图分类号：G642 文献标识码：A

1.背景与意义

（1）适应社会需求。随着社会的发展，人们已不再满足于疾病的防治，而是积极要求提高健康水平和生活质量，还要求和谐的人际关系和社会心理氛围，对护士综合素质的要求越来越高，护理的作用越来越重要，而目前护士与患者沟通能力欠缺是影响护理质量的一大因素，而加强护患沟通能力的最主要途径就是强化会谈实训。

（2）契合护生发展。高等教育必须就如何增强学生综合能力进行教学改革，会谈实训能促使护生更好更快地胜任临床护理工作，造就护生的长远发展之路。

（3）将教改付诸行动。我们于2010年成立了健康评估课堂教学改革试验小组，在教学内容、教学手段、教学方式等方面进行改革尝试，经过6年的研究与实践，探索出了一条能提高学生会谈及沟通能力，培养临床思维及工作能力，具备人文关怀理念，体现自己特色的教学新路子。

2.强化会谈实训的方法

会谈实训采取的具体方法是融角色扮演法、情境教学法为一体的综合式情境模拟会谈。实训学时为4学时。每3～5名学生为一组，分别扮演护士、患者及家属、医生等角色，护生主导会谈过程，具体情境由护生自己设计，护士通过与患者及家属交谈、询问，在建立良好护患关系的基础上获取疾病的发生情况、发展情况、诊治过程、既往身心健康状况等健康史。以下是具体做法：

（1）课时调整。增加会谈实训课时，在见习中多安排课时让护生与患者会谈，从时间上保证会谈实训的充分开展。

（2）教师备课。教师必须花费大量的时间和精力去备课，收集病例，设计主要情境。在实训中引导护生发现问题，分析并解决问题。

（3）会谈实训环节。第一，做好准备工作。①知识准备：复习健康史的内容及会谈的注意事项。②护士准备：仪表整洁，端庄和蔼。③用物准备：健康u估表、纸、笔。会谈过程中护士需化淡妆，举止符合护理礼仪，恰当使用沟通技巧，注意身体语言，可以根据情况适当辅以心理安慰、体贴入微的护理措施如帮助评估对象倒水、拍背等，有效提高会谈效果。

第二，会谈过程。①过渡谈：如“您好，我是您的责任护士王雪，您可以叫我小王，住院期间我会为您提供帮助”，给评估对象留下良好的第一印象，为会谈的顺利进行做好铺垫。②会谈中心内容：护生自己准备病例和场景，收集到以下健康史，包括主诉、现病史、病因及诱因、伴随症状、病情发展演变过程、诊疗及护理经过、既往史、对人体功能性健康形态的影响。 ③结束语：如“您安心治疗，今天我们就谈到这儿，再见”。 ④讨论小结：要求教师与护生、护生与护生交流会谈的心得体会。

（4）知识考核与评价。通过会谈实训可综合考核学生的专业理论知识水平、实践技能水平与实训表现等。

3.强化会谈实训对护生的意义

（1）提高护生临床思维能力，培养移情观念。护生通过不同的角色体验不同的心理状态，产生相应的情感，小结时护生互相交流心得体会，教师肯定优点，指出存在的问题，可达到提高护生分析问题、解决问题及临床思维能力，培养护生移情观念的目的。

（2）强化护生语言组织能力。通过会谈的实训，护生学会将专业术语转换成通俗易懂的语言，完整有序地收集健康资料，提高了语言组织能力。

（3）提高护生语言表达能力。语言表达在沟通中起方向性和规定性的作用，出色的语言表达能力是现代护士具备的基本素质之一，通过会谈实训，护生根据主要情节编剧本，反复多次排练，最后在课堂上表演，提高了语言表达能力。

（4）增进护患沟通能力。在会谈实训中，通过自评及互相点评，护生的沟通态度、面部表情、仪容仪表、体态语言、眼神与手势等均得到锻炼，这就充分说明会谈实训在增强非语言沟通能力中也起到重要作用。

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持续质量改进(continuous qualityit improvement，CQI)是指增强满足要求的能力的循环活动[1]，是在全面质量管理的基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论[2]。CQI的基本方法是：测量分析现状、建立目标、寻找解决办法、实施解决办法、测量实施结果[3]。在临床护理实践中，护士在对患者实施护理前必须掌握患者病情，以对其生理、心里、文化、病史、检查等情况进行系统的评估，这是护理程序的基础；而准确、全面掌握患者的病情，更有利于指导临床工作，有利于提高护理质量。

江苏省卫生厅在2012年5月印发了《江苏省年轻护士素质提高行动方案》的文件也强调：为促进年轻护士思维能力、实践技能、人文素养的养成，引导年轻护士运用专业知识指导临床工作、加强病情观察、操作技能和对症处理的能力，以推进优质护理服务深入持久开展。卫生厅对全省二级以上医院各级医疗机构新录用护士全面实施规范化培训并进行考核。

方法：根据三级甲等医院要求，参照我院护士对患者病情掌握情况考核标准进行考核，见表1。

1培训前护士对患者病情掌握存在的问题

①对患者既往史了解不全面，只能掌握其入院时的第一诊断；②对患者入院后连续的病程了解不全面；③身体评估方面不到位，不能细诉患者当日的生命体征、饮食的种类，对老年患者肌力评估等方面定位不准确；④患者治疗口服药种类掌握不全；⑤对于异常辅助检查结果的关注不能抓住重点；⑥低年资护士护理问题主次不分，不能体现首由原则，对当日患者病情的重点关注及计划性护理措施个性化不强。

2具体原因分析

2.1病种多样我科虽为老年内分泌科室，但是大多数老年患者合并有多种疾病：由于病房的特殊性，我科还收治帕金森、癌症、外科手术等病种的患者，护士在短期内无法全面掌握患者的疾病。

2.2护理人力资源配备不足国家相关部门规定，床位与临床护士的比例应为l：0．4[4]，而我科室床护比例低于这一标国际标准，使得护士在有限的实间内只得应付医嘱，为完成输液、发药等繁重任务而疲惫不堪[5]。

2.3置身于过去的传统工作状态长期以来功能制护理模式使我国护理处于以技术操作为主的技能工作状态，护士工作的主要内容是对医嘱的"机械"执行[6]，忽略了病情观察、健康教育、有效沟通等。

2.4责任护士排班不固定由于护理工作实行三班制，护理人员需白班和晚夜班交替进行，对患者护理在时间上缺乏连续性，进而对患者病情变化无法全面掌握。

2.5检查结果数据繁琐、不易记住每1例患者住院后都需抽血、CT、B超等检查，项目繁多，数字不利记忆。

2.6年轻护士临床经验不足由于低年资护士对患者护理诊断定位不准，预见性护理能力远低于年资高的护理人员，在护理患者过程中不能抓住护理要点。

3建立目标

通过持续质量改进，护理人员临床护理实践能力得以提高，护士对患者病情知晓程度平均合格率>85%。

4改进措施

4.1组织护理人员培训，加强思想认识一切以患者为中心，处处为患者着想，紧紧围绕患者的需求，针对不同原因采取不同措施。以熟练掌握本专科知识为前提，再此基础上遇到不同病种，及时查阅相关书籍，学习护理常规逐步积累护理知识。

4.2病区每1位责任护士均分管一定数量的患者，每1例患者均有护士负责。护士全面履行职责，了解分管患者情况，从患者的生理、心理、社会、文化、精神及病情诊治康复需要等各方面考虑患者的问题，进行个性化机化性护理；责任护士将住院患者病情状况通过查阅病例等方法归纳成书面材料存放固定地点，当班责任护士根据患者的病情变化及时修改书面材料；责任组长每周定时复查、修改。

4.3运用护理程序的方法改变工作模式，改变护理人员的固有观念：护士不是机械地遵医嘱打针、发药做治疗。目前我科责任护士统一对患者实行床旁护理，减少因取物等往返而消耗时间；以护理程序作为工作方法，对患者进行计划性护理、个性化护理，并及时采取措施，及时评价护理效果。

4.4改变以前排班模式，实行弹性排班。我科目前采用A、P、N班及月包班形式：每月脱出2名责任护士白天分管固定床位，无须轮流值夜班，保证了对患者的连续性护理。

4.5对于实验室、器械异常检验结果，责任护士需学会抓住重点，准确判断那些能够影响病情的主要异常结果，并且及时与医生做好有效沟通，必要时遵医嘱进行紧急处理；责任护士需做好交接班，接班护士需关注患者复查结果，及时更新患者病情的书面材料，写好交班记录。

4.6每月科室开展业务学习，分管护士选取一名有代表性的患者进行个案护理查房，所有护理人员共同参与讨论，最后由高年资高的护士对低年资的护士做出特别指导：护理问题按照患者病情的轻重缓急进行首忧、次忧排序；护理措施无需按照过去护理常规，而是根据每位患者的具体情况有针对性的护理，注重护理细节，以体现专科性、个性化。

5检测评价

5.1护士长每日下午随机抽取一名患者的病情，对责任护士进行考核：责任护士以书面材料或口述的形式汇报患者情况，不足之处，护士长及时进行指导。

5.2病区每周二交班后进行早会提问，由护士长随机选取1例患者，责任护士汇报病情，年资高的护士进行现场点评。6个月后再次对病房10名护理人员进行考核：对50例患者病情掌握情况进行考核，年轻护士经过一段时间知识的积累临床能力得到明显提高,平均合格率>85%。

6讨论

持续质量改进的新模式关注质量督导的全过程，它强调了在原有的质量基础上不断定位更高的标准，使护理质量管理始终处在-个良性的循环轨道中[7]。CQI方法的应用，使护理管理工作更科学化、规范化、系统化[8]，为患者提供了优质、高效、满意的护理服务。

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[中图分类号] R969 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2015）01（a）-0108-05

One case of pharmaceutical care of patient with chronic obstructive pulmonary disease and renal insufficiency

ZHANG Hongmei SUN Lirui TIAN Xu GUO Qiushi SUN Zhihui

Department of Pharmacy， DivisionⅡ of the First Hospital of Jilin University， Jilin Province， Changchun 130031， China

[Abstract] An old male patient with chronic obstructive pulmonary disease and renal insufficiency is reported in this article. Piperacillin/sulbactam injection and other medicine were using to the patient. The guidance does not mention the dose adjustments of piperacillin/sulbactam in patients with renal insufficiency. Considering piperacillin/ sulbactam and piperacillin/tazobactam had similar half-life， excretion duration and excretion rate， clinical pharmacist advises piperacillin/tazobactam adjustments could be used for the therapeutic strategy. According to the blood count of the patient， the leukocyte and platelet were below the normal range after three days hospital treatment. Clinical pharmacist considered the piperacillin/sulbactam adverse reaction caused this transformation. As the doctor withdrawals piperacillin/sulbactam， the leukocyte and platelet rose to the normal range. In addition， according to the situation of the patient， clinical pharmacist made pharmaceutical care on bronchodilator precautions， drug interactions with fluconazole capsules， application time of tetralogy of viable bifidobacterium and meropenem. The condition of patient became better and discharges from the hospital after reasonable treatment. In view of the importance of long-term and regular treatment of chronic obstructive pulmonary disease， clinical pharmacist offered medication education and precautions guidance for the patient.

[Key words] Clinical pharmacist; Chronic obstructive pulmonary disease; Renal insufficiency; Pharmaceutical care

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率高，病死率高，危害性大，已成为重要的公共卫生问题。最新的诊治指南指出，COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎性反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应[1]。

药学监护是临床药学的主要内容之一，开展临床药学，可以促使药师过去以保障临床用药为主的职能向以患者利益为核心的职能转变[2-3]。药师监护患者用药的过程，能够指导医生、患者合理用药，保证用药安全、合理、有效。作为一名临床药师，笔者通过监护1例COPD合并肾功能不全患者，探讨如何建立合理的药物治疗方法及有效的不良反应监测措施，以更好地为临床、为患者服务。

1 病例资料

患者，男，82岁，因慢性咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴发热2 d，于2014年4月12日入吉林大学第一医院二部呼吸内科治疗。患者自诉受凉后出现阵发性咳嗽咳黄色黏痰，伴有喘息，活动后加重。每逢呼吸道感染后症状反复发作，冬季明显，每年累计超过3个月，症状逐年加重。本次发病体温最高达38.5℃，伴有畏寒及四肢关节肌肉疼痛，自行口服“感冒药”治疗（具体名称剂量不详），症状无明显好转。既往史：慢性肾小球肾炎22年。

入院查体：体温37.8℃，血压120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率80次/min，呼吸20次/min。自主，神志清晰，查体合作。视诊桶状胸，肋间隙增宽，听诊双肺呼吸音弱，双下肺可闻及散在小水泡音及喘鸣音。心脏听诊律整，无杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）11.36×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）79.6%，淋巴细胞百分比（LY%）16.3%，单核细胞百分比（MO%）3.1%;生化：尿素氮（BUN）10.07 mmol/L，肌酐（CREA） 279.39 μmol/L;血沉（ESR）30.2 mm/h;C反应蛋白（CRP）36.2 mg/L;尿常规：蛋白质（PRO）++，隐血（BLD）+++，pH≤5。肺部CT：双肺炎症伴阻塞性肺气肿。肺功能提示：①常规肺通气功能符合混合型障碍（以重度阻塞性改变为主）;②小气道功能符合重度阻塞型障碍;③支气管舒张实验测定结果为阴性。

入院诊断：①慢性支气管炎急性发作期;②COPD急性加重期;③双肺肺炎;④慢性肾功能不全。

2 主要治疗经过和药学监护

2.1 用药情况

患者住院期间主要用药情况见表1。

2.2 临床药学监护点

2.2.1 患者白细胞、血小板计数下降的分析 患者入院时白细胞高于正常值，血小板计数正常，入院3 d后复查血常规：WBC：3.5×109/L，NEUT%：51.0%，LY%：42.0%，MO%：5.6%，血小板计数（PLT）78.0×109/L，血小板压积（PCT）0.05%。在此期间患者主要用药为：哌拉西林舒巴坦、溴己新葡萄糖注射液、注射用多索茶碱、海昆肾喜胶囊、注射用单磷酸阿糖腺苷。

通过对患者的询问、相关资料的查阅及与临床医生的沟通，临床药师做出如下分析：第一，自身情况与血细胞计数变化相关性，老年男性，既往无血液相关疾病，入院血常规正常，用药期间未接触其他化学物质，可初步排除该因素。第二，哌拉西林舒巴坦与血细胞计数变化相关性，有文献报道哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦有白细胞减少、血小板减少、嗜中性粒细胞减少等不良反应[4-6]，患者血细胞计数变化时间在哌拉西林舒巴坦用药时间范围内，该因素的影响存在一定的可能性，有待于进一步评价。第三，其他药品与血细胞计数变化相关性，经过查阅药品说明书及相关文献，患者所用药品溴己新葡萄糖注射液、注射用多索茶碱、海昆肾喜胶囊、注射用单磷酸阿糖腺苷无类似不良反应的发生，初步排除该因素。第四，输液因素与血细胞计数变化相关性，本例输入注射剂时未配伍其他药物，护士严格执行无菌操作，输液器进检证明无微生物生长，因此排除此因素。第五，检查因素与血细胞计数变化相关性，不能排除实验室误差。临床医生与临床药师经过探讨，考虑该患者的血细胞计数减少可能与哌拉西林舒巴坦有关，后停用哌拉西林舒巴坦。

患者停用哌拉西林舒巴坦2 d后复查血常规：WBC：5.5×109/L，NEUT%：59.1%，LY%：30.5%，MO%：6.3%，PLT：97.0×109/L，PCT：0.05%，白细胞、血小板基本正常。临床药师考虑：在停用哌拉西林舒巴坦、未使用升白细胞药物情况下患者血细胞计数恢复，与哌拉西林舒巴坦具有合理的时间相关性，根据Karch Lasagna评定方法[7]，该患者血细胞计数减少很可能是由哌拉西林舒巴坦引起。但由于患者停药前后白细胞计数轻度下降、上升，亦不能排除实验室误差影响。

哌拉西林舒巴坦引起血细胞计数变化的机制可能有三种情形：①药物中毒引起，药物直接作用于骨髓，影响细胞代谢，抑制细胞的生长发育。②药物过敏引起，由于个体对药物的感受性不同所致。药物对血细胞是无毒的，而在某些对该药过敏者即使常规剂量也会引起中性粒细胞减少，可以称其为过敏性粒细胞减少症。③药物作为一种半抗原，在敏感者体内与白细胞蛋白结合形成全抗原，刺激机体产生抗白细胞抗体，导致白细胞破坏或溶解，因此使白细胞减少[8-10]。

2.2.2 肾功能减退抗感染药物的调整 患者咳嗽、咳黄色黏痰，伴有呼吸困难，检查指标中WBC、NE%、CRP等指标高于正常值，肺部CT示双肺炎症伴阻塞性肺气肿，肺功能结果提示患者处于COPD急性加重期。CRP在病毒感染时不升高[11]，医师考虑患者为细菌感染。根据COPD诊治指南[1]，常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。医师给予静脉滴注哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，抗感染药物的选择覆盖了上述致病菌和产β-内酰胺酶和肠杆菌属，应用较为合理。

患者入院时血肌酐279.39 μmol/L，经计算患者内生肌酐清除率为28.17 mL/min。经过查阅药品说明书，哌拉西林舒巴坦只提及肾功能减退调整剂量，未提及如何调整;查阅《桑福德抗微生物治疗指南》（热病42版，中国协和医科大学出版社）、《梅奥抗生素用药手册》（2010年，人民军医出版社）、《新编药物学》（第17版，人民卫生出版社）等书籍均无哌拉西林舒巴坦的肾功能减退调整剂量内容。临床药师根据文献报道[12-14]，结合哌拉西林、舒巴坦、他唑巴坦的药代动力学特点，考虑哌拉西林、舒巴坦、他唑巴坦的半衰期均为1 h左右，体内清除速度几乎相同，而且均主要通过肾脏进行排泄，且舒巴坦（85%）与他唑巴坦（80%）排泄时间与比率相似，可应用哌拉西林他唑巴坦的肾功能减退患者药物调整方法，将哌拉西林舒巴坦剂量调整至2.5 g，q8h，与临床医生沟通后医生采纳。

哌拉西林舒巴坦是一种复合制剂，前者是半合成青霉素，后者为β-内酰胺酶抑制剂，能不可逆地抑制多种耐药菌株产生的不同的β-内酰胺酶。两者联用不仅对革兰阳性菌和革兰阴性需氧菌，而且对厌氧菌均有很强的杀菌作用，因而被临床广泛应用。其常见不良反应主要有腹泻、头痛、便秘、恶心、呕吐、皮疹、瘙痒、腹痛、胸痛、水肿等。药师建议在临床应用哌拉西林舒巴坦时应注意以下几点：①用药前一定要了解药物特性以及注意事项，询问患者有无青霉素过敏史。在用药过程中，严格遵守操作规程，控制好配比浓度。②有家族性药物过敏史和过敏体质者慎用。③做过敏试验。④用药过程中应严密观察病情，一旦发现异常，应立即停药，及时抢救。

以该患者为例，临床药师参与患者用药过程，可以给医生、患者提供相应的药学服务，通过对如何结合患者病情与药物特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药等方面开展监护计划。COPD患者的药学监护应该以患者药物治疗的问题为切入点开展，临床药师应该及时、准确、全面地掌握患者的需求，根据患者的特点，以循证医学指南为指导制订出个体化的药学监护计划。开展COPD患者药学监护工作，结合实践来探讨药物应用规律，可以促进临床合理用药而提高药物治疗效果。

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篇9

【中图分类号】G712 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0780-02

护理实践技能课是培养临床医学专业学生对常用基础护理、急救护理及康复等实践操作技能的基础课程。分组竞赛式教学法是将教学内容任务化，以竞赛形式完成教学任务的一种方法[1]。为了增强医学专业学生学习护理技能的兴趣，提高教学质量，2011年10月―12月对首都医科大学燕京医学院2009级临床医学专业学生护理实践技能课实施分组竞赛教学法，取得满意效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 首都医科大学燕京医学院2009级临床医学专业（山区班）第三学期学生33人作为实验组，其中男 13人，女 20人；年龄19.22岁±1.06岁；首都医科大学燕京医学院2008级临床医学专业（山区班）第三学期学生35人作为对照组，其中男 7人，女 28人；年龄19.38岁±1.12岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。

1.2 方法

1.2.1教学方法 随机将实验组学生按照学号单双数分组，每组5-6人，每组选出1名组长。按照教学见习计划，每次实践技能课有2组学生参加。具体教学安排及时间分配为①教学老师讲解、模拟演示操作项目共20-30分钟；②学生分组练习，每组由1名教师指导、答疑共90-100分钟。③每组推荐或教师选定1-2名学生参加规定操作项目考核，由对方小组教师及学生担任评委，依据《常用社区护理技术》及教学老师示范标准为参赛选手打分，共10-20分钟。④教师、学生评价，指出参赛学生技能操作的优点及不足共10分钟。⑤每队参赛选手的每次成绩作为小组成绩登录于黑板公示。所有护理实践技能课程结束，计算平均成绩，对前三名予以表扬、鼓励。

1.2.2 评价方法 全部护理实践技能课程结束后，选择其中10项护理操作技能项目，学生随机抽取1项进行考核，成绩以百分制计算，实验组与对照组每名学生均参加考核，所选考核项目相同。课后向2组学生发放自行设计的教学评价调查问卷，包括对教学方法满意程度、教学效果、综合评价共10个条目。所有问题均采用1-4级评分法：1表示不满意，2表示基本不满意，3表示基本满意，4表示满意，总分40分，分数越高，表示学生对教学方法评价越高。发放问卷共68份，回收有效问卷68份，有效回收率100%。

1.2.3 统计学方法 用SPSS17.0统计软件包进行统计分析，计量资料采用t检验。

2 结果

采用不同教学方法的2组学生护理实践技能考核成绩与教学评价得分比较（见表1）

3 讨论

3.1有助于调动学生学习的积极性和主动性。

新的教育观念要求教师不仅要传授知识， 而且要引导学生对所学专科自己追求和探索， 激发学生学习的兴趣[ 2]。护理实践技能课作为医学专业学生的考查课，学生重视程度往往相对不足。传统的教学模式主要是老师示范讲解后，学生被动记忆后机械地练习，这种教学方式不能充分激发学生的学习兴趣。实施分组竞赛教学，有利于提高学习者的积极性和兴趣，开发了学生的主动思维能力，使课堂气氛活跃。每名学生都希望熟练掌握操作程序，为小组挣得高分争得荣誉，所以主动思考、反复练习，很多学生课间都不休息。

3.2有助于增进学生团结协作的精神和竞争意识。

传统教学方法主要是依靠老师对每位同学进行指导，学习中学生间缺乏相互联系。而分组竞赛法是以小组为单位，将竞争机制引入课堂，有利于激发学习者内心的学习欲望和动力。选手的成绩代表整个小组团体的荣誉，所以小组要胜出就需要组员齐心协力，在赛前的练习过程中相互监督、指正，尤其是组长，除自己要以身作则外，还要精心挑选参赛队员重点指导，从而增进了学生的团结协作精神和竞争意识，有利于发挥集体的优势，互帮互教，提高学习效果，同时，有利于培养学生的合作精神、协调交往能力，促进学生素质的全面发展。将每次比赛成绩登录于黑板公示，课程结束后评选出前三名予以表扬、奖励，调动了学生们的争先意识。

3.3有助于集中学生注意力和增强学习效果。

每组参赛学生参加规定项目操作考核后，对方小组教师及学生担任评委为参赛选手打分，所有学生都会主动、聚精会神地观看对方选手操作，寻找、指出参赛学生技能操作中的优点及不足并得到对方小组认可，才能通过降低对手成绩而使本组胜出。有对比才容易发现差距，传统的教学方法让学生对学习的效果难以获得准确的反馈信息，而分组竞赛结束后的评价、评比过程是一个双向交流发现问题的过程，可以让学生在对比中发现差距认识到自身的不足，从而达到深化认识、转化知识、升华经验的目的，增强学习效果。

参考文献：

[1] 杨丽丽.分组竞赛教学法的构建[J].资治文摘，2010，12（7）：84-85.

篇10

文章编号：1004-7484（2013）-02-0908-01

DUB（功能失调性子宫出血）简称为功血，此病不是由器质性的病变所引起子宫出血的，在临床上，可以将其分成排卵型、无排卵型这两类，通常排卵型常见在更年期、青春期，无排卵型则是常见在生育年龄。很多关于曼月乐的研究都表明，其可以明显的减少经血量，但是用其治疗功血的研究还是比较少的。本次研究将选取我院在2010年4月到2012年1月期间所收治的22例功血患者，在对其进行有效护理、健康教育以后，取得了不错效果，具体内容见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究的22例患者年龄在42到48岁之间，都已生育，痛经的年龄在1到14年之间不等，月经量增多在1到5年间不等。22例患者中，有8例患者放置过其他类的宫内节育器，但是因为经血量增多而取出。本次研究的所有患者都同意在宫内放LNG-IUD，而且都能够按时随访。

1.2 手术方法 在患者月经期的第5到8天内放置曼月乐环。手术之前，常规的消毒患者宫颈、阴道、外阴，使用探针来测定患者宫颈的深度，如果患者宫颈口比较紧，可以适当的扩宫，接着下拉曼月乐环的尾丝［1］，把定位器的下缘移到所测长度处，然后根据患者的子宫屈度将环送到宫颈内，同时停留30秒，最后让患者张开双臂，将环置进宫底。

1.3 护理方法

1.3.1 健康教育 很多患者对于功血认识并不全面，对于进行曼月乐治疗的效果、方法、不良反应都不是很了解，多数患者都是因为担心术后效果而产生焦虑情绪。对此，护理人员就要先了解清楚患者的病程、月经量、大小便、睡眠等情况，然后根据患者不同的情况制定出具体、合理的健康教育方案。向患者讲解功血的治疗方法、基本知识及生活、饮食等方面需要注意的地方；向患者讲解使用曼月乐治疗的优势和作用，告知患者在术后可能会出现哪些不良反应，从而让患者在有心理准备的情况下配合手术［2］；向患者讲解在出现不良反应的时候如何处理，让患者能正确的认识术后不良反应，从而消减患者的忧虑、焦虑情绪。

1.3.2 一般护理 对于一些重度贫血患者可以适当的给予补液、输血，因为反复、长期的阴道出血会降低患者的机体抵抗力，从而引发宫腔感染，因此护理人员就是嘱咐患者保证卫生，要勤换新内裤，同时加强营养、注意饮食。在患者手术过程中，护理人员要严密观察好患者的反应、脉搏情况，同时也要鼓励、安慰患者，在手术结束以后，要保证患者外的卫生，避免出现上行感染问题，同时观察患者阴道流血、腹痛情况。

1.3.3 心理护理 很多患者都会有焦虑、烦躁、不安、紧张、入睡困难、情绪低落等问题，对此，护理人员就要引导患者说出内心的感受，从而进行开导、安慰，对于患者所提出的问题也要热情、全面进行解答。我们鼓励患者家属陪伴患者，这样可以帮助患者摆脱焦躁、紧张等不良情绪，同时也可以让患者通过看书、听音乐、看电视来分散注意力。还有一点要说的是，护理人员的美感会直接的改变患者的心理情绪，因此护理人员的服饰最好是颜色柔和些，这样可以增加与患者之间的亲切感。

1.4 评价标准 在对22例患者进行干预前、干预后的3个月、6个月期间观察患者的月经量、子宫内膜厚度及血供蛋白情况，使用SAS来评价患者在干预前后的较量情况，评分越高，那么患者的焦虑程度也就越严重。

1.5 统计学处理 使用统计学软件SPSS13.0对22例患者的资料进行分析，当P＞0.05时，则没有统计学意义，如果P＜0.05，那么就有统计学意义。使用均值±标准差来表示计量资料。

2 结 果

在对患者进行观察以后发现，患者放置曼月乐环前的月经量是125.6±31.4ml，子宫内膜厚度是14.5±3.4mm，血红蛋白是94.6±15.3g/L，SAS评分是53.7±9.1分；在对患者进行护理干预以后，患者放置6个月后的月经量是31.2±8.3ml，子宫内膜厚度是6.4±1.1mm，血红蛋白是125.9±12.2g/L，SAS评分是35.1±6.4分，干预前后之间的差异有统计学意义，P＜0.05。对本组的22例患者进行护理干预、健康教育以后，仅有2例患者在放环以后有少量的阴道出血而难题，全部患者都没有出血出汗、潮热、生殖器萎缩等问题，患者对护理很满意。

3 讨 论

通常在治疗功血的时候都是进行手术或是药物治疗，但是药物治疗的效果并不是很好，单独使用雌激素治疗抗让子宫内膜过度的增生，有时还会突破性的出血，因此对于功血患者进行曼月乐治疗是比较好的方法，平均可以减少90%的经血，这超过了止血环酸、抗炎药、炔诺孕酮片、孕激素等［3］。在本次研究中，22例患者进行曼月乐治疗以后，我们对其进行了系统的护理、健康教育，取得了不错效果。通过本次研究数据我们可以看出，患者在放置曼月乐环六个月以后经血量有明显的减少，而且血红蛋白也恢复了正常，在对患者进行护理干预、健康教育以后，患者的焦虑评分有明显的降低，因此对于采取曼月乐治疗的功血患者，进行有效的护理、健康教育是很重要的。

参考文献

篇11

(1)首先了解护理本科生在临床操作方面存在的主要问题和面临的困难。(2)强化基础、拓宽专业知识面,特别注重学科交叉、融合及整体优化。聘请国内具有高水平的教授和临床医师进行相关专业知识及操作技能讲座及辅导。(3)“新型的学”,以学生为主体的学。利用校园资源,发展学生的实践动手能力,让学生作为践活动的主体,使之相对独立自主地充分展开实践。定期组织学生进行临床护理技能论坛和测试,相互交流学习心得。剖析具有创新性临床护理方法并加以学习和应用。(4)“新型的教”,教学活动跳出教师、课堂、教材为中心的旧教学模式,教师仅仅给予引导和指导。同时要发挥同一学科“教师群”的优势,克服单一教师思维的局限,对学生操作规范给予集体指导。(5)对照组采取常规带教的教学模式。(6)统计处理:对护理专科学生在校期间临床操作技能测试及合格率进行统计分析处理。实验组与对照组相比较。P<0.05认为其差异有显著统计学意义。

2结果

2.1临床操作方面存在的主要问题和面临的困难知识面窄,视野不开阔;与临床衔接不好,不能形成系列研究;未能充分利用教师群的优势,发挥集体的力量。

2.2实验组操作通过率与对照组的比较护理专科生在校期间临床实践通过率显著提高,实验组2004级以后,操作通过率逐年增多,2004级～2006级共有通过人数282人;其中优秀185人(18.7%),合格97人(29.6%);对照组共通过192人,其中优秀40人(13.7%),合格152人(23.4%)两组相比具有显著统计学差异(P<0.05,P<0.01);护理学生临床实践能力得到明显提高,合格、优秀率明显增加。

3分析与讨论

篇12

我校的教学团队、导师团队与临床实践基地的护理专家组成了一支应用型、复合型的师资队伍。这支队伍不仅具有丰富的专业知识，熟知本领域的前沿进展，更具有将理论知识运用于实践的能力，能够在实践中发现问题，并通过科学研究的方法提出解决问题的对策。队伍的复合型主要表现在来源的多元化，有来源于中医和西医护理教育工作岗位、中医和西医临床护理工作岗位及中医和西医临床医学工作岗位的；有来源于中医和西医护理教育背景、中医和西医临床医学教育背景，及其他不同学科专业学术背景的专家、学者。这种复合型的人才队伍保证了护理硕士专业学位师资队伍中既有理论造诣，又有丰富实践经验的教师，各取所长，相互补充，为建设成高水平的师资队伍提供了保障。我校专职护理教师21名，17名有护士执业资格证书，4名有医师执业资格证书；10名教师（47.6%）具有高级职称；18名教师具有硕士及以上学历（占85.7%），其中8名具有博士学位，4名正在就读博士，攻读方向有护理学、临床医学、循证医学、信息学、基础医学。专职教师中9名（49%）具有中医教育背景，其中3名为中医医疗背景，6名为中医护理背景。为了解决教学与临床脱节的现象，规定工作5年内的青年教师必须有2年的临床工作时间，工作5年后平均每年完成100h以上的临床工作。除专职教师外，在我校3所附属医院及中日友好医院聘请护理专家作为护理硕士专业学位研究生的兼职导师。为了保证专家的实践能力和教学、科研能力，聘请的兼职导师均具有高级职称，有10年以上的临床工作经验，且目前全部在临床一线工作，涵盖了内、外、妇、儿、急救、重症监护、社区保健等各个领域，中医、西医兼具，以保证护理硕士研究生根据自己的专科领域选择合适的兼职导师。

2课程设置突出中医特色，教学模式符合专业学位研究生培养特点

高等中医药院校培养的护理专业型硕士学位研究生区别于西医院校培养的研究生，最重要也是最具自身优势的就是中医特色。我校在专业基础课和专业课中均设置了中西医结合课程，包括中西医结合的护理实践基础和高级护理实践能力培养的部分学时，涵盖了中医基础理论、中医诊断、中药、方剂和中医高级护理实践技术。由于学时有限，对于护理硕士专业学位的教学模式，我校在教学观念、教学内容、教学方法及考核方式上进行改革。在教学观念上，将研究生课堂学习与临床实际应用和科研能力的培养相融合，采用以学生为主体，教师为引导的模式，启发学生的思维，使其在独立思考的基础上进行探索性学习；在教学内容的组织上，采用系统的理论框架和前沿的专题导向相结合的方式；在教学方法上，采用授课与讨论相结合的方式，使研究生在掌握基本理论的基础上，变被动接受知识为主动学习和灵活运用知识，既强调经典理论的知识继承，又兼顾知识的获取方法和创新；在考核方式方面，除了传统的考勤、作业以及书面考试成绩3大部分之外，对学生自主研究所得的学术交流报告和学术论文水平做适当的评价，鼓励学生在交流报告时提出有创新性和启发性的问题。

3以临床实践能力培养为重，课程体系符合护理职业岗位需求

专业型硕士研究生区别于科学型硕士研究生最主要的一个特征就是前者是以培养临床护理实践能力为重点，因此在整个护理硕士专业学位课程体系的构建过程中，我校都推行“以专业知识为背景，以专科技术为重点，以实践理论相结合为基本方法”的课程建设模式。根据护理职业岗位的核心能力要求，围绕职业技能开展理论教学和实践教学，开设了高级健康评估、高级护理实践能力培养等与就业相关的培养实际运用能力的专业课程。同时，要求学生在与研究方向有关的科室轮转，时间不少于24个月，每轮转完一个科室要进行出科考核。此外，学校要组织阶段性考核，对临床技能和临床思维能力进行全面衡量，考查学生独立处理临床专科领域中常见护理问题的能力。转科考核成绩不合格者适当延长转科时间，并进行补考；阶段性考核不合格者不能安排学位论文答辩。力争做到课程体系具有针对性和实用性，注重学校与临床实践基地的配合，强化学生临床能力的训练，重点加强专业技能课程和护理实践性教学环节，使之尽可能地符合护理职业岗位需求。