急诊医学的范畴范文

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急诊医学也是以患者为中心,但其关注的焦点是患者的生命,运用最先进的设施和方法,以最快的速度、最有效的手段,尽最大可能挽救急危重症患者的生命和最大限度地减轻患者的伤残。其他临床专科关注的是某个系统、某个器官和某种疾病,而急诊医学关注的是患者的生命,挽救濒临衰竭的重要脏器功能和阻断重要脏器功能的进一步恶化,从而保障急危重症患者的生命,这是急诊医学的研究重点。从这个意义上来讲,急诊医学是一门临床专科。

2急诊医学的三个环节

急诊医学由三个环节组成:院前急救、医院急诊、危重病医学。而左图形象生动地说明了急诊医学的各个组成部分之关系:左边红色的环代表院前急救,因院前急救非常紧急,故用红色警示;中间绿色的环表示医院急诊,因医院急诊科大多开通绿色通道,故用绿色显示;右边蓝色的环表示危重病医学,因危重病救治多通过监护室的救治而转危为安,故用宁静的蓝色提示;三环中间的蛇杖是医学的标志,蛇杖上端两边的翅膀是天使的标志,代表与急诊医生密切配合的急诊护士。急诊护理在急诊医学中起着非常重要且不可替代的作用,是急诊医学的重要组成部分。院前急救、医院急诊、危重病医学这三个环在急诊医学整条生命保障链中是紧密联系、环环紧扣、不可分割的。

这三者既相互依存,又各具特色,它们有机而又完整的结合组成了整个急诊医疗服务体系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)。院前急救(firstaid)是急诊医学的最初和最重要的一环,其意义在于:在急危重症患者的发病初期就给予及时有效的现场抢救,维持患者的生命,防止患者的再损伤,减轻患者的痛苦,并快速安全地护送到医院进行进一步的救治,为院内急救赢得时间和条件,减少急危重症患者的病死率和致残率。没有及时有效的院前急救,后面的一切工作就失去了前提。医院急诊是急诊医学中最关键的环节,其意义在于:①对生命体征不稳定的患者立即进行复苏抢救;②快速准确地判断病情,确定进一步的治疗措施;③进行必要的救命性手术和其他治疗手段,稳定病情。

大部分患者经过医院急诊处理,生命脱离危险,但有部分危重患者仍没脱离危险,则需进入下一步治疗———危重病加强治疗(criticalcaremedicine)。危重病医学是急诊医学的重要组成部分,也是急诊医学发展水平的体现。如果没有危重病医学作为后盾,那就无法体现急诊医学的整体水平。院前急救、医院急诊、危重病医学这三者互相依托、紧密结合,筑成了一条人民群众的生命保障链。

3急诊医学的发展前景

近年来,我国的急诊医学事业发展速度很快,这是我国快速发展的经济社会和人民群众日益提高的健康需求所决定的。2003年上半年爆发的SARS疫情,既让急诊医学事业经受了严峻的考验,也给急诊医学事业带来了极好的发展机遇。目前我们的工作重点主要有以下几条:

(1)重视急诊医学专业人才的培养。人才是事业发展的根本,要想让有才干的人安心急诊医学工作,热爱急诊医学事业,关键在于要给他一个发展自己施展才华的机会。目前我国已拥有了急诊医学专业的本科生、硕士研究生、博士研究生的培养梯队,新型的急诊医学专业人才正在快速成长。

(2)加强急诊医学学科建设。由于我国经济发展的不平衡性和地区差异,不可能要求全国用一种模式建设急诊医学,可以多种模式并存,共同发展。经济发达地区和大城市的医院要确立急诊医学的发展战略设想,争取早日建设若干个急诊医学的国家级重点学科。

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急诊医学是上世纪70年代以后逐渐形成的新的临床医学专业。1979年它被国际上公认为独立的学科以来迄今已20多年，急诊医学在中国发展迅速，取得了巨大进步。虽然急诊医学在我国的发展取得了很大成绩，但是用科学的发展观来审视我国综合性医院急诊科的现状，可以发现我国急诊医学的发展是不平衡的，有些医院急诊科发展得很好，但大多数医院急诊科还是存在着一系列突出矛盾和问题[1]。笔者认为在我国急诊医学发展中存在的诸多突出矛盾和问题中，最难解决的是固定急诊专业人员，最难做的是稳定急诊医疗队伍的工作，这是阻碍急诊医学发展的“瓶颈”，是影响我国急诊医学发展的主要矛盾。

1 急诊科医师配置现状

急诊科缺乏急诊专业固定人员，无论是固定人员还是轮换人员都人心浮动，不安心急诊本职工作，这就是全国大多数综合性医院急诊医师的配置现状。大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作。

1.1缺乏急诊专业固定人员

急诊医学是一门年轻的学科，专业固定医师为数不多，大多数综合性医院基本上是从内、外等科靠行政命令或“拉郎配”调到急诊科担任专业固定医师的，近些年来也有一些专科、本科毕业生或硕士研究生分配到急诊科担任专业固定医师的，他们均未接受过急诊医学专业教育和急救专科训练。大部分综合性医院急诊科医师采取各专业科室抽人轮换的方法来急诊工作，由于变动较快，人员不固定，因此不能有效管理，使科内无法进行业务学习、教学、科研和人才培训等一整套计划，更不用说提高救治水平，有效应对突发公共卫生事件了，最终阻碍了急诊医学的发展。这种“轮换制”即说明了目前这种不得以而为之的无奈，又形成了“没有来的不想来，来了的老想走，走不了的不安心”不良循环。致使急诊医学虽然有科室、有专业，却始终形成不了一支稳定的急诊医疗队伍。使我国的急诊医疗水平一直在低层次上

徘徊[2]。因此，急诊医学专业固定医师的缺乏仍是一个突出的、严重的现实问题。

1．2 急诊医疗队伍人心浮动，不安心本职工作

调到急诊科担任专业固定医师的，大部分不安心本职工作，会找各种关系和机会离开急诊科，寻找自己专业发展的出路；分配到急诊科工作的专科、本科生、硕士生会通过考本、考研、考博等途径跳出急诊科，急诊科人才流失严重。即便是各专业科室抽人轮换来急诊的临时人员也都存在着“打短工”、“临时工”的思想，把来急诊科工作看作是一种无耐或是一种煎熬，很少有人潜心钻研急救医学，更谈不上树立牢固的专业技术思想，极大地影响了急诊急救水平的提高。没有人心甘情愿来急诊科工作，无论是固定人员还是临时人员。这些情况都给急诊工作的正常运转和管理带了许多困扰和紊乱。

2 缺乏急诊专业固定人员。急诊医疗队伍人心不稳的危害

2．1 急诊救治水平较低，急救功能不到位

搞好急诊工作首先要有一支长期稳定的急诊医疗队伍，急诊科没有一支自己的训练有素、反应敏捷、急救操作熟练、基本功过硬的急诊医疗队伍，其最直接、最集中的表现就是急诊救治水平较低、急救功能不到位，不可能具有处置急危重症的能力，其最终结果都将是贻误抢救时机而不利于伤病员。

2．2 难以有效应对突发公共卫生事件

医院是突发公共卫生事件医疗救治的主战场，急诊科则是医院应对突发公共卫生事件最重要的部门。无论任何类型的突发公共卫生事件，只要涉及到人员伤害时，多为急性经过，故也多在急诊首次就诊。没有一支长期稳定的急诊医疗队伍，极大地影响了急诊急救水平的提高，也就难以有效应对突发公共卫生事件。

2．3 存在医疗安全隐患

由于在急诊科担任专业固定医师的，大部分不安心本职工作，轮换来急诊的临时人员也都存在着“打短工”“临时工”的思想，依法执业意识淡漠，急诊的规章制度贯彻不力，急诊服务流程的各个环节不能紧密衔接，基础医疗和护理质量得不到加强，医疗质量和安全的控制系统不完善，医疗质量和安全的责任制难以落实，因此急诊科是医疗事故和医患纠纷的高发部门，存在着很多医疗安全隐患。

2．4 不能适应现代社会经济的发展，阻碍了急诊医学的发展

上个世纪70年代以来，人类以空前的速度建设了现代文明，全球经济、社会以及人们的生活方式都发生着重大变革。人类的寿命在增长，疾病谱在改变，交通伤特别是陆路交通伤、生产中的意外创伤都明显增多；各种“天灾人祸”如地震、台风、海啸、水灾、火灾、天然气泄漏、踩踏事件、犯罪袭击等也接踵不断的发生，对急诊医学提出的要求远较以往更高，不但要求现场快速、准确的处理，快速安全转运，同时要求医院有一支知识全面、抢救技术熟练、反应敏捷的急诊专业队伍，能在接到病人后给予及时有效的抢救，最大限度减少病死率和伤残率。社会对急诊医学的需求和医学科学的发展是急诊医学建立和发展的基础。面对现代社会的各种危重急症、灾难事故、意外伤害和突发事件的挑战，大多数急诊科缺乏急诊专业固定人员，急诊医疗队伍人心不稳的现状难以完成使命，不仅不能适应现代社会经济的发展，而且阻碍了急诊医学的发展。

3 影响急诊医疗队伍稳定性的原因

3．1 不能发挥急诊医师的专业特长

从事急诊专业的医师热爱急诊专业，把不能发挥自己的专业特长视为最大的痛苦。如果一个医院急诊科仅仅停留在只能诊而不能治，仅仅担任分诊转运的功能，那么急诊医师他就会感到专业上没有前途，就不会安心急诊工作。在以分诊、应急和初步急救为主要职能的急诊科，医护人员缺乏能为社会认可的专业，由于急诊专业得不到发展，急诊医务人员就没有自己的真正地位，是医院中的弱势群体。在现行急诊管理体制下的急诊科工作，很多人感到专业发展没有前途，年轻人因学不到技术感到自卑，极大地挫伤了急诊医务人员的积极性和创造性。试想一个主要以手术治疗手段为显著特征的急诊外科专业，如果让其外科医师放下手术刀，仅仅从事与外科手术无关的病人分诊转运和病人的临时处理，又有哪一个立志在专业上有所发展的外科医师会心安理得安于现状呢?这是一个十分浅显易懂的常识，而我们有些卫生行政部的决策者和医院的管理者往往搞不明白问题的症结在哪里。

3．2 急诊医师工作极为艰辛

工作量大和工作时间长，超负荷运转，夜班多，精神高度紧张，体力消耗大，节假日无法安排休息，急诊工作的艰苦性是其它专业所没有的。

3．3 急诊医师工作难度大和风险极高

急诊患者病情危重，变化快，背景复杂，急诊医生岗位责任重大，易发生纠纷，工作中难度大和风险极高，经常受到酗酒者、吸毒者、精神异常者和地痞流氓的骚扰，被打或被辱骂事件时有发生。

3．4 急诊医师的尴尬境地

在社会公共救助和保险业尚不发达的我国，急诊医师常常面临病情危重而身无分文，或者是身份不明的患者，既要发扬人道主义精神，又要承担费用无法落实的巨大压力，往往处于尴尬的境地。本意想行善反要倒贴工资，追讨欠费不成功反要急诊医生来赔偿这种状况在少数医院也时有发生。

3．5 急诊医师待遇往往偏低

急诊科普遍福利不平衡，奖金不高，急诊医师待遇往往偏低。急诊科是一个担负处理社会公共突发事件的重要窗口，更多体现的是社会效益而不是经济效益。急诊医生从体力上和精神上承担了很多社会责任，本应得到社会的补偿，却没有得到相应的报酬。

3．6 急诊医师晋职困难

我国大部分省市自治区没有急诊专业职称晋升体系，急诊医生如要晋升职称必须挂靠其他原专业，而其他专业的评审专家很少涉足急诊医学，他们往往是从自己专科业务的角度来衡量，而忽略了急诊医学的特点和专业的特殊性，急诊医生由于常年脱离原专业，在这种职称评审现状下，急诊医师晋升职称困难。

4 固定急诊医师在急诊科建没中的意义

急诊工作是否及时、妥善，直接关系到伤病员的生命安危和预后。急诊工作的状况往往标志着一个国家、一个地区的医疗预防水平[3]。而搞好急诊工作必须首先要有一支长期稳定的急诊医疗队伍，急诊科没有一支自己的训练有素、反应敏捷、急救操作熟练、基本功过硬的急诊医疗队伍，急诊科的建设发展和提高救治水平、应对突发公共卫生事件的能力就无从谈起。急诊医学学科要保持可持续发展，要和国际急诊医学接轨，要赶超世界先进水平，最基本的条件就是要有一支热爱急诊专业、献身急诊事业的固定急诊医疗队伍，因此急诊人才建设是急诊学科发展的根本。

5 建设一支稳定的急诊医疗队伍的对策

先进的、科学的急诊管理制度应当是应当促使医务人员热爱急诊专业，安心急诊工作，献身急诊事业的一种充满活力的制度。而大多数医务人员不愿到急诊科工作或者不安心急诊工作这种现实，这说明我们的急诊管理体制的确出了毛病，不能不说现行的急诊管理体制存在着极大的弊端，严重地阻碍了我国急诊医学的发展，现在已到了不痛下决心改革现行的急诊管理制度急诊医学就不能发展的地步了。实践证明：凡是急诊医学的发展搞得好的急诊科都是首先解决了急诊医师的固定问题，把稳定急诊医疗队伍的工作落到了实处。

5．1 高度重视固定急诊医务人员的问题

现行的大部分综合性医院急诊医生的“轮换制”是一种无能力解决固定急诊医务人员，不得以而为之的做法，是一种回避矛盾的做法，必将影响急诊科的建设和发展，从而降低急诊医疗质量和服务质量。要改革现行的急诊管理制度，提高急诊救治水平，切实把急诊工作搞好首先就要下决心在急诊科解决固定急诊医务人员的问题，卫生行政部门要严格急诊科医生的固定制度，摒弃急诊科医生的“轮换制”。人命关天，世上再无比人的生命更为宝贵的东西，人的生命高于一切，要把解决固定急诊医务人员的问题看成是事关人民群众生命安危的大是大非问题，一定要高标准、严要求，坚持原则。医院应严格按照有关标准充实配备急诊科固定人员，确定人员专业配置合理的编制基数。坚决反对口头上说重视，实际上不重视那种言行不一的作风。

5．2 明确急诊医学的范畴，界定急诊科的诊治范围

急诊学科和临床各学科特别是内外学科在专业上互相交叉和互补，这是现代医学许多专科之间普遍的发展趋势，最高卫生行政部门和最高学术机构应进一步阐明急诊医学概念，弄清楚急诊医学的构成和研究范围，明确急诊医学的专业特点，界定急诊科与各临床专业科室诊治的范围，规范急诊医学的运行体制和专业范畴，完善标准化管理，进一步确立急诊医学在临床医学中的地位。加强急诊科的建设，提高急诊救治水平归根到底还是要依靠从事急诊第一线工作的医务人员，而并非依靠那些对急诊医学的发展说三道

四、品头论足的人，政策的制定必须从有利于促进急诊医学的发展，有利于急诊医疗队伍的稳定为出发点，这点对于下决心改革现行急诊管制体制的决策者来说，必须要保持清醒的认识。

5．3 做好稳定急诊医疗队伍的工作

5．3．1 稳定急诊医疗队伍最重要、最主要的问题是发挥急诊医师的专业特长，使他们所从事的专业有所发展。使命感、成就感是金钱和其它任何物质不能代替的。必须明白急诊医师要求发挥自己的专业特长是宪法所赋予他们的神圣劳动权力，从维护劳动者的权益角度讲，任何人都无权予以剥夺。

5．3．2 医院要为急诊科医护人员创造必要的工作条件，根

据医院级别要求建立急诊病房、急诊ICU和急诊手术室，最大限度地将部分急诊手术前移至急诊科实施，这是急诊科发展的必然趋势，也是稳定急诊医学队伍、促进急诊医学发展的需要。要大力提倡院前急救与院内急救一体化、ICU与急诊科一体化、创伤救治与急诊科一体化的运行体制。上海东方医院成功实施了创伤救治与急诊科一体化的新运行体制五年多来，充分体现了急诊整体救治特点，大大提高了多发伤、复合伤的抢救成功率，使救治存活率达97．5％ ，严重多发伤的抢救成功率达91％ ，居全国先进水平。上海医院实行危重病、急救医学一体化运行机制近十来年学科建设和专业技术都得到了发展 J。浙江大学医学院附属第二医院急诊科集临床、教学、科研、出版、培训五位一体，在国内最早建立急诊监护室，率先实行二线急诊模式和多发性创伤的一期治疗，以严重创伤救治、危重病监测治疗、急诊微创治疗、脑复苏、院前—— 院内紧密结合的城市急救体系为临床特色，这是一种全新的进步。在该院急诊科里有一种全新型的医生，他们能够胜任常规的监护室里的工作，又能上各种多发伤的急救手术，还能自己上手术麻醉，也能自己气管插管和各种深静脉的置管。他们是一种“通科加特长”的医生。这些经验值得重视和推广。如果不能开展急诊急救工作，即便固定了急诊医师，也建起了手术室，也难以稳定人心。

5．3．3 政府和医院的各级领导对于从事急诊急救工作的医务人员应给予充分的理解，对于他们极为艰辛的工作给予公平的待遇，这是稳定急诊医疗队伍很重要的方面，应理直气壮地为急诊科医务人员排忧解难。在条件相同的情况下，在外出学习进修、晋升聘任职称、奖金发放等方面适当向急诊医务人员倾斜，给予特殊对待。真正使热心于急诊医学的优秀人才过得来，留得住，干得好。

参考文献

[1] 崔华中，邓利芝，陈丽卿，等．对我国急诊医学发展的思考与探讨[J]．中国医院管理，2004，24(12)：39—41．

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【中图分类号】R192.6 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0479-02

急诊医学已成为一门新兴的独立学科，在社会快速发展的今天，急救模式的改变对急诊医学的要求越来越高，其重要性也越来越受到人们的重视。但是，大多数急诊医学工作者仍被一些问题所困惑，而较为重要的是急诊医学学科的建设。关键可能在于我们仍为对这个新兴专业的技术特征和发展不甚明确，个别领导及职能部位对急诊工作认识不足，重临床轻急诊，重院内轻院外，急诊工作风险大、待遇低、工作累、无政策倾斜，这也是造成急诊队伍中部分医护人员专业思想不牢固，优秀人才不愿进、留不住人的根本原因。因此有必要认真地对这个问题加以思考和讨论。

1 急诊科的技术特征：

1.1 中华医学会急诊医学分会对急诊医学的定义决定了急诊科医生的专业特色。急诊医学的内涵包括院前急救、复苏、灾害医学、创伤、中毒、危重病、急诊医学管理七个方面。随着急诊医学的发展，其专业特色也会更明显，更不能代替。

1.2 急诊科的功能定位：近年来，大家对急诊功能的定位逐步达成了以下共识：（1）生命和脏器功能急症的紧急抢救；（2）鉴别、分流，以最快速度完成急症的鉴别诊断，主动向各专科输送病人；（3）一般急症的诊断和治疗；（4）危重症的监护治疗；（5）灾难事件的急救。

1.3 必须充分认识急诊医学的内涵 1994年美国急救医学会将急救医学定义为：对于非预期的创伤或疾病即刻评估、处理、治疗和预防的专门学科。即以“抢救生命、缓解症状、稳定病情、准备转出”为工作核心。

1.4 急诊医学已成为临床二级学科 急诊科已作为独立的临床学科在运作，但它有别于传统的临床专科，而是以疾病的急缓危重程度来界定，针对患者而言更加注重患者的整体性和救治的时效性。这说明急救医学自身特点主要表现为涉及的疾病谱广，急症发生的随时性和急救技术面对的复杂多样性。

1.5 急诊医学贯彻“时间就是生命”的理念 有的学者提出急诊医学是以“时间维度”为标准（急与缓）的一种医学体系。所以，急诊医学不但涉及危重病，还涵盖包括慢性病和疑难病等其他方面的所有急诊问题。

1.6 我院急诊科根据急诊工作的特点，在建科过程中纠正了急诊科只是“转运站”的做法，设置专职科主任，固定内、外科医师。现在急诊科副高以上职称人员占30%，配有专职麻醉师和固定的护士。我院初步形成了能独立完成诊断、治疗、抢救任务，与专科只有会、协作关系的自主型急诊科。

2 急诊科的技术要求及特点：

2.1 急诊科的工作流程：急诊医学的技术范畴应重点放在对急诊危重病的紧急救治方面，因而建立一个处理流程是至关重要的。我院通过对急性心肌梗塞实施院前溶栓治疗，对建立和完善院前急救体系做了一些探索。我院急诊科于2005年6月专门组成院前溶栓小组，固定设置溶栓救治出诊箱，出诊人员有值班医师、护士和司机，一经接到病情报告即开往发病现场。在完善院急救体系中，我们还有计划地指导和培训基层医务人员，加强其AMI早期诊断专业知识的掌握，特别是心电图的识别，使基层人员具有院前早期溶栓治疗的意识，并及时与其进行诊治意见的交流、至今我院急诊科对所属医疗单位和附近社区431例AMI病人实施了院前溶栓治疗，从发病至开始溶栓的平均时间280分钟明显缩短（P＜0.01）。所有接受院前溶栓病人无1例死亡，经与院内溶栓病人比较，血管再通率和30日预后良好率均有所提高。

2.2 急诊医师要掌握什么样的危重症技术？首先要有相应的设备支持，一是急诊学科带头人缺乏脚踏实地的精神，想的多，做的少，不愿意付出过多的劳动。二是缺乏整体发展计划，当遇到病情需要某种技术时，就想试着用，但往往因事先准备不足，多有失败。三是闯劲儿小，瞻前顾后，犹豫不定，失去机会。解决这些问题，首先的是要树立一步一个脚印，扎扎实实的思想，做出年度调整计划，二要文献先行，通过阅读大量文献和广泛调研，咨询或学习，充分了解该项技术的特点，内容，方法，适应症，禁忌症，并发症，并写出完整的综述。三是逐步实践，主要熟悉程序方法，不力求效果，待熟练后再选合适病例。

3 急诊科的技术发展：

加强急救医疗队伍建设，应从突发卫生灾难事故医疗保障着眼，从满足平时社会急救医疗要求着手，从急救医学是由多学科组成的专业体系特点出发，发挥多学科技术优势，培养一批现代复合型急诊人才。

3.1 首先应突出抓好学科带头人的业务技术水平和协调，管理工作能力。具有宽广精深的专业知识、临床经验丰富和有较强管理能力的人担任学科带头人，正确认识高学历，高职称与实际工作能力的关系和差别，从根本上抓好医院的急诊医疗人才培养的工作。

3.2 其次是抓好队伍建设。急诊医学涉及多学科跨系统专业知识，不是简单的预诊、分诊工作。我院拟从院前急救、创伤外科、复苏、中毒、急危重病医学为切入点，针对性地加强学习与培养提高，并不断补充年轻医师到这个队伍中，形成急诊医师人才梯队，满足临床需要。

3.3 发展急诊专业，必须赢得其他专业学科的认可。因为从专业角度讲，急诊医师这方面知识全面牢固，技术操作熟练。参加现场抢救很容易成为核心指挥员，对树立急诊专业形象非常重要。

3.4 急诊科的专业技术发展，需要有一个大的急诊模式作为支持，这方面讨论很多，如院前急救---急诊室---ICU---一体化模式是目前认为较为理想的模式，如果没有和则急诊队伍不能巩固，科室业务水平难以提高，急诊科名存实忘或有名无实。

3.5 提高急诊科管理水平，促进急诊医学发展

我院急诊科2009年2月在急诊计算机单机管理基础上开始进入医院计算机信息网络管理，其功能包括：急诊病人登记；急诊病人查询；工作量、病种等统计。急诊病人登记系统的运行为急诊管理提供了重要数据资料，有利于提高急诊服务质量，有利于急诊工作正规化管理，有利于流行病学的调查分析。通过网上交流可加强急诊专业人才的培训，进行急诊病例远程会诊、病例计论、交流经验、查阅中毒资料库，使更多的医务人员了解急诊医学的进展。

3.6 加强急诊工作的协调：急诊患者出口不够畅是多数急诊科存在的一个现实问题。某大型综合医院急诊科1年共接诊患者73 865例，其中25 652例留观，1 334例进入抢救室，两者共占急诊就诊人数的37%。同期仅有1 032人被收住院，仅占留观与抢救室病人的3.8%。80%的急诊患者留观超过10天，而国外急诊病人留观时间不超过24小时。此外，在遇到多发复合外伤、涉及多系统危重病人紧急抢救时，各科室相互推诿、延误患者救治也是急诊长期以来存在的一个很大的问题，急诊疑难复杂病例的住院和多发复合外伤的抢救是医院有关部门需要重点解决的问题。

3.7 确定地位、完善功能、规范行为：虽然，近年急诊的地位有所提高，但仍与当前及今后的发展不相适应。急诊作为急危重症患者的主要入口，是医院医、教、研无法离开的。现阶段急诊功能的完善主要有以下3个方面：

3.7.1 决定性治疗前移：急诊危重伤病员病谱广泛、病情多甚重、凶险。存活与死亡间的时间狭小，稍一耽搁就会失去抢救生命的时机。因此，在积极实施复苏措施的同时，把决定性抢救治疗前伸到急诊科具有特别重要的意义。

3.7.2 加强院前急救—院内急诊—ICU的一体化建设：院前急救—院内急诊—ICU的一体化建设要视当地急救体系的模式和各医院的具体情况而定。至于急诊科是否需拥有自己的EICU或与全院综合ICU合并成为一体，则应根据医院情况而定。

3.7.3 加强急诊外科的建设：近年来，急诊病种中创伤所占比例越来越高。我国每年死于创伤者在70万例左右，在人口死因中占第4位。另外，急诊工作的流程还不尽合理，很多抢救工作没有形成规范，随意性较强。制定合理的工作流程、规范的工作制度、简单易行的诊治常规是急诊工作的当务之急。

3.8 结合临床实践开展科研，突出急诊医学特色

急诊科不仅有大量的临床工作和需要丰富的实践经验，还应有针对性和目的性较强的研究工作。结合国内外急诊医学的发展方向和医院的现状，冠状动脉闭塞早期的溶栓治疗和及时PCI治疗；急性缺血性卒中早期再灌注治疗；在中毒方面的研究集中于CO中毒迟发性脑病的研究；对急诊多发伤的研究，重点为创伤早期的治疗及多脏器衰竭的诊治。

参考文献：

[1] 王佩燕，我国急诊/急救医疗的现状及对未来改进的思考兼论“大急诊”、济南 ；第二届现代急诊医疗管理发展论坛资料汇编：105-108.

[2] 邵孝鉷 蒋朱明，急诊医学、上海; 上海科学技术出版社: 2-3.

[3] 吕传柱，中国院前急救近十年的发展及未来展望，中华急诊医学杂志，2011，5（20）：1487-1488.

[4] 梁子敬等，急诊医师专业特色的新思考，世界急危重病医学杂志，2005，2（6）1015-1018.

[5] 吕学苏，胡大一 . 急诊医疗的组织管理浅议[J].中国医药导刊,2005,7(2):103.

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急诊医学的发展史和现状

世界上急诊医学发展最早的是美国。美国人发现在朝鲜和越南战争中由于战场和途中的及时急救，受伤士兵的存活率大大高于因车祸而送至缺乏专业急诊医师的医院急诊室的患者。于是1968年成立美国急诊医师协会（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians，ACEP），1972年美国国会颁布加强急救工作法案。1979年急诊医学正式被确定为一门独立的专业学科，并成为美国各医学院校医科学生必修课程。美国有急诊医师进修学院，各省、州卫生当局下设急诊医疗服务办公室，负责计划和组织对危重病、创伤、灾害等突发事故进行急救并提供技术援助，同时负责领导、培训和考核急救工作人员。美国急诊医师实行全科医师制，目前每年有近3万急诊专科医师在全国6000多个急诊室为约1亿急诊患者提供医疗服务。全美国共划分为304个急诊医疗体系行政区，并相互联结成急救网[1]。日本的急救中心可通过电脑和无线电通讯与警察署，消防局，二、三级医疗机构和中心血库进行紧密联系，可随时了解急诊患者应诊的科室是否需要急诊手术及急救医院的空床情况等，以便使急诊患者以最快的速度到达最合适的医院获得治疗。

英国有140多个处理急诊的专业医疗机构，英国皇家医学院设置急诊医学专业课程，全国统一呼救电话号码为“999”。急诊室、急救中心实行全科医师制，全面电脑化管理。法国的院前急救工作全由以麻醉医师为主的医师负责，全国统一急救电话号码为“15”，接到呼救电话，由中心值班医师判断病情后决定采用何种类型救护工具到现场抢救。危重患者往往需要配备有现代化监护急救设备的监护型救护车，在现场经医师、护士抢救，患者生命体征稳定后，再护送到合适的医院[2]。我国现代急诊医学的发展不过20多年的历史。1980年10月30日中华人民共和国卫生部（简称卫生部）颁发（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”，1984年6月又颁发了（84）卫医司字第36号文件“关于《医院急诊科（室）建设方案（试行）》的通知”，推动了我国大中城市急诊医疗体系及综合医院急诊科（室）的建立和发展。目前，绝大多数县级以上医院建立了急诊科（室），大医院都建立了重症监护病房（ICU），配备了一定的专业队伍。全国有100多个大中型城市有一定规模的急救中心，统一急救电话号码为“120”。中华急诊医学学会成立于1986年12月。同时国务院学位评定委员会也批准设立急诊医学硕士研究生点，少数医科大学相继成立了急诊医学教研室，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程[3]。

急诊医学的范畴

一、院前急救

院前急救也称初步急救（firstaid），包括现场急救和途中急救。现场的最初目击者首先给患者进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心（站）呼救，在进行不间断现场急救的同时等待急救医护人员到达。现场急救主要依靠具有初步现场急救知识和技能的公民来完成。因此，向广大公众进行急救知识和操作的培训是急诊医务工作者的重要任务之一。院前医疗急救包括急救医疗技师所进行的现场急救和途中救护，是由经过专业训练的人员进行的医疗活动，其目的是维持患者的主要生命体征并尽可能快速平稳地将患者送往医院急诊室[4]。

二、复苏学

复苏学是针对心搏、呼吸骤停的抢救，现代复苏学经过数十年的实践，有了较快的发展，尤其是心、肺、脑复苏技术的改进、普及和规范化，使复苏成功率不断提高。

三、危重病医学

危重病医学作为急诊医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员在配备有先进监护设备和急救设备的ICU中，对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症（如急性器官损害）进行全面监护及治疗。

四、灾害医学

灾难是突然发生的，在造成生态环境破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克，洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病，火灾造成烧伤、感染、休克，而交通事故（航空、公路、铁路）造成多发伤等。如何有效、迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行，即研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学叫灾害医学。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学[5]。

五、创伤学

创伤是青年人（＜44岁）中的第1位死亡原因。如在美国每年约有14.5万人死于创伤，3倍于此数的人伤残，医疗及各种开支达几千亿美元。在我国目前每年仅交通事故死亡人数就超过10万人。创伤作为造成人民群众生命财产损害的常见重要原因，已越来越受到各国的重视。对创伤后患者死亡高峰的发现和研究促进卫生行政部门在各地建立更多创伤急救中心[6]。

六、毒理学和急性中毒

研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在美国，每年各州或城市中毒咨询中心可接到近200万个中毒咨询电话，其中约25％的患者去急诊或住院治疗，5万多患者因病情危重而进入ICU。在我国，据估计在城市急诊患者中5％与急性中毒有关，在农村每年10多万人死于农药中毒。随着每年世界上成千上万种各类新化学产品不断出现、各国的工业化加强和环境污染的加重，中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，其往往涉及职业病学、毒理学和法医学等多学科内容，是一门新兴的发展迅速的临床学科[7]。

七、急诊医疗管理学

如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）的研究及如何加以完善。#p#分页标题#e#

八、现代EMSS

如上所述，在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具将其安全、快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到ICU或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重症伤病员为目的的系统叫做EMSS[4]（见图1）。EMSS是目前各国研究最多、发展最快的急诊医学领域之一，从急救通讯工具的现代化以及急救中心和各级医院急诊室的电脑化和网络化，到院前多方位、立体（空中）救护，EMSS已发展成为高效、发达的急救医疗系统[8]。

急诊医学作为一门临床专科的特点和不平衡发展

急诊医学专科在全球范围内的发展目标定位于培训正规专业急救队伍和制定专业培训计划。与其他临床专业相比，急诊医学专业就专业知识、操作技能和诊疗指南而言是一门相对新兴的学科，需要凭借多系统交叉、多学科交流融合，是在不断实践中摸索出的一条独特的专科成长之路。我国自20世纪80年代初即成立了急诊医学专业和学科，从时间和专业技术来讲，与世界发达国家特别是欧洲急诊医学专科的差距并不如其他专业领域那样显著，这为我国急诊医学专业的发展并与国际接轨创造了一定的先决条件。

然而，不同国家和地区由于地理和人口需求不同，对急诊医学专业的发展要求有很大差别。例如，在欧美等高福利国家，急诊医学专业以不断提高心肺复苏质量、院前急救效率、建立各临床专科间互助“绿色通道”和普及全民急救基本知识和技能为主。这些国家凭借经济优势和财力，致力于将高科技和先进装备运用于团队医疗急救和急救体系的建设[1]。以色列等一些长期处在战争或恐怖活动威胁的中东国家的急诊、急救发展模式侧重于重大创伤立体救护和急性化学中毒的诊治。而对于自然灾害多的地区和国家，急诊医学中的灾害医学分支就显得尤为重要。同时，对于同一国家或地区，时代背景的变化也会影响急诊医学亚专业的发展方向，例如美国的急救知识和全民急救普及教育因受“911”事件等一系列恐怖活动影响，比原来更强调防恐方面的急救知识内容[9]。近年来，随着我国综合国力的提高，医疗卫生事业发展与国际水平日趋接近。很多临床专业从落后世界发达国家几十年到已基本达到国际平均水平，甚至有些专业已在国际上处于先进地位。那么，急诊医学如何结合经济发展提升整体医疗水平，创新性地努力建设并走出一条有中国特色的发展之路呢？

我国急诊医学发展面临的挑战及其对策

急诊医学作为医疗和社会保障体系的重要部分，在抢救急危重症患者生命、应对灾害和突发事件中发挥着极为重要的作用。在我国由于各种因素如社会人口的老龄化，人们对健康要求的提高，各种突发事件、灾害和交通事故造成创伤的增多，新生疾病如感染性疾病的产生，更使我国急诊医学的发展面临严峻的挑战。

一、院前急救

如何尽快建立快捷、有效的我国院前急救系统，规范和高质量地运作各地的“120”急救中心已成为卫生行政部门的一项重要、紧迫的工作。虽然我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救初级服务系统和急救网络，人员、通讯、车辆装备得到了一定的充实和改善，一些急救中心的功能已从单纯运输型转变为急救与快速转运为一体的急救医疗型，但由于各地区的经济发展不平衡，院前急救的资源投入存在较大差距，各城市院前急救发展也极不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，还存在急救立法、网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流、灾害应急救援等诸多问题需要探讨和解决。

二、医院急诊科（室）医院急诊科（室）是EMSS中最重要的中间环节，也是医院内急救的第一线。我国目前一般500张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医师和护士，配备了相应的急诊设

施和急救器材，方便了急危重症患者的就诊。总的来说，急诊科的应急能力和急救医疗水平综合反映了一所医院的管理、医疗水平和特色。可喜的是，2009年国家卫生部颁布了《医院急诊科建设规范》，对医院急诊科的设置、仪器配备、人员要求和培训作出较为详细的规定，为我国急诊医学的发展起了催化剂的作用[8]。然而这些年来我国医院急诊科（室）却普遍存在着基础设施陈旧、老化，不能适应现代急诊医疗需要[如严重急性呼吸综合征（SARS）期间国内不少医院急诊室成为疾病传播的场所]，新建急诊科（室）又缺乏国家权威的设计标准和规范，院内急救的专业运转模式各地混乱不统一，不能很好地应对突发公共事件、群体群伤的急救需要，急救专业医护队伍不专、不稳等诸多问题。上海某大医院所做的一项急诊患者流行病学研究显示，目前我国城市大医院急诊科（室）普遍患者众多（特别是老年患者），疾病谱广，涉及各个系统脏器，急诊医护人员的工作量非常大，但是真正的急危重患者所占的比例不高（浪费一定的医疗资源来充当夜门诊的角色），需要住院的急诊患者入院困难，不得不在观察室等待一定时间方可住入各相关专科病房。因此必须建立严格的急诊就诊制度（符合急诊的情况才予以就诊），完善社区医师制度，提前分流一部分急诊患者，加强社区一、二级医院力量，帮助三级医院分担一些常见病的患者。要加大对广大普通群众的健康教育，使其认识急诊的真正含义，不要盲目地急诊就医，浪费医疗资源。对于“120”急救系统来说，应根据患者病情的轻重缓急送往不同级别的医院，做到既不浪费医疗资源也不耽误患者病情。在医院内部，要理顺各专科与急诊科的关系，对急诊患者的去向必须建立一条“绿色通道”，由急诊科统筹安排患者，其次，还可以同周围的一、二级医院合作，将一些病情较轻、已经稳定的患者转至那里进一步治疗。充分体现急诊医学“抢救生命、稳定病情、缓解症状、安全转诊”的医疗实践特点。

三、重视急诊的医疗行政管理

急诊的医疗行政管理包括急诊医疗质量管理、人才资源管理、急诊信息管理、急诊医疗经济学、急诊计算机运用等方面。具体如制定急诊范围，急诊医疗各种规章制度（包括首诊负责制、急诊抢救医疗常规、急诊医疗流程和工作程序等），如何保留急诊医师和护士，急诊病例资料管理，急诊患者咨询与投诉管理，急诊医疗事故差错及其防范，急诊科的安全保卫，涉及法律问题的伤病员处理办法，急诊医疗成本与效益，等等。另外，还必须积极开展急诊医学的教学和培训，培养急诊医学专业医师和护士，重视急诊的管理和科研，如进行有关急症病因、发病机制、病程、诊断和治疗的研究，研究如何使急诊患者就诊流程更优化合理，如何提高急诊的质量并做好质量控制[5]。#p#分页标题#e#

四、加强医院急诊针对突发事件的应急能力

最近，卫生部专门就加强急诊抢救和提高应急能力向全国医疗机构发出通知，强调必须提高急救中心和医院急诊科对灾情、事故的应急能力和日常急救工作水平。县、区级以上综合医院原则上均应成立突发事件抢救组，由院长或业务副院长、医务处（科）主任、急诊科主任担任正、副组长，进行组织指挥，抢救治疗和后勤保障等，具体负责院内急诊工作的组织、协调并实施一线抢救和分类救治。要认真制订灾害和突发事件院内急诊保障预案，忠实执行“通知及时、各就各位、各司其职、协调合理、及时报告”的伤病员急诊处置抢救原则，在最短时间内启动EMSS，调集医院所有可调动的医疗资源，安全有效、全力以赴地救助伤病员。

五、建立急诊专科医师认证体制，努力培养急诊医学的专业人才和队伍

急诊医学涵盖了广泛的临床医学知识背景和多学科操作技能。急诊服务对象是危、急、重的伤病员。“时间就是生命”，急诊医师通常需要掌握包括创伤复苏、高级心脏生命支持和呼吸道管理以及综合内科专科诊治能力（内科学各专科），例如治疗心脏病发作（心脏科）、管理困难呼吸道（麻醉学）、放置胸腔引流管（心胸外科）、急诊超声波检查（影像科）、缝合复杂的裂伤（整形外科）以及处理宫外孕（妇产科）等。急诊科医师还需要通晓几乎所有专科领域的常用药物。在美国和加拿大，需要4~5年的时间培养一名急诊专科医师。在美国，目前有近10个急诊医学专科医师和学术组织，包括ACEP、美国儿科急诊医学(AmericanAcademyofEmergencyMedicine，AAEM)、ACOEP(AmericanCollegeofOsteopathicEmergencyPhysicians)、急诊医师协会(AssociationofEmergencyPhysicians，AEP)、EDPMA(EmergencyDepartmentPracticeManagementAssociation)、ABEM（AmericanBoardofEmergencyMedicine）等，足见急诊医学学科以及急诊专科医师学术生涯在医学界的地位和急诊专科人才培养的重要性。在有些发达国家，急诊医师还根据社会和地区的差异分为家庭急救医师和临床急救中心医师，这样更便于按需培养人才[4]。因此，对从事急诊工作医护人员素质和岗位职责往往有很高的要求。首先应热爱急诊工作，有奉献精神和高度的责任感。其次要有良好的医德和心理素质，能冷静处理各种紧急情况和事件。第三，急诊科医护人员将向全科医护方向发展，实行全科医师、全科护理制。因为急诊服务对象是患急性疾病任何年龄的伤病员，这些急症包括各临床医学学科。通常急诊患者来急诊时首先遇到急诊医护人员，而有些急症，如多脏器功能不全、多发性创伤、急腹症等常涉及多个专科的问题。因此急症患者先由全科急诊医师作紧急诊断处理，有效地组织和实施心肺复苏，维持患者的生命和主要脏器功能，需要专科医师处理的，再由急诊全科医师请专科医师会诊处理。最后，急诊医护人员必须具备扎实的临床技能和专业知识，熟练掌握各种急救技术和各种急救仪器的操作应用。同时要完善急诊专业医师的专业晋升机制，尽快实施急诊医学专业医师准入制，建设和增加急诊医学硕士、博士学位授予点，以培养急诊医学的高级人才。

篇5

1中西医结合急诊医学教学面临的问题

我科承担了我院急诊医学教研室的工作和上海中医药大学急诊医学课程教学，在教学过程发现目前教学中明显存在以下问题:第一，固守中医不能治疗急危重症的观念。急诊医学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，而中医药由于种种历史原因被人误解为只能治疗慢性病，不能治疗急症、危重症，这样就限制了中医急救治疗的发展。从临床教学角度看，如何培养中医专业学生的临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力是我们所面临的严峻问题［4］。第二，中西医不同医学体系的混淆。尽管中西医结合急诊医学专业的教学模式是“两个基础，一个临床”，但中西医对疾病的认识方法不同，讲授的重点也因此不同［5］。每个疾病的中西医病因病机大多是讲课的难点，学生容易将两个不同医学体系的发病机制相互混淆，甚至相互排斥。如何将中西医教学内容整合，中西医知识融会贯通是我们必须探讨的问题。

2中西医结合急诊医学教学的实施

2．1合理安排中西医教学内容，优化课程结构首先在学生头脑中清晰地建立起中医、西医两个不同的理论体系，在认识上不能混淆;其次，根据临床经验，以中西医两个体系对疾病的疗效来分配内容和课时［5］，旨在达到中西医之间的相互衔接、有机联系，使急诊医学成为中医、西医兼容结合和交叉渗透的课程体系，达到理论与实践结合、教学内容与临床医疗实际结合。例如，脓毒症的治疗就很具有代表意义，该病具有综合征的特点，其发生、发展与感染、免疫和凝血系统功能改变等因素有关，具有复杂的病理生理机制;而从中医角度分析，该病属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”“脱证”，主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损;若进展至代偿性抗炎症反应综合征(CARS)阶段，正气严重耗损，常表现为正虚邪盛。将全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)、多脏器功能衰竭(MOF)与温病学说的卫气营血辨证体系的关系归纳如下:前驱期(卫分证)-急性典型期(气分证)-各器官系统感染(各脏腑气分证)-全身炎症反应综合征(营分证)-多器官功能障碍综合征(营分证、血分证)(炎症介质异常释放)-多器官功能衰竭(内闭外脱证)-炎症介质正常释放［6］。这样培养学生逐步掌握中医的辨证论治体系，掌握西医的客观化指标和科学研究方法学的思路，将两者有机结合，在认知理念和研究方法上相互交叉渗透，由此形成中西医结合的临床思维方式。

篇6

1.1 创伤急救

创伤急救是止血、包扎、固定、搬运四项技术。公元18世纪拿破仑“大军团”的医官巴伦·拉尔（Baron Larré）开创了战场创伤急救的先例。瑞士人亨利·杜南发起红十字运动，对志愿者进行急救技术培训，创伤急救技术进一步普及。除了战场急救外，创伤急救技术也成为各种灾害现场急救及常态院前急救援主要技术，创伤急救的4项技术经常被一起列入各类急救培训教材，并被冠名为“四大技术”。全球范围内的大量应用，创伤急救技术渐趋成熟。其中，止血方法分为指压法（头面部、肩部、上下肢）、加压包扎法、止血带法。常用包扎方法分为绷带（环形、螺旋形、螺旋反折、8字环形）包扎法、三角巾（头部、面部、胸部、肩部、侧下腹部、下腹部）包扎法、多头带包扎法、急救包包扎法及其他包扎法。现场骨折固定的方法分为：现场对可疑骨折者需作可靠的临时固定，可减轻伤员骨折端的疼痛及预防休克，并限制骨折端的异常活动以免发生新的损伤。固定范围应包括骨折上、下两个关节。对开放性骨折应先止血、包扎，后固定骨折肢体。常用器材有木夹板、绷带、三角巾、棉垫等，无上述物品时还可就地取材，用稍硬的物体代替。经上述处理后，要将伤员正确地搬运和转运到医院进行进一步治疗。此外，止血—包扎—固定—搬运，具有内在的逻辑顺序，四项步骤也成为创伤救护的基本步骤［1］。

1.2 心肺复苏

心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）历史悠久，早在1700多年前的东汉时期，名医张仲景在《金匮要略》就已经提到复苏方法：“救自缢死…上下安被卧之，一人以手按据胸上，数动之…”。晋代葛洪所著的《肘后方》中写到：“塞两鼻孔，以芦管内其口中至咽，令人嘘之。”但美国匹兹堡大学国际复苏研究中心主任彼得·沙法教授（Peter Safar）被认为是当代心肺复苏的创始人之一。1966年美国国家科学院首次依据Safer 和 Kouwenhoven两位教授的研究成果制定了心肺复苏指南， 并建议所有参与心血管急救的医务人员均应接受心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，简称CPR）的培训，从此CPR以其简单的A、B、C三步法风靡全球，成功地抢救大量人员生命。在院前或灾害现场，徒手心肺复苏按DRABC顺序进行：D即检查现场是否安全（dangerous） ；R即检查伤员反应（response） ；A即解除气道（airway）梗阻，保持气道通畅；B即口对口人工呼吸（breathing） ；C即胸外心脏（circulation）按压，建立有效的人工循环。美国心脏学会（AHA）2010国际心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南标准强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸。随着电除颤出现，心脏电除颤能使复苏成功率进一步提高，电除颤技术也被列为最基本和最重要的急救手段，除颤当成一项基本生命支持的措施。

1.3 紧急救治

由于创伤急救与心肺复苏都可以由经过急救训练的非医学专业人员从事，因此，将医学专业人员在灾害现场从事的急救用另外一个专有名词表示，这就是现场抢救（on-site critical care），或叫做紧急救治（emergency treatment）。紧急救治的基本技术包括：昏迷伤员救治、气胸伤员救治、眼球破裂伤、脑膨出、肠脱出伤员急救、离断肢保护、脊柱损伤伤员的急救、较大面积烧伤伤员的急救、创伤性休克救治、创伤性感染防治、放射性污染处理、化学中毒处理、海水浸泡伤处理技术，以及深筋膜切开减压术、留置导尿管、耻骨上膀胱穿刺术。因此，由于专业医务人员在现场亲自实施，只要能够多、快、好、省地抢救伤员，紧急救治技术范围必将不断拓展，围绕救命，更多的紧急救命类手术将会在专业医疗救援队到达现场后依托先进的野战医疗平台即时开展：包括大血管损伤修补、吻合或结扎；呼吸道阻塞进行紧急气管切开术；对开放性气胸实行封闭缝合，张力性气胸行胸腔闭式引流；实施胸腹探查止血，对有脏器损伤者进行缝合、切除、修补、吻合、造口等手术；对有颅内压增高的伤员，行开颅减压术，清除血肿；同时可进行各种创伤控制性手术；12 h内比较清洁的伤口进行完善的清创手术；开展输血、输液、给氧等综合措施，防治休克；对海水浸泡伤伤员进行针对性治疗，给以复温处置；对冲击伤、挤压伤、复合伤等复杂性伤员进行确诊，并采取综合性治疗措施；继续抗感染治疗；补注破伤风抗毒素或抗毒血清；对核污染、化学染毒的伤员进行全身洗消和针对性治疗。

1.4 检伤分类

检伤分类（triage）是根据伤情的严重程度，确定优先治疗程序的过程。本义源自将咖啡豆的第三或最低质量剔除出去，将首字母大写作为一个固定的词条，特指对伤员进行检伤分类。对伤员进行检伤分类的根源同样可以追溯到发生在18世纪的因军事战争而受伤的伤员救治中，拿破仑“大军团”的医官巴伦·拉尔管理在战场上受伤的大量伤员，即开始实行现场检伤分类。用于军用和民用的大量伤亡情况的伤员检伤分类的分类方法在很大程度上已经融合在一起，基本上使用相同的色卡：红色表示危重，绿色表示轻伤，黄色为介于以上两者之间，而黑色表示伤员死亡。军用的［例如：北大西洋公约组织（NATO））］和民用的（例如：颜色编码）伤员检伤分类系统具有相似的准确性和灵敏性，检伤分类确定系统的Trauma Sieve ［2］和 START 分类方法［3］，也同时用于民用EMS和英国军队士兵中。检伤分类可以用来决定优先治疗的顺序，也可以用来决定转送方式的顺序，还可以用来决定转送医院的顺序，分别为救治分类、后送分类与医疗机构分类。

1.5 医疗后送

医疗后送（medical evacuation）是将伤员运送至安全地带进一步救治的方法与过程，同样也被认为是由拿破仑“大军团”的医官巴伦·拉尔开创，但是截止到第二次世界大战，才形成针对在战争中受伤的伤员的医疗救治的分级结构。在第二次世界大战中，伤员从受伤到接受决定性的医疗救治的平均时间是12～18 h。截止到越南战争，经过改进的伤员检伤分类和空中救护车能够将伤员接受救治的平均时间减少2 h。早期的后送设备非常简陋，甚至没有医疗设备与人员，仅是可以平躺的车。直至20世纪60年代中期，很多需要紧急救护的患者仍是被灵柩车送到“急诊室”，因为当时还没有像现在这样配备医疗人员与医疗装备的救护车，灵柩车是唯一可以让患者平躺的运输工具，患者只有到达医院后才能获得治疗。很显然，连接急救网络的网线就是医疗后送，每个阶段之间就需要后送。即使常态下急救只有院前与院内两级阶段，但救护车也起到了医疗后送的作用。随着运输、通讯工具及医疗装备的进一步改善，以及救治人员素质和技术的提高，在后送的途中同时提供良好的医疗监护，医疗后送成为名符其实的有医疗监护条件下的后送并广为人们接受，其理论支持是医疗后送提高了整个系统的医疗救援效率。

2 讨论

2.1 从急救到急诊医学，以及从急诊医学到救援医学并列，是学科发展的客观现象

急救（first aid ）由来已久，其基本含义是非医务人员，针对意外伤害或急病发生的人员，按照医学的常识，徒手或就地取材进行的初步救护措施和安全转移措施。1976年由国际一群著名的麻醉科和内外科医生在德国美茵茨（Minze）发起成立了世界急救与灾害医学俱乐部，随后不久即更名为世界急救医学与灾害医学学会（World Association on Emergency and Disaster Medicine ，WAEDE），从此，急救医学（emergency medicine）和灾害医学（disaster medicine）以专业学科的身份正式诞生，并紧密地联系在一起。1979年急诊医学（emergency medicine）作为一门新兴的学科得到国际上公认，成为医学的第23个专门学科。急诊医学或者叫急救医学独立门户后，灾害救援医学或者叫灾害医学（disaster medicine）也不断寻找更大的发展道路。随着全球范围内天灾人祸此起彼伏，灾害医学不断完善起来。灾害救援时间、空间以及灾害事件性质决定了灾害救援医学研究内容的特异性，尽管常态下的急救医学与灾害救援医学属于同一学科范畴，但灾害的时、空及性质的特异性决定着灾害救援医学成为专门研究灾害环境下医疗救援规律的科学［4］，灾害救援医学成为一门新的学科。灾害救援医学的学科定位，预示着灾害救援医学的基本技术必将进入学科研究的视野。

2.2 灾害医疗救援的五项技术是现代灾害救援医学发展的必然结果

早在1948年，第一届世界卫生大会选定的世界卫生组织（WHO）的会徽，即由一条蛇盘绕的权杖所覆盖的联合国标志组成，背景一个六角星。六角星被誉为生命之星，每一个角各代表紧急医疗救护服务系统的一个功能，包括：伤病患检视（detection）、报告（reporting）、救护车出勤（response）、现场处置（response）、运送途中照料（care in Transit）和运送至特定医疗单位（transfer to definitive care）。因此，融合几种急救技术，相辅相成，成为灾害救援医学发展的重要思想。灾害现场医疗救援的基本技术源于灾害现场救援特点与需求：灾害现场以伤员为主，因此，创伤急救与心肺复苏自然而然列入灾害救援医学的基本技能。显然，创伤急救与初级心肺复苏是普通公众经过急救培训就可掌握的技术，不能满足专业医学救援人员现场救援需求，因此，由专业医护人员从事的现场抢救技术必然进入灾害救援医学的基本技术行列，并迅速发展起来，但仍具有以救命为基本目标的特征。针对灾害现场经常是群体伤员集中出现，出于提高救治效率的需要，检伤分类应运而生，并必然列入灾害救援医学现场的内容［5］。连接现场与后方医疗机构需要医疗转送，而且经常由现场医疗人员承担，因此医疗后送也被列入灾害救援医学的基本技术。至此，创伤急救、心肺复苏、紧急救治、检伤分类、医疗后送5项技术，成为灾害救援医学的基本技术，乃必然结果。

2.3 推广灾害医疗救援的五项技术有助于提高灾害医疗救援队伍能力

1966年美国科学院发表了题为“意外伤害导致的伤亡是被现代社会忽视的痼疾”的纲领性文件，改变了人们对创伤的观念的认识，即从“创伤属于意料之外”转变成“创伤可防可救”，人们应该主动掌控，从而有效地推动现代创伤急救系统的发展，发达国家均已形成较完善的创伤急救网络，包括完善的培训体系。美国在1968年成立了急诊医师协会，为住院医生提供各职业阶段的培训，旨在教育和培训急诊医生，以确保各地的美国民众都可以获得高水平的急诊医疗服务。显然，成立教育机构，提供规范的培训，进行执业考试是一项技术走向规范的几步阶梯［6］。相对而言，灾害救援医学还不太成熟，对灾害救援医疗的基本技术一直缺乏系统的提炼与专门论述，救援医疗技术还没有进入多数医科院校培训课程。随着医疗救援工作的复杂化，只有规范化、标准化的培训才是保证技术质量的基础。本文将5项技术列为灾害医疗教学的基本技术，为全新的、正式的“规范化医疗救援医师培训”的时代即将来临作为准备。规范灾害救援医疗技术培训内容，并逐步扩大到研究生教育，培养称职的医疗救援医疗人才是提高灾害医疗救援队伍素质的必由之路。

参考文献

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［5］ Delooz H， Debacker M， Moens G， et al. European survey on training objectives in disaster medicine ［J］. Eur Emerg Med， 2007，14（1）：25-31.

［6］ 李宗浩.国际救援医学重任——海地大地震，救援最强音［J］. 中国急救复苏与灾害医学杂志，2010，5（1）：1-2.

（收稿日期：2013-01-05）

篇7

医院床位数平均895张,日门诊量平均2168人次,医院工作人员平均1556人次。

1·2急诊科情况

①急诊日均162人次,年均6·4万人次,其中内科3·92万人次/年,外科1·4万人次/年。抢救年均1556人次。②77%急诊科为独立科室。③急诊工作人员:37%有固定医师,100%有固定护士,平均34·4人。④23%有院前急救,64%有救护车,平均6辆。⑤仪器设备及结构:100%有观察床及抢救室,96·2%有EICU,有手术室者仅占5·8%,31%有实验室。均配备有呼吸机、除颤仪、监护仪、洗胃机、吸痰器,42%有B超,23%有血气分析,19%有生化分析仪,9·6%有胃镜。

1·3组织结构模式

主张将院前急救———急诊科———全院综合ICU合为一体者占70%,认为这种组织模式便于院前急救与院内急救的统一,利于急危重症患者一体化治疗与观察,又节省人力物力,可提高救治成功率,实现所谓生命绿色通道。

1·4急诊医教研工作

调查表明,占急诊死亡前三位的疾病是:心脑血管疾病、创伤、呼吸系统疾病。因此急诊科的医疗科研工作重点是危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治和多脏器功能不全、休克的救治和研究。对急诊医师的培养要求专业化,应先采用分级办班或专修班的形式进行专业培训,低年资医师要进行跨专业学科培养,逐渐过渡到医学院校建立急诊医学专业,培养急诊医学本科生,有条件的单位要招收急诊专业硕士生和博士生,主治医师以上的高级医师要送国外培养。

2急诊医学作为一个学科或专业已逐渐被承认

调查表明77%的医院急诊科为独立科室,并配有ICU、观察室、抢救室以及必要的设备,说明急诊作为一个独立学科或专业逐渐为医院接受,特别是开展医院等级评审工作以来,卫生部明确规定急诊科作为一级临床科室是医院必备的组成部分,日益为人们所重视。

但是,根据急诊科的模式尚不一致,根据传统观点急诊科的模式分为三种,①依赖型:急诊科只有专职主任、个别固定的医师和护士,其工作主要依赖各专科医师完成。②支援型:有固定的医师和护士,能完成大部分工作任务,但还需各专科经常性的支援。③自主型:急诊科有独立完成任务的能力,与各专科只有会诊和协作关系[1]。根据我们的调查目前急诊科有固定医师者仅占40%,而且大多是内科医师,如果按照上述分类原则,53所医院的急诊科仅有3个是完全独立自主型的,其余多以支援型和依赖型为主。这表明急诊医学在我国的发展不仅还处于初级阶段,且发展很不平衡。急诊医务人员结构不够合理,设备配置不足,其原因可能与地域环境、服务对象、经济条件、医学科技水平有关,也与医院领导的决心有关。

3目前存在问题

由调查可以看到急诊医学专业的发展在目前还存在许多不足和令人困惑之处,这主要表现在人员队伍不整齐,急诊科有固定医师者仅有20家医院占40%;院领导重视急诊科的建设者仅占53%;急诊科在医院中的地位和待遇与同级科室相比,较低的竟占81%;受暴力或暴力威胁的几乎为100%;职称晋升困难者达90%以上。由此可以看出与同级临床科室相比,急诊医护人员面临着待遇差、工作强度大、易受暴力威胁和病人家属辱骂,而又晋升困难,这些客观及主观的境遇不佳是阻碍急诊科发展的一大困难。急诊是医院的窗口、是真正体现时间就是生命和治病救人的场所。方便病人,一切以病人为中心均在急诊科得以体现。

因此要办好急诊首先就要解决这些问题,医院管理部门要认识到急诊科医务人员虽然与其它科室医务人员一样均在从事医务工作,但急诊科的工作具有其特殊性:①面对的病人危急重,家属心情焦急都希望自己的亲人能得到及早诊治和最佳抢救,而医务人员编制有限或技术优劣不齐,常顾此失彼,易使病人家属的情绪不能控制造成暴力或辱骂。②急诊经常会面对社会的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗殴以及流氓地痞和犯罪分子,这些人无法无天,急诊医护人员首先易受到他们的无端攻击。有些患者的不合理要求得不到满足如:小病或无病旷工要开急诊假条,指名开药或要求等等而对医护人员无理施暴。③急诊医学作为一个新兴的专业不到20年,与传统的大内科或外科及各个亚科比较,人员未专业化,专业未标准化,病种包罗万象,未形成自己救治范围,难以定向研究,以致专业论文撰写困难。而评审专家均为系统学科专家很少涉猎急诊医学专业,因而专业不被评审专家理解而造成晋升困难。④从调查得知,医院由于人力或物力的原因或由于认识上的差异对急诊科不够重视,不把急诊科放在与其它临床科室同等位置上对待,结果往往是人员缺编或抢救仪器设备不齐全,以较少的人力和物力来承担大量急诊病人的救治工作,致使力不从心。

4急诊科发展前景

尽管目前急诊科发展存在许多问题和面临诸多困惑,但广大急诊医务工作者对急诊医学的发展充满信心。100%受调查者对急诊医学发展充满信心,认为这是一个有前途的新兴学科,是反映医院医疗水平和医德医风的窗口。因为:

①随着人们生活水平提高,对健康保健的需求不但要求质量高、服务好,更要求快捷有效的服务。

②随着社区医疗制度逐渐完善,很多慢性病常见病多发病在社区医疗机构能得到有效诊治,而危重病复杂疑难病必须送到大中医院就诊急诊科是当然的一线服务者。

③现代医学进展使专业分化越来越细,许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化,有的仅是某病的专家,而患者是一个整体,且随着寿命延长,老年人常有多种慢性病同时存在,某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病,这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上,决非单一专科医生所能解决,这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价、分析,以期对病人进行有针对性的治疗[2]。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。

篇8

患者生病或意外受伤拨打急救电话呼叫120或999急救中心调度员受理后派出急救车急救车上人员收到出车指令驶向现场急救人员到达患者身边诊治患者把患者抬上急救车驶向医院急救车到达医院把患者送到急诊科或相对应科室。急救人员与院内医生交接并向患者收取急救费用返回急救中心，回顾性书写院前急救病历。

2　院前急救各个环节涉及的法律问题

2.1急救人员资质首先，患者或他人拨打的急救电话所属机构有无从事院前急救的资质，急救人员有无从事院前急救的资质，特别是急救医生有没有医师资格证。驾驶员有没有与所开急救车辆相对应的驾驶证，其他相关人员有没有资格参与急救?一般我国的急救电话是120，个别城市有999或其他电话，如果患者拨打的是120，一般是正规从事院前急救的机构，其从业医师的资格可以有案可查，如果拨打的是其他电话，就有可能出现人为的意想不到的事情，到达患者身边的急救车资格就不得而知，还有可能会同时有几辆急救车争抢一个患者的现象出现。

2.2急救中心存在问题急救中心调度员受理报警电话时，必须听清楚报警人陈述的详细地址及病情，但由于责任心的问题或语言等问题，听错地址或听对地址后派错地址的情况时有发生，常常引发医疗纠纷。调度员受理电话后，就等于和报警人建立了合同关系，应该立即派车，现在的急救车很多装有GPS全球定位系统，调度员应派离现场最近的车，缩短到达现场的时间。另外调度员经常接到骚扰电话和谎报，占用了有限的急救资源，这种情况谎报者应负什么样的法律责任?急救电话现在都有录音，一般保存时间为两年，以备查询。

2.3时效性急救人员收到出车信息必须立即出发，但由于人员、车辆、交通等原因，以及气候、门牌号码混乱等原因，急救车到达患者身边的时间无法保证，急救中心也不敢轻易向社会承诺，一般情况下，人在等待的过程中感觉时间都比较漫长，何况是家人患有急病的时候，就更加焦急，所以这段时间的长短是这次急救任务完成好坏的关键，决定着能否成功抢救患者。所以是最容易引发纠纷的时间段。急救人员到达患者身边后，必须用最快速度对患者病情作出准确的判断，采取果断的急救措施，如及时的开放气道，胸外心脏按压，止血包扎，输液穿刺，吸氧吸痰等等，同时向患者或家属告知病情，需要采取的急救措施，途中转运可能出现的意外等。这个环节中。对急救人员的要求比较高，业务水平，应急能力，交流能力。责任心等都是考验，同样是救人。区别就比较大，结局也大不一样。一般的情况不难处理。特殊情况就难了。比如患者情况紧急，但家属执意要送到医院再抢救的，或者患者自己拒绝治疗的。也有明确需要到医院诊治不肯上医院的，更有与急救人员发生冲突的，如醉酒，精神分裂症等。都很难处理。

2.4医院的选择把患者抬上救护车送往医院，经过急救医生的初步抢救后，危重患者还须送往医院作进一步的治疗。搬运过程中要注意安全，把患者作必要的捆绑避免再次伤害，还须注意特殊患者的。急救人员应及时通知目的地医院，作好相应的准备。然而，送往哪家医院又是个复杂的问题。什么级别的医院具备抢救什么样的患者一般都能掌握，但是送到最近的医院或者患者家属指定的医院，还是专科医院，就很难抉择。一般急救中心奉行“就近可及、病家意愿、专科专治”三原则，并指定多家急救定点医院，能解决绝大部分的转送问题，但三个原则发生冲突时就难操作了。还有，能不能把没有精神病病史但有精神病表现的患者送到精神病医院也是困扰急救人员的一大难题。

2.5与医生的交接问题急救车到达医院把患者送到急诊科或相应科室，急救人员与院内医生交接并向患者收取急救费用返回急救中心，回顾性书写院前急救病历。急救医生把患者病情，所作的处理，病情的变化等告知院内医生并请签字。收费一般情况没什么问题，但急救中心经常接到无家属的昏迷病人，急救人员是否有权收取其携带的钱财作为急救费用?另外还有所谓的“三无”人员，由于无身份，无家属，无钱，交接时常常引发矛盾。急救病历是具备法律效应的文书，必须如实书写、客观记录，但是因为是回顾性的书写，急救人员经常连续出诊后再书写，难免会有出入。如记录时间与治疗时间不一致，家属知情记录不全等等。以上罗列了一些院前急救过程中经常遇到的问题，还有许多尚未述及，我们急救人员在实际工作中很难处理。容易侵犯患者的人身权、生命权、隐私权、名誉权、知情权等诸多权利，希望有相关的法律出台。作出明文规定。

3　讨论

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这个俱乐部的成立很快引起各国医学家的重视,不久即更名为世界急救、灾害医学协会(WorldAssociationonE-mergencyandDisasterMedicine,WAEDE)。协会的主席即当代心肺复苏医学创始人PeterSafar教授(已于2003年8月去世)。该协会主要研究世界各国在医院外抢救垂危病人的经验和现场急救组织,显然,仅仅依靠临床医生、医院内的管理模式和经验是远远不够的,所以,很快引起了社会的关注。WAEDE得到了迅速的发展,每两年召开一次世界性的学术大会。笔者认为:国内有些人士将急救医学(EM)译成“急诊医学”;将活跃在医院外的急救医疗服务系统(EmergenceMed-icalService,EMS)译成“急诊医疗服务系统”,将院外急救(Pre-hospitalMedicalCare)译成“院前急救”是不确切的。“急诊”主要在医院内的范围,医院外的广阔领域乃至地面、天空和海洋,“急诊”是无法概括难以覆盖的。我国卫生部十分重视中国急救事业的发展,早在1980年以国家卫生部名义向全国了《关于加强城市急救工作的意见》的正式文件[1]。

现代急救、灾害医学的建立和发展,是对传统的医院内的急诊包括手术室在内其他临床科室抢救规范的提高;是对危重症监护病房(IntensiveCareUnit)系统救治经验和理论上的完整和支持;更是在昔日简陋的医院外环境的基础救护(FirstAid)的重大发展;同时它将通讯、运输、计算机技术等纳入医学科学理论及应用范畴。我们可以这样宣称:现代急救医学,是对20世纪60年代尚未形成体系的急救医学的重大变革与革命。无论是理论还是实践可以十分清楚地认识到:任何院内外的医学救援均伴随着护理活动的进行;护理学的理论和实践是救援医学理论、实践的重要组成部分。无论是院内外的基础急救(FirstAid)还是心肺复苏(CPR),往往最早实施者就是护士,而这些急救技术本身包含着护理。可惜未能引起重视,缺少认真的总结提升,更没有把它引向形成救援护理这样一门学科。事实上,救援护理学与救援医学相伴悄然而至,而在实践中绽放光彩,扮演着不可缺少的重要角色,发挥着独具的重要作用,创立救援医学护理学已呼之欲出。

2认清形势:严峻的“天灾人祸”

意外灾害即天灾人祸,或称“突发公共事件”,在近30年来有进一步发展的趋势。1978年我国唐山地震以付出24万人的生命和城市被毁的代价,成为近400年来全球地震史上最为惨烈的一幕。人类在享受现代文明的同时,也不断地受到灾害事故的威胁。城市化进程加速,社区在不断地兴建,发展与安全已成为严重的社会问题。1989年,在斯德哥尔摩由世界卫生组织(WHO)举行的“首届世界预防事故和伤害会议”通过了《安全社区宣言》,提出安全的生活是一个基本权利,提出了“使人人安全”的口号。这是基于现代城市意外伤害严重地威胁人类的安全生产、生活而提出的,它已构成世界主要的公共卫生问题之一,并随着都市现代化在继续恶化。

1989年12月22日,第44届联合国大会通过了第44/236号决议,将20世纪最后的10年作为“国际减灾十年”。中国政府、社团等有关组织积极响应参与这一行动[3]。当代急救医学泰斗PeterSafar教授的匹兹堡大学国际心肺复苏研究中心,将研究重点也转向了对灾害医学的研究,更名为彼得·沙法国际心肺复苏、灾害医学研究中心。这种变化,预示着灾害医学在急救医学的学术内涵上已明显占据了重要地位,表明救援医学事实上已经形成。它对现代化救援医学服务(Emergencymedicalservice,EMS)在理念、机构、队伍、技术和装备上有着重要的指导作用[2]。国际减灾十年已过,灾害有增无减,形势不容乐观,但成绩也不小。联合国从中提炼了两条重要的理念。一是“使21世纪成为安全的世界”(forasaferworldinthe21stCentury),它既表明了全球灾害形势依然严重,减灾是一项持续而长期的任务,同时也表明减灾对可持续发展做出了贡献。“可持续发展”观念的提出,是人类发展观的一次根本转变,是对传统发展观的反思和创新,必须在全球持久地开展防灾减灾活动,体现对人类在今后自身生存、发展、可持续发展的价值观和人生理念。二是提出建设灾害“预防文化”(Buildingacultureofprevention)。“预防文化”(国内多译成“安全文化”)是在减灾十年深入发展时形成的理念。这个重要理念的提出和实际运作,对各国防灾、减灾的活动发挥了极其重要的战略作用。

3科学共识:现代社会奠定了护理学在救援医学中的地位

“9·11”这个特大的恶性突发事件表现出美国急救体系的有效运行和人员的良好职业道德。“9·11”事件后,美国从联邦政府到州地区行政当局,进一步加强完善了这个体系。灾难并未因“9·11”事件后而减少,随之2002年10月12日印尼巴厘岛的爆炸,2003年我国及一些国家发生了“非典”,阿尔及利亚、伊朗发生了大地震。2004年12月26日,印度洋地震海啸灾难波及到东南亚印尼、泰国、斯里兰卡、印度等多个国家。在此次印度洋海啸灾害中,国际社会包括我国在内的不少国家,在救援上迅速作出反应,开展了全球性的救援活动。

21世纪初尤其2004年12月26日大海啸救援等一系列救援活动中,社会学家及医学家已愈来愈清楚地认识到医学救援离开了护理学的理论、实践将难以承担其使命、无法开展其工作。“救护”一词本身就明确地涵盖急救与护理。在各种灾害、突发事件的医学救援中,现场维持、恢复生命的基本抢救技能是“心肺复苏”(CPR)。具有执业护士资格的护士均可进行此项抢救,而发达国家的专业急救人员包括护士在内则是现场实施急救的“主力军”;我国院内急诊科及院外急救中心,社区医疗卫生服务机构的护师,经过规范培训及中国医师协会这一行业协会的专业委员会考试考核合格,即具有开展救护的资格。

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【中图分类号】R459.7 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0372-01

随着科学的进步、社会的发展，急诊急救医学越来越显示出其重要性，尤其是在人们日常生活中更加发挥其不可替代的重要性。探讨急诊急救护理质量控制，对提高急诊急救病人的抢救、诊断、治疗和护理水平，具有重要的意义。但由于急诊急救在我国起步晚，标准化体系不完善，现有的标准不能正确指导急诊急救工作走入正轨，为了实现突发公共卫生事件医疗救治体系建设规划，加快医疗救治队伍能力的建设，我们必须完善标准化体系，使我们的急诊急救工作有标准可依。

1急诊急救工作的概述

急诊急救医学是一门综合性的多边学科，急诊昏迷作为急诊科较为常见的急危重症，其发病原因复杂多样，常涉及心脑血管意外、外伤、内分泌障碍、中毒等领域，且其死亡率可高达 20%，国内外发展程度有所不同。国内的急救医学与发达国家相比起步晚还有一定差距，而且发展极不平衡，技术力量和设备还较落后。国外在急救医学领域发展较快，急诊急救技术较为普及和系统。目前我国地市级以上城市的院前急救队伍的组成取决于其城市急救中心建设模式，虽然急救模式有多种，但院前急救队伍组成基本只有2种，独立的、专职的院前急救队伍，和由急诊医护人员兼职的院前急救队伍。前者，应急反应迅速，现场常规急救配合较好后者应急反应慢，现场常规急救技术不规范，配合欠佳。

2加强内科急救技术规范操作的思考

2.1培养一支有一定医德和医术的年轻骨干队伍

随着人类社会的不断向前进步，信息产业的高速发展，人们对知识的热切追求和法律意识的增强，这对急诊急救工作人员的医德医疗水平提出了更高的要求，特别是在对待病人的态度和对病人高度负责的精神。必须对急症急救工作人员进行良好的医德教育，切实使急救工作人员急病人所急，一切以病人为中心，培养高度对病人负责的优秀品质。能否在较短时间内提供最有效的救治，服务于每一位需要救治的病人，同时也代表了一所医院的综合实际医疗水平。快速高效地提高急诊急救水平，满足社会需求，无疑是当务之急。每个人在每个岗位上，不只是一个螺丝钉，而是一个学习型智慧型组织中，不再是一部机器上的机械小部件，而是整个机器或整个过程的一个智慧部件。急诊科是一个独立的抢救实体，只依

靠某个人的能力是不行的。此外，协作精神必不可少。协作精神的好坏是检验一个急诊科综合实力的标志、管理水平的标志、抢救能力的标志。要满足现代急诊急救要求，护士长必须善谋划，包括人员的合理安排。思想上能跟上时代的发展，操作上能掌握现代仪器设备的使用，管理上更多的是智能管理，质量上更多地体现知识、技能的科学管理，学术水平上能体现现代国内外护理学发展的最新思想。

2.2急诊急救工作标准化体系必须与国际接轨

大部分医院仍存在人力财力不足，设备落后，编制不合理，急诊工作者待遇地位低下，急诊专业人员力量薄弱，没有适应急救标准化体系等，使急诊科建设的根本矛盾未解决。借鉴国外的经验，建立一套完整的符合我国国情的急诊救治标准化体系，这也是规范操做的当务之急。利用现有的急救设备，采取积极稳妥的政策导向，提高急诊工作者的生活保障待遇，向信息化、网络化、制度化、体系化的现代急诊急救体制迈进。

2.3改善内科急诊急救医疗设备，加大投入

目前我国有的医院急诊科建设还设有完全纳入编制，遇到危重病人只能送到临床科室，严重影响了对病人的抢救。由于地方政府财力不足或对急救的重视程度不够，多数急救指挥型急救模式存在一级医院救护车装备简陋，二级以上医院救护车装备不规范，重大伤害事故现场急救装备和救援备灾物资不足，通过通讯联络落后，急救器材陈旧、管理体制不规范等现实情况在大部分医院都有不同程度存在。这些现象远不能适应新形势的需要，不能适应现代化社会急诊医学的需求，不能适应急救工作担负的特殊责任，很大程度上影响了急诊急救的整体发展。抓好组织措施的落实，设备和效益的最佳结合以及制定合理的标准化制度。

2.4规范内科急诊急救的重点

院前急救队伍由各级急救网络医院的急诊科医护人员和驾驶员构成，急救队伍庞大，急救医生流动性较大，院前急救行为非标准化。急救医院的急诊急救人员虽有一定的急救医学理论知识和院内急救技术，但缺乏专业系统的院前急救技能培训。建设医疗紧急救援专业队伍，提高应急反应的能力。加大投人，加快院前急救和紧急救援装备现代化建设步伐。

2.5急诊急救工作中的三个救治阶段和完善是标准化的必然

由于各种自然灾害，交通事故所致的创伤，各种原因的中毒，意外事件中的致伤以及疾病的突发和各种危及生命的重危病症都被列为急诊急救医学范畴，主要表现在急、危、重三个方面。因此我们把救治工作分为院前救治，院内救治，后期治疗三个阶段。院内后期治疗主要是通过救治病人脱离危险，生命体征平稳后的一般综合康复治疗，帮助和促进病人早日康复。为了更好地进行急诊急救工作，我们必须明确分工，制定严格的规章制度，使急诊急救工作顺利、快速、健康地向前发展。

3结语

总而言之，内科的急诊急救不仅对于人民的生命安全有着重要的影响，它对于医疗企业的发展更是至关重要。相关医疗部门应该根据时展需求，加大对内科急诊医疗设备的投入，规范急诊急救操作，保证对病人能够进行有效的救治，相关部门工作人员应该克服困难，创造条件，加强急诊专业人才队伍的建设力度，切实建立好的、适应的标准化体系，为我国的急诊医疗事业贡献才智和力量。

篇11

21名患者中男性20名，女性1名，年龄21-58岁。事件发生后所有患者均在1小时内就诊，所有患者既往均无慢性呼吸系统疾病。就诊患者均出现不同程度的急性呼吸道症状，参照卫生部《职业性氯气中毒诊断标准》［2］，将患者分为氯气刺激反应6名，轻度氯气中毒4名，中度氯气中毒8名，重度氯气中毒3名。

2 方 法

2.1 接听120电话时按流程询问相应内容，迅速确定并启动应急预案 预诊护士在接听120电话时，按接听电话流程询问突发公共事件的类型是氯气中毒，需救治患者总人数为21人，其中有明显呼吸困难、胸闷、口唇紫绀等危重患者约3人，到达医院时间约10分钟，并记录对方联系电话。立即汇报科主任、护士长（由于事件发生在非正常上班时间，预诊护士同时汇报了医院总值班及值班护士长），迅速启动突发公共事件应急预案，开通群体伤患者绿色通道。医院迅速成立专家组。护士长立即上报护理部做好人员调配，联系器械科做好抢救物资的准备，联系后勤部做好陪检人员及电梯准备，联系财经部现场记账。

2.2 人员调配及管理 急诊科护士长在接到汇报后立即向护理部报告，根据患者总数及危重病人数评估应急预案5个小组需增援护士的人数，根据各小组分工立即进行人员调配，如下表所示：

5个小组分工如下：①协调组：由院领导、护理部主任、科主任、科护士长、护士长组成，负责抢救现场的指挥协调，联系器械科、后勤部、财经部、医技检验科、收治病区等相关部门，确保绿色通道通畅，物资充沛。②预检分诊组：由经过预诊培训具备预诊资格的4名高年资护师担任，根据患者呼吸、循环、意识三方面情况快速分诊［3］，重度中毒患者粘帖红色标识进入抢救A区，中度中毒患者粘帖黄色标识进入抢救B区，轻度中毒及刺激反应患者粘帖绿色标识进入诊室治疗区，患者分流结束后3名预诊护士进各区域登记患者详细资料，准备好患者的病历、腕带、各种检验单、记账单等文件类物资，1名预诊护士负责将所有患者信息录入电脑，汇总后上报护士长。③总务组：由急诊科两名副护士长担任，分别分管抢救区域及诊疗区域，负责核对腕带、核对并修正患者信息：姓名、性别、年龄、诊断、主要检查、治疗及结果、责任医生、责任护士、转归及住址；统计所分管区域患者的所有费用，必要时指导及协助抢救，掌握患者动态信息及时上报护士长。④抢救救护组：与预诊护士交接患者后，一对一负责患者的紧急救治：吸氧，心电、脉氧监护，开通静脉通道，遵医嘱用药，陪检及转运，抢救结束后及时补记护理记录。⑤诊室救护组：与预诊护士交接患者后，一名护士负责两名患者的救治：吸氧，脉氧监护，协助医生检伤，负责患者陪检及转运，及时书写护理记录。

2.3 实行分区救治 预检分诊护士将患者分类后，氯气刺激反应及轻度氯气中毒的10名患者在诊室救治，中毒及重度氯气中毒11名患者进抢救室救治。分区救治后专家组通过再次评估，将11名患者收住入院，10名患者进留观室进一步治疗及观察。

2.4 急救物资、药品配备 除常规所需急救物品、器材以外，根据氯气中毒的特点，及时联系器械科补充一次性雾化面罩及吸氧装置，电动吸引器，指脉氧饱和度，无创呼吸机，简易呼吸气囊等。及时联系药剂科，确保所需药品的到位。

2.5 做好心理疏导，维持抢救现场秩序 由于患者人数较多，事件发生突然，尤其是氯气中毒后患者均表现出不同程度的咽痛、刺激性咳嗽、咳痰、胸闷等呼吸道症状，这些临床表现加重了患者恐惧、焦虑，都希望尽快得到救治。除了医院加派保安协助维持抢救室秩序以外，医护人员及时到位，给予心理疏导，分管护士从患者进入急诊直到送住入院，全程陪同，主动为患者提供救治及护理服务，适时健康教育，以增加患者安全感，减少恐惧、焦虑。

3 结 果

21名患者全部治愈出院。其中，6名氯气刺激反应患者留观1天后出院。4名氯气轻度中毒患者留观2天后出院。8名氯气中度中毒患者住院4-6天出院。3名氯气重度中毒患者住院5-10天出院。

4 小 结

意外事故造成的人员伤亡，无法预测时间、地点、数量、伤情［4］，急诊科必须做好随时迎接突发公共事件的准备。我院自2008年不断完善突发公共事件的救治流程，成立了24小时生命救援队，医务部有应急小组，护理部有两个应急梯队，一个是护士长梯队，一个是高级责任护士和责任护士梯队，护理部急救专科组会定期组织培训及应急演练。在人力资源调配方面，除了采用层级式小组排班，确保每班救护能力均衡外，还将急诊科所有人员及护理部应急梯队按能级划分为预检分诊、抢救救护及诊室救护3个小组。采用分组培训的方式，确保每位护士均能对自己所在小组承担的职责熟练掌握。当应急预案启动后，被调配人员明确自身职责，直接投入到救治工作中去，有条不紊，配合默契，从而能为群体伤患者提供更加快捷、高效、优质的护理服务，提高抢救成功率，提高患者满意度。

参考文献

［1］王慧娟，韩小琴，王金金，等.批量氯气中毒伤员救治的组织与管理.护理管理杂志，2010，10（3）：219-220.

篇12

[中图分类号] R657.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（b）-0128-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of continuous regional arterial infusion combined with Houpupaiqi Mixture in the treatment of severe acute pancreatitis. Methods From December 2014 to December 2016， in Dongguan Kanghua Hospital， the clinical data of 42 patients with severe acute pancreatitis were retrospectively analyzed. The control group （n = 22） was treated with conventional Western Medicine， the treatment group （n = 20） was treated with continuous regional arterial infusion combined with Houpupaiqi Mixture. The white blood cell count， blood amylase value， blood glucose level， and APACHEⅡ score were compared between the two groups on the day of admission， the fifth day and tenth day of treatment. The two groups of patients after treatment of abdominal pain relief time， total length of hospital days and hospital total cost of two groups were compared. Results There were no significant differences in white blood cell count， blood glucose level， serum amylase value and APACHEⅡ score between the two groups on the day of admission （P > 0.05）. After treatment， the patients with white blood cell count， blood glucose level， blood amylase value and APACHE Ⅱ score were lower than those before admission， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The white blood cell count， blood glucose level， blood amylase value and APACHEⅡ score of the treatment group were significantly lower than those of the control group on the 5th day and the 10th day of treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）.Compared with the control group， the treatment group had shorter abdominal pain relief time， less total hospitalization days and lower hospitalization costs， and the difference were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Continuous regional arterial infusion combined houpupaiqi mixture in treatment of severe acute pancreatitis is superior to that of simple western medicine conventional therapy， significantly improve the clinical efficacy， shorten the hospitalization day， and it is worthy to be popularized.

[Key words] Severe acute pancreatitis； Continuous regional arterial infusion； Houpupaiqi Mixture； Clinical efficacy

急性胰腺炎是各种原因引起的胰酶被异常激活，导致胰腺自身消化所产生的炎性反应。其有轻型和重型之分，轻者为水肿性胰腺炎，占70%～80%，大多经积极治疗后可痊愈；重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）为出血、感染性坏死性，以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特点，早期可导致多器官功能障碍综合征，病死率高达36%～50%，如后期合并感染病死率更高[1]。国内外很早就开展持续区域动脉灌注（CRAI）疗法治疗重症急性胰腺炎，但由于受到技术、相关专业人员的限制，其开展范围有限，其效果尚待证实，还要进一步研究，以便制订一个更为规范的治疗方案。中医药治疗急性胰腺炎具有独到的优势，观察应用中西医结合方法治疗重症急性胰腺炎的效果，以便临床更好推广应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析东莞康华医院2014年12月～2016年12月重症急性胰腺炎患者42例的临床资料，其中男24例，女18例，按照治疗方法分为对照组和治疗组，其中对照组22例，男13例，女9例，平均年龄为（42.91±8.4）岁；治疗组20例，男11例，女9例，平均年龄为（43.35±8.6）岁，两组性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

诊断标准：临床上符合以上3项中的两项即可诊断为急性胰腺炎（AP）：①AP相关的腹痛（急性、突发、持续、剧烈上腹疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶或者脂肪酶>3倍正常值上限；③CT/MRI或B超检查提示急性胰腺炎改变[2]。重症急性胰腺炎具备AP的临床表现和生物化学改变，须伴有持续的器官功能衰竭（持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个器官）[3]。

纳入标准：符合诊断标准；发病时间≤72 h；未经外院诊治；患者知情同意并签署有创操作治疗同意书。

排除标准：年龄90岁患者；合并有心脑血管、肝、肾、内分泌疾病等严重原发病病变；药物过敏或碘油过敏的；合并有肠坏死、肠出血、肠瘘；恶性肿瘤。

1.2 方法

治疗组：在介入室采用X线下经股动脉行Seldinger法穿刺，先将导管尖端插至腹腔动脉选择性动脉造影，根据胰腺炎症、坏死部位，置导管尖端于接近病变部位处，如腹腔干、脾动脉、胃十二指肠动脉，再将导管的体外部分盘曲、固定。导管的尾端连接“肝素帽”，并通过“肝素帽”注入肝素生理盐水正压封管，置管成功后进行固定包扎。返病房行24 h连续动脉灌注治疗。灌注液的组成成分：胰酶抑制剂（瑞士雪兰诺公司生产的注射用生长抑素14肽或瑞士诺华制药有限公司生产的奥曲肽针）、小剂量低分子肝素、生理盐水、合并感染者可联合广谱第3代头孢类广谱抗生素，根据血管粗细可适当加入小剂量利多卡因。具体配置则根据患者血压调整泵入速度（以动脉导管不出现血液返流为前提，泵入速度为6～8 mL/h），每日注射用生长抑素14肽用量6 mg或奥曲肽针1.2 mg，低分子肝素总量2000 U，每小时液体总量不超过50 mL，每日液体总量需控制在200 mL以内，持续泵入时间根据患者腹痛缓解程度、胃肠功能恢复情况、APACHEⅡ评分、复查CT或直接胰腺造影结果决定，持续泵入7～14 d可选择拔除动脉导管。厚朴排气合剂（瑞阳制药有限公司生产）于CRAI治疗12 h后经胃管注入，50 mL/次，2次/d（间隔6 h），每次夹管1 h，至排便后再使用1 d后停止。

对照组：静脉使用灌注液相同药物，两组均采用常规综合治疗方案，包括基本监测、禁食水、吸氧、胃肠减压、抑酸、镇痛、补液防治休克、维持水电解质平衡、营养支持疗法及对症支持治疗。

1.3 观察指标

比较两组入院当天、治疗第5天、治疗第10天的白细胞计数、血淀粉酶值、血糖值、APACHEⅡ评分情况；比较两组患者经治疗后腹痛缓解时间、总住院天数及住院总费用情况。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者入院当天白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后组内比较，患者白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分较入院前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗第5天、第10天治疗组患者白细胞计数、血糖水平、血淀粉酶值及APACHEⅡ评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。治疗组腹痛缓解时间、总住院天数及住院费用低于对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。两组病例均无严重心脑血管、肝、肾功能异常等严重并发症，均无死亡病例。

3 讨论

重症急性胰腺炎是临床常见的临床急腹症之一，具有病情凶险、并发症多、病死率高等特点，多数患者死于疾病的早期。近年来，随着对SAP的外科治疗的进步，该病治愈率有所提高，但死亡率仍居高不下，是一种危及人类生命的较严重疾病。急性胰腺炎的发病机制复杂，是多种因素的病理生理过程，至今尚未完全阐明其发病机制。在众学说中，“胰酶自身消化学说”是最基本的发病机制，“炎性因子学说”也被广泛认可。近年来“氧化应激”“肠道细菌易位”“胰腺腺泡内钙超载”等学说也受到了极大重视[4]。急性胰腺炎早期就有微循环障碍的表现，如毛细血管缺血、淤血、通透性增加及微血栓形成等[5]。故改善胰腺微循环和防止胰腺进一步坏死显得尤其重要。胰腺是个比较特殊的腹部脏器，因胰腺和血液之间存在血胰屏障，它对药物有选择通过性和过滤作用。由于其特殊性直接影响了药物在胰腺内的分布及药效的作用。若要穿过血胰屏障除了要提高药物浓度、增长药物半衰期外，还要增加药物局部浓度。早有研究显示CRAI比单纯静脉用药的胰腺局部血药浓度增加5～120倍[6]。1998年张启瑜等报道了早期区域动脉灌注5-FU、奥曲肽治疗急性坏死性胰腺炎的动物实验研究观察其疗效，探讨机制。国内外多家单位采用早期CRAI治疗SAP，都取得了良好的疗效。周蒙滔、张启瑜等在探讨区域灌注的适应症及时机上做了相关研究，他们认为重症急性胰腺炎在发作72 h内进行区域灌注效果较为显著，这是因为早期感染灶尚未局限化，此时的病理改变为胰腺组织的弥漫性感染，此时手术起不到清创引流的作用反而会导致病情恶化。早期CRAI能提高药物局部浓度和增加药物与胰腺局部接触时间，达到提高疗效但又减少药物不良反应的目的[7-9]。KAZUNORI TAKEDA研究显示48 h内行CRAI治疗较48 h后效果好，其死亡率分别为11.9%和23.6%[10]。2015年最新急性胰腺炎的管理指南指出，持续区域动脉灌注疗法有助于降低重症急性胰腺炎以及乃佬砸认傺谆颊咭认俑腥韭屎退劳雎剩但是其效果尚待证实[11]。郑宇等[12]经研究显示区域动脉灌注治疗重症急性胰腺炎取得较好的临床疗效。

中医古籍中并无“胰腺炎”之病名，根据其临床表现和病理变化，可归于中医学的“腹痛”“胁痛”“胃痛”“脾心痛”等范畴。对于急性胰腺炎的发病机制，历代医家认为该病发病机制为因暴饮暴食肥甘厚味，产生结石阻滞胆道，或因六外感等原因导致肝气不舒，脾失运化，湿热内阻于胰，而致发病[13]。中医认为急性胰腺炎的病位主要在脾、胃、肝、胆，涉及心、肺、肾、脑、肠等多脏腑，其病机演变主要以湿、热、瘀、毒蕴中焦而致脾胃升降、肠之传化、肝之疏泄失常为中心[14]。现代医家将急性胰腺炎的病因病机归结为阳明腑实、瘀热互结，肝郁气滞，肝胆湿热、湿热困脾、热毒互结等[15]。

厚朴排气合剂是由湖南中医学院和瑞阳制药有限公司共同研发的中药三类新药，方据《金匮要略》厚朴三物汤加木香而成。重症急性胰腺炎时，腹腔内存在大量含有高浓度胰酶及有害炎症介质的胰性渗液，可加重肠麻痹和肠积气。厚朴行气消胀、燥湿除满为君药，其主要有效成分为厚朴酚，有抑制胃酸分泌、抗菌、肌肉松弛等作用，厚朴对十二指肠平滑肌有松弛作用，对胃底平滑肌的运动具有增强作用[16-17]；木香行气止痛为臣，现代药理研究木香具有抗炎、利胆、解痉镇痛、抗病原微生物等作用[18]；大黄、枳实为佐使，大黄苦寒通降、泻下攻积，枳实破气除痞，善行中焦之气，四药合用，共奏降逆理气、行气消胀之功。研究表明厚朴排气合剂可明显改善早期肠麻痹症状，促进排气时间的提前和早期肠麻痹患者的肠鸣音恢复[19-22]。

近年来，中西医结合治疗重症急性胰腺炎越来越多的应用于临床。综上研究显示持续性区域动脉灌注联合厚朴排气合剂治疗重症急性胰腺炎，治疗组患者生化指标、腹部症状体征、胃肠功能、APACHEⅡ评分恢复时间较对照组明显缩短，观察组住院时间及费用低于对照组。且CRAI在治疗重症急性胰腺中还具有独特的优势，如创伤小、患者痛苦小，定位准确等特点。当然，区域动脉灌注仅仅是给药途径的改变，临床应与其他基本治疗措施如肠内营养、血滤、穿刺引流术、腔镜下坏死组织清除术等联合使用。

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