循证医学的应用范围范文

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中图分类号：R197.32 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-185-01

循证医学是目前医学实践比较主流的方式，它不但对临床的实践以及思维模式产生了重要的影响，同时也影响了药学、公共卫生、临床研究以及医学发展，在医学界成为了流行用语[1]。

1 循证医学核心思想

循证医学实践是指在进行系统的研究后，将个人的相关经验同有的证据相结合。循证医学核心思想就是在对患者作出医疗保健措施的有关决定时，要充分的利用现有的证据。经验医学的疗效主要以适度为主，疗效指标的适度是在实验室的检查结果以及症状改善情况的基础上对治疗的效果进行评价。通过研究证实，临床终点的疗效以适度疗效为主不具有可靠性。比如，一些有降血压以及降血糖功效的药物，但是对于糖尿病与高血压患者在并发症的预防方面也不能起到很好的效果；放疗有缩小肿瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是绝对的。 循证医学中的证不是从患者本身所取得的症状、主诉检查结果以及体征，而是科学的最佳证据，也就是临床合理的文献评估以及研究，同时科学性、重复性以及真实性比较高。医学的本身就是在客观事实的基础上建立起来的，主要包含客观证据与个人经验，循证医学应该在医疗实践的基础上有据可依，传统医疗实践也要有证据的支撑，要做到有证可循，与传统医学相比较，循证医学的不同在于在证据含义的区别，同时在证据获取方法的途径上也有很大的区别。权威并不是专家的意见与经验，最佳的证据也不是不可逆转的，随着医学研究的不断深入，证据也在不断的进行修订以及完善。

2 公共卫生的循证实践

循证实践是通过评价、寻找以及科学所作出的决策，同时也是一个系统的管理过程，循证基本原则在许多的公共卫生实践中都得到了应用。循证医学在循证实践以及基本思想方面，都来源于临床医学。但是同公共卫生的大部分活动的主要原则以及许多专业实践都有着相似之处。循证医学的主要原则也需要应用到职业病的临床活动中。比如，在诊断职业病以及分析治疗决策时，应该以循证医学为基础，重视职业的主要危害以及患者在临床中的表现，全面系统的评价相关证据[2]。在暴发SARS疫情的初期，医务人员并没有意识到其传播性，以及扩散所带来的危害。随着患病人数的增加，才受到了高度的重视。在发生非典时，我国按照SARS疫情的准确报告，分析流行病学的发展趋势，并且深入研究流行病学的调查结果，制定并且颁发了有关的法规以及决策，这样才能取得抗SARS疫情的胜利。决策制定的主要科学依据是源于医疗卫生的循证与实践活动以及对流行病学的研究，进而按照相关资料进行准确的分析。在作出循证卫生的有关决策时要按照现有的最佳证据对公共卫生的基本措施、宏观卫生的主要政策、医疗以及卫生的管理进行制定。新世纪卫生管理的主要原则是通过高效率工作、最低成本以及良好的质量，为患者提供优质的医疗服务，要想实现这一原则，循证决策是必不可少的。对证据进行不断的评估以及探索，将现有的无效措施不断的进行淘汰，预防在医学实践中出现无效的措施，这样能使资源得到节省，有助于卫生服务效率以及质量的提高。

3 循证医学方法以及步骤

1970年以来在公共卫生的领域中出现了META分析，主要是采取统计与合并的方式，综合分析以及对比研究目的相同但是有不同研究结果的事项[3-4]。RCT属于前瞻性的一种研究，根据规定好的排除标准以及入选标准，对研究的对象进行相应的选择，随机的将研究对象分成对照组以及实验组，对两组分别采取不同的处理方法，两组在环境与条件一致的情况下，再对实验效应做进一步的观察，采用客观的评定标准对两组患者实验的结果做出科学系统的评估。主要步骤：将临床中需要解决的问题提出来；对有关的证据进行检索以及收集；对文献有关的方法、效果以及结论进行评估；与有关的证据以及因素相结合，对患者的处理方法进行详细的制定；对前四项步骤的效率以及效果进行评估，不断的完善。

4 结论

发展至今，循证医学倡导找出最有利的证据，用科学的观点，对证据进行综合的分析，将个人所拥有的专业经验以及技能充分的发挥出来，对有关的价值取向与条件进行全面的考虑，进而对医疗卫生的有关决策作出慎重的决定，这是现今医学在科学性、系统性以及先进性方面的主要体现。不管是在临床实践，还是在公共卫生中，都要尽量的做到：如果在现今的公共卫生或者是医疗卫生实践中以较高的工作效率、良好的服务质量以及最低成本作为主要的原则，那么这个目标实现过程中，循证决策是必不可少的；要对文献的检索方式以及信息技术进行充分的利用，进而做出科学的选择以及准确的评估，对医学知识进行不断的完善与更新，使眼界得到开阔，使思路得到拓宽；要善于进行观察，并且及时的发现问题，对研究课题进行科学的设计，并且做出正确的研究，在求证的过程中要积极；对于生物学的主要统计方式以及流行病学要做深入的研究，通过不同的验证，使研究有效性得以证实，使进而证据科学化，并且在实践中应用。

参考文献：

[1] 左群， 范金山， 刘辉. 从循证公共卫生看流行病学研究证据生产现状[J]. 现代预防医学， 2010（20）：122-124.

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[关键词]

循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点

循证医学，意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。

1循证医学应用于临床中药学的教学方法

1.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识

在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。

1.2利用网络资源丰富循证医学知识

在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。

1.3教师带教过程中培养循证医学理念

在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。

1.4基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合

与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。

1.5鼓励研究生撰写循证医学论文

在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。

2循证医学应用于临床中药学的教学成果

自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。

3循证医学应用于临床中药学的教学难点

3.1国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料

循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。

3.2研究生的统计学功底普遍薄弱

循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。

3.3研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力

限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。

4展望

将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。

作者：续畅 马致洁 周力 钟萌 谢俊大 李健 赵奎君 单位：首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科 首都医科大学附属北京友谊医院心内科 北京中医药大学基础医学院

[参考文献]

[2]方冠毅，刘宇军.循证医学教育在医学生临床素质培养中的探讨[J].华夏医学，2009，22（3）：521-522.

[3]赵宇昊，唐燕，李书珍，等.翻转课堂教学模式在临床中药学课程中的应用研究[J].数理医药学杂志，2015，28（12）：1891-1892.

[4]王建.基于中药学专业《临床中药学》课程的教与学思考[J].中药与临床，2015，6（4）：37-39.

[5]刘涛，李冰.发挥教育信息技术优势改造医学课程教学模式[J].中国医学教育技术，2009，23（4）：411-413.

[6]康俊萍，吴嘉慧，李培璟.心内科研究生教学中开展循证医学教育的探讨[J].继续医学教育，2011，25（1）：46-48.

[7]辛萍，王建，王忠宽，等.基于问题的学习方式是对未来教育的挑战[J].中国科技信息，2008，15（1）：234-235.

[8]田金徽，罗小峰，李琳，等.PBL在循证医学教学中的应用研究[J].中国循证医学杂志，2009，9（4）：392-395.

[9]高小明，姜春梅，夏淑霞，等.浅议临床中药学学科内涵建设[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（11）：139-140.

[10]续畅，刘学龙，倪建腾，等.盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[J].中国药房，2015，26（30）：4232-4235.

[11]续畅，赵奎君，吴真，等.雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[J].中医药导报，2016，22（2）：101-104.

[13]陈晓阳，李晟，刘平安，等.《临床中药学》教材编写的思考与建议[J].中医药导报，2014，20（2）：151-153.

[14]李洁，张虹.加强医院临床中药学学科建设的几点建议[J].中医药管理杂志，2013，21（10）：1048-1049.

[15]周蓓，吴燕春.临床中药学实践教学改革探索和实践[J].教育教学论坛，2015，1（8）：138-139.

[16]顾晓玲，朱江，陈丽华.中医医院开展临床中药学工作初探[J].中国执业药师，2014，11（10）：54-56.

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1 引言

随着大数据时代的到来，数据挖掘和模式识别已经逐渐成为新的医学科学研究范式。而临床大数据集具有数据格式多样、复杂且难于统一，使得很大一部分临床数据得不到有效的利用。因此，如何根据循证医学特点，合理利用数据挖掘技术，获取有价值的治疗证据是循证医学的关键所在。

宁波市区域卫生信息平台自2013年建设开始，目前已接入市属8家医疗机构和鄞州区、海曙区、江东区、江北区、镇海区、奉化市、余姚市、慈溪市、宁海县、奉化县等区市县级平台以及市级公共卫生专业机构，实现了医疗服务信息和公共卫生服务信息的采集与交换。

本文从循证医学视角出发，构建电子健康档案和电子病历信息资源整合与挖掘的宏观模型和数据分析系统，对数据采集、数据挖掘等几环节进行设计，把纷繁复杂的医疗数据转变成有价值的信息，初步实现了对医学数据的交融扩展及挖掘分析的目的，为医学科学研究、临床诊疗、卫生决策、公众服务制定提供依据，其中包括：①帮助寻找最佳药物组合及标准化治疗方法，提高诊疗效果；②预测慢性疾病风险，查明罹患疾病几率；③协助医院评估、监测和提高患者治疗的安全性；④优化医院资源利用等等。

2 系统的架构及功能

系统采用B/S结构、面向对象的设计，以C#作为开发工具结合MSSQLServer数据库技术开发而成。系统由数据采集、数据管理、数据应用、平台访问、平台管理五大类模块组成[1]。

平台功能可分为智能报表分析、动态表单管理、动态数据库管理、动态数据库管理以及动态数据接口管理。系统采用高性能的缓存机制，确保网站访问速度；采用强大的安全机制，防止各种注入式攻击等漏洞；系统充分考虑了底层大数据量并发的性能问题。

3 系统的应用

3.1统计分析 统计数据分为传染病数据、高血压数据及门急诊数据三大类别，各类数据可根据时间、地区、患者年龄、患者涞源、性别、职业、疾病等进行分项统计。数据展示形式可分为曲线图、柱状图、饼图、漏斗图等。

3.1.1传染病统计 系统可将传染病报告例数按年份、月份、地区、年龄、性别、职业、疾病病种进行分项统计；图1、图2中分别显示了2011年～2014年传染病报告例数的逐月分析和按病种分析。

3.1.2 高血压统计 根据系统对已进行登记管理的高血压人群相应地区、年龄、性别的统计分析，我们可以对高血压病的易感人群开展重点防控。见图3。

3.1.3门急诊分析 门急诊统计可以对宁波市属各医疗机构及全市总门急诊量进行逐月统计。见图4。

3.2 数据预测

3.2.1 算法介绍 数据预测采用了移动平均算法，移动平均法是用一组最近的实际数据值来预测未来一期或几期内数据的一种常用方法。移动平均法适用于即期预测、能有效地消除预测中的随机波动。

移动平均法是一种简滑预测技术，它的基本思想是：根据时间序列资料、逐项推移，依次计算包含一定项数的序时平均值，以反映长期趋势的方法。因此，当时间序列的数值由于受周期变动和随机波动的影响，起伏较大，不易显示出事件的发展趋势时，使用移动平均法可以消除这些因素的影响，显示出事件的发展方向与趋势（即趋势线），然后依趋势线分析预测序列的长期趋势[2-3]。

移动平均法可以分为：简单移动平均和加权移动平均，系统采用的是简单移动平均算法。简单移动平均的各元素的权重都相等。简单的移动平均的计算公式如下：

Ft=（At-1+At-2+At-3+…+At-n）/n

在此公式中，oFt表示对下一期的预测值；on表示移动平均的时期个数；oAt-1表示前期实际值；oAt-2，At-3和At-n分别表示前两期、前三期直至前n期的实际值。

3.2.2 预测效果

3.2.2.1传染病预测 根据2011年1月～2014年12月这一段时间的传染病数据，运用移动平均算法对数据进行处理，预测2015年度宁波市传染病发病数量预测，见图5。

3.2.2.2 门急诊预测 在宁波市某医院2014年门急诊量数据的基础上，运用移动平均算法对2015年该院的门急诊量进行预测，图6为2014年该医院的门急诊量统计，预测结果见图7。

4 讨论

该数据挖掘系统有效地利用了区域卫生信息平台中的海量数据，采用海量检索、人工智能和统计学等方法对宁波地区传染病、慢性病中涉及的循证医学统计指标进行分析，对医院门急诊量进行预测，有助于宁波地区医疗管理用户更加合理、有效地配置卫生资源及配套设施，为各项医疗计划的制定，及决策的实施提供可靠的理论依据。随着科技的进步，数据挖掘技术在疾病诊疗、药物应用，及医疗决策支持中的挖掘应用范围会越来越广，数据挖掘分析平台将衍生出更多面向具体问题的分析子平台，从而能够更好的为疾病诊疗带来保障。

参考文献：

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二、循证护理在儿科护理实践中的应用情况

2．1循证护理在儿科护理技术中的应用：循证护理在儿科护理技术中具有十分广泛的应用范围。在对儿科进行治疗的过程中，由于儿童的血管一般都比较细，再加上儿童容易产生恐惧心理而不配合护士人员的操作，使得治疗的过程变得更加困难。进行循证护理后，通过了解儿童的心理和采取直刺法进针等有效的手段，同时加大进针的角度，减少进针给儿童带来的疼痛。还要保证一次性进针的成功率，护士人员应该掌握无痛进针的技术，了解进针所学的时间等，这些都是循证护理在儿科护理技术中有效体现。

2．2循证护理在儿科各系统疾病护理中的应用：循证护理在儿科各系统疾病护理中的应用也很广泛。在实际的治疗过程中，由于家长缺乏必要的医疗知识，表现出焦虑等不好的表情，进而影响到儿童的心理，从而影响了整个治疗的过程。使用循证护理治疗法，首先在对儿童治疗前就尽量减轻家长的焦虑心情。例如，对于病毒性脑炎患儿的治疗，要及时地了解情况，并且做出有针对性的护理指导，不仅可以减少并发症的出现，还能有助于儿童早日康复。而在对病毒性脑炎患儿进行循证护理的过程中，通过制定个体化的护理方法，以及将康复方案制定的明确到各个阶段，最后取得了很好的治疗效果。

2．3循证护理在儿科疾病预防与健康教育中的应用：循证护理在儿科疾病预防与健康教育中的应用效果更加明显，现代的医学证明支气管哮喘完全是可以进行有效的预防，当然预防和健康教育是很重要的一个环节。因而采用循证护理的方式对这类儿科疾病进行预防和健康教育很有效果，对于支气管哮喘疾病，可以每隔一段时间就查找一次有关哮喘的教育管理的循证证据，并及时调整教育的有关内容。最先进的技术是使用计算机对并且进行跟踪和管理，进而保证病人能及时发现问题并做出矫正，这种方法取得了很理想的效果。健康教育也是儿科疾病护理中一项重要的措施。现在，使用系统的方法将同类疾病的共性进行以总结，进而进行一定的教育活动，从而有助于制度标准的健康教育计划。同时，还应该结合患儿的具体情况对教育的内容进行有效的删减或者增加，还要注意对计划进行不断的反馈和调整。最后，根据家长对医学的认知能力，循证护理还要采取灵活多样的教育形式。因此，通过循证健康教育，保证患者能够接受最有效的治疗和护理，从而缩短治疗的疗程，就能进一步减少患者的痛苦。

三、循证护理在儿科护理实践中存在的问题与展望

综合循证护理儿科护理实践中的应用可以看出，现在，我国儿科的护理人员对循证护理的掌握还不够完全。最明显的表现就是在实际进行循证护理的过程中，严重缺少对病人的观察，因而对其可靠性值得怀疑。造成这一问题主要有以下两个方面的原因：第一，我国的在职护理人员受的教育大多以中等职业教育为主，专业素质还不够高。进一步导致他们理解和利用国内外优秀专业文献的能力不足，进而对科研成果进行评价等也非常困难。第二，循证护理的资源还比较贫乏。主要表现在循证护理方面的资金投入不够，进而造成科研型论文的数量较少，并且论文的质量也不高。这些都严重影响了循证护理在我国的有效应用。