循证医学的应用范围范文

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中图分类号：R197.32 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）10-185-01

循证医学是目前医学实践比较主流的方式，它不但对临床的实践以及思维模式产生了重要的影响，同时也影响了药学、公共卫生、临床研究以及医学发展，在医学界成为了流行用语[1]。

1 循证医学核心思想

循证医学实践是指在进行系统的研究后，将个人的相关经验同有的证据相结合。循证医学核心思想就是在对患者作出医疗保健措施的有关决定时，要充分的利用现有的证据。经验医学的疗效主要以适度为主，疗效指标的适度是在实验室的检查结果以及症状改善情况的基础上对治疗的效果进行评价。通过研究证实，临床终点的疗效以适度疗效为主不具有可靠性。比如，一些有降血压以及降血糖功效的药物，但是对于糖尿病与高血压患者在并发症的预防方面也不能起到很好的效果；放疗有缩小肿瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是绝对的。 循证医学中的证不是从患者本身所取得的症状、主诉检查结果以及体征，而是科学的最佳证据，也就是临床合理的文献评估以及研究，同时科学性、重复性以及真实性比较高。医学的本身就是在客观事实的基础上建立起来的，主要包含客观证据与个人经验，循证医学应该在医疗实践的基础上有据可依，传统医疗实践也要有证据的支撑，要做到有证可循，与传统医学相比较，循证医学的不同在于在证据含义的区别，同时在证据获取方法的途径上也有很大的区别。权威并不是专家的意见与经验，最佳的证据也不是不可逆转的，随着医学研究的不断深入，证据也在不断的进行修订以及完善。

2 公共卫生的循证实践

循证实践是通过评价、寻找以及科学所作出的决策，同时也是一个系统的管理过程，循证基本原则在许多的公共卫生实践中都得到了应用。循证医学在循证实践以及基本思想方面，都来源于临床医学。但是同公共卫生的大部分活动的主要原则以及许多专业实践都有着相似之处。循证医学的主要原则也需要应用到职业病的临床活动中。比如，在诊断职业病以及分析治疗决策时，应该以循证医学为基础，重视职业的主要危害以及患者在临床中的表现，全面系统的评价相关证据[2]。在暴发SARS疫情的初期，医务人员并没有意识到其传播性，以及扩散所带来的危害。随着患病人数的增加，才受到了高度的重视。在发生非典时，我国按照SARS疫情的准确报告，分析流行病学的发展趋势，并且深入研究流行病学的调查结果，制定并且颁发了有关的法规以及决策，这样才能取得抗SARS疫情的胜利。决策制定的主要科学依据是源于医疗卫生的循证与实践活动以及对流行病学的研究，进而按照相关资料进行准确的分析。在作出循证卫生的有关决策时要按照现有的最佳证据对公共卫生的基本措施、宏观卫生的主要政策、医疗以及卫生的管理进行制定。新世纪卫生管理的主要原则是通过高效率工作、最低成本以及良好的质量，为患者提供优质的医疗服务，要想实现这一原则，循证决策是必不可少的。对证据进行不断的评估以及探索，将现有的无效措施不断的进行淘汰，预防在医学实践中出现无效的措施，这样能使资源得到节省，有助于卫生服务效率以及质量的提高。

3 循证医学方法以及步骤

1970年以来在公共卫生的领域中出现了META分析，主要是采取统计与合并的方式，综合分析以及对比研究目的相同但是有不同研究结果的事项[3-4]。RCT属于前瞻性的一种研究，根据规定好的排除标准以及入选标准，对研究的对象进行相应的选择，随机的将研究对象分成对照组以及实验组，对两组分别采取不同的处理方法，两组在环境与条件一致的情况下，再对实验效应做进一步的观察，采用客观的评定标准对两组患者实验的结果做出科学系统的评估。主要步骤：将临床中需要解决的问题提出来；对有关的证据进行检索以及收集；对文献有关的方法、效果以及结论进行评估；与有关的证据以及因素相结合，对患者的处理方法进行详细的制定；对前四项步骤的效率以及效果进行评估，不断的完善。

4 结论

发展至今，循证医学倡导找出最有利的证据，用科学的观点，对证据进行综合的分析，将个人所拥有的专业经验以及技能充分的发挥出来，对有关的价值取向与条件进行全面的考虑，进而对医疗卫生的有关决策作出慎重的决定，这是现今医学在科学性、系统性以及先进性方面的主要体现。不管是在临床实践，还是在公共卫生中，都要尽量的做到：如果在现今的公共卫生或者是医疗卫生实践中以较高的工作效率、良好的服务质量以及最低成本作为主要的原则，那么这个目标实现过程中，循证决策是必不可少的；要对文献的检索方式以及信息技术进行充分的利用，进而做出科学的选择以及准确的评估，对医学知识进行不断的完善与更新，使眼界得到开阔，使思路得到拓宽；要善于进行观察，并且及时的发现问题，对研究课题进行科学的设计，并且做出正确的研究，在求证的过程中要积极；对于生物学的主要统计方式以及流行病学要做深入的研究，通过不同的验证，使研究有效性得以证实，使进而证据科学化，并且在实践中应用。

参考文献：

[1] 左群， 范金山， 刘辉. 从循证公共卫生看流行病学研究证据生产现状[J]. 现代预防医学， 2010（20）：122-124.

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[关键词]

循证医学；临床中药学；研究生教育；教学方法；教学难点

循证医学，意为“遵循证据的医学”，是指应用现有最为可靠的研究证据，结合医师的临床技能及既往经验，在尊重患者的个人意愿的前提下，对患者做出的医疗决策与诊治方案[1]。自1992年GordonGuyatt于JAMA杂志首次提出此概念始，循证医学迅速与临床各学科的教学实践相结合，在不断丰富与完善自身体系的同时，更促进了传统临床教育模式的转变[2]。临床中药学是指在传统中医药理论的指导下，以患者为主体，研究中药或其制剂在人体内的作用及机制与临床用药的合理性、有效性、安全性评价及应用规律的综合性学科[3]。作为一个新兴学科，临床中药学的教学模式及内容尚处于摸索阶段[4]。本单位于2015年成立临床中药学硕士招生点，且于当年成功招生，依托本科室课题背景及首都医科大学教学资源，在研究生教学中，开展循证医学培训与锻炼，且硕果颇丰。现将循证医学应用于临床中药学教学的方法、成果及难点做一归纳总结，以供同仁参考引智。

1循证医学应用于临床中药学的教学方法

1.1课堂教学与讲座相结合系统传授循证医学知识

在临床中药学的常规教学中，带教老师将循证医学的概念、研究目的、研究方法与理念融入教学内容中，通过系统地传授让医学生正确掌握循证医学的基本知识，再依靠本院循证医学中心及首都医科大学丰富的教学资源，针对循证医学的重点及难点定期开展专题讲座，通过专家的讲解及答疑使医学生能够深刻理解循证医学的研究方法与研究手段。

1.2利用网络资源丰富循证医学知识

在医学教育中融入以多媒体技术及网络技术为核心的信息技术，已成为新型医学教育模式的发展趋势[5]。带教老师通过微信群、QQ群等流行社交软件，将循证医学相关课件、文献、资料推送给研究生。这样不仅可以将带教过程中没讲到的、忽略的、重要的知识点在群组中详细讲解，还可以实时回答研究生在学习循证医学过程中所产生的疑问与不解之处。另外，这种线上学习交流方式不仅可以避免学生“羞于问、不敢问”的常见教学难题，还增加了学生与学生、学生与老师之间的交流机会，拉近了双方的距离，有助于塑造良好的教学与学习环境。

1.3教师带教过程中培养循证医学理念

在传统教育模式下，知识更新速度往往较慢，而医学及药学领域知识的更新速度却是极快的，如在教材还未介绍他汀类降脂药物在防治冠心病上的里程碑式突破时，在临床诊治冠心病的过程中就已形成强化降脂的理念[6]。所以，在带教过程中，带教老师需让研究生亲身感受到医学、药学知识不断更新的现实性与必要性，再通过具体的循证医学案例使其掌握获取知识、辨别知识、应用知识的能力。

1.4基于问题的学习方法方式（PBL）与循证医学教学相结合

与传统教育模式相比，基于问题的学习方式（PBL）将“以教师为中心，学生被动学习”模式转化为“以学生为中心，学生主动学习”模式[7]。PBL教学模式不仅可以激发学生的学习兴趣，增加获取知识的机会，还可以提高学生自主分析解决问题的能力，培养良好的学习习惯及与他人的交流方式。在临床中药学的教学中，将PBL教学与循证医学教学相结合，即“向研究生提出问题，并告知问题的解决手段（循证医学），让其自行寻找答案、甄别答案”的过程。这种模式的核心内容旨在调动研究生的主观能动性，培养其自主发现问题、解决问题的能力，提高自身的综合能力及实战能力。在此模式下训练的研究生不仅拥有严谨的临床思维，而且在查阅文献、分析总结、语言表达及科研写作等方面表现出较强的能力[8]。

1.5鼓励研究生撰写循证医学论文

在就业压力日益加剧的今天，唯有不断提高自身能力与含金量才能于万千就业大军中脱颖而出，而研究生在完成规定学习任务之余，无疑是增强自身竞争力的重要举措之一[9]。因此，鼓励研究生对临床中的实际问题进行循证医学研究，并撰写相关论文，不仅有助于其对循证医学知识、手段及理念的理解，更有助于丰富自身能力、提高自身含金量。

2循证医学应用于临床中药学的教学成果

自本专业研究生入学一年以来，循证医学教学不仅激发了研究生获取知识的积极性，变被动学习为主动探索知识；同时还提高了研究生自主发现问题、分析问题与解决问题的能力。更为可贵的是，一方面，循证医学教学可使研究生养成缜密且灵活的临床思维，促进其在今后的查房、医嘱审核、会诊及科研等工作中做出正确、先进的用药指导意见；另一方面，研究生通过循证医学研究会亲身感受到医学、药学知识海洋的广阔与多变，促使其养成孜孜好学、不断完善自身知识体系、终身学习的良好习惯，这对新一代医药人才的培养具有重要意义。循证医学教学的同时也增强了带教老师的循证医学理念，不仅促进其在临床中药学的工作中做出科学的用药指导，还促进了循证医学及流行病学科研的开展。在进行循证医学教学的一年来，本教学点已于国家级中文核心期刊发表循证医学论文2篇，分别为盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[10]及雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[11]，不仅拓宽了盐酸小檗碱片及雷公藤多苷的应用范围，还为临床治疗非酒精性脂肪性肝病及银屑病提供了新的思路与参考。

3循证医学应用于临床中药学的教学难点

3.1国内缺乏优质的随机对照试验（RCT）临床资料

循证医学的研究基石是通过双盲随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以评价某种药物或疗法对某种疾病的疗效及毒副作用[12]。由此可见，循证医学重视证据，不迷信权威。现行医学各学科诊疗指南的证据主要来源于以美国为首的西方发达国家，但由于人种、饮食结构、环境等因素的不同，这些指南并不完全适用于我国患者。然而，正规的临床试验所需样本量大、研究周期长，需要投入大量的人力与物力，还需避免商业利益对结果的影响。由于我国的循证医学概念引入较晚，现有的严格、正规的随机对照试验临床资料可谓凤毛麟角，尤其有关中药的临床报道仍以观察性研究为主，导致在进行中药的循证医学研究中，缺乏优质、具有代表性的临床原始资料。

3.2研究生的统计学功底普遍薄弱

循证医学与统计学是紧密相连的，数据的筛选、方法的选择均离不开统计学基本原理[13，14]。在循证医学教学中，带教老师必须在阐述相关统计学知识后，方可讲授循证医学知识[15-17]，表明现有的研究生《医学统计学》课程与实际应用多有脱节，其所讲授的知识过于陈旧、繁杂，且应试教学模式过于死板、老套，导致研究生难以把握统计学的重点与难点，无法掌握实际科研工作中所需的数理统计知识。故应加快《医学统计学》课程改革，改变教学模式，更新教学内容，增强研究生对统计学的实际应用能力。

3.3研究生缺乏自主发现、分析、解决问题的能力

限于传统医学教育模式，研究生的主动性普遍较差，带教老师需向其布置具体的任务，交代具体的研究方法与软件，甚至还需对结果进行分析思考[18，19]。研究生大多不具备自己发现问题、分析问题、解决问题的意识及能力，仅满足于完成老师交给的任务，导致离开教师及学校，研究生无法独立开展循证医学工作。授人以鱼不如授人以渔，带教老师一方面要向研究生传授具体的循证医学理论与知识，另一方面也要着重培养研究生的独立思考能力，提高研究生学习及科研的主动性与积极性，使其学以致用。

4展望

将循证医学应用于临床中药学乃至各科临床教学中，对研究生的临床诊治、科学研究、人文关怀及个人发展均具有较强的促进作用。作为首都三甲教学医院，我们肩负着向社会输送高水平医学、药学人才的重任，而循证医学无疑是现代医学与药学的发展方向与诊疗理念。因此，于本硕士点内开展循证医学研究，贯彻循证医学理念，推动循证医学与临床中药学教育的融合是我们义不容辞的任务。在今后的教学中，我们将深化对循证医学的教学，大胆尝试新型培养模式，同时望能给业界同仁些许参考。

作者：续畅 马致洁 周力 钟萌 谢俊大 李健 赵奎君 单位：首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科 首都医科大学附属北京友谊医院心内科 北京中医药大学基础医学院

[参考文献]

[2]方冠毅，刘宇军.循证医学教育在医学生临床素质培养中的探讨[J].华夏医学，2009，22（3）：521-522.

[3]赵宇昊，唐燕，李书珍，等.翻转课堂教学模式在临床中药学课程中的应用研究[J].数理医药学杂志，2015，28（12）：1891-1892.

[4]王建.基于中药学专业《临床中药学》课程的教与学思考[J].中药与临床，2015，6（4）：37-39.

[5]刘涛，李冰.发挥教育信息技术优势改造医学课程教学模式[J].中国医学教育技术，2009，23（4）：411-413.

[6]康俊萍，吴嘉慧，李培璟.心内科研究生教学中开展循证医学教育的探讨[J].继续医学教育，2011，25（1）：46-48.

[7]辛萍，王建，王忠宽，等.基于问题的学习方式是对未来教育的挑战[J].中国科技信息，2008，15（1）：234-235.

[8]田金徽，罗小峰，李琳，等.PBL在循证医学教学中的应用研究[J].中国循证医学杂志，2009，9（4）：392-395.

[9]高小明，姜春梅，夏淑霞，等.浅议临床中药学学科内涵建设[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（11）：139-140.

[10]续畅，刘学龙，倪建腾，等.盐酸小檗碱片治疗非酒精性脂肪性肝病疗效的Meta分析[J].中国药房，2015，26（30）：4232-4235.

[11]续畅，赵奎君，吴真，等.雷公藤多苷联合甘草酸单铵治疗银屑病的临床疗效Meta分析[J].中医药导报，2016，22（2）：101-104.

[13]陈晓阳，李晟，刘平安，等.《临床中药学》教材编写的思考与建议[J].中医药导报，2014，20（2）：151-153.

[14]李洁，张虹.加强医院临床中药学学科建设的几点建议[J].中医药管理杂志，2013，21（10）：1048-1049.

[15]周蓓，吴燕春.临床中药学实践教学改革探索和实践[J].教育教学论坛，2015，1（8）：138-139.

[16]顾晓玲，朱江，陈丽华.中医医院开展临床中药学工作初探[J].中国执业药师，2014，11（10）：54-56.

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1 引言

随着大数据时代的到来，数据挖掘和模式识别已经逐渐成为新的医学科学研究范式。而临床大数据集具有数据格式多样、复杂且难于统一，使得很大一部分临床数据得不到有效的利用。因此，如何根据循证医学特点，合理利用数据挖掘技术，获取有价值的治疗证据是循证医学的关键所在。

宁波市区域卫生信息平台自2013年建设开始，目前已接入市属8家医疗机构和鄞州区、海曙区、江东区、江北区、镇海区、奉化市、余姚市、慈溪市、宁海县、奉化县等区市县级平台以及市级公共卫生专业机构，实现了医疗服务信息和公共卫生服务信息的采集与交换。

本文从循证医学视角出发，构建电子健康档案和电子病历信息资源整合与挖掘的宏观模型和数据分析系统，对数据采集、数据挖掘等几环节进行设计，把纷繁复杂的医疗数据转变成有价值的信息，初步实现了对医学数据的交融扩展及挖掘分析的目的，为医学科学研究、临床诊疗、卫生决策、公众服务制定提供依据，其中包括：①帮助寻找最佳药物组合及标准化治疗方法，提高诊疗效果；②预测慢性疾病风险，查明罹患疾病几率；③协助医院评估、监测和提高患者治疗的安全性；④优化医院资源利用等等。

2 系统的架构及功能

系统采用B/S结构、面向对象的设计，以C#作为开发工具结合MSSQLServer数据库技术开发而成。系统由数据采集、数据管理、数据应用、平台访问、平台管理五大类模块组成[1]。

平台功能可分为智能报表分析、动态表单管理、动态数据库管理、动态数据库管理以及动态数据接口管理。系统采用高性能的缓存机制，确保网站访问速度；采用强大的安全机制，防止各种注入式攻击等漏洞；系统充分考虑了底层大数据量并发的性能问题。

3 系统的应用

3.1统计分析 统计数据分为传染病数据、高血压数据及门急诊数据三大类别，各类数据可根据时间、地区、患者年龄、患者涞源、性别、职业、疾病等进行分项统计。数据展示形式可分为曲线图、柱状图、饼图、漏斗图等。

3.1.1传染病统计 系统可将传染病报告例数按年份、月份、地区、年龄、性别、职业、疾病病种进行分项统计；图1、图2中分别显示了2011年～2014年传染病报告例数的逐月分析和按病种分析。

3.1.2 高血压统计 根据系统对已进行登记管理的高血压人群相应地区、年龄、性别的统计分析，我们可以对高血压病的易感人群开展重点防控。见图3。

3.1.3门急诊分析 门急诊统计可以对宁波市属各医疗机构及全市总门急诊量进行逐月统计。见图4。

3.2 数据预测

3.2.1 算法介绍 数据预测采用了移动平均算法，移动平均法是用一组最近的实际数据值来预测未来一期或几期内数据的一种常用方法。移动平均法适用于即期预测、能有效地消除预测中的随机波动。

移动平均法是一种简滑预测技术，它的基本思想是：根据时间序列资料、逐项推移，依次计算包含一定项数的序时平均值，以反映长期趋势的方法。因此，当时间序列的数值由于受周期变动和随机波动的影响，起伏较大，不易显示出事件的发展趋势时，使用移动平均法可以消除这些因素的影响，显示出事件的发展方向与趋势（即趋势线），然后依趋势线分析预测序列的长期趋势[2-3]。

移动平均法可以分为：简单移动平均和加权移动平均，系统采用的是简单移动平均算法。简单移动平均的各元素的权重都相等。简单的移动平均的计算公式如下：

Ft=（At-1+At-2+At-3+…+At-n）/n

在此公式中，oFt表示对下一期的预测值；on表示移动平均的时期个数；oAt-1表示前期实际值；oAt-2，At-3和At-n分别表示前两期、前三期直至前n期的实际值。

3.2.2 预测效果

3.2.2.1传染病预测 根据2011年1月～2014年12月这一段时间的传染病数据，运用移动平均算法对数据进行处理，预测2015年度宁波市传染病发病数量预测，见图5。

3.2.2.2 门急诊预测 在宁波市某医院2014年门急诊量数据的基础上，运用移动平均算法对2015年该院的门急诊量进行预测，图6为2014年该医院的门急诊量统计，预测结果见图7。

4 讨论

该数据挖掘系统有效地利用了区域卫生信息平台中的海量数据，采用海量检索、人工智能和统计学等方法对宁波地区传染病、慢性病中涉及的循证医学统计指标进行分析，对医院门急诊量进行预测，有助于宁波地区医疗管理用户更加合理、有效地配置卫生资源及配套设施，为各项医疗计划的制定，及决策的实施提供可靠的理论依据。随着科技的进步，数据挖掘技术在疾病诊疗、药物应用，及医疗决策支持中的挖掘应用范围会越来越广，数据挖掘分析平台将衍生出更多面向具体问题的分析子平台，从而能够更好的为疾病诊疗带来保障。

参考文献：

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二、循证护理在儿科护理实践中的应用情况

2．1循证护理在儿科护理技术中的应用：循证护理在儿科护理技术中具有十分广泛的应用范围。在对儿科进行治疗的过程中，由于儿童的血管一般都比较细，再加上儿童容易产生恐惧心理而不配合护士人员的操作，使得治疗的过程变得更加困难。进行循证护理后，通过了解儿童的心理和采取直刺法进针等有效的手段，同时加大进针的角度，减少进针给儿童带来的疼痛。还要保证一次性进针的成功率，护士人员应该掌握无痛进针的技术，了解进针所学的时间等，这些都是循证护理在儿科护理技术中有效体现。

2．2循证护理在儿科各系统疾病护理中的应用：循证护理在儿科各系统疾病护理中的应用也很广泛。在实际的治疗过程中，由于家长缺乏必要的医疗知识，表现出焦虑等不好的表情，进而影响到儿童的心理，从而影响了整个治疗的过程。使用循证护理治疗法，首先在对儿童治疗前就尽量减轻家长的焦虑心情。例如，对于病毒性脑炎患儿的治疗，要及时地了解情况，并且做出有针对性的护理指导，不仅可以减少并发症的出现，还能有助于儿童早日康复。而在对病毒性脑炎患儿进行循证护理的过程中，通过制定个体化的护理方法，以及将康复方案制定的明确到各个阶段，最后取得了很好的治疗效果。

2．3循证护理在儿科疾病预防与健康教育中的应用：循证护理在儿科疾病预防与健康教育中的应用效果更加明显，现代的医学证明支气管哮喘完全是可以进行有效的预防，当然预防和健康教育是很重要的一个环节。因而采用循证护理的方式对这类儿科疾病进行预防和健康教育很有效果，对于支气管哮喘疾病，可以每隔一段时间就查找一次有关哮喘的教育管理的循证证据，并及时调整教育的有关内容。最先进的技术是使用计算机对并且进行跟踪和管理，进而保证病人能及时发现问题并做出矫正，这种方法取得了很理想的效果。健康教育也是儿科疾病护理中一项重要的措施。现在，使用系统的方法将同类疾病的共性进行以总结，进而进行一定的教育活动，从而有助于制度标准的健康教育计划。同时，还应该结合患儿的具体情况对教育的内容进行有效的删减或者增加，还要注意对计划进行不断的反馈和调整。最后，根据家长对医学的认知能力，循证护理还要采取灵活多样的教育形式。因此，通过循证健康教育，保证患者能够接受最有效的治疗和护理，从而缩短治疗的疗程，就能进一步减少患者的痛苦。

三、循证护理在儿科护理实践中存在的问题与展望

综合循证护理儿科护理实践中的应用可以看出，现在，我国儿科的护理人员对循证护理的掌握还不够完全。最明显的表现就是在实际进行循证护理的过程中，严重缺少对病人的观察，因而对其可靠性值得怀疑。造成这一问题主要有以下两个方面的原因：第一，我国的在职护理人员受的教育大多以中等职业教育为主，专业素质还不够高。进一步导致他们理解和利用国内外优秀专业文献的能力不足，进而对科研成果进行评价等也非常困难。第二，循证护理的资源还比较贫乏。主要表现在循证护理方面的资金投入不够，进而造成科研型论文的数量较少，并且论文的质量也不高。这些都严重影响了循证护理在我国的有效应用。

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1.1　资料与方法　对我院2015年1月1日至2015年12月31日期间住院新生儿应用IVIG情况实行回顾性的分析，并对患儿的人口、相关病程、使用IVIG的信息与出院的诊断开展记录。通过对患儿出院诊断实行分析，应与国家食品药品监督管理总局批准的适应证相一致(具体为：(1)原发性免疫球蛋白缺乏症，如X联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亚型缺陷病等;(2)继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染，新生儿败血症等;(3)自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜，川崎病)，作为核准应用的适应证，而其他的当作超说明书应用的适应证。

1.2　评价指标　根据有关应用IVIG指南的标准对适应证的获益情况的分级进行评价，并分别实行积分，随后再将平均分计算。按照平均的得分来将获益等级确定，平均分值为3分代表肯定获益，3分以下并等于2分代表很有可能获益;2分以下等于1分代表可能获益;1分以下等于0分代表不可能获益;没有办法计分代表无法评价。

2　结果

2.1　出生1～28天新生儿应用IVIG的情况　我院2015年1月1日至2015年12月31日期间共有27例住院的患儿实行IVIG治疗，年龄1d～28d，其中有18例为男性患儿，9例为女性患儿。

2.2　新生儿应用IVIG治疗疾病的诊断、获益得分与获益评价　在这一年内，我院住院的患儿中有11例核准应用了IVIG，出院诊断或者具体疾病与所占核准应用的比例是：(1)2例川崎病;(2)1例原发性血小板减少性紫癜;(3)2例原发性的免疫缺陷疾病;(4)6例重症感染，新生儿败血症。超说明书使用有16例，其涉及到了多个专业学科，包含了神经学、免疫学、血液学等。对照相关的使用指南，并且根据评价获益等级标准发现，应用超说明书适应证当中，18.75%为肯定获益，18.75%为很有可能获益，31.256%为可能获益，18.75%为不可能获益，有12.50%为无法实行评价。

3　讨论

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循证护理(evi-dence-basednursing，EBN〕是指护士慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和经验，考虑病人的价值和意愿，三者结合，制订出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施[1]。其为先进的护理理念，现就循证护理理念对中医护理实践的发展作用与同行进行探讨。()

1．循证护理促进中医整体护理发展，加快中医护理实践走向科学化、专业化道路

循证护理以真实、可靠的科学证据为基础，而中医学认为人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，并与自然、社会有密切关系。中医护理人员必须以整体护理观为指导，在护理工作中根据四诊（望、闻、问、切）所收集到的资料全面进行分析评估、不仅要考虑病症进行对症处理，而且要考虑疾病发生的原因、脏腑及经络的病理变化，全面分析评估施行护理。例：口腔溃疡，中医认为主要为心火亢盛，心火亢盛会移热于小肠而出现小肠实热症状，表现为大便秘结，小便短赤，心胸烦闷等症状。在口腔局部采用银花甘草液漱口或涂西瓜霜进行对症处理的同时，要注意饮食及情志方面的全面调理，中医的整体护理实践也是遵循这一原则。

另外，中医护理的另一重要特色是实施辨证施护。“辨证施护”是以中医理论为指导，根据辨证施治的原则，结合疾病的具体证候，采取相应的护理措施的方法。具体体现为“同病异护”、“异病同护”。例如：胃脘痛一病，为脾胃虚寒型。治疗当温中健脾，宜服黄芪建中汤或理中丸类。护理中要注意腹部保暖，可局部热敷，饮食宜温热熟软，易于消化，并应少量多餐；若临床辨证为肝气犯胃型，治疗当以疏肝理气为主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。护理重在调节人的情志，要开导病人，避免郁怒，使其肝气条达。上述同是胃脘痛，因其“证”不同，故护理方法也不同，表现出同病异护的特点。与此相反，有时不同的疾病，如小儿麻疹和丹痧，这两个不同的时行疾病，在病程后期，都会出现邪去津伤之证，护理时表现出异病同护的特点[2]。由此可见，辨证施护体现了中医护理的科学方法并与循证护理指导思想相统一。

中医护理自身特色和优势已普遍得到国内外护理同仁的肯定和认同。将祖国传统医学的护理理论及经验进行科学、系统的整理、开发应用，并付诸实践检验，是中医护理事业得以向前发展的源泉。循证护理的开展，为其不断自我完善理论体系与技能提供了有利的条件，通过临床实践验证，不断发现旧理论、旧经验、旧技术与现代护理科学的矛盾，用新的实践替代原有的实践，并吸收当代最新的科技成果为我所用，不断发扬创新，从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。

2．循证护理利于中医护理实践模式的转变

当前，中医护理工作仍主要以经验型护理为主，表现为：在应用护理程序时，尽管依照护理程序步骤展开工作，但仍无法跳出被动性接受工作的方法；解决病人的健康问题时，习惯于以经验替代科学的决策，评判性分析思维能力较差；制定护理计划过于简单机械化，习惯于照搬现有的护理诊断与措施，逐条组成单一的护理方案，缺乏个性化及针对性。在中医护理工作的临床实践中，我们发现辨证施护的模式存在一定程度的局限性，具体表现为在分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象或辨证施护准确但收效甚微等等。如何克服这单一护理工作方法所存在的不足，是有待我们研究改进的问题。

而循证护理强调实证指导实践，以制定护理决策，对转变现行中医护理工作方法具有积极的影响。循证护理一是重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，不仅凭经验及直觉决定护理行为。护士主动了解病人健康状况的动态变化，针对临床实际存在的护理问题进行辨证，并自觉运用批判性思维方法，寻求科学有效的护理手段，准确施护，做到护理工作有据可依，具备科学性和规范性，从而提高护理工作质量及工作效率。二是重视调动护士学习新知识及技能的积极性，提高工作的主观能动性和创造性。在循证护理实践过程中，学会善于充分利用互联网的信息资源，不断进行自身知识及技能的更新，提高发现、解决及处理病人实际存在健康问题的能力，开阔思路，以临床实际护理效果为出发点，不断总结经验及科学论证，寻求既满足人的健康需求又有中医特色的工作方法，推动护理工作向前发展及模式转变。

3．循证护理利于中医护理科研工作满足临床需要

循证护理的开展关键在于护理人员能够应用现有的最好的护理实证来制定出改善病人的状况以及满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等多层面的健康需求。根据1992年AHCPR对临床实证的分类，护理实证分为以下4类：一类实证：通过系统文献回顾或研究趋势分析，获得的多项随机控制实验性科研结果；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告[3]。中医护理工作有着十分丰富的内容且历史悠久，早在两千多年以前《黄帝内经》就记载了大量的养身保健及防病治病的理论、技术和经验，至今在临床上仍为护士解决实际护理问题的重要手段。例如脾阳不振证型脘腹痛病情轻者，用花椒20g，吴茱萸15g，研末水调敷脐，12h换药1次；便秘者(急下)用大黄粉6g水调敷脐[4]，可在较短的时间内缓解病人的症状，且方法简单，疗效独特，安全无副作用，应用范围值得我们临床加以研究，整理并提高。

随着EBN的引用，越来越多的护理理论与护理技术操作期待研究证据。要找出解决它们的新方法，就必须以可信赖的科研成果来解释和支持。因此，护理科研应从护理应用学科的角度出发，以解决现实工作中的实际问题为主要突破口，在继承中医特色的前提下，广泛开展基础实验研究和临床实验研究，着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手，选择最适合于临床研究的课题并利用互联网资源共享文献数据库中公开的研究路径进行设计，融合循证护理理念，加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化，使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求[5]。新晨：

参考文献

[1]冯先琼,成翼娟,李继平,等.循证护理:护理发展新动向[J].实用护理杂志,2001,17(6):1-3

[2]张宝忠.中医护理学基础[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2002.23

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循证护理(evi-dence-basednursing，EBN〕是指护士慎重、准确、明智地应用所能获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和经验，考虑病人的价值和意愿，三者结合，制订出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施[1]。其为先进的护理理念，现就循证护理理念对中医护理实践的发展作用与同行进行探讨。

1．循证护理促进中医整体护理发展，加快中医护理实践走向科学化、专业化道路

循证护理以真实、可靠的科学证据为基础，而中医学认为人体是一个以脏腑经络为内在联系的有机整体，并与自然、社会有密切关系。中医护理人员必须以整体护理观为指导，在护理工作中根据四诊（望、闻、问、切）所收集到的资料全面进行分析评估、不仅要考虑病症进行对症处理，而且要考虑疾病发生的原因、脏腑及经络的病理变化，全面分析评估施行护理。例：口腔溃疡，中医认为主要为心火亢盛，心火亢盛会移热于小肠而出现小肠实热症状，表现为大便秘结，小便短赤，心胸烦闷等症状。在口腔局部采用银花甘草液漱口或涂西瓜霜进行对症处理的同时，要注意饮食及情志方面的全面调理，中医的整体护理实践也是遵循这一原则。

另外，中医护理的另一重要特色是实施辨证施护。“辨证施护”是以中医理论为指导，根据辨证施治的原则，结合疾病的具体证候，采取相应的护理措施的方法。具体体现为“同病异护”、“异病同护”。例如：胃脘痛一病，为脾胃虚寒型。治疗当温中健脾，宜服黄芪建中汤或理中丸类。护理中要注意腹部保暖，可局部热敷，饮食宜温热熟软，易于消化，并应少量多餐；若临床辨证为肝气犯胃型，治疗当以疏肝理气为主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。护理重在调节人的情志，要开导病人，避免郁怒，使其肝气条达。上述同是胃脘痛，因其“证”不同，故护理方法也不同，表现出同病异护的特点。与此相反，有时不同的疾病，如小儿麻疹和丹痧，这两个不同的时行疾病，在病程后期，都会出现邪去津伤之证，护理时表现出异病同护的特点。由此可见，辨证施护体现了中医护理的科学方法并与循证护理指导思想相统一。

中医护理自身特色和优势已普遍得到国内外护理同仁的肯定和认同。将祖国传统医学的护理理论及经验进行科学、系统的整理、开发应用，并付诸实践检验，是中医护理事业得以向前发展的源泉。循证护理的开展，为其不断自我完善理论体系与技能提供了有利的条件，通过临床实践验证，不断发现旧理论、旧经验、旧技术与现代护理科学的矛盾，用新的实践替代原有的实践，并吸收当代最新的科技成果为我所用，不断发扬创新，从而加快中医护理工作走向科学化、专业化、现代化的进程。

2．循证护理利于中医护理实践模式的转变

当前，中医护理工作仍主要以经验型护理为主，表现为：在应用护理程序时，尽管依照护理程序步骤展开工作，但仍无法跳出被动性接受工作的方法；解决病人的健康问题时，习惯于以经验替代科学的决策，评判性分析思维能力较差；制定护理计划过于简单机械化，习惯于照搬现有的护理诊断与措施，逐条组成单一的护理方案，缺乏个性化及针对性。在中医护理工作的临床实践中，我们发现辨证施护的模式存在一定程度的局限性，具体表现为在分析判断疾病的本质时存在辨证依据不足的现象或辨证施护准确但收效甚微等等。如何克服这单一护理工作方法所存在的不足，是有待我们研究改进的问题。

而循证护理强调实证指导实践，以制定护理决策，对转变现行中医护理工作方法具有积极的影响。循证护理一是重视准确运用科学的证据去管理临床实践活动，不仅凭经验及直觉决定护理行为。护士主动了解病人健康状况的动态变化，针对临床实际存在的护理问题进行辨证，并自觉运用批判性思维方法，寻求科学有效的护理手段，准确施护，做到护理工作有据可依，具备科学性和规范性，从而提高护理工作质量及工作效率。二是重视调动护士学习新知识及技能的积极性，提高工作的主观能动性和创造性。在循证护理实践过程中，学会善于充分利用互联网的信息资源，不断进行自身知识及技能的更新，提高发现、解决及处理病人实际存在健康问题的能力，开阔思路，以临床实际护理效果为出发点，不断总结经验及科学论证，寻求既满足人的健康需求又有中医特色的工作方法，推动护理工作向前发展及模式转变。

3．循证护理利于中医护理科研工作满足临床需要

循证护理的开展关键在于护理人员能够应用现有的最好的护理实证来制定出改善病人的状况以及满足病人的生理、心理、社会、精神、文化等多层面的健康需求。根据1992年AHCPR对临床实证的分类，护理实证分为以下4类：一类实证：通过系统文献回顾或研究趋势分析，获得的多项随机控制实验性科研结果；二类实证：通过至少一项随机控制的实验性科研获得的实证；三类实证：通过类实验性科研获得的实证；四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告[3]。中医护理工作有着十分丰富的内容且历史悠久，早在两千多年以前《黄帝内经》就记载了大量的养身保健及防病治病的理论、技术和经验，至今在临床上仍为护士解决实际护理问题的重要手段。例如脾阳不振证型脘腹痛病情轻者，用花椒20g，吴茱萸15g，研末水调敷脐，12h换药1次；便秘者(急下)用大黄粉6g水调敷脐，可在较短的时间内缓解病人的症状，且方法简单，疗效独特，安全无副作用，应用范围值得我们临床加以研究，整理并提高。

随着EBN的引用，越来越多的护理理论与护理技术操作期待研究证据。要找出解决它们的新方法，就必须以可信赖的科研成果来解释和支持。因此，护理科研应从护理应用学科的角度出发，以解决现实工作中的实际问题为主要突破口，在继承中医特色的前提下，广泛开展基础实验研究和临床实验研究，着重从护理理论的科学依据及技术操作的可行性、安全性、舒适性入手，选择最适合于临床研究的课题并利用互联网资源共享文献数据库中公开的研究路径进行设计，融合循证护理理念，加快对祖国传统护理的学术思想与技术专长的挖掘及研究成果的转化，使中医护理工作在适应医疗技术发展的同时更好地满足人民健康需求。

参考文献

[1]冯先琼,成翼娟,李继平,等.循证护理:护理发展新动向[J].实用护理杂志,2001,17(6):1-3

[2]张宝忠.中医护理学基础[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社,2002.23

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【中图分类号】R782.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0194-01

前言：近几年，由于环境的污染，食用不安全的食物，导致越来越多人存在潜在的疾病。所以需要人民更加重视平时的健康问题。及时进行临床检验能够检测出身体出现的问题或者潜在的病因，加强我们对于身体的治疗。

1临床检验方法的简单介绍

随着循证医学的发展，检验医学在临床医学中的作用地位显得越来越重要。大多数经典的实验技术与方法仍在广泛使用，日新月异的新理论和新技术也迅速应用于临床，拓展了临床应用范围，丰富了检验医学。临床检验学是一门将临床医学和实验技术相结合，在实验室内通过对各种项目的检验，对疾病的预防、诊断、疗效和预后判断提供重要依据的学科，其本身是一门与多学科相关的交叉性、边缘性医学学科。临床检验学包括从血液、尿、便、及浆膜积液等临床检验医学应用最基础和最广泛的理论与技术，到DNA扩增技术、生物传感器技术、生物芯片及蛋白质组学等新理论与高精尖技术在临床检验中的应用。检验医学对于疾病的预防、诊断、病程监测、疗效观察和预后判断等方面都具有重要作用。然而，我国检验医学的发展是不平衡的。一般而言，二级以上医院能适应检验医学的快速发展，能较快地将新理论和新技术应用于临床。而一级医院及其相应的基层医疗机构受到多重因素制约，检验方法与技术还处于相对落后状态。事实上，许多新理论和新技术适用于基层医疗机构，可以开展应用于临床，服务于广大病友。为了使基层医疗单位，尤其是农村卫生院的医务人员认识并掌握这方面的知识，我们组织了一批熟悉基层医疗单位临床检验工作现状，又富有临床实践经验的检验科主任编写了《基层医院实用临床检验方法》。临床检验学学习的目的具备两个方面的要求：一方面要积累丰富的基础理论、掌握多专业的实验医学技术能力和循证医学知识；另一方面则要培养学生建立良好的临床检验诊断思维方法，以便进入工作岗位就能承担起临床检验诊断的角色。从目前临床检验的发展情况来看， 尽管临床检验原理较多， 但相应的检验方法则较为单一， 而不同的实验室检查和临床检验则无法通过相同的方法完成， 且有效的临床检验结果可靠性评价方法， 以及系统的临床检验结果计量方法， 对于临床检验质量具有十分重要的意义"

2临床研究的注意事项

对药物的化学结构或成分、性质、质量控制、在体外和动物体内的抗肿瘤作用、毒性、体内代谢等必须有一定了解。我国新药临床前研究规定说明临床肿瘤学家只能从药理学家手中接受新药经药政部门批准后开展临床研究。不经一定临床前研究和经过审评程序就开展临床研究是违法的和不负责任的。所选病例应有可靠的诊断，一般要求有病理细胞学诊断，确定原发及转移的部位。除以往治疗的影响。在临床试验的第1、Ⅱ期应当使各方面条件尽量一致，减少一些未知因素的影响，最好采用单一药物治疗。在试验的Ⅲ、Ⅳ期与其他药物进行对比及确定在综合治疗中的也位时，必须有足够的例数及严格的对照，不然所得结论就不易可靠。除非特殊情况外II期临床研究应有单药或至少的部分病例单药治疗的观察。负责试用的临床医师必须具有一定肿瘤学知识，应当熟知其他治疗手段（手术、放射线及常用的化学药物）可能取得的效果。中国生物治疗网指出肺癌的早期症状一般来说，只有经主管部门批准的临床药理基地和经过培训对药物及临床试验规范（GCP）有相当了解的医师才能担任主要研究者（PI），他的任务是制定研究计划，向论理委员会报告求得批准，指导整个项目的实施和释决可能出现的不良事件（SAE），组织协作会议和总结。我国目前的法规规定只有经批准的药理基地才有资格组织临床试验和担任主要研究者。

3加强临床检验质量的有效手段

3.1合理使用计算机系统

临床检验分析人员实际操作时， 应提高检验操作的规范化程度， 并严格执行相关的操作规程在检验操作过程中， 操作人员还应对临床检验数据进行客观准确的记录， 以及有效的处理分析， 同时应加强原始检验数据的完整性和合法性。利用自动化的实验室管理措施， 实现临床检验分析质量的提高。医院内部各个部门之间， 应利用计算机网络系统实现数据信息的传输和共享， 以降低检验错误的发生率。将各个患者的检验项目和相关信息通过临床检验清单上的条形码进行准确记录和标识， 并使用院内网将数据信息传输给检验科。 根据条形码扫描所获得的信息， 检验科可对相关标本进行取样和分类处理， 并对临床检验结果进行准确分析判断， 并获得检验报告。

3.2使用更加安全合理的检验设备

实验室规范化管理水平有待提高。应逐步提高临床检验的质量， 保证检验人员操作规范化水平的提高。促进临床检验质量提高， 改善检验设备性能。医院中各类检验设备的应用频率都较高， 常用的临床检验设备包括： 电解质分析仪，尿液分析仪， 酶标仪，血凝仪，血细胞分析仪，全自动生化分析仪等等。医院检验科应加强各种检验设备的日常维护和检修， 及时更换或淘汰无法使用的设备。在临床检验过程中， 不同的临床样品其临床检验质量和分析能力也会对结果产生较大的影响， 因而检验质量通常得不到保证。现阶段， 通与传统的检验手段相比， 过新鲜冰冻的血清实施临床检验， 目前的检验方法具有更加明显的互通性， 但冻干血清或是其他纯物质， 则会因检验方法的不同， 而在互通性方面产生较大的差异性。另一方面是实际临床检验过程中参考方法的应用分析。在临床检验过程中， 通过参考方法的应用， 能够为检验分析质量的提高提供保证。

结束语：随着我国科学技术的发展，临床检验已经成为一门很重要的学科。很多高校都已经加大对于这门学科的研究。本研究说明了临床检验的重要性以及注意事项。人民的身体健康问题一直是被高度关注的，所以加强这些方面的研究很有意义。

参考文献

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作为临床最大的证源――医学影像技术在全世界快速发展， 不仅因其简便易懂的影像处理减轻了医生的工作，更是因为其不断优化的图像清晰度及分辨率加大了医生对病例的诊断能力，而CT、MR成像作为医学影像技术的前沿科技更是将观察和获取人类活体组织代谢变化化为可能。与此同时在国内外各地相应的各种功能成像研究迅速开展， 并逐渐应用于临床。为了更好地研究CT、MR成像在肝脏病变中的应用，本文以肝脏为例进行研究探讨。

一、CT 功能成像进展

CT灌注技术最早由Miles于1991年提出，并先后对肝、脾、胰、肾等腹部实质性脏器进行了CT灌注成像的动物实验和临床应用的初步探讨。随着CT技术速度（包括扫描速度、重建速度和后处理功能速度）的不断提高，图像质量的不断改善，新功能的开发，应用范围的不断扩大，仍处于快速发展阶段。目前以血流动力学和组织微循环血流改变的血流灌注成像正是现如今CT功能成像中的热门研究对象[1]。相对而言，正电子发射计算机断层摄影 、单光子发射计算机断层摄影及多普勒超声等古老而传统的测定活体组织灌注的方法因其检查时间较长且图像分辨率低等原因而受到各种使用限制。因CT、MR 血流两者都拥有着的时空分辨率， 而在反映生理与病理情况下组织器官的血液动力学变化上相持不下。

但随着新型CT――螺旋CT的出现，这种平衡被打破了。这种新型CT不仅能提高病变检出率，提高了扫描速度，可建立重叠扫描层面;同时减少了X线照射剂量，可任意设定的扫描层面以及可引多层面及三维重建。这种技术大大提高了CT 灌注成像的应用范围。特别是目前科技的发展使CT 灌注技术在单血供器官的灌注上也有所突破，进一步扩大了CT 灌注技字临床医学上的应用。

二、CT功能成像在肝脏病变的技术及原理

所谓CT灌注成像是指通过静脉注射放射学对比剂，因通过左心室再到靶器官的过程中具有了药物动力学原理，因而对选定层面进行连续的多次的同层动态扫描，从而获得该层面上对比剂的运动时间-密度曲线，其曲线反映的是对比剂在该器官中映了组浓度的变化。CT 灌注成像技术正是以核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律为理论基础。因此，借助放射性核素的示踪原理即可对动态 CT 进行研究[2]。增强CT所用的碘对比剂与非弥散型示踪剂相类似，所以同样可以借用灌注成像原理。通过利用构建不同的数学模型计算出局部组织的血容量、血流量、对比剂的平均通过时间、肝动脉灌注指数 （HAF） 、对比剂峰值时间 （TTP）等参数， 同时也可以模拟计算出门静脉期灌注量 （PVP）， 肝动脉灌注量 （HAP）以及门静脉灌注指数 （PPF） ，以此来评价组织器官的灌注状态。

CT灌注成像使用的方法通常有两种，分别是非去卷积法和去卷积法。第一种先忽略对比剂的静脉流出，在一定程度上假设在对比剂没有外渗和消除等各种现象发生下，也就是说对比剂从第一次进入毛细血管开始到进入静脉前的时间内，没有进入静脉再次循环的现象的情境下，来计算BF、BV、MTT等参数。而去卷积数学模型概念复杂，主要是通过观察计算注射对比剂后组织器官中存留的对比剂随时间的变化量来考虑的，而这种模型概念则不需要像第一种方法对其进行一定程度上的关于组织器官血流状况的假设，只需综合考虑流入动脉和流出静脉就可以了，因此相较于非去卷积法更能真实反映其的内部情况。

三、MR功能成像进展及在肝脏病变的应用进展

MR技术和CT技术的发展相仿，无论是硬件还是软件一直处于不断发展、不断完善的进程之中。随着发展，肝脏MR检查不仅能检查出病理生理等信息，同时也可以一定限度的提供解剖学图像。在本文中，仅讨论MR技术在肝脏病变上的进展。

肝脏扩散加权成像随着MR技术不断发展及完善，应用前景日趋广阔。其原理便是基于水分子的布朗运动。DWI成像时，当水分子扩散不受限时，质子失相位较明显，信号较低;反之一旦水分子扩散受限制，则失相位较少，信号也显得较高。扩散敏感梯度可与任何脉冲序列融合[3]。在此采用的是单次激发SE- EPI的序列。扩散加权的方法是通过调整一对梯度场的场强（G）、持续时间（δ）和间隔时间（Δ）从而调整扩散敏感度（b），可以通过下式计算：b=γ2G2δ2（Δ-δ/3），式中γ为磁旋比。 肝脏DWI近年来在肿瘤疗效预测及监测等方面的研究应用中日趋广泛，体现出其较高的应用价值。如在DWI上，由于恶性肿瘤组织中的水分子扩散受限制，较少失相位，而表现出高信号，易被检出肝恶性病灶。

目前随着影像医学在全世界大范围扩展，影像医学逐渐脱离传统的形态学检查，转而向由形态学和功能学（反映细胞分子生理生化的改变）相结合的方向发展。

参考文献

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Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.499

【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0337-02

1中西医治疗脑梗塞现状分析

脑梗塞的病理病机在中医（血瘀阻脉）和西医（血栓栓塞）上具有一致性。近年来，随着现代新型先进诊疗技术在临床的广泛应用，对脑梗塞的临床诊断更为精确。但与之相比，治疗研究进展相对缓慢[2]。主要是没有能被确认为行之有效而又安全可靠的药物和方法。目前我国中西医在治疗脑梗塞方面各有其特点和优势，也各自存在局限和弊端。单纯中医药在急性期见效慢，往往耽误抢救时间；西医技术存在严重的颅内出血并发症、脑缺血再灌注损伤和不同程度的药物副作用。在我国，中西医结合、多手段、多方法，应成为研究治疗脑梗塞的最佳途径，而减少急性脑梗塞的致残率、病死率应成为主攻方向。众医家在积极探求有效方法和药物的同时，已经认识到中西医在治疗脑梗塞的理论和方法上具有挈合点，并有广阔前景。中山医科大学的苏镇培救授提出的诊治脑梗塞的策略[3]辨证论治的观点和华西医科大学的刘鸣教授从循证医学的观点，主持针剌治疗急性脑梗塞的课题[4]，可以充分说明中西医从理论和方法上可以找到某种契合点。为此，现就脑梗塞在中西医结合治疗思路方面进行如下探讨。

2中西医结合治疗脑梗塞思路探讨

2.1溶栓加中药益气活血加针灸醒脑开窍治疗脑梗塞“超早期”。脑梗塞发病前6小时这一时间窗称为“超早期”[1]，而根据西医对脑梗塞的病理生理认识和众中医医家的临床实践证实，此期的治疗是重点，是关键。笔者认为脑梗塞是局部脑血栓形成为标，整体体虚为本，溶栓、介入治疗直接溶解栓子，使血管再通，力专而猛，是治其标；用中药益气活血，补虚乃是治其本，破瘀与益气，标本兼顾，可减少出血之弊，并促使体虚康复，方选如温胆汤合补阳还五汤加减、温胆汤合复脉汤加减、血府逐瘀汤加减、安宫牛黄丸、至宝丹等；针灸早期介入治疗既可配合溶栓又可促进神经功能的早期恢复，避免不良后果的出现，针刺取穴有辨证取穴，也有独特取穴，如醒脑开窍法、颞三针疗法等。针刺如百会、人中、四神聪穴等。但仍需辨证论治、个体选择，对于有溶栓、介入禁忌症或不在时间窗者，应加强中药祛瘀力度，结合针刺醒脑开窍。

2.2补阳还五汤加减结合细胞途径治疗策略贯穿治疗脑梗塞急性期。急性期治疗是否积极直接关系到脑梗塞的预后。祖国医学认为，脑梗塞多为气虚血滞，脉络淤阻所致。由于气虚不能运血，血不能荣，以致气血淤滞于脉络，致使肢体偏瘫。因此，必须采用补气活血的原则进行治疗。补阳还五汤是补气活血的代表方，药物组成包括黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、赤勺和地龙等。几百年来该方一直用于中风偏瘫恢复期的治疗，疗效确切可靠。现代医家扩大了其应用范围，发现用于脑梗塞急性期也有较好效果，总有效率为88.3%[5]。过去的研究表明，补阳还五汤治疗脑梗塞的药理基础包括：①改善血液流变学指标，降低血液黏滞性：②扩张脑血管，增加脑的血流量，改善脑的血液循环：③抑制血小板黏附聚集，抑制血栓形成，促进血栓溶解；④改善微循环，促进侧枝循环；⑤减轻脂质过氧化物对血管内皮细胞的损伤，提高抗氧化酶活性，改善脑组织神经细胞的缺血缺氧状态；⑥调节脑缺血所造成的神经-内分泌-免疫网络调节的紊乱，提高免疫系统功能[6-10]。因此结合细胞途径治疗策略，如甘露醇、甘油果糖或―t叶皂甙钠等脱水，低分子肝素、阿司匹林或（和）氯吡格雷等抗凝、降纤，结合胞二磷胆碱、纳络酮、极化液保护脑组织等，将提高临床疗效。

2.3针灸理疗加补气活血药贯穿治疗恢复期和后遗症期。针灸理疗、补气活血药具有协同作用。根据经络学说，六经辨证，临床上施以各种各样的针灸理疗，如电针、水针疗法、头针、体针、眼针、耳针、舌针、子午流注针刺疗法、透刺法、针刺意象疗法、针剌易化疗法等结合补气活血药包括中药和抗凝降纤的西药，能有效的防止肌肉萎缩和促进偏瘫肢体的功能恢复而发挥它神奇的魅力，能培养患者在恢复期和后遗症期的自理能力，提高生存质量。

3结论

对脑梗塞的治疗，中西医各有所长，现代医学的溶栓、介入、抗凝溶纤扩容、抗血小板聚集、抗自由基损伤、降颅压、脑保护剂和支持疗法等是最快速、最有效的治疗方法，而中医学强调的整体观念，辨证论治以及中药作用的多途径性也占相当优势。

中西医结合疗法是祖国传统医学和现代医学有机结合的产物，它的发展为治疗急性脑梗塞提供了新的思路和方法。在充分运用西医的急救处理和对症支持疗法，稳定患者的生命体征，然后结合中医的整体观念，因时、因地、因人辨证施治，针对不同的个体采用中药的不同剂型和不同疗法早期介入，利用中医药多组成成分、多途径、多靶点的整体调节优势和特点对提高脑梗塞患者的存活率，降低病残率具有非常重要的意义。溶栓、介入疗法是现代医学治疗急性脑梗塞的最为有效、最有希望的疗法，而补气活血法则为祖国医学治疗脑梗塞最为确切的方法，因此采取优选组合原则，中西医相结合，优势互补，可能提高临床疗效，且无明显的副作用，二者的联合应用极可能为脑梗塞的治疗探索出一条新的途径。

针灸作为中西医结合治疗脑梗塞的一部分其前景是光明的。如果能从机理着手更加深入地研究针灸对血流变学、血脂、组织的供血供氧、神经传导系统以及脑电波、脑血流的作用和影响，将能使针灸在中西医结合治疗脑梗塞中发挥它更加重要的作用和独特魅力。

总而言之，研究脑梗塞的治疗应视其为系统工程，中西医研究者需克服各自的狭隘与局限，扬长避短，携手奋斗。

参考文献

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急性心肌梗死（AMI）应用β受体阻滞剂有预防心室重塑和心力衰竭的作用。但是，β受体阻滞剂的禁忌证影响了它的应用范围。为评价禁忌证解除后卡维地洛治疗AMI合并心力衰竭的疗效。对我院自2002年1月至2006年10月期间62例患者做了对比治疗观察，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 入选条件 ①心肌梗死发病3～30 d，心率>55次/min，血压>90～60 mm Hg；②心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅲ级；③超声心动图检查左室射血分数（LVEF）

1．2 入选情况 最终入选心肌梗死62例，心功能NYHA分级为Ⅱ级36例、Ⅲ级26例；根据心电图定位，下壁心肌梗死10例、广泛前壁18例、前间壁8例、广泛前壁伴下壁8例、高侧壁6例。合并高血压23例、高血脂14例、糖尿病16例、有烟酒嗜好16例。

入选后随机分为对照组和治疗组。对照组29例，男21例，女8例，年龄35～80岁，平均（59．3±6．8）岁。治疗组33例，男23例，女10例，年龄36～79岁，平均（63．5±5．4）岁。两组所有入选条件比较差异无统计学意义（P

1．3 观察方法 治疗开始和结束时各进行1次心功能NYHA分级评估和超声心动图左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、LVEF数值检测。同时观察血常规、肝肾功能。住院观察14 d以上，出院后随访4个月结束观察。

1．4 治疗方法 对照组给予硝酸甘油、阿司匹林、呋噻咪及其他常规药物，不加用β受体阻滞剂治疗；治疗组在以上常规用药的基础上加用卡维地洛（每片剂量10 mg，北京巨能有限责任公司），初始剂量为2．5 mg，2次/d，服用3～5 d后如能耐受（心率>60次/min，血压>90/60 mm Hg，无过敏及其他停药指征），2周内逐渐增加至最大耐受量，最大剂量25 mg，2次/d。

治疗期间出现下列情况终止用药：对卡维地洛过敏、收缩压

1．5 疗效判断标准 治疗有效：治疗4个月后心功能改善1～2级；治疗无效：治疗前后心功能无变化或恶化。

1．6 统计学处理 计量数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

2．1 两组心功能比较 治疗组33例，有效27例（82．6%），无效6例（17．4%）；对照组29例，有效21例（70．1%），无效8例（29．9%）。治疗组与对照组比较，有效率的差异有统计学意义（P

2．2 两组超声心动图检测值比较结果 见表1、2、3，LVEDD、LVESD、LVEF变化的差异有统计学意义（P

3 讨论

急性心肌梗死发生后，由于缺血坏死的心肌使心肌收缩性和顺应性均下降、左室舒张末期压力增加、心室扩大、心排血量和射血分数降低，出现心力衰竭症状。卡维地洛的作用可阻断β1、β2、α受体，全面阻断交感神经对心力衰竭的不利作用，阻断内源性儿茶酚胺的过度增加，使β受体密度上调，心肌恢复收缩功能，心排血量增加，心功能改善[1]。卡维地洛作为第三代β受体阻断剂，在治疗心力衰竭特别是心肌梗死后并发心功能不全方面有循证医学的依据。它可使心肌梗死后心肌收缩功能下降的患者的死亡率减少23%，非致死性心肌梗死再发率降低41%，NYHAⅢ级的患者死亡率下降23%[1]。

篇12

目前，医院面对的现实是：一是国家严格控制医疗费用及医院经费短缺与社会的高需求的矛盾；二是病人看病要付一定比例费用，《决定》与“指导意见”的出台，既约束了病人，也约束了医院；三是面对医院分类管理和医药分开核算。作为医院，如何找准位置，寻找自我生存与发展的空间与策略?回顾哈励逊国际和平医院几年来的发展，可归纳为：

1.1 慎重决策，认真管理

认真把医院当作产业来办，象企业那样，讲经营、讲核算、讲效益。我院在进行医院监护系统设备引进时，认真测算各科的需求量，既要提高病人治疗的安全性、医护人员技术水平和经济效益，又要避免滥用监护系统、给病人造成不必要的经济负担。

1.2 以病人需求为导向，注意经营效益

买任何设备，要以病人需求为导向，由审核部门认真核算。我们对医院每台万元以上的大型医疗设备购前要审核，预测其效益，购后要有效益追踪，并由院采购处和医务处负责，每月报告效益追踪情况，院长对仪器设备效益追踪的结果进行分析，促进了医院财政管理和经济收益率的提高。

1.3 抓大不放小，实行低成本扩张战略

我院5 年前，全院只有3 台彩超，需要4 年收回成本。现在有9 台彩超，它们加起来的收入，已超过CT 室和核磁共振室两处的收入。我们一方面根据医院状况，对市场风险性大的项目，采取合作方式，引进资金；二是抓大不放小，抓重点科室的同时，小科室也给予重视。

2 拓宽医疗市场途径，争取医疗市场份额

2.1 开展以高新和适宜技术

我院为了开展高新技术和发展适宜技术，经常在医院职工和中层干部中进行教育，旨在使每人都有生存危机感，让科主任明白：每个科室都是个小医院，科主任就是小院长，要想办法拼抢学科前沿，明确自己的市场在哪里。要以自己的特色去吸引病人，如心脏中心、泌尿外科、介入科等科室外地病人比例明显增加。

2.2 重视环境改善

随着社会的进步和人们生活的改善，人们对就医时间、空间、环境都十分重视。比如交通便利、停车方便、空间宽敞、光线明亮、室温舒适、厕所无异味、候诊室休息有座位、环境整洁、标志清楚等等。这些都成了吸引病人就诊的重要因素之一。为此，我院近几年进行了大规模环境改造，重视提供各种服务，包括行政服务(简便挂号手续、实行预约服务、开展咨询、改善态度、加强医院宣教等)。实践告诉我们，医院要通过改善就医环境，既可留住老的患者，又可争取新的人群。

2.3 认真做好成本核算

搞好成本核算，减少浪费，提高效益，提高效率。我院近几年抓成本核算，经过收益逐年增长，国有资产近5 年增长1.5 倍。

2.4 提高服务质量

目前，不少患者到医院就诊都要通过关系到医院找熟人关照，这种现象说明医院在服务中离患者有差距。为此，我们在向全院职工进行了患者是否可以不通过特殊关照而享有热情周到的服务讨论。通过讨论，全院职工更新了观念，提高了服务质量，拓展了市场份额。近几年来，每年门诊量以10%的速度增长，住院人数、手术量明显增加，年医疗收入逐年增长。

3 狠抓高新技术发展，做好普及应用

3.1 医院开展四大高新技术的必要性

首先，由于四大高新技术的开展，即急危重症抢救、介入治疗、微创手术、器官移植，对推动医院学科发展和人才培养所起到的带动、辐射作用是一般技术不能替代和相比的。这一点是医院管理者和高层医务工作者的共识，我院对此下功夫，抓好抓实。其次，四大技术在医院的应用可以提高医院的知名度，吸引更多的就诊患者。我院2004 年年启用外科新楼，随之又建立了重症ICU，极大地提高了我院对急危重症病人的抢救质量，保证了病人安全。开展冠状动脉扩张术、射频消融术、心包穿刺术、超声融栓术、心肌打孔术及各种造影、引流、支架技术，收治患者近3000 例。在微创技术方面，广泛利用各种腔镜进行手术，如开展腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜、鼻窥镜等各种手术，先后收治患者近1000 例。器官移植和细胞移植是我们近年来重点关注发展的技术，派出技术骨干去北京相关医院进修学习。这些技术开展不仅提高了医院知名度，而且就诊患者增加，医疗市场份额扩大。

3.2 抓好高新技术的普及推广

我们搞高新技术的目的是为病人服务。因此，如何运用高科技手段降低医疗成本，使患者少花钱，而享受到高新技术的服务，这才是我们开展高新科技的目的。我院在这方面狠下功夫，如原来手术切除阑尾方式，要花数千元，我院采用腹腔镜下切除阑尾办法，规范抗生素品种，减少抗生素用量，不仅减少了病人痛苦、而且比原来省钱。患者手术后当天就可以下地，第2 天就出院了。

4 医院经营管理中的难点与对策

目前，医院管理者面临的困难很多，首先是医院生存发展都需要钱，而政府给的钱太有限，那么，“钱从哪来”。要减员，人们的观念没有变，环境没有变，精简下来的“人往哪去”。这是医院经营管理中遇到的两大难题，而且是必须解决的难题，因此医院在经营过程必须更新认识、转变观念，强化市场经济意识，创新医院经营理念与管理模式 4.1 成本管理

先将总成本按重要程度细分，然后按照不同的会计科目排列，最后依据不同的成本类别及会计科目完成成本明细报表。成本分为直接成本及间接成本，直接成本的分摊可依据各科室所承担的工作量或获得的医疗收入占总工作量或总医疗收入的比例来进行。间接成本的分摊，如水电开销可按各科室的面积、床位、病人数或医疗收比例来计算。此外为提高成本分析的准确性，还应制定单项成本分析单，内容包括：作业流程、消耗器材、参与人员、使用设备、设施的种类及其使用年限等，再进行汇总，可计算出每一诊疗项目的成本。这需要工作第一线的医生、护士及医技人员配合填写。

4.2 绩效管理

医院应当对临床、医技科室的工作实施动态监控，当各科室达到各种量化的目标或完成各项指定任务时，医院应及时给予适当的奖励。当个别单位未能达到量化的目标，首先要减少其奖金数额，施加一定压力；其次医院应协助其找出原因，并研究改进的方案，采取应变措施，以促其完成或达到既定目标。还要正确使用物质利益分配之外的激励，如职称晋升和政治荣誉等精神激励。不论物质利益分配或精神激励，都必须通过完善的责、权、利统一的机制，使利益分配制度发挥激励作用；同时，还应该遵循“需求优势转化规律”，充分发挥政治优势，加强精神文明建设和思想政治工作，与物质利益和职称晋升相结合，这样才能够形成全方位的激励机制和强化经营的动力机制。

4.3 实施资本运营管理

首先是建立医院财产物资规范化管理体系，重点管理好固定资产以外的各种材料，加强对变动成本的控制。其次是提高资源利用效率，加强对高新设备的效益跟踪分析。第三是实现资本的最佳运作，为加快医院的发展，即通过财务综合测算，在保证不影响正常周转情况下，利用延期付款和打付款时间差及病人住院押金方式筹集资金，也称自然性融资，充分发挥未垫付资金的作用，产生经济效益。第四是改革筹资方式。在21 世纪面临医院体制改革的新的历史时期，适度负债经营，则有利于盘活资金，增加经营的活力。

负债主要形式有内部集资、社会筹资、银行贷款等。注意防范风险的提示：一是适度负债，即负债程度要依偿还能力而定，包括要重视投资效益；二是创造条件，获得政策倾斜；三是提高信誉，争取银行贷款或通过发行债券、股票等实现有效的融资。

4.4 规模经营战略

面对我国医疗市场出现的“航母”，日今所谓的大医院都应“居安思危”，中小医院更应关心其生存。市场竞争的焦点是利益，而竞争双方的利益平衡点往往会偏向于强者方，形成强者恒强的结局，所以要把“蛋糕做大”，实现规模经营效益。规模经营的诱惑，在于成功地实现低成本扩张，抢占更多更大的市场；拥有强大的市场竞争力，形成区域性或行业性垄断。当前，医疗市场中规模效益趋势有通过联合兼并、资产重组等方式形成医院或医疗集团，医院改制上市，连锁经营和各种协作方式的松散型联合，其结果必然是拓展新的医疗市场，促进区域卫生资源的利用效益，发挥医院规模经营效益。规模经营的困惑就在于机遇和风险并存。为防范风险，避免扩张失败或背上沉重的包袱，规模效应应把握好扩张的方向、对象。一是选准扩张的方向，实现跨越式发展，把眼光盯在中国进入WTO 后的国内、国际的医疗市场；二是选准扩张的时机，医院的综合实力及经济基础已发展到一定阶段，完全具备扩张的实力；三是选准扩张的对象，不能把计划经济形成的模式单一功能雷同，规模小而无特色的医院在一个狭小的区间实行盲目的叠加，要在认真作市场调查基础上严格考察拟并购的单位，分析扩张的可行性，谨慎行事；四是积极稳妥实现低成本扩张，成功的经验还要搞好产权制度、人事制度、分配制度等方面的改革。

4.5 实施优质经营战略