循证医学依据范文

引言：寻求写作上的突破？我们特意为您精选了12篇循证医学依据范文，希望这些范文能够成为您写作时的参考，帮助您的文章更加丰富和深入。

篇1

关键词:

循证医学;铅中毒;临床路径

临床路径作为一种新的医疗管理模式，在我国开展了近20年，通过临床多专业数百个病种的实践应用，现已成为提高医疗服务质量、降低医疗风险及医疗费用的一种科学的管理方法［1］。为规范医疗服务行为、减少医疗资源浪费，促进医疗服务管理制度化发展，积极推进医疗机构制定并实施临床路径，2012年卫生部门制定并了相关卫生行业标准［2］。自卫生部开展临床路径管理以来，已制定了22个专业331个病种的临床路径，但在职业病专业中尚未开展统一的临床路径。慢性铅中毒作为一种常见、多发的职业病，国家制定有诊断标准，治疗方案相对明确，诊疗技术比较成熟，治疗费用相对稳定，符合制定临床路径的病种标准。为给慢性铅中毒患者提供最佳的医疗服务，规范化的诊治方案，本文以河南省职业病防治研究院2011年—2013年诊治的慢性铅中毒病例为基础，查阅慢性铅中毒诊疗文献，结合慢性铅中毒的国家职业卫生标准，对慢性铅中毒临床路径的制定进行了初步探索。

1资料与方法

1．1资料来源收集河南省职业病防治研究院2011年—2013年慢性铅中毒住院病历60份及临床路径制定相关文献等。60例慢性铅中毒病例中2011年12份，2012年16份、2013年32份，依据职业性慢性铅中毒诊断标准进行诊断分级［3］，分为慢性轻度铅中毒和慢性中度铅中毒。随着《职病防治法》、《职业健康检查管理办法》及《职业健康监护技术规范》等法律法规标准的实施，因在有害作业行业中，普遍开展了职业健康监护工作，目前发生职业性慢性重度铅中毒发病率极低，总结近3年慢性铅中毒病例中无慢性重度铅中毒病例。

1．2方法对近3年慢性铅中毒病历进行回顾性调查，收集制定临床路径的相关指标，如诊断分级、平均住院日、护理级别、常规医嘱、铅中毒的生物标志物、铅中毒相关的临床及实验室检查指标、驱铅治疗药物、驱铅治疗疗程、辅助治疗药物等相关资料;查阅国内外有关慢性铅中毒诊断治疗文献;召开职业病科临床医护人员有关铅中毒医疗实践经验研讨会;开展慢性铅中毒整体护理规范及铅中毒患者健康教育等。从循证医学的角度设计制定慢性铅中毒临床诊疗规范、医师版和患者版慢性铅中毒临床路径文本。

2结果与分析

2．1职业性慢性铅中毒临床路径文本的循证

2．1．1从既往职业性慢性铅中毒病历资料中循证总结既往的病历资料是制定临床路径文本的基础，也是循证实践研究的第一步。通过对近3年职业性慢性铅中毒病历的查看，汇总慢性铅中毒患者的临床症状体征，特别是针对慢性铅中毒主要引起以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现及相关的辅助检查结果进行统计、分析，获得最佳、可信、实用的证据。对临床路径预期目标参数如平均住院天数、常规医嘱、辅助检查项目、驱铅治疗药物、驱铅疗程及疗效等指标进行分析。收集到制定慢性铅中毒临床路径的相关资料:60例均为慢性轻度铅中毒或慢性中度铅中毒;治疗药物选用静脉滴注依地酸钙钠针驱铅，辅以补充多种维生素、参芎注射液改善微循环、还原型谷胱甘肽抗氧化自由基治疗;慢性轻度铅中毒平均驱铅治疗2～3个疗程，慢性中度铅中毒平均驱铅3～5个疗程;血铅、尿铅是铅中毒主要生物标志物;贫血、腹绞痛是铅中毒常见的症状及慢性铅中毒的护理级别、常规医嘱、辅助检查项目等常规性的信息。

2．1．2从国内外有关慢性铅中毒诊治的研究进展中循证为确保选定项目的科学性和前瞻性，按照慢性铅中毒的国家职业卫生诊断标准及本领域有关慢性铅中毒诊断治疗进展，收集相关文献，作为制定慢性铅中毒临床路径文本重要的参考资料。通过总结国内外医学文献中报道的慢性铅中毒的诊断分级、辅助检查、驱铅药物、驱铅疗程、护理等新进展，为科学制定慢性铅中毒的临床路径提供临床循证的支持［4－10］。

2．1．3对职业病科医护人员临床实践经验的循证，以备应对临床治疗中的变化职业病诊断医师及护理人员在长期的工作中，通过对铅中毒患者的密切观察，积累了丰富的临床经验，有较强的临床分析能力。要利用对职业病科临床医护人员临床实践的循证，提高诊疗水平及护理质量，并不断总结经验，提高认识，丰富知识。把个人临床经验同既往病历资料、文献中获得的最佳证据结合起来，为临床决策和科研提供真实有效的依据［1，11］。

2．1．4对患者需求的循证临床路径的制订要从保护患者的利益为出发点，提高医疗服务质量及患者的满意度。因此，要站在患者的角度考虑制定内容的合理性，既要符合科学性、系统性和完整性，又要具有适用性。职业性慢性铅中毒是一种可防可治的职业病，在为患者提供规范化医疗服务的同时应加强健康教育，将临床专业知识和患者的愿望结合在一起，确保为患者提供科学地、高质量的临床护理工作。由于患者的文化水平、生活环境、经济条件不同，对医疗服务质量的需求不一样，在临床路径文本制定时要兼顾各层次患者的实际需求［12］。

2．2制定临床路径文本职业病领域开展临床路径仍处在探索阶段，为满足临床路径的适用性和病人第一的原则，按照医疗机构临床路径制定的标准，结合本院的情况，慢性铅中毒临床路径文本包括医师版临床路径文本、患者版临床路径告知书及慢性铅中毒临床路径实施变异分析表。

2．2．1医师版临床路径文本慢性铅中毒临床路径文本供临床医生使用，其制定需要反复讨论、论证:首先由职业病科医护人员根据收集的近3年慢性铅中毒病例的相关资料，结合医护人员对慢性铅中毒诊断治疗的临床经验，参阅国家铅中毒诊断治疗标准及文献，制定慢性铅中毒临床路径初稿，包含标准住院流程和医师版临床路径表单。标准住院流程包括:临床路径的适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院天数、进入路径标准、选择用药、出院标准、变异及原因分析等。医师版临床路径表单适用对象为职业性慢性铅中毒，内容含患者一般情况、主要诊疗工作、重点医嘱、护理工作、变异记录及原因分析、退出路径的原因及分析和医护人员签名［2］。初稿交院内职业病科医师及职业病领域专家讨论修改，根据专家的讨论意见进一步完善慢性铅中毒的临床路径，通过反复多次的讨论制定出科学的慢性铅中毒临床路径文本。职业性慢性轻度铅中毒标准住院天数的确定是根据临床病历资料分析结果，结合文献报道等［5－6，8－10］。职业性慢性轻度铅中毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治疗2～3个疗程，预期住院11～18d;职业性慢性中度铅中毒临床路径表的时间安排以连续驱铅治疗3～5个疗程，预期住院18～32d。按照临床路径文本要求，住院第一天需要完善相关检查，后根据血铅、尿铅、血细胞分析、肝肾功能等检查结果综合分析以确定除驱铅治疗药物以外的辅助用药。

2．2．2患者版临床路径文本患者版临床路径文本主要是体现患者参与诊疗的过程，根据医师版临床路径的内容，按照住院诊疗阶段分别制定相关项目。以通俗的语言向患者介绍具体的诊疗计划，帮助其了解从入院到出院整个诊疗过程及预期的治疗效果，治疗中需得到患者及其家属的配合，确保能够顺利完成诊疗计划，提高治疗效果。

2．2．3变异分析记录临床路径实施过程中因为各种原因出现与预期诊疗计划的不同均属于变异，如治疗过程中出现并发症、出院时间的延迟及治疗效果的改变等变化。在实施临床路径的过程中需将变异记录下来，分析产生的原因，为进一步完善临床路径提供循证基础，也为职业性慢性铅中毒诊断标准的修订提供临床资料。

2．3临床路径的实施与评估

2．3．1实施培训参照医院医疗管理模式，医务科组织成立医院临床路径指导评价小组，对参与临床路径工作的全体成员开展临床路径管理的基本知识、基本技能的培训，对职业病科医护人员重点培训慢性铅中毒临床路径的文本内容及实施流程，深入了解临床路径对于提高医疗质量、缩短平均住院日、减少医疗费用、提高患者满意度的作用，明确各自的职责。对评价小组成员进行临床路径评价目的、内容、方法及结果分析等培训。

2．3．2临床路径的实施临床路径的顺利实施需要职业病科科主任的重视以及职业病医师之间、医护之间和医患之间的沟通与合作。职业病诊断医师根据患者职业接触史、临床表现及血铅、尿铅等实验室检查结果进行综合分析、集体讨论确定慢性铅中毒的诊断，符合路径的患者进入临床路径管理。主管医师根据医师版临床路径文本结合上级医师查房意见开医嘱并做好相应记录，护理人员执行医嘱并记录。医护人员对路径执行过程中出现的变异和退出路径的原因进行分析、记录。

2．3．3临床路径实施中的评估慢性铅中毒临床路径开始实施后，要定期收集执行医生、护士在实施过程中遇到的问题和困难，组织讨论分析原因，制定改进措施。定期汇总住院天数、医疗费用、治愈率、变异率、患者或家属满意度等评估指标资料进行循证分析和评估，对初期制定的慢性铅中毒临床路径的合理性、有效性、科学性进行论证。根据临床路径实施中的评估意见对路径进行不断修改，在实践中进行总结，进一步完善临床路径。这个过程应定期进行，不断循环，同时结合国内外最新进展与本院实际情况及时修改、补充和完善临床路径，使之更加科学、规范、合理［1，13］。

3讨论

篇2

[DOI]10.13939/ki.zgsc.2015.13.113

循证医学概念的提出是人们对现代医药的单纯根据病理生理机制指导临床治疗状况的一种反思，它提倡的是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合。因此，今后的医生，将不仅仅承担着诊治病人的职责，还将兼有医学科学研究的重任。而如何高效快捷地获得大量数据，科学准备地处理大量数据，使之为临床科研提供实验数据支持？当信息技术领域迎来大数据浪潮之际，医院信息系统的发展也势必将推动循证医学步入大数据时代。

1循证医学

1.1定义

循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。”根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。循证医学的最新定义为：“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。”显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人（包括专家）的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，而后再作出诊断和治疗上的决策。

1.2特征

循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验（Randomized Controlled Trial，RCT）和系统性评价（Systematic Review）或荟萃分析（Meta-analysis）。

循证医学的基本特征是：

第一，将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。

第二，重视确凿的临床证据：这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制订治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。

2大数据

2.1定义

大数据（Big Data），或称巨量资料，指的是所涉及的资料量规模巨大到无法透过目前主流软件工具，在合理时间内达到撷取、管理、处理、并整理成为帮助企业经营决策更积极目的的资讯。“大数据”这个术语最早期的引用可追溯到Apache Org的开源项目Nutch。当时，大数据用来描述为更新网络搜索索引需要同时进行批量处理或分析的大量数据集。随着谷歌MapReduce和GoogleFile System（GFS）的，大数据不再仅用来描述大量的数据，还涵盖了处理数据的速度。对于“大数据”[1]研究机构Gartner给出了这样的定义。“大数据”是需要新处理模式才能具有更强的决策力、洞察发现力和流程优化能力的海量、高增长率和多样化的信息资产。

2.2特征

大数据技术的战略意义不在于掌握庞大的数据信息，而在于对这些含有意义的数据进行专业化处理。

大数据的4V特征：Volume（大量）、Velocity（高速）、Variety（多样）、Veracity（精确）。

3医院信息系统在循证医学中的应用

医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是为了医院的效益而建立的信息管理系统。美国著名的医学信息教授Morris Collen的定义是：HIS的目标是用计算机和通信设备采集、存储、处理、访问和传输所有和医院相关的病人医疗信息和管理信息，满足所有授权用户功能上的要求。其包括临床诊疗部分、药品管理部分、费用管理部分、综合管理与统计分析部分、外部接口部分五个组成部分。药房管理系统、公共卫生信息系统均是其重要组成部分。

3.1药房管理系统

药房管理系统有助于药物经济学的开展。药物经济学是卫生经济学的一个重要分支，药房管理系统通过计算机实时动态数据处理，对全院药房提供动态的药品数据，运用药物经济学（Drug Economic）的理论及研究方法，包括：最小成本分析（CMA）、成本效果分析（CEA）、成本效用分析（CUA）和成本效益分析（CBA）等，通过研究，运用循证医学的思想，比较评价不同的用药计划、方案、方法的风险及效益，以求用最低的花费而获得最佳的疗效。随着职工医疗保险制度的实施，开展药物经济学研究，对于节约卫生资源、减轻病人经济负担、降低医药费用有着十分重要的意义。

3.2医学专家系统

医学专家系统就是运用专家系统的设计原理与方法，模拟医学专家诊断、治疗疾病的思维过程编制的计算机程序系统，它可以帮助医生解决复杂的医学问题，作为医生诊断、治疗的辅助工具，同时也有助于医学专家宝贵理论和丰富临床经验的保存、整理和传播。将众多医学专家丰富的临床经验及大量病例资料存储在计算机中，通过基于规则推理、基于案例推理、模糊数学推理、基于规则的神经网络推理等推理方法，利用人工智能技术，将大大提高诊断的准确性和快速性。

3.3成功案例

2010年时代杂志刊载的医学界年度十大突破中，医疗科技公司CardioDX通过对1亿个基因样本的分析，最终识别出能够预测冠心病的23个主要基因。

2009年Google的研究人员对每日超过30亿次搜索请求和网页数据的挖掘分析，在H1N1流感爆发几周就预测出流感传播。

4存在问题

随着大数据的爆炸性增长，劣质数据也随之而来，导致数据质量低劣，极大地降低了数据的可用性。国外权威机构的统计表明，美国医疗信息系统中13.6%～81%的关键数据不完整或陈旧[2]。随着大数据的不断增长，数据可用性问题将日趋严重，也必将导致源于数据的知识和决策的严重错误。

数据可用性问题及其所导致的知识和决策错误已经在全球范围内造成了恶劣后果，严重困扰着信息社会。在美国，由于数据错误而引发的医疗事故，每年导致约98000名患者死亡，约占全部医疗事故致死人数的50%[3];据有关专家推算，在数据仓库项目的开发过程中，清理不洁数据通常需要花费30%～80%的开发时间和开发预算[4]。

综上所述，医院信息系统强大的数据收集及分析处理能力为循证医学的快速发展提供了坚实的数据基础，但在运用数据时，劣质数据所造成的损失我们也应尽力避免。要想使医院系统真正步入大数据时代，仍有一段艰巨的道路要走。

参考文献：

[1]维克托・迈尔-舍尔维恩，肯尼斯・库克耶.大数据时代[M].杭州：浙江人民出版社，2013.

[2]Miller D W，Yeast J D，Evans R L.Missing Prenatal Recordsat a Birth Center：A Communication Problem Quantified[C]//Proc of AMIA Annual Symp Proceedings.Maryland：American Medical Informatics Association，2005：535-539.

[3]Kohn L T，Corrigan J M，Donaldson M S.To Err is Human：Building a Safer Health System[M].Washington： National Academies Press，2000.

[4]Woolsey B，Schulz M.Credit card statistics，industry facts，debt statistics[EB/OL]. [2013-04-20].http：//creditcards. Com/credit―card―news/credit―card―industry―factspersonal―debt―statistics-1276.Php.

[5]李建中，刘显敏.大数据的一个重要方面：数据可用性[J].计算机研究与发展，2013（6）：1147-1162.

[6]张九妹，曹宏亮.浅谈医学专家系统[J].医疗装备，2008（9）：10-12.

篇3

一、循证医学的定义

循证医学是在九十世纪二十年代，由临床实践中迅速发展并且备受广大医学界的关注的一种医学理念，循证医学的核心是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳客观研究证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，充分考虑病人的实际情况和愿望，把三者完美地结合，制定治疗措施，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每一个患者。

二、循证医学与传统的经验医学模式的区别

传统医学是通过非系统观察的方式来获得一种临床经验，并且我们的医生依靠这些经验和熟练的技能来指导我们现实生活中的医疗实践，以生物学原理评价治疗效果，靠小规模培训来获得。虽然我们的传统医学在临床实践中产生了一定的成效，但仍旧是存在一些主观的偏倚性和盲目性，所以，循证医学的出现和发展就显得很是必要。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验（IKO），尤其是它还以大规模、多中心、前瞻性、双盲IKO的客观证据为基础，所以我们说循证医学的研究结论更具可靠性和可信性，同时也促进了临床治疗决策的革命性变革，成为临床实践的重要指南。

三、循证医学思维的必要性

不论是在世界上还是我国的社会上，心血管病是一种比较常见的疾病，并且是多发病，对我国和世界人民的身体健康都有很大的威胁。可见治疗心血管疾病非常紧迫。

因此在临床教学中树立循证医学思想、培养医学生的循证医学思维方式，对于提高医学生临床思维能力、造就高素质医学人才、应对医学知识日新月异的挑战，具有十分迫切和重要的现实意义。

四、循证医学思维和方法在心血管教学中的具体应用

1.循证医学思维和方法对于临床前期的医学生

我们一直强调理论一定要与实践相结合，不能陷于经验主义和本本主义，所以，我们在心血管教学中要多与实际相结合，将治疗疾病方案的循证医学依据和新的循证医学的研究结果传授给学生，这样不但使其学到心血管领域最新的知识，而且教授了循证医学的思想和方法。指导学生查阅相关的文献，及时的获得最新的信息，并且积极促进学生之间开展相关的讨论，培养其自学、思考及获得新信息的能力，为其将来能更好的进行临床工作打下坚实的基础，指导学生积极进行循证医学实践，在实践中体会循证医学的重要性。

2.循证医学思维和方法对于进入临床的医学生

已经进入临床的医学生不可避免地会遇到诸多的问题，通常情况下我们都会以一种被动或者是灌输的方式来解决。大致方式是，上级医师提出心血管实践中的问题，然后学生检索相关的文献资料和书籍并通过上级医师结合实际的患者情况和学生双方进行讨论、查证真伪，同时就如何应用查询的最新的知识和循证医学的理论指导患者的临床诊治。此外，我们还可以进行一系列的国内外的经典讲座，讲授国外著名的RCT的具体设计、结果及对于结果的分析，这样的内外相结合的方法使得我们学生对于知识的理解更深刻，从而避免了知其然而不知其所以然的尴尬结果，更好地处理患者的问题。

五、总结

循证医学是一种新的医学理念，它代表了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向。医学教育必须顺应这一趋势，充分认识循证医学的本质内涵，自觉地按照循证医学的基本精神和要求推进医学教育改革，全面提高医学教育质量。临床医生要紧跟循证医学的脚步，将循证医学理论的精髓传授予学生，培养出与时俱进的医学工作者。

参考文献：

篇4

在粥样斑块不断形成的阶段,硝苯地平控释片同样能逆转病程进展。斑块形成后,可继续发生改变,如血栓和钙化等。INSIGHT研究结果显示,硝苯地平控释片可明显延缓冠状动脉钙化的进展(P=0.02)。血管内皮功能改善、新发斑块减少和冠状动脉钙化延缓带来的获益是改善血管狭窄,从而增加冠状动脉血流,改善心肌缺血。

以上的循证研究提示,钙拮抗剂(CCB)可以从冠心病始动环节到斑块钙化等多个阶段都发挥保护作用。硝苯地平具有完整的循证证据链(图1),改善内皮功能,延缓动脉粥样硬化的进展,为冠状动脉提供“全程”保护,最终增宽冠状动脉直径并改善心肌缺血。临床上应考虑冠心病的病因与病程,选择能给冠状动脉提供更多保护的CCB。

ACTION研究奠定CCB治疗冠心病的重要地位

硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价研究(ACTION)是第1个、也是迄今为止最大规模的一个以安慰剂作为对照,在有症状稳定型心绞痛患者中评价长效CCB 安全性及疗效的随机临床研究。结果显示,与安慰剂组相比,硝苯地平控释片长期治疗不增加死亡率及心肌梗死的风险,显示了优秀的安全性。在高血压亚组患者中,硝苯地平控释片使一级疗效终点事件减少13%(P=0.015)。硝苯地平控释片也是目前惟一拥有大规模临床证据证实可减少冠心病卒中的CCB。迄今为止,ACTION研究仍然是在慢性冠心病患者中评价长效二氢吡啶类CCB疗效及安全性的惟一的真正意义上的大规模随机双盲临床试验,试验结果所提供的循证医学证据,直接导致我国的最新指南建议将长效钙拮抗剂作为慢性心绞痛患者的初始治疗药物之一。

以循证证据为依据合理应用CCB

从上述研究可以看出,硝苯地平控释片的循证医学证据覆盖了冠心病的发病全程。多年来循证证据的不断积累,CCB在冠心病治疗领域得到了众多指南认可,2007年ESC高血压指南推荐心绞痛和冠脉粥样硬化优先使用CCB;2007年中国慢性稳定型心绞痛指南特别指出,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物。基于二氢吡啶类CCB治疗冠心病良好的安全性和有效性,对CCB治疗冠心病的规范合理使用有以下临床建议。

慢性稳定型心绞痛合并高血压的患者可应用长效二氢吡啶类CCB 作为初始治疗药物;血压正常的慢性稳定型心绞痛患者一般首选β受体阻滞剂,需要时可加用二氢吡啶类CCB。

当患者不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物疗效较差时,可使用CCB 作为减轻症状的治疗药物;当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类CCB。

篇5

危险度评估应从病史及体检入手，目前以校正心脏危险指数（RCRI）最为有效且方便记忆。

危险度评估配合心脏检查能取得较好的效果。最为简便的是心电图检查，高危患者如发现任何心电图异常，其围术期的风险增加两倍；而心电图正常的低危患者，则围术期风险较低。二维超声心动图检查可从多方面对病人进行评估，心室功能能够反映心脏风险，二尖瓣返流提示患者预后较差，主动脉狭窄也会增加患者围术期的危险。

运动心电图最能反映术前心脏风险；但在女性患者及静息心电图即存在异常的患者，ST段压低可能不具特异性。由于各种原因无法运动的患者可应用潘生丁扩张冠状动脉后行心肌灌注扫描（DTI），如心室肌灌注缺失的面积大于30%，则术后心血管意外的发生率明显增高。但DTI的假阴性率较高，大约是多巴酚丁胺负荷超声心动图（DSE）试验的两倍以上。

对于假阴性患者，由于认为其是安全的，就不会在这些患者应用有效降低风险的措施。而对于假阳性患者冠状动脉造影的比例明显升高，但并不增加冠状动脉血运重建术的比例。

目前，越来越多的证据表明多巴酚丁胺负荷超声心动检查更适合做术前筛查，并且该检查还可以评估静息时心室及瓣膜功能，发现室壁运动异常。

降低围术期风险的方法

预防性冠状动脉血运重建术

冠状动脉左主干、三支病变及心室功能差的患者行冠状动脉血运重建可以有效降低死亡率，对于非心脏手术的患者同样有效。但预防性冠状动脉血运重建本身也是有危险的。只有当药物治疗的患者行非心脏手术发生心血管意外的危险性高于冠状动脉造影及血运重建的危险性时，预防性血运重建才是有益的。

冠状动脉旁路手术（CABG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相比较，短期看来，PCI猝死的发生率比CABG低六倍。但CABG的远期效果要优于PCI，其优势在术后3-4年逐渐显现。PCI后行择期非心脏手术，如间隔小于6周，则心血管意外的发生率有所增加。

糖尿病患者PCI术后的死亡率较高。目前PCI术后需较长时间应用抗凝药及抗血小板药，因此延长了与下次手术之间的间隔。随着冠状动脉旁路手术的不断发展，非转流下行冠状动脉旁路手术（OPCAB）可有效降低高危患者围术期猝死、心肌梗死及心房纤颤的发生。OPCAB的一年死亡率与CABG无异，但需二次手术的可能性为CABG的两倍。因此，就短期而言，很难明确哪种冠状动脉血运重建方式更好。

另有研究表明冠状动脉血运重建与药物治疗两年死亡率无显著差异，虽然冠状动脉血运重建的患者术后院内心肌梗死发生率下降25%，但此差异不具显著性，且两组远期疗效无显著差异。

术前负荷检查评估的综合分析显示如患者负荷检查呈阳性则应接受冠状动脉造影检查，可以显著降低包括左主干病变、三支病变及左室功能差的患者围术期心血管意外的发生率。

同时，药物治疗的有效性也是不可忽视。

药物治疗

-受体阻滞剂

围术期应用-受体阻滞剂可有效降低术后心肌梗死的发生率。-受体阻滞剂治疗应在择期手术前数日甚至数周开始，调节药物剂量控制患者心率在50-60 bpm。

围术期应用-受体阻滞剂可以降低围术期心血管意外的发生率及死亡率。其有效性与心脏危险度直接相关，即对高危患者作用明显，对低-中危患者作用明显下降。

长期应用-受体阻滞剂并无积极作用。而且，术前长期服用-受体阻滞剂的患者由于术后禁食水而停药后可能出现撤药现象，引起心肌缺血和心律失常，对于心脏手术的患者尤为明显。研究表明术前长期服用-受体阻滞剂，行心脏手术后停药后心房纤颤的发生率最高。目前尚无数据表明-受体阻滞剂撤药现象发生的频率以及程度。

作为临床医生我们应当牢记-受体阻滞剂的撤药现象并尽力防止其发生。

α2-受体激动剂

α2-受体激动剂可以降低术后心肌缺血和心肌梗死的发生。经皮给予可乐定可以降低术后心肌梗死及死亡率。可乐定具有镇静止痛的作用，静脉应用可以减少吗啡的用量，同时也可以减少术后恶心的发生率和严重性，相关副作用却很少，并且不会引发充血性心力衰竭。其副作用包括低血压和心动过缓，其发生的比例与-受体阻滞剂相当。

钙离子拮抗剂

首要问题是二氢吡啶类钙离子拮抗剂- 硝苯地平会增加稳定型心绞痛患者急性心梗的发生。二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要是血管扩张剂，不具备负性变时作用，会增加心肌缺血、术后室上性心动过速的发生。而地尔硫卓可以降低心肌缺血、术后室上性心动过速、心肌梗死等心血管意外的发生。钙离子拮抗剂与其他药物配伍应用的作用我们还知之甚少。

硝酸盐类

硝酸盐类药物能够有效改善围术期心肌缺血，其中尼可地尔的疗效尤为明显。与钙离子拮抗剂相比较，硝酸盐类药物改善心肌缺血，降低心肌梗死发生的作用更为明显。

抗血小板药

低剂量阿司匹林（每日用药量低于325mg）可以降低心肌梗塞及猝死的发生率约54%。如剂量超过325mg则可能对人体有害。另有研究证实低剂量阿司匹林降低患者术后血栓栓塞事件的发生率约36%，并提示非甾体类抗炎药可以对抗抗血小板药的作用。在以上两项研究中，术前给以低剂量阿司匹林均未导致出血增加、增加输血几率。

重新分析以上数据，排除所有不明确是否应用了非甾体类抗炎药的病例，得出以下结论，阿司匹林每日用量高于650 mg则心肌梗塞的发生率增加三倍，每日用量低于325 mg可降低围术期心梗发生率50%。

而非甾体类抗炎药尽管具有一定的镇痛作用，对于具有心血管危险的患者来说，除非有进一步的证据，否则应当慎用。

他汀类降脂药

降脂治疗可降低术后心血管意外的发生率约30%。术前7天开始每日给以阿伐他汀20mg，可降低院内死亡率约50%，同时也证实了其远期（6个月）的积极作用。另有研究表明术后两天内接受他汀类降脂治疗的患者较未行者围术期死亡率降低30%。RCRI评分越高的高危患者其围术期风险越大，而他汀类降脂治疗的保护作用也就越明显。

椎管内镇痛

硬膜外腔单次给予吗啡后24小时内患者的应激反应明显减轻。在上个十年中，至少4项回顾性研究均证实了围术期硬膜外镇痛在镇痛效果、呼吸及心血管系统并发症等方面的优势。其还是缺乏足够的说服力证明其减少心血管意外、降低死亡率的作用。但将此项研究的数据纳入关于心脏的回顾性研究中时，胸段硬膜外镇痛降低了心肌梗死的发生，也有研究表明其可降低死亡率、肺炎和急性心梗的发生率。

各种预防方法的比较

各种阻滞交感神经的方法（包括-受体阻滞剂，α2-受体激动剂和胸部硬膜外镇痛）其预防心肌梗死、降低死亡率的作用是相似的。-受体阻滞剂可能导致需要药物干预的心动过缓；胸部硬膜外镇痛可能导致低血压，而这些是否与改善心肌缺血、心肌梗死率降低有关尚不明确。低剂量阿司匹林并不显著增加输血率。然而有研究表明-受体阻滞剂与充血性心力衰竭的发生相关。综合各种证据支持α2-受体激动剂的应用。

联合治疗

冠心病的治疗越来越趋向于多方式联合治疗。-受体阻滞剂和降脂药联合应用的有效性依赖于患者术前的风险，即是说，对于术前RCRI 1分的患者没有任何积极意义，但对于RCRI 1-3分的患者可降低危险约50%，而对于高风险患者其作用更加明显。而对于低风险患者，不仅未证实明确的积极意义，药物副作用反而增加。因此联合治疗的方案仍需进一步研究。

麻醉方式

吸入性麻醉药一直被认为具有预防心肌缺血的作用，而近来的研究显示异氟醚、七氟醚和地氟醚可降低心肌梗塞的发生，而恩氟醚和氟烷却可增加心肌梗塞的发生率。

另有研究表明笑气可增加患者围术期和术后心肌缺血的发生，还会增加术后至少72小时同型半胱氨酸水平增高，继而影响血小板反应性和内皮功能。笑气也会成倍增加术后恶心呕吐的发生率。此外，笑气的麻醉效力较差。因此，对于术后出现心血管并发症比例明显增高的高危患者不应应用笑气。

输血

TRICC研究的结果指出：对于伴随心血管疾病、血流动力学尚稳定的危重症患者血红蛋白浓度低于70g/L时需接受输血治疗并应维持血红蛋白浓度在70-80g/L，可降低患者院内死亡率、心肌梗塞、充血性心力衰竭及成人呼吸窘迫综合征的发生率。

另有研究者认为冠心病患者接受输血的限值为90-100 g/L，而目标值为100 g/L。在这一领域还需进行进一步研究。

严格控制血糖

将高危手术患者血糖严格控制于4.2-6.1mmol/dL，可使患者死亡率降低48%，肾衰发生率降低约50%，输血率也有所下降，因此，对所有手术患者均应行严格控制血糖。

临床建议

术前应行危险度评估，RCRI是最常用的方法，评分大于2分则应进一步行多巴酚丁胺负荷下超声心动图检查。如发现患者两处以上新发室壁运动异常则应进一步行冠状动脉造影检查。

合并冠状动脉左主干病变或心室功能差的患者应行心脏血运重建，但血运重建的最佳方式尚无定论。

药物治疗时应采用多种药物联合治疗，可先从抗交感神经的方法开始（-受体阻滞剂， α2-受体激动剂或胸段硬膜外镇痛）。如果患者心率、血压控制不满意可加用地尔硫卓，只要不合并禁忌症，高危患者应当采用他汀类药物行降脂治疗，并在围术期应用低剂量阿司匹林。

篇6

1循证医学与数据证据

循证医学，简之就是“遵循证据的医学”，又被称为实证医学。循证医学重视医生的临床经验，即传统意义上的经验医学，同时又强调诊断、治疗等决策应在临床证据最为符合病症的基础上作出[1]。在循证医学的创立、发展与传播方面，英国的科克伦(ArchiebaldL.Cochrane)、美国的费恩斯坦（AlvanR.Feinstein）以及萨克特（DavidL.Sackett）做出了重大贡献，成为循证医学的奠基人。科克伦强调大规模随机临床试验的重要性。他认为只有在大规模临床试验中使用随机分组策略，才能避免因样本分组而产生的选择性偏差，保持对照组和试验组样本的背景因素平衡，从而才能做出最终正确的比较与评价。他建议及时将切实医学证据传播给使用者，接受专家评估并对可信度进行适当分级，以使医学证据能被及时整理、归纳与更新。费恩斯坦奠定了现代流行病学的数理统计与逻辑基础。从1970年到1981年，他在美国《临床药理学与治疗学》杂志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“临床生物统计学”（ClinicalBiostatistics）为题连续发表了57篇论文，将数理统计学和逻辑学导入到临床流行病学，科学系统地建立了临床流行病学的有关理论体系。萨科特则为循证医学的传播与发展做出了巨大贡献。他发起并主编了与循证医学有关的两本著名杂志：《美国内科医师学会杂志俱乐部》和《循证医学》。

1997年，他还主编出版了《循证医学》一书，该书被译为多种文字并在世界上广为传播。正是在《美国内科医师学会杂志俱乐部》上，加拿大盖亚特(rdonH.Guyatt)于1991年首次提出了循证医学一词[3]。从循证医学与数理统计和逻辑学的渊源，便可以看出循证医学注重证据的内涵。它是一门非常强调证据制作的学科，同时又非常重视医学证据的传播和评估，这正是它区别于以往医学的特点。通过评估产生可信证据，通过传播发挥证据价值。医生在诊断与治疗过程中，不仅基于经验直观判断，而且结合证据科学决策，更加客观地进行诊断与治疗。短短十多年的时间，在世界各国医学研究与临床实践中，循证医学得到了广泛深入的应用。科克伦最初创建的世界循证医学协作网已经包括约50个专业协作小组，所收集的医疗证据几乎覆盖所有临床医学领域。1996年，我国华西医科大学建立了中国循证医学中心，并于1999年正式加入世界循证医学协作网；2001年，中国循证医学中心创办了《循证医学》杂志，发表在各类杂志的循证研究论文达45842篇。但是，循证医学也有其面临的问题，如对证据进行科学评价等问题。临床证据目前还没有完整、科学的定义，证据评价标准及推荐级别尚未完全统一，不同国家不同疾病的证据质量分级不尽相同。而且，随着人类对疾病认识的加深以及诊疗手段的革新，评价标准还会随这些因素的变化而变化。

循证医学的基础是数理统计学，要求RCT的实验样本及环境一致，以便排除个体差异及环境干扰，但这在现有条件下近乎不可能实现。号称大规模随机对照实验的样本偏少，对照组和试验组难有条件一致的个体，环境随时间空间变化造成实验对照控制困难。目前，大规模的医学样本采集困难，几百个样本已经算是比较大的样本了；而根据统计理论如要达到90%的敏感度，至少需要约1300个的数据样本。为了克服RCT样本不足的问题，Meta分析方法得到了广泛应用：通过综合已有研究多个样本集的结果，可以推得大规模样本集的综合结果。Meta分析取得了很多有价值的研究成果，但是，Meta分析的基础也是数理统计学，其运用的前提是样本及实验环境一致，正是在这一点上它备受质疑。首先，不同样本集的权重控制难于完全公正，因为其实验环境难于恰当评价和把控，实验结果难免有过度包装和偏颇之嫌。Meta分析存在的另一个问题是：它所依赖的数据往往不是最新的即时案例，制作的证据可能因环境与气候的变化而失去应用价值。总之，循证医学所面临的问题包括：证据的稀缺性、偏倚性、可靠性、及时性、公正性，以及环境的一致性等方面的问题。由于证据的一致性和及时性存在问题，基于历史数据进行Meta分析备受质疑。2014年，《英国医学杂志》在名为《循证医学濒临破产》的文章中指出[5]：循证医学的证据属于间接证据，基础建立在已经发表的研究文献上，利益冲突容易影响证据的公正性，证据环境与临床决策环境存在距离；循证医学助长了过度诊断、过度治疗，并可能存在沦落为利益集团代言人的危险。

2大数据对循证医学的影响

大数据（Bigdata）又称巨量或海量数据，是指数据规模巨大以至在合理时间内，无法通过当前主流软件工具，获取、处理、分析以便决策的结构复杂的数据[6]。大数据如下具有4V特点：Volume（巨量）、Velocity（瞬速）、Variety（多样）、Value（价值）。巨量是指已经不能再用GB（即1024MB）和TB（即1024GB）为单位，来衡量大数据的存储容量或规模，而要以PB（即1024TB）、EB（即1024PB）乃至ZB（即1024EB）为单位来计量数据容量。在巨量的医疗大数据中，各种条件的样本都会存在，因此，证据的稀缺已经不是问题。瞬速是指兼具方向的快速变化，即数据随时间和空间快速变化。大数据中的样本通常是全空间的、多维度的、全时间的及瞬时变化的。由于大数据地域环境广，数据样本量巨大、正反样本齐全，证据的“制作”已不再必要，而是随时随地客观地存在。瞬速性通过可佩戴健康监测设备体现，这为及时获取病患信息提供了极大便利。多样是指数据的种类繁多、结构复杂、因果并存、甚至同一数据表现出不同形式。数据的多样性对数据的理解和分析是一个巨大挑战，但同时也为样本分析结果的验证带来便利。因此，在医疗大数据环境下，不仅随时可以采集样本进行分析处理，还能对分析得到的结果马上进行验证，从而能够保证医学证据的可靠与可信。

价值是指相比小规模、历史数据而言，大数据具有更高的研究和使用价值。由于任意时刻任意地点都有大量样本，样本的稀缺性和及时性已经不是问题，这为医学研究扫清了采样障碍；同时由于样本丰富冗余多样，也为研究结果的验证提供了便利；大数据除具有巨量历史数据外，还有不同地域环境的巨量即时数据，这使循证决策更具应用价值和时效性。大数据将首先改变医学数据的采集方式。大数据的形成往往依靠自动采集技术，随着可佩戴监测设备如iWatch等的出现，医学数据的采集及积累速度将出现爆炸性的增长。以往的数据同大数据相比，如同沧海之一粟。且以往的数据往往靠手工采集完成，普遍存在稀缺、偏倚、可靠、及时、公正等问题，这样采集的证据必然会影响医学研究的结论。基于手工证据进行决策，其结论未必准确及时公正可靠。医疗大数据不间断地在不同地点同时采集，不仅包含历史数据以及即时数据，甚至还可能包含未来需求信息，例如，ogle就是通过人们对感冒药品的搜索来预测流感的。大数据的出现将改变医学数据的管理方式。在网络数字化高度发达的今天，尽管已经出现了电子病历，但纸张病历在数据管理中仍然重要。然而，纸张病历有其固有缺陷，如容易破损或丢失、整理归档的周期过长、借阅的时间成本极高、研究采样的工作量巨大等等。伴随大数据出现的数据融合技术能将不同医院的电子病历整合在一起，并同可佩戴健康监测设备的数据及时集成，大大减少了电子病历的整理、借阅和数据采集时间，这不仅对病人的疾病诊断和预警监控更加有利，同时也对医生的临床及医学研究更有帮助。通过语音和可视眼镜等现代化的数据浏览设备，医生在查房间隙就能获知下一病人既往病情，从而能大大减少医生的劳动强度，使医生有更多时间治疗病人，有更多的时间进行医学研究。

大数据的出现将改变医学数据的分析方式。以往在收集样本数据以后，通常使用SAS或SPSS等软件，对采集的数据进行统计分析，发现相关病因或建立决策模型。这些软件受计算能力及内存容量的限制，只能处理样本量不大的数据，并且处理的数据维数有限，例如，SPSS不能超过40维，而医疗大数据的维数成千上万。通过手工或统计软件的计算方法，将无法满足医疗大数据的分析需要。

当维数超过30个致病因素时，可能要考虑230种因素组合，普通统计软件已无法计算和处理，必须依靠内存及速度“无限”的云计算。必须研究与开发基于大数据和云计算的分析与挖掘技术如深度学习技术，使其能够自动完成高维病因数据的分析与主要病因的提取。总之，医疗大数据的采集、整合、分析、处理、研究完全靠人工完成已极其困难，没有利用云计算的统计分析软件也难于完成医疗大数据的分析和处理。在大数据时代，必须借助深度学习等技术完成医疗大数据的分析和挖掘。虽然医疗大数据能够弥补数据样本的不足和不公，但只有借助更为先进的分析工具和软件，才能为循证医学带来进一步的变革和发展。

3大数据对循证医学的变革

证据制作是循证医学的核心，证据能为医生的诊治提供参照，因此，循证医学得到了快速发展。但是，矛盾、偏颇、过时的证据也使循证医学备受质疑。首先是证据及其结论存在大量的矛盾，使人们对循证医治的结果产生怀疑；其次是证据偏颇使其成为利益代言人的工具；其三是证据时过境迁使医治达不到预期效果。而医疗大数据的出现恰好能够弥补以往证据采集与制作的不足。首先，医疗大数据使证据的稀缺问题得到解决；其次，随大数据广泛汇集的医生及病人评价，可有效避免证据成为利益代言人的工具；其三，可穿戴等自动采集设备可保证证据的时效性。这将有助于循证医学同中医的结合。中医的治疗过程通常比西医长，其证据采集及疗效评估存在很大问题，而随着可穿戴健康监测设备等技术的发展，长期持续采集治疗证据及疗效将不再困难，从而有助于循证医学在中医等领域发展壮大。此外，随大数据兴起的先进数据分析与挖掘技术，将对循证医学起到巨大的推进作用。临床决策分析评价是确定循证治疗方案的关键步骤，现有的决策分析评价模型包括决策树、Markov过程等一系列模型，这些模型在面临高维大数据时力不从心，难于继续提供较高的决策精度，使医生对医治方案是否有效失去信心。随着大数据深度学习技术的出现，病因的分析和提取已完全自动化，且大大降低了建立决策分析模型的工作量，提高了治疗方案的决策精度。对于任何疾病诊治方案，考虑的疾病致病因素越多，即证据或特征维数越多，得到的参考信息就越多，诊治的准确性就会相应提高。但是，医生在遇到大量高维的证据数据时，往往面临从中选择少数有效证据的难题。例如，假定要考虑30个致病因素或检验指标，建立决策模型就要考虑230种因素组合，从中筛选一个最优因素组合作为模型输入的工作量是巨大的。因此，要得到由若干最优证据构建的最佳决策分析模型，医生们所投入的研究精力可想而知。

筛选最优因素组合是医生们最费精力的工作，目前这项工作可以被深度学习自动完成了。深度学习最早由Hinton等人在2006年提出，它是一种无监督的特征学习和提取技术，它通过低层特征的组合构建更加抽象的高层特征。2012年，Lecun等人利用卷积神经网络真正实现了高效的多层深度学习。传统的神经网络学习只有单向认知过程，通常只包含一个隐含层，因层数较少而被称为浅层学习。深度学习则包含认知和生成两个过程，并且每个过程都包含多个隐含层，其模型的总体框架如图1的虚框部分所示。如图1所示，深度学习的“输入层”可以理解为各种致病因素以及各种检查化验结果，例如遗传环境因素以及肝功全套指标等；自底向上的箭头表示认知过程，自顶向下的箭头表示生成过程，即深度学习由两个互逆的过程构成；认知权重向量WnT和生成权重向量Wn表示深度模型的知识。原始“输入层”经“隐含层H0”认知得到输出，输出又经“隐含层h0”生成得到新“输入层”，如果原始“输入层”和生成的“输入层”完全一致，则说明认知产生的输出是完全正确的。根据信息论的有关理论，学是会产生损失，新旧输入不可能完全一致。因此，只要两者近乎一致就可以了。认知和生成权重同隐含层的每个输出相关联，wake-sleep深度学习算法用于双向调节权重：(1)利用下层输入和认知权重向量WiT产生输出表示，然后使用梯度下降法调节生成权重向量Wi；（2）利用输出表示和生成权重向量Wi产生输入表示，然后使用梯度下降法调节认知权重向量WiT。通过逐层学习最终得到顶层的认知和生成权重向量WnT、Wn。在深度学习完成后，如果要建立决策分析模型，只需将顶层输出即自动提取的特征，作为分类模型如支持向量机的输入，并用类别标记如肝硬化分级训练支持向量机，就可以得到用于决策分析的精确分类模型，分类模型如图1的虚框外部所示。2014年，香港中文大学汤晓鸥教授领导计算机视觉研究组(mmlab.ie.cuhk.edu.hk)，开发了一个名为DeepID的深度学习模型，在LFW数据库上识别5749个人脸的准确率已达99.15%，其精细和准确程度已经超过了人眼和大脑。医疗大数据及深度学习必将为循证医学带来一场新的革命。不仅数据缺失、偏颇以及过时等问题会被迎刃而解，而且证据收集、制作以及诊治方案的决策都将会自动化，这将扩大循证医学在所有领域包括中医等领域的应用范围，大大降低医生在证据制作、治疗方案决策与疗效评估等方面所付出的精力，推动循证医学向更深更广更加现代化的方向发展。

4总结

医疗大数据带来的变革将是全方位的，它不仅为医学研究和证据制作带来便利，同时也将促进中医等替代和补充医学的发展。作为大数据采集的一项关键技术——便携式/可佩戴健康数据自动采集技术，将大大提高医疗数据采集以及证据制作的效率，解决中医等疗效数据需要长期采集观测的难题，弥补循证医学存在的证据偏颇、不公、过时等缺陷，促进循证医学更加客观、公正、可靠地在临床治疗中应用。在循证医学的证据评估以及利用方面，伴随大数据出现的云计算能够提高证据分析与处理的效率，大大节省医生临床应用和医学研究所需要花费的时间；面向大数据的深度学习能够从浩瀚的高维医疗数据中，自动完成疾病致病因素及环境因素等的筛选与提取工作，并能建立精度远远超过人脑的决策分析模型，从而大大提升医生建立和应用循证治疗方案的信心，有助于循证医学被各科医生更加广泛地接受和应用。尽管深度模型包含更多的隐含层，其学习时间要远远长于浅层学习，但两种模型的决策时间相差不大，因此，这并不妨害深度模型的有效应用。特别值得一提的是，深度学习将证据提取与决策分析两个过程合二为一，大大降低了医生在临床及医学研究中应用循证医学的劳动强度。基于大数据、云计算和深度学习的循证医学，由于能够降低劳动强度、提升工作效率、提高决策精度，因而将具有更加广阔的应用前景和发展方向。

篇7

2006年《美国慢性乙型肝炎病毒感染处理治疗规范》建议将男性ALT正常值上限定为30 U/L，女性定为19 U/L。

在临床上，引起肝脏损害的疾病有很多，如各种病毒性肝炎、酒精性肝损害、脂肪肝、药物性肝炎等。各种病因不同的疾病处理原则和方法亦不尽相同，但带有普遍共性的抗炎保肝治疗都被所有临床医生作为基础治疗措施。处理治疗的目的是修复细胞膜，修复细胞器膜，恢复细胞功能，改善细胞代谢，促进解毒功能。

在我国，应用抗炎保肝药物治疗肝炎已有很长的历史，并挽救了无数患者的生命，几乎100%专科医师曾用保肝降酶药治疗肝病患者，欧美医生同样在应用保肝药物治疗肝炎。最近，国外学者在研究降酶效应和疾病转归的关系，应用新型抗炎保肝药治疗慢性乙、丙型病毒性肝炎。

在治疗方面，针对病因的治疗无疑是根本的，如对慢性乙型病毒性肝炎的治疗最关键就是抗病毒，这已是临床上的共识。但在疾病的某些阶段，如肝炎急性发作期，肝脏酶ALT、AST及胆红素TBil等明显升高，肝脏功能明显损害；晚期肝病期肝功能失代偿；手术前肝功能指标明显异常。在这些时候，抗炎保肝治疗就是重要的手段之一，能达到迅速改善症状、恢复肝功能的目的。抗炎保肝药物有很多，其中甘草酸制剂(甘利欣)就是具有明确作用机制、疗效显著的一种保肝药。

甘草酸制剂(甘利欣)的药理作用和抗炎保肝的作用机制

甘利欣的药理作用 具有较强的抗炎，保护肝细胞及改善肝功能的作用。可阻止CCl4等毒物所致的血清肝酶升高，明显减轻D-氨基半乳糖对肝脏的病理损害，改善受损的肝细胞功能；具有类固醇样作用，但无明显皮质激素的不良反应，通过控制炎症因子和免疫性因子而发挥抗炎作用；具有刺激单核巨噬细胞系统、诱生干扰素γ并增强自然杀伤细胞活性，从而发挥免疫调节功能；抗过敏、抑制钙离子内流等作用。

甘利欣抗炎保肝的作用机制

抗炎 抑制肝脏内糖皮质激素代谢，抑制炎症物质生成，强效抗炎。甘草酸差向异构体能明显阻止D-氨基半乳糖引起的大鼠血清ALT活力增高，使肝组织腐胺水平下降，肝组织病变减轻，提高Gal引起的暴发性肝衰竭大鼠存活率。

抗纤维化 经甘利欣治疗后，患者血清中反映肝纤维化的的指标，血清透明质酸和Ⅲ型前胶原水平明显降低。

抗内皮素分泌 内皮素是血管内皮分泌的最强的缩血管多肽和强烈促细胞分裂物质，肝内有无数ET受体。特异性结合的ET部位见于肝窦间隙内皮细胞、门静脉、中央静脉及肝星状细胞，脂肪肝患者ET的合成释放增加，并发的高脂血症能刺激ET合成和释放增多。有研究发现，给予甘利欣注射液治疗脂肪肝，患者ET水平较对照组明显下降。

解毒 甘利欣通过对肝脏内主要毒物代谢酶P 450中某些酶的抑制作用，增强了肝脏的解毒作用。因此，甘利欣对各种肝损害的疗效总结为：①甘利欣治疗病毒性肝炎肝功能复常率更高；②甘利欣对抗病毒药物有协同作用；③应用甘草酸将显著抑制肿瘤细胞生长；④甘利欣治疗药物性脂肪肝、酒精性肝炎ALT复常率高，复常时间快。

篇8

中图分类号：R972 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）17-0010-05

肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system， RAS）是一种激素系统，当大量失血或血压下降时被启动，能协助调节体内的血压与细胞外液量（体液平衡）。任何原因引起血压下降时都会引起肾灌注下降和交感-肾上腺髓质系统兴奋，从而促使肾脏近小球细胞分泌肾素。肾素会催化血管紧张素原水解产生血管紧张素（angiotensin， Ang）Ⅰ。AngⅠ基本没有生物学活性，在肺循环中经血管紧张素转化酶（angiotensin-converting emzyme， ACE）剪切C-末端的2个氨基酸残基而转化为AngⅡ。AngⅡ具有强力的血管收缩作用，可使血压升高。此外，AngⅡ还会刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮能促进肾脏对水和钠离子的重吸收，由此增加体液容量、升高血压。

心力衰竭患者的RAS持续过度激活，使血循环及组织中的AngⅡ等缩血管物质浓度升高，导致心室后负荷增加；同时会使醛固酮过度分泌，引起水-钠潴留，导致心室前负荷增加。因此，纠正过度激活的RAS对治疗心力衰竭至关重要。

1 分类和临床应用

根据对RAS阻断位点的不同，RAS抑制剂主要分为如下3类。

1.1 ACE抑制剂

ACE除能将AngⅠ转化为具有强力缩血管作用的AngⅡ外，还会催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。ACE抑制剂的药理作用是抑制ACE活性，减少AngⅡ的生成和缓激肽的水解，从而使血管舒张、血容量减少。因此，ACE抑制剂对血管舒张的作用来自RAS和激肽释放酶-激肽系统（kallikrein-kinin system， KKS）这两大调控系统，即具有双系统保护作用。ACE抑制剂还能通过增加Ang 1～7和激活AngⅡ的1～7型受体而产生血管舒张和抗增殖等作用。

1.2 AngⅡ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers， ARB）

目前认为，AngⅡ的不良效应、包括血管收缩以及促进细胞增殖和醛固酮分泌等均来源于其对AngⅡ的1型受体的激活。ARB通过阻断AngⅡ的1型受体产生药理作用。

1.3 肾素抑制剂

AngⅡ与肾素之间存在着负反馈关系，而ACE抑制剂或ARB降低AngⅡ水平或抑制其受体后会抑制这一负反馈机制，导致肾素分泌增加。肾素抑制剂可结合到肾素活性位点，由此直接抑制肾素与血管紧张素原结合、阻断RAS激活的限速步骤，从RAS的源头阻止AngⅠ和AngⅡ的生成。肾素抑制剂的研发历尽波折，直至发现第三代肾素抑制剂阿利吉仑（aliskiren）才得以进入临床开发阶段，并于2007年先后在美国和欧盟获得批准，用于治疗高血压[2]。但肾素抑制剂治疗心力衰竭的临床证据有限。

2 治疗心力衰竭的循证依据

2.1 ACE抑制剂

1987年发表的“CONSENSUS”试验[3]虽规模不大，却提供了ACE抑制剂治疗心力衰竭有效的最早的重要临床证据。该随机、双盲试验旨在评价依那普利（2.5～40 mg/d）对严重充血性心力衰竭患者的影响。患者在接受常规内科治疗的基础上分别加用依那普利（n=127）或安慰剂（n=126），主要终点为6个月内的总死亡率。结果发现，依那普利组的全因死亡率较安慰剂组降低40%（P=0.002）。12个月时依那普利组的死亡率仍较安慰剂组降低31%（P=0.001）。依那普利组患者的纽约心脏协会（New York Heart Association， NYHA）心功能分级明显改善。依那普利组获得的死亡率方面的有益作用主要是由于减少了心力衰竭的进展、而不是因为减少了心脏性猝死。

1991年发表的“SOLVD-Treatment”试验[4]旨在确定依那普利（2.5～20 mg/d）对慢性心力衰竭且左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）≤35%的患者的死亡率和因心力衰竭住院率的影响。患者被随机分为依那普利组（n=1 285）和安慰剂组（n=1 284），平均随访期为41个月。结果显示，在常规治疗的基础上加用依那普利可较加用安慰剂降低16%的死亡率和减少26%的因心力衰竭住院率。

1992年发表的“SOLVD-Prevention”试验[5]评价了依那普利（2.5～20 mg/d）对无症状的LVEF≤35%的患者的总死亡率、心血管死亡率、心力衰竭发生率和因心力衰竭的住院率等的影响。患者被随机分为依那普利组（n=2 111）和安慰剂组（n=2 117），平均随访期为37.4个月。结果显示与安慰剂组相比，依那普利组的总死亡率下降8%，但差异无统计学意义（P=0.30）；心血管死亡率下降12%，差异亦无统计学意义（P=0.12）。不过，依那普利能降低29%的死亡和心力衰竭复合发生率（P

“CONSENSUS”和“SOLVD”试验奠定了ACE抑制剂治疗心力衰竭的循证依据。1995年发表的一项收入当时所有已完成的ACE抑制剂的随机、安慰剂对照试验的荟萃分析[6]显示，ACE抑制剂可显著减低总死亡率（OR=0.77）和因心力衰竭的死亡或住院率（OR=0.65），且各ACE抑制剂（包括依那普利、卡托普利、雷米普利、喹那普利或赖诺普利）的作用相当，对不同的年龄、性别、病因或NYHA心功能分级亚组患者的作用也均相似。该荟萃分析还显示，患者的LVEF越低、获得的益处越大，最大益处出现在前3个月内。ACE抑制剂降低死亡率的作用主要归因于减少了充血性心力衰竭所致死亡，对猝死、疑似心律失常致死和致死性心肌梗死的影响没有统计学显著性。

1999年发表的“ATLAS”随机、对照、双盲研究[7]旨在明确高剂量ACE抑制剂对心力衰竭患者死亡率的影响。入选的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤30%的心力衰竭患者在原治疗的基础上加用赖诺普利，分低剂量组（2.5～5.0 mg/d， n=1 596）和高剂量组（32.5～35 mg/d， n=1 568），随访期为39～58个月。与低剂量组相比，高剂量组的死亡率降低8%，但无统计学意义（P=0.128）。不过，对全因住院或死亡的复合终点，高剂量组较低剂量组下降12%（P=0.002）。高剂量组的头晕和肾功能不全的发生率更高，但两组需要停药的患者比例相似。

2000年Flather等[8]发表了一项旨在观察ACE抑制剂对心功能不全或心力衰竭患者长期影响的系统综述，分析了“SOLVD-Treatment”、“SOLVD-Prevention”、“SAVE”、“AIRE”和“TRACE”试验的数据，其中后3项试验均仅入选急性心肌梗死后1周内的患者。对心肌梗死后患者的分析显示，ACE抑制剂能降低死亡率（OR=0.74， P

正是这些结果高度一致的里程碑性的大型临床研究奠定了ACE抑制剂在心力衰竭治疗中的“基石”地位。

2.2 ARB

2000年发表的“ELITEⅡ”试验[9]共入选了3 152例≥60岁的NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤40%的患者，他们被随机分为氯沙坦组（目标剂量为50 mg、qd）和卡托普利组（目标剂量为50 mg、tid），中位随访期为555 d。结果显示，两组在全因死亡率（年死亡率分别为11.7%和10.4%， P=0.16）和猝死或骤停复苏发生率（分别为9.0%和7.3%， P=0.08）上的差异均无统计学意义，但氯沙坦组因不良反应、包括咳嗽（分别为0.3%和2.7%）而停药的患者比例（分别为9.7%和14.7%， P

2001年发表的“Val-HeFT”研究[10]入选了5 010例NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者，他们在接受原心力衰竭治疗（约93%的患者在使用ACE抑制剂、约35%的患者在使用β-受体阻滞剂）的基础上再随机分组并分别加用缬沙坦（160 mg、bid，n=2 511）或安慰剂（n=2 499）的治疗，平均随访期为23个月。结果发现两组的总死亡率相当，但缬沙坦组的复合终点（总死亡或因心力衰竭住院）率降低了13.2%，主要归因于因心力衰竭的住院率显著减少。缬沙坦还能显著改善患者的NYHA心功能分级、LVEF、心力衰竭的症状和体征以及生活质量（均P

2003年发表的“VALIANT”试验[11]旨在观察ARB、ACE抑制剂或两药联用对急性心肌梗死后合并左心室收缩功能异常或心力衰竭、或两者兼有患者死亡率的影响。心肌梗死后0.5～10 d的患者被随机分为缬沙坦组（目标剂量160 mg、bid，n=4 909）、卡托普利组（50 mg、tid，n=4 909）和缬沙坦（80 mg、bid）联用卡托普利（50 mg、tid）组（n=4 885），中位随访期为24.7个月。结果显示，缬沙坦和卡托普利对心肌梗死后心血管事件高危患者的益处相当，但联合使用这两药却不会进一步改善生存率且反而会增加不良反应的发生率。2002年发表的“OPTIMAAL”试验[12]比较了氯沙坦与卡托普利对急性心肌梗死后高危患者死亡率的影响，结果与“VALIANT”试验相似，也证明ARB的作用不劣于ACE抑制剂。此外，这两项试验都观察到ARB治疗的耐受性明显优于ACE抑制剂。

2003年发表了“CHARM”系列研究“CHARM-Added”试验[13]、“CHARM-Alternative”试验[14]和“CHARM-Preserved”试验[15]结果。“CHARM-Added”试验旨在从临床上验证基础实验中所观察到的现象，即在ACE抑制剂治疗的基础上加用ARB治疗慢性心力衰竭能在血流动力学、神经体液水平和左心室重构方面获得更好的结果。该试验入选了NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤40%且正在接受ACE抑制剂治疗的患者，他们被随机分为坎地沙坦组（目标剂量为32 mg、qd， n=1 276）和安慰剂组（n=1 272），中位随访期为41个月。结果显示，坎地沙坦能较安慰剂显著降低主要终点（心血管死亡或因慢性心力衰竭住院）的发生率（分别为38%和42%， P=0.011）。

“CHARM-Alternative”试验旨在观察对ACE抑制剂不能耐受的慢性心力衰竭患者能否因使用ARB而获得益处。该试验入选了LVEF≤40%且因以往不能耐受而没有接受ACE抑制剂治疗的有症状的心力衰竭患者，他们被随机分为坎地沙坦组（目标剂量为32 mg、qd， n=1 013）和安慰剂组（n=1 015），中位随访期为33.7个月。患者对ACE抑制剂不能耐受的原因72%为咳嗽、13%为有症状的低血压、12%为肾功能损害。结果显示，坎地沙坦能较安慰剂显著降低主要终点（心血管死亡或因慢性心力衰竭住院）的发生率（分别为33%和40%， P=0.000 4）。这两项“CHARM”研究结果都是阳性的，其中“CHARM-Added”试验支持心力衰竭患者在使用ACE抑制剂治疗的基础上加用ARB可能有益；而“CHARM-Alternative”试验提示，对ACE抑制剂不能耐受的患者使用ARB可以获益，即ARB是ACE抑制剂的有效替代品。

“CHARM-Preserved”试验旨在观察ARB对LVEF正常的心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、但LVEF>40%）患者的影响。患者被分为坎地沙坦组（目标剂量为32 mg、qd， n=1 514）和安慰剂组（n=1 509），中位随访期为36.6个月。结果显示，两组在主要终点（因心血管原因死亡或住院）率上的差异没有统计学意义（分别为22%和24%， P=0.051）；坎地沙坦能减少因心力衰竭的住院率、但不能减少心血管死亡率。结合“CHARM-Added”试验结果可以看出，坎地沙坦对LVEF≤40%的心力衰竭患者有益，对LVEF>40%的心力衰竭患者则益处不明显。此后又有两项随机、对照临床试验[16-17]对LVEF正常的心力衰竭患者进行了相似研究，结果也都没有得到阳性结果。

2009年发表的“HEAAL”试验[18]比较了ARB高、低剂量治疗对心力衰竭患者的影响。有30余个国家的255个临床中心参加这一试验，共入选了3 846例NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤40%且不能耐受ACE抑制剂治疗的患者，他们被随机分为氯沙坦150 mg、qd组和50 mg、qd组，中位随访期为4.7年。结果显示，高剂量组的复合终点（死亡或因心力衰竭住院）率较低剂量组降低（分别为43%和46%， P=0.027），肾脏损害、低血压和高钾血症虽更常见，但这些不良反应没有导致停药率提高。该试验结果提示，增加ARB剂量或许能使心力衰竭患者的获益增加。结合“ATLAS”试验结果可以看出，增加RAS抑制剂剂量可能对心力衰竭治疗有益。

尽管之前已有3项大型随机、对照临床试验未在LVEF正常的心力衰竭患者中得到RAS抑制剂有效的阳性结果[15-17]，但2012年发表的一项前瞻性研究[19]却得到了阳性结果。该研究共有64家医院和84家诊所参加，共入选16 216例LVEF正常（LVEF≥40%）的心力衰竭患者，分为RAS抑制剂治疗组（n=12 543）和未接受RAS抑制剂治疗组（n=3 673）。在配对的LVEF正常的心力衰竭患者的队列研究中，RAS抑制剂治疗组和非治疗组的1年生存率分别为77%和72%（P=0.08）；在总LVEF正常的心力衰竭患者人群中，RAS抑制剂治疗组和非治疗组的1年生存率分别为86%和69%（P=0.001）。但该试验为观察性研究，其作者认为随机、对照临床研究仍为评价干预的真实有效性的金标准。

2.3 肾素抑制剂

“ASTRONAUT”试验[20]是评价肾素抑制剂在心力衰竭治疗中的作用的第一项随机、双盲、对照临床试验，共有南美洲、北美洲、欧洲和亚洲国家的316个临床中心参加研究，入选了1 639例≥18岁、LVEF≤40%、脑钠肽≥400 pg/ml或N-端脑钠肽前体≥1 600 pg/ml并伴有体液潴留症状和体征的患者，分为阿利吉仑组（150 mg/d；如能耐受，则300 mg/d）和安慰剂组。所有患者均继续接受原心力衰竭标准治疗（使用ACE抑制剂或ARB治疗者占84.2%）。结果显示，6个月时的主要终点事件（因心血管原因死亡或因心力衰竭住院）率，阿利吉仑组为24.9%、安慰剂组为26.5%（P=0.41）；随访12个月时，阿利吉仑组的主要终点事件率为35%、安慰剂组为37.3%（P=0.36）。两指标的差异均无统计学意义，且阿利吉仑组的高钾血症、低血压和肾脏损害发生率都明显高于安慰剂组。因此，目前尚无临床证据支持肾素抑制剂用于心力衰竭治疗。

3 结语

RAS抑制剂是心力衰竭治疗的重要药物，大量的循证证据已证实其在心力衰竭治疗中的有效性。ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的“基石”，其地位尚无其他RAS抑制剂能够替代；ARB的疗效不劣于ACE抑制剂，可用于对ACE抑制剂不能耐受的患者。肾素抑制剂是一类新药，目前还缺乏治疗心力衰竭有效的证据，且其不良反应也值得关注。

参考文献

[1] Ramrakha P， Hill J. Oxford handbook of cardiology [M]. New York： Oxford University Press Inc.， 2012.

[2] 许文艳， 郭晔堃， 钟静芬， 等. 肾素抑制剂阿利吉仑及其临床研究进展[J]. 上海医药， 2009， 30（11）： 517-520.

[3] The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study （CONSENSUS） [J]. N Engl J Med， 1987， 316（23）： 1429-1435.

[4] The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure [J]. N Engl J Med， 1991， 325（5）： 293-302.

[5] The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions [J]. N Engl J Med， 1992， 327（10）： 685-691.

[6] Garg R， Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials [J]. JAMA， 1995， 273（18）： 1450-1456.

[7] Packer M， Poole-Wilson PA， Armstrong PW， et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor， lisinopril， on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group [J]. Circulation， 1999， 100（23）： 2312-2318.

[8] Flather MD， Yusuf S， Kober L， et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction： a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group [J]. Lancet， 2000， 355（9215）： 1575-1581.

[9] Pitt B， Poole-Wilson PA， Segal R， et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure： randomised trial — the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II [J]. Lancet， 2000， 355（9215）：1582-1587.

[10] Cohn JN， Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure [J]. N Engl J Med， 2001， 345（23）： 1667-1675.

[11] Pfeffer MA， McMurray JJ， Velazquez EJ， et al. Valsartan， captopril， or both in myocardial infarction complicated by heart failure， left ventricular dysfunction， or both [J]. N Engl J Med， 2003， 349（20）： 1893-1906.

[12] Dickstein K， Kjekshus J， OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction： the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan [J]. Lancet， 2002， 360（9335）： 752-760.

[13] McMurray JJ， Ostergren J， Swedberg K， et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors： the CHARM-Added trial [J]. Lancet， 2003， 362（9386）： 767-771.

[14] Granger CB， McMurray JJ， Yusuf S， et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors： the CHARM-Alternative trial [J]. Lancet， 2003， 362（9386）： 772-776.

[15] Yusuf S， Pfeffer MA， Swedberg K， et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction： the CHARM-preserved trial [J]. Lancet， 2003， 362（9386）： 777-781.

[16] Cleland JG， Tendera M， Adamus J， et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure （PEP-CHF） study [J]. Eur Heart J， 2006， 27（19）： 2338-2345.

[17] Massie BM， Carson PE， McMurray JJ， et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction [J]. N Engl J Med， 2008， 359（23）： 2456-2467.

[18] Konstam MA， Neaton JD， Dickstein K， et al. Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure （HEAAL study）： a randomised， double-blind trial [J]. Lancet， 2009， 374（9704）： 1840-1848.

篇9

【关键词】循证医学；骨科；教学；临床；应用

循证医学是近年来国际临床医学领域迅速兴起的一门新学科。它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的变化，由经验医学向循证医学的转变是21世纪临床医学的一场深刻革命，也是临床医学发展的必然趋势。它以翔实的临床科学研究资料为最佳的临床依据，从而负责、明确、明智地利用现有最好证据来决定每个患者的治疗[1]。目前循证医学在我国临床领域中广泛兴起，它在骨科领域的应用也随着骨科的发展有着广阔的发展空间[2]。

1、循证医学应用于骨科医学的背景

循证医学的物理结构是Cochrane协作网，协作网是一个国际性、非赢利的学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率帮助人们制定遵循证据的医疗决策；为循证医学提供研究依据，使循证医学变成现实[3]。

循证医学以解决临床问题为出发点、寻找并评价所有的临床证据、综合分析得出结果以指导疾病的诊断、治疗和预后，从而使临床医疗决策更加科学化。牛津大学骨科专家提出了典型的循证医学模式的4个步骤，包括：a、根据临床处理病人时遇到的情况提出明确的临床问题；b、检索含有相关临床资料的文献；c、准确评价证据的合理性和实用性；d、将有用的成果应用于临床实践。

2、循证医学应用于骨科临床实践的应用

循证医学应用于骨科学的目的是为了解决骨科医疗实践中的难题，从而促进骨科学的发展。大致归纳为以下几个方面：a、弄清疾病的病因及发病的危险因素；b、提高疾病早期的正确诊断率；c、帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、实用的治疗措施，同时指导合理用药，避免药物的不良反应；d、充分利用对病人预后有利的因素， 改善患者预后和提高生存质量；e、 应用最佳的研究证据于卫生管理，促进管理决策的科学化[4]。

3、在骨科临床教学中的作用

在循证医学指导下的临床教学强调对一个问题的综合思考和决策，这种教学模式的出发点是提出问题，并需要寻找一个有指导意义的答案。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。首先根据一个病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题，让学生去查找和回顾问题的历史记录，综合教科书和文献得出结论，按照循证医学的原则将结论进行分级， 分析结论的可靠性和参考价值，建议采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。在资料收集过程中，可以发现对某一问题的不同看法，从而使学生认识到存在的问题，有利于激发他们探索的兴趣，培养创新性思维和工作能力。在骨科临床教学中，与其他学科一样，新知识新技术是医学生和年轻医生十分关心的内容，但是如何学习和掌握新知识新技术成为教和学面临的突出问题[5]。

循证医学的出现推动了医学的科学化进程，为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在骨科临床教学中应该引入循证医学，使医学生和年轻医生认识经验医学的缺点和循证医学的价值，通过应用循证医学的原理和方法指导临床教学和工作，才能帮助学生不断发现新问题，为培养科学严谨的工作态度和创新性能力奠定基础。

4、循证医学在骨科临床实践的应用

循证医学已广泛应用于医疗卫生各个方面，包括外科、儿科、妇产科、临床护理等，同样的，循证医学也应用于骨科临床实践。为更好地指导骨关节疾患临床康复干预方法的选择，美国物理治疗学会会组建了“费城专门小组”对下背痛、膝痛、颈痛和肩痛等常见骨关节疼痛性疾患的康复干预方法进行了专门的循证医学研究，以建立循证医学临床实践指南。其间，无论是研究方法、还是研究结果，均对国内相关医务工作者有所借鉴和提高。有研究发现，骨科康复医学与循证医学相结合，有助于骨科康复的决策指南，有助于指导骨科康复临床，有助于指导骨科康复科学研究，有助于骨科康复医学教育。有学者还对类风湿性关节炎的康复用药进行循证医学综述，并根据循证医学的相关思路，提出了临床用药方案，对于骨科康复的临床治疗有一定的指导作用。

英国使用Cochrane评价制定骨质疏松处理方法的国家指南。在荷兰，Cochrane协作网已协助制定了有关处理踝关节扭伤的多学科指南。因此骨科康复应以Cochrane协作网为依据，建立有关骨折术后康复、退行性骨关节病康复、运动创伤康复等一系列临床行之有效的骨科康复决策。循证医学对骨科康复临床具有十分重要的现实指导意义。全髋关节置换术是一个高成本效益手术，但全国各地术后后果差别各异，有关病人是否适于接受全髋关节置换术的标准、手术方法、何种价格的髋关节假肢、术后康复训练方法、购买者和供应商应该促进哪些术后长期随访表现最佳的假肢的应用等问题国内学者各说不一。如果我们依据循证医学的原理，整理、收集全世界有关临床研究，那么这些问题就迎刃而解了。我们应把循证医学作为指导骨科临床与康复科研究中有关正确选题、确定正确研究方法、评估方式的重要依据[6]。

5、小结

循证医学的兴起预示着临床医学发展到了一个新的历史时期。在循证医学这一新的医学模式提出以后，我国骨科同仁应遵循循证医学的思维方法，搜集、整理证据，并进行系统评价，调整临床诊疗原则以指导临床实践。循证医学在中国发展的短短10多年就显示出其强大的生命力，它的出现为临床的研究和实践提供了更广阔的视野。循证医学是临床医学发展的必然趋势，其在骨科临床的应用同样具有广阔的发展空间，前景良好。

循证医学强调以现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。最好的研究依据不单指已获得的研究结果，而且亦应包括如何利用新技术、新方法、新概念来研究更有价值的依据。这就要求我们必须随时掌握骨科康复最新研究动态，开展新的有意义的研究工作，也是对循证医学的不断补充和完善。

参考文献

[1]李中万， 庄 洪， 徐友兰. 循证护理在骨科临床中的应用[J] . 实用骨科杂志， 2002， 8（5）： 364.

[2]郑漫艳. 循证护理临床带教中的应用[ J]. 护理研究， 2004， 18（11B）： 2059- 2060.

[3]Retsas A. Barriers to using research evidence in nursing practice[J]. J Adv nut s， 2000， 31（3）： 599- 606.

篇10

循证医学是一门近些年逐渐兴起的临床学科，其着重强调了临床经验及最佳科学证据结合的临床诊治过程。与数千年以来医学以临床所积累的经验为指导的传统教学方法相比，循证医学更注重突出科学证据。并对传统医学教育工作产生了较为剧烈的冲击[1]。为更进一步探讨和适应循证医学在临床教学中的应用，我们把循证医学引进了直肠癌临床教学设计当中，以提高和培养学生的创新思维能力。

1、传统直肠癌教学与循证医学

传统直肠癌教学模式以知识传递为中心，过于强调教学内容的准确无误传授，而且教课老师通常仅在自身接受、掌握知识基础上未经系统性临床实践、研究即向学生讲授、指导，其自身水平很大程度上固化和局限了教学课程设计，这样的教育模式一般很难跟进学科知识的最新发展，因而在这种模式下学习，学生失去了对直肠癌临床知识探索的学习兴趣及积极性，仅死记硬背课堂陈旧性知识，通常之其然不知其所以然，又或者通常出现理论知识与实践完全脱节现象。而将循证医学引入直肠癌教学设计中，即[2]在医生丰富临床经验基础上，慎重、准确地收集直肠癌的最新诊治研究依据，同时充分考虑患者年龄、病情等个性特点，进而制定最适合患者的治疗措施。

准确地说，循证医学包括三个方面：①收集依据，诊治依据必须是最新研究依据，通常主要通过搜索最新随机性双盲临床试验及基础性研究。其中大样本、多中心、随机对照的实验研究结果往往更有依据说服力，但仍需对其证据进行真实性、可靠性评价，并进一步评估其临床实践意义。不同资料可进行相应对比分析，以找到更准确敏感的临床诊治方法及预防措施等。②要有丰富的临床经验。丰富的临床经验是医生迅速、准确地进行诊断治疗的必要条件。③要注意个性化差异。对于疾病，由于不同患者遗传基础、环境因素等各不相同，临床医生在疾病诊治前必须要充分考虑个体差异性，以进行针对性诊治。只有以上三点密切有机结合，患者和医生才能在诊断、治疗上上获得共识，并最终开展最佳最适宜治疗。

2、循证医学在直肠癌临床教学中的应用

自循证医学之父在先兆早产治疗上应用氢化考地松并挽救无数早产儿生命以来，循证医学即展现出了其临床诊治上的巨大指导意义。直肠癌作为消化道肿瘤中较为常见的恶性肿瘤，直肠癌生活方式相关性特点使其在疾病防治中具有重要实践意义。如何早期发现直肠癌患者？早期患者选择什么样的治疗手段？进行手术切除还是进行保守治疗？在直肠癌诊断、治疗、预防等过程中我们遇到的这些问题，都将从循证医学收集的科学依据中得到解答[3]。 将循证医学应用于直肠癌临床带教课程设计中，笔者总结出如下几点优势：①循证医学思维能有效培养学生的科学思维模式，使其在临床实践中养成以病人为中心、追求对患者最佳的治疗措施的思维方式。②循证医学思维将帮助和培养学生发现问题并查找资料的能力，并在前人的科学探索基础上进行创新并实事求是地进行科学研究，最终了解、掌握进行终身自我教育的学习模式[4]。③将循证医学思维引入直肠癌临床带教课程设计中，从教师方面将，也可极大提高教师的素质和水平，因此在引入循证医学后，教导直肠癌课程的老师自身必须有丰富的临床实践经验，并且还必须学会收集资料的方法，并在课前充分收集到与课程相关的最新研究依据，主要包括直肠癌的典型病例、患者生活环境资料、病理诊断治疗、辅助检查影像资料等。因此，循证医学课程的引入对教师也是一个极大的挑战，教师只有自身教学素质过硬才能在课程内充分调动学生的学习兴趣、学习主动性，从而将知识的被动传授转变为学生的主动思考，将知识的死记硬背转变为活学活用，从而使教学过程充满乐趣、活力，教学相长。

然而，在目前的教学体制下，要想真正在直肠癌临床带教课程中应用循证医学，还必须努力做到以下两点。第一，要循序渐进有目的地培养学生围绕医学问题主动探求答案的循证思维方式。第二、要逐步加强教师队伍的素质建设，可选择临床经验丰富的教师参与到教学队伍中来，同时也要有意识培养教师的循证思维方式，从而真正意义上的循证教育工作人员。

3、结语

循证医学有利于充分调动学生的学习兴趣、学习主动性，从而将知识的被动传授转变为学生的主动思考，将知识的死记硬背转变为活学活用，从而使教学过程充满乐趣、活力，使教学相长，培养出更多创新型人才。但将循证医学真正意义上引入直肠癌等具体教学中，还需更长一段时间的探索和应用，必将面对更多更复杂的现实问题和挑战。要真正完成这一新型医学教育改革，还将有赖于参与者包括学生和老师的共同努力。

参考文献

[1] 晏咏梅，刘静.循证医学在妇产科临床教学中的应用[J].卫生论坛，2010，23（5）:308

篇11

循证医学在我国的起步要追溯到上世纪80年代，那时我国连续派出数批临床医师到加拿大、美国、澳大利亚等国家学习临床流行病学，而且有多名医师跟随着循证医学创始人之一萨克特查房，学习怎样运用流行病学观点解决临床问题，这是循证医学的雏形。同时我国在上海医科大学和华西医科大学分别建立了临床流行病培训中心，开展这方面工作。1996年四川大学华西医院引进了循证医学和Cochrane系统评价，创建了中国循证医学中心，1997年该中心获得卫生部正式批准，1999年正式注册成为国际Cochrane协作网的第十四个成员国，这是中国也是亚洲第一个中心。Cochrane协作网这一国际性组织，通过制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价，为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠的科学依据。参与国际Cochrane协作网后，促进了循证医学在我国的实现与发展，可帮助政府卫生决策者做出科学决策以及改善临床实践质量，提高医疗服务水平，保证有限卫生资源的合理使用，对我国乃至世界都有着重要的价值和意义。

中国循证医学中心负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告，建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估以及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据；该中心还提供循证医学方法与技术培训，为我国培养高质量、全方位的循证医学骨干人才，传播循证医学的学术思想，推动了循证医学在中国的发展。

另外，随着各种循证医学专著、循证医学普及读物、循证医学杂志、循证医学信息以及循证医学网页等传播载体的相继出现，对我国的循证医学迅速发展发挥了重要的推动作用。

中药有了循证的“金钥匙”

可以开启国际“锁”

篇12

收稿日期：2011-12-18

作者简介：陈桂莲，宋先旭，娄斌，牡丹江医学院附属二院妇产科。（黑龙江牡丹江/157009）

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。为了适应医学科学的发展，我们近年来注重在诊断学和手术外科学教学中培养学生“循证医学”的思维能力以及通过现代手段分析问题与解决问题的能力，取得了较好的效果。

1 循证医学的概念

循证医学的观念起源于20世纪80 年代，由英国流行病学家首次提出。其核心思想是: 医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生等都应该根据现有的、 最好的研究结果来制定治疗方案或者开具处方。循证医学在20 世纪90年代取得了新的进展，现今循证医学的教育观念与教育模式已成为当今医学教育的重要发展理论与方向，能够促进诊断学的理论教学以及诊断学见习的变革与进步。

2 循证医学的最新性原则

传统的医学教学，所尊崇的是教材内容和教学大纲，而大纲与教材的编写和更新时间较长，且其内容与观点还经常受编写人员经验的限制，因此内容更新较慢。循证医学要求提供决策的依据必须是最新和最佳的，这就要求循证医学教学必须和科学技术水平与成果同步发展。因此，教师在每次备课时，要求能通过相关途径自觉检索相关的医学，搜集最新证据、科技文献信息内容以及了解外科医学发展的动态、，并能科学的判断和评价所引用的信息与内容，客观及时地将这些内容引用到教学中。

3 培养循证医学思维

3.1在实践中培养循证医学思维

要培养出既有丰富的临床专业基础和技能，又善于不断吸收最新知识，掌握最佳最新的循证医学客观证据的优秀临床医师，就必须改变传统医学教学的模式。传统医学教学上多重知识传授，课堂教学，甚至照本宣科，从而导致学生思维不活跃，创造能力不够等弊端，想要改变这一情况，就需要培养学生的思维能力与创造力。而循证医学教学思维注重创新能力与学生的自学能力，在客观证据上以实践为基础，培养学生能够运用现代化信息技术资源的能力与创新开拓精神与本领在学习工作中能够客观积极地采集、 分析、 评价以及引用理论知识证据，在培养学生循证医学思维是应注意：从传播临床知识转变为教会学生学习，引导学生自我学习，把死学变为巧学，提高学习效率； 不应只是把学生培养成知识经验型人才，还要培养为创新开拓型人才；重视向学生传播与灌输循证医学的思维和方法，积极开展循证医学实践。 教师应引导学生在临床实践过程中主动和病人交流，了解病人的需求，如此能够发现课堂教学中未涉及的问题，可以有针对性地结合临床实践中所面临的各种诊断和治疗的问题，寻找循证医学研究证据，大家一起讨论和评价研究证据的实用性与真实性，找出支持诊断、治疗等方面有效合理的证据，最后结合病人的特质和要求确定诊断并积极制定治疗方案，再通过临床观察与随访来判断哪个更科学合理。如此在实践过程中培养学生的循证医学思维。

3.2以问题为中心培养循证医学思维

在手术外科临床教学中要以问题为中心，将要传授的内容按照逻辑思维的形式，以问题方式呈现，围绕问题产生的原因、本质与问题的演变、后果、 以及解决问题的途径和方法等进行讲解，在教学的过程中不仅仅是按部就班的把简单的结果和答案讲解给学生，而是将重点放在如何解决问题的科学思路与原则方法，指导学生如何分析问题和解决问题，让学生学会如何判断与评价，选择正确解决问题的方式途径，以循证医学的思维来了解问题，解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。让教与学相得益彰，有的放矢。

4 结论

循证医学的核心思想：任何医疗决策都应该基于客观的临床科学研究为依据而确定。循证医学在临床医学发挥着日益重要和广泛的作用。在手术外科教学中培养循证医学思维，不仅可以让学生学会如何判断与评价，还可以正确解决问题。循证医学思维可以将问题直接展现在学习者面前，能够调动学习者的兴趣，使学习者集中注意力，突出技能的培养，让学习者形成客观发展的科学态度与思维能力。循证医学不仅适合在手术外科教学，还值得在其他医学领域和科技领域使用。

参考文献

[1]胡劲，谭榜宪.培养医学生循证思维的探讨[J].川北医学院学报，2008(6):644-646.

[2]陈虹.循证医学教育理论在临床教学医院的应用研究[J].重庆医学，2006(2):99-102.