麻醉学方向范文

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[摘要] 目的 探讨持续硬膜外麻醉和全身麻醉对妇科腹腔镜患者血液动力学的影响。方法 选取该院妇科2012年2月—2013年10月间收治行腹腔镜治疗患者140例，以随机数字表法分为A组（70例）和B组（70例），分别采用持续硬膜外麻醉和全身麻醉；比较两组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标及术后清醒时间。 结果 A组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（83.02±7.69）次/min，（11.24±0.80）kPa，（95.82±1.07）%；B组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（75.46±5.48）次/min，（10.02±0.54）kPa，（95.40±1.02）%；A组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标比较差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)；A组和B组患者术后清醒时间分别为（22.70±3.62）min，（18.12±3.640）min；B组患者术后清醒时间显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 相较于持续硬膜外麻醉，全身麻醉用于妇科腹腔镜患者可有效稳定血液动力学指标，促进术后苏醒，具有临床应用价值。

关键词 持续硬膜外麻醉；全身麻醉；妇科；腹腔镜；血液动力学

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）10（a）－0146-02

近年来随着微创技术发展及临床医师操作熟练程度提高，腹腔镜技术已在临床得到广泛应用[1]。但术中气腹建立易引起患者循环及呼吸系统功能明显变化[2]，故选择何种麻醉方式以降低患者血液动力学波动，提高手术完成质量已成为医学界关注的热点之一。该次研究选取2012年2月—2013年10月间该院行腹腔镜治疗妇科患者140例，分别采用持续持续硬膜外麻醉和全身麻醉；比较两组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标及术后清醒时间，探讨持续硬膜外麻醉和全身麻醉对妇科腹腔镜患者血液动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院妇科收治行腹腔镜治疗患者140例，均符合美国麻醉医师协会（ASA）I-II级，血红蛋白≥110 g/L，并排除合并心脑肝肾功能障碍及出血性疾病者。入选患者以随机数字表法分为A组（70例）和B组（70例）；A组患者年龄22~54岁，平均年龄为（31.44±5.32）岁，体重47~64 kg，平均体重为（53.02±6.34）kg；B组患者年龄21~56岁，平均年龄为（31.50±5.34）岁，体重45~64 kg，平均体重为（53.09±6.35）kg。

1.2 治疗方法

两组患者术前给予0.5 mg阿托品和0.1 g苯巴比妥肌肉注射；入室后行常规静脉通道建立，给予心电监测及平均动脉压监测（左桡动脉穿刺置管）；A组患者采用持续硬膜外麻醉，即于L1-2处进行穿刺，注入1.5％盐酸利多卡因4 mL，待确定无脊髓麻醉及麻醉中毒反应后，继续给予相同浓度利多卡因10 mL注入，同时术中联合咪唑安定0.5 mg/kg+舒芬太尼6~10 ug静脉滴注；随手术时间延长，每1 h加注1.5％盐酸利多卡因6 mL[3]。B组患者则采用全身麻醉，即麻醉诱导方案为咪唑安定0.5 mg/kg+舒芬太尼0.25~0.30 ug/kg+丙泊酚2 mg/kg+维库溴铵0.09~0.10 mg/kg；诱导完成后行气管插管，呼吸频率保持12~15次/min，潮气量保持8~10 mL/kg[4]；麻醉维持方案为异丙酚6~10 mg/(kg·h)。

1.3 观察指标

①血液动力学指标包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SPO2）；②记录患者术后苏醒时间。

1.4 统计方法

该次研究数据录入、纠错及逻辑软件采用Epidata3.07，数据分析软件采用spss18.0；计量资料与计数资料分别选择t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后血液动力学指标水平比较

A组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（83.02±7.69）次/min，（11.24±0.80）kPa，（95.82±1.07）%；B组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（75.46±5.48）次/min，（10.02±0.54）kPa，（95.40±1.02）%；A组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标比较差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后清醒时间比较

A组和B组患者术后清醒时间分别为（22.70±3.62） min，（18.12±3.640） min；B组患者术后清醒时间显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

硬膜外麻醉属于临床常用麻醉方式，主要通过是局部节段脊神经实施阻滞麻醉，干扰术区交感神经冲动传导，从而有效降低应激反应程度，扩张外周血管，促进血压下降[5-6]。相较于其他麻醉方式，硬膜外麻醉具有操作简单，起效迅速及阻滞效果佳等优势[7]。但已有研究显示，行硬膜外麻醉患者出现低血压综合征和呼吸困难风险显著高于其他麻醉方式[8]。而全身麻醉可有效阻断中枢神经系统接受外周伤害性刺激功能，诱发局部交感神经张力下调，并刺激外周血管扩张[9]；同时配合气管插管有助于维持呼吸功能正常功能[10]，对于保证患者循环系统稳定性，促进术后苏醒具有重要意义。

该次研究结果中，A组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（83.02±7.69）次/min，（11.24±0.80） kPa，（95.82±1.07）%；B组患者麻醉后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标值分别为（75.46±5.48）次/min，（10.02±0.54） kPa，（95.40±1.02）%；A组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标比较差异有统计学意义（P<0.05）；B组患者麻醉前后HR、MAP、SPO2等血液动力学指标差异无统计学意义(P>0.05)，提示妇科腹腔镜患者行全身麻醉在保持血流动力学稳定方面具有优势；A组和B组患者术后清醒时间分别为（22.70±3.62） min，（18.12±3.640） min；B组患者术后清醒时间显著短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，证实全身麻醉用于妇科腹腔镜患者有助于促进术后苏醒进程，效果优于持续持续硬膜外麻醉。

综上所述，相较于持续硬膜外麻醉，全身麻醉用于妇科腹腔镜患者可有效稳定血液动力学指标，促进术后苏醒，具有临床应用价值。但因入选样本量少、单一中心等因素限制，所得结论还需更大规模临床研究证实。

参考文献

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[4] 印武,周清华.腹腔镜手术中血流动力学的改变[J].医学综述,2011,17(22):3470-3472.

[5] 虞桂娣.全麻联合持续硬膜外麻醉与单纯全麻应用于高血压患者妇科腹腔镜手术的比较[J].中国医刊,2012,47(4):73-75.

[6] 刘成,彭英持续硬膜外麻醉与全麻在妇科腹腔镜手术中的应用[J].四川医学,2011,32(11):146-148.

[7] 程翔,田国刚,田毅,等.不同麻醉下妇科腹腔镜手术患者凝血功能的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32(5):946-948.

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[9] 徐名开,刘勇军,林毓政.插管全麻与持续硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中应用的效果评价[J]. 中国当代医药,2013,20(28):99-101.

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（收稿日期：2014-06-28）

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【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0691―01

褪黑素是由松果体分泌的一种激素，对于维持正常的睡眠觉醒周期起到十分重要的作用[1]。随着老年患者手术比例的增大及人们对术后生存质量要求的提高，这就使得我们要重视老年患者术后恢复的情况，该研究通过观察全麻或硬膜外复合全麻这两种不同麻醉方式对老年手术患者围术期褪黑素浓度变化的影响，以便探索老年患者术后躁动的可能发病机制，并找到有效的预防措施。

1材料与方法

1.1 临床资料 该研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。收集2013年1月2013年6月期间择期老年胃肠肿瘤手术患者60例， 年龄6075岁，性别不限，ASA分级ⅡⅢ级，排除精神、神经疾病，高血压、心脏病等特殊疾病史，服用镇静催眠药物史者。将全部纳入者随机均分为气管内全麻组（T）和硬膜外麻醉复合全麻组（ET）。

1.2 麻醉方法 患者入室后常规建立外周静脉通路并于麻醉前输入10ml/kg乳酸钠林格液，连续监测ECG、SPO2、Bp、PetCO2。ET组给予1%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液先行硬膜外阻滞，操作成功后再行全麻诱导。两组全麻诱导均给予咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg，经口明示快速插管，连接麻醉机行机械通气，调节呼吸参数维持术中PetCO2为35-45mmHg。术中持续泵人异丙酚46 mg/kg・h，瑞芬太尼610 μg/kg・h维持麻醉，且每隔1 h左右硬膜外给药，术中按需静注顺式阿曲库铵0.050.1 mg/kg。术中维持患者血压在基础血压的正负20%。手术结束后，待患者自主呼吸恢复，肌张力恢复，意识清醒，拔出气管内导管，ET组患者术毕拔除硬膜外导管。两组患者术毕清醒拔管后均给予静脉镇痛。本实验术中均对患者头部施以包裹处理为排除光线对褪黑素分泌的抑制作用。

1.3 测定指标 所有研究对象记录麻醉前（T0）、手术结束（T1）2个时点的静脉血血浆褪黑素浓度，采用ELISA法对褪黑素浓度进行检测（上海源叶生物科技有限公司，批号APF1452H）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以 ±s表示，组间比较用独立样本t检验，P

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别构成比、体重组间比较差异无统计学意义；而尿量、苏醒时间、静脉全麻药物（异丙酚）用量组间比较差异有统计学意义，见表1。

2.2 两组患者手术前后褪黑素变化比较 与T组比较，ET组术后褪黑素浓度增高（P

3 讨论

苏醒期躁动是一种病理性非特异状态，主要表现为一过性意识障碍、注意力下降，知觉、思维、记忆力、精神行为以及睡眠觉醒周期紊乱[2] 。患者如果发生，可能在过度的挣扎中发生呕吐、喉痉挛、高血压、心动过速、暴力行为等情况，危及生命[3] 。躁动的发生可能与多种因素有关，多见于老年病人，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存出现不适当行为，躁动大多在麻醉苏醒期急性出现。近年来，有研究[4]表明，老年患者术后躁动的发生率较高可能和褪黑素的异常分泌有关，这可能是因为褪黑素是由松果腺分泌的一种吲哚类激素，它具有调节昼夜节律、睡眠、内分泌、免疫及抗衰老等多种重要生理功能。

本研究所得结果ET组患者术后血浆褪黑素浓度明显增高。循环中褪黑素的消除主要是在肝脏中被结合后，再通过6-羟基化作用，以6-羟复合体的形式从尿液中排出，那么通过改变肝、肾血流变化，可以影响褪黑素在体内的清除，有研究[5]指出硬膜外复合全麻与全麻相比，应用于腹部手术可更好的维持血流动力学的稳定，ET组与T组相比，尿量少，褪黑素清除也较少。近年来，有研究[6]指出输注异丙酚全身麻醉在苏醒后血浆褪黑素含量明显降低，这与本研究结果也吻合。

综上所述，硬膜外复合全麻较单纯全麻可升高血浆褪黑素浓度，而术后躁动的发生可能与褪黑素浓度的变化相关，二者间具体的关联将会在今后的研究中进一步验证。

参考文献：

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[3] Hatzakorzian R， Shan WL， C?té AV， et al.The management of severe emergence agitation using droperidol[J]. Anaesthesia. 2006，61（11）：1112-5.

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The Clinic Research on Effects of Different Anesthetic Techniques on Haemorheology in Patients Undergoing Total Hip Replacement

YIN Mei-hua,ZHANG Jing,CHAI Chang-hua.Department of Anesthesiology, The People’s Hospital of Liaoning Province,Shenyang 110016,China

【Abstract】 Objective The study was undertaken to compare the effects of general anaesthesia and epidural block plus general anaesthesia on haemorheology.Methods Sixteenpatients,ASA grade Ⅰ～Ⅱ,scheduled for elective total hip replacement were divided randomly into two groups.Group Ⅱ(n=8),5 ml,2% lidocaine were given epidurally before induction of anaesthesia,and every 50 min 6～8 ml was added after induction.The group Ⅰ was not given epidural anesthisisa,and the general anaesthesia method of both groups was similar in induction and maintenance.In 24 hours after operation,0.5% bupivacaine was given epidurally in group Ⅱ and pethidineim.in group Ⅰ for pain relief.Results The blood reducing viscocity,plasma viscocity and concentration of fibrinogen were decreased markedly during operation in two groups.These index recovered to the level of preoperation on the third postoperative day in group Ⅱ,but were higher than that in group Ⅰ.Conclusion As compared with the general anaesthesia,epidural anaesthesia may attenuate the endocrine responses to stress more effectively and improve haemorheology,which is helpful in preventing deep venous thrombosis postoperatively.

【Key words】 General anaesthesia;Epidural anaesthsia;Haemorehology

作者单位:110016 辽宁省人民医院麻醉科

下肢骨科手术,特别是全髋置换术和股骨头置换手术后,深静脉炎和深静脉血栓的发生率较高[1,4]。血液流变学的改变是引起这一并发症的一个相关因素。本研究对比观察单纯全麻与硬膜外阻滞加全麻对全髋置换术患者的血液流变学的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选ASAⅠ～Ⅱ级行全髋置换手术患者16例,随机分为两组,每组8例,年龄50～75岁,每组均为男3例、女5例,无严重心血管疾病及血液系统疾病,术前血常规检查正常。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注哌替啶50 mg、异丙嗪25 mg、东莨菪碱0.3 mg。两组全麻诱导均用芬太尼2～2.5μg/kg、硫喷妥钠6～8 mg/kg、维库溴铵60 μg/kg、气管插管后麻醉维持用0.8%～1.0%异氟醚、50%～60%氧化亚氮、氧气。取样期间保持血流动力学稳定。硬膜外加全麻组(Ⅱ组)在麻醉诱导前先于L1～2间隙行硬膜外穿刺置管,用2%利多卡因阻滞,麻醉效果确切后,再行全麻诱导。术中每隔50 min～1 h追加2%利多卡因6～8 ml。两组取样期间均输注平衡盐液,第2次取样前输液量控制在500 ml以内,第3次取血样前输液量控制在1 500～2 000 ml以内,不输血及其他液体。Ⅰ组术后间断肌注哌替啶镇痛,Ⅱ组留置硬膜外导管48 h,用0.5%布比卡因镇痛。

1.3 样本采集 分别于诱导前、患者清醒未吸氧时、诱导后30 min、切皮以前、诱导后90 min各取桡动脉血10 ml,其中1 ml作血气分析用,其余9 ml用于测血液流变学的各项指标。另外,术后第3天再采血1次,测血流变学指标。

1.4 统计学分析 计量资料以x±s表示,用配对t检验进行显著性检验,P

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别、体重及第3次取样前失血和输液量均无显著差异。

2.2 全血及血浆粘度的变化 两组麻醉后30 min、90 min及术后3 d时,各切变率下的全血粘度均下降,硬膜外加全麻组(Ⅱ组)在30 min时下降幅度(均为P

2.3 红细胞比积、刚性指数及聚集性的变化 两组麻醉后红细胞比积均有下降,但Ⅱ组下降幅度小(30 min时Ⅱ组下降5.2%,Ⅰ组下降11.2%)。红细胞刚性指数两组均无明显变化,红细胞聚集指数两组均下降。

2.4 血小板聚集率和纤维蛋白原的变化 两组的血小板聚集率在麻醉后90 min时和术后下降。纤维蛋白原浓度两组麻醉后均有下降,Ⅱ组术后恢复到术前水平,Ⅰ组术后明显高于术前(表1、2)。

表1

全麻组围麻期血液流变学参数的变化(x±s)

麻醉前麻醉后30 min麻醉后90 min术后3～5 d

全血粘度切变率(mPa.s)230L/s3.33±0.312.99±0.49*2.38±0.83**2.75±0.58*

46L/s4.52±0.733.81±0.57*3.62±0.99**3.66±0.71**

5.75L/s5.71±1.825.38±1.67*5.26±1.26*5.20±1.33**

血浆粘度(mPa.s)1.28±0.061.26±0.101.24±0.031.35±0.12*

红细胞比积(%)35.6±2.6031.6±2.99**31.3±3.45**26.4±6.65**

红细胞刚性指数0.912±0.020.895±0.050.898±0.080.908±0.09

红细胞聚集指数1.819±0.321.687±0.35*1.460±0.95**1.794±0.32

血液还原粘度9.65±0.599.12±0.49*9.16±0.59*10.52±1.17**

血小板聚集率(%)68.9±21.466.4±17.4*64.9±11.8**58.1±12.8**

血浆纤维蛋白原(g/L)3.96±1.113.39±1.13*3.27±0.95**5.81±2.20**

注:与麻醉前比较*P

表2

硬膜外加全麻组围麻醉期血液流变学参数的变化(x±s)

麻醉前麻醉后30 min麻醉后90 min术后3～5 d

全血粘度切变率(mPa.s)230 L/s3.72±0.343.28±0.16**2.87±0.38**2.69±0.46**

46L/s4.87±0.284.25±0.58**3.73±0.53**3.45±0.81**

5.75L/s8.03±1.407.60±2.18**5.79±0.91**4.96±1.03**

血浆粘度(mPa.s)1.44±0.171.38±0.16*1.37±0.14*1.43±0.21

红细胞比积(%)38.8±2.8336.8±3.56*34.9±4.46**31.2±4.85**

红细胞刚性指数0.818±0.120.783±0.150.796±0.110.780±0.14

红细胞聚集指数2.468±0.532.175±0.48*1.919±0.32**1.809±0.37**

血液还原粘度9.64±0.998.93±0.69*8.46±0.98**9.49±0.96

血小板聚集率(%)56.6±9.256.4±11.447.3±7.7*48.1±7.2*

血浆纤维蛋白原(g/L)3.98±1.143.66±0.88*3.11±0.93**4.01±2.62

注:与麻醉前比较*P

2.5 两组术后均无明显疼痛感觉。

3 讨论

血液流变学的各项参数测定受许多因素的影响[5,6],本研究在采取相同全麻方式的基础上,其中一组加用硬膜外阻滞,以比较观察硬膜外麻醉对血液流变学的特殊影响。

两组麻醉后全血粘度及Hct均明显下降,这与以往报道一致[1,2],认为是麻醉后血管扩张、组织间液转移到血管所致。Davis等[7,8]的研究结果认为,伤后应激反应会导致血浆粘度和血浆纤维蛋白原升高,全麻组血浆粘度麻醉后无明显下降,术后反而高于麻醉前。硬膜外加全麻组麻醉后30 min就有明显下降,术后恢复正常。两组血浆纤维蛋白原术中均有下降,术后硬膜外加全麻组恢复到麻醉前水平,全麻组术后反而高于术前。这一结果不仅是以往研究理论的佐证,也很可能是在两种不同的麻醉方式下,深静脉血栓发生率有所不同的因素之一。本实验两组的红细胞刚性指数均无明显变化,说明麻醉对红细胞的变形性均无影响。术中两组红细胞聚集指数均有下降,术后全麻组恢复,硬膜外加全麻组则持续在低水平,这也是后者不易形成血栓的一个因素。

总之,本实验结果表明,在全麻基础上加用硬膜外阻滞会更充分地抑制应激反应对血流变学的若干影响,这对于下肢骨科手术患者的术后恢复是有利的。

参 考 文 献

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[5] 张咸伟,巴秀云,金士翱.麻醉诱导和维持期间人体血液流变学的变化.中华麻醉学杂志,1994,14∶4.

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髋关节骨折是老年人群常见病，本文就我院收治的髋关节骨折择期行髋关节置换术的患者60例作为研究对象，探讨不同麻醉方式对患者血流动力学的影响情况。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院收治的髋关节骨折择期行髋关节置换术的患者60例作为研究对象，所有患者均经X线摄片或者CT扫描确诊。患者的麻醉分级均为ASAⅠ-Ⅲ级，心功能分级为NYHAⅠ-Ⅲ级。排除合并有严重的肝肾功能障碍或者血液系统功能障碍的患者[1]，将其随机分为A、B、C三组，每组各20例。

A组患者中，男12例，女8例；年龄在67～82岁，平均年龄（74.5±2.8）岁。其中，3例患者合并冠心病、5例患者合并高血压、2例患者合并糖尿病、1例患者有脑卒中治疗史，3例患者合并慢性阻塞性肺病。

B组患者中，男10例，女10例；年龄在65～83岁，平均年龄（74.9±2.7）岁。其中，2例患者合并冠心病、8例患者合并高血压、1例患者合并糖尿病、3例患者合并慢性阻塞性肺病。

C组患者中，男9例，女11例；年龄在65～83岁，平均年龄（75.1±2.9）岁。其中，3例患者合并冠心病、7例患者合并高血压、1例患者合并糖尿病、1例患者有脑卒中治疗史，4例患者合并慢性阻塞性肺病。

1.2方法 患者进入手术室后均给予心电图、脉搏血氧饱和度、有创血压、心率等监测[4]。建立静脉通路。

A组患者给予全麻，采用气管内插管全凭静脉麻醉的方式。麻醉诱导选择咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚和阿曲库铵，给药剂量分别为0.05mg/kg、0.002～0.004mg/kg、0.8mg/kg和0.5mg/kg。患者进行气管插管之后连接麻醉机，做好对患者的呼吸控制。麻醉维持采用丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵（间断性）静脉输入。

B组患者给予连续硬膜外麻醉，患者取侧卧位，选择L3-L4椎间隙进行硬膜外穿刺进针，在硬膜外腔置管3cm，固定，推注局麻药（1.5%利多卡因），试验量3ml，追加剂量3ml每次，手术过程中可根据实际情况进行灵活调整，麻醉平面控制在T10以下。

C组患者给予腰硬联合麻醉。患者取侧卧位，头高脚低。采用腰硬联合麻醉穿刺套管针在L3-L4椎间隙进行硬膜外穿刺进针，到达硬膜外腔之后，退出针芯，将腰穿针插入，见到有脑脊液流出后，缓慢注入 0.5%的布比卡因2ml（10%葡萄糖注射液1ml+0.75%布比卡因2ml配置），拔出腰穿针，在硬膜外腔置管3cm，固定。麻醉维持选择1.5%的利多卡因，麻醉平面控制在T10以下。

1.3观察指标[2] 分别记录患者在切皮前（T0）、扩髓时（T1）、骨水泥灌注后（T2）、术毕（T3）等不同时间点的动脉压（SBP、DBP）和中心静脉压（CVP），分析不同麻醉方式对患者血流动力学的不同影响。

1.4统计学方法 本次实验数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，以P

2 结果

三组患者年龄、体重、出血量、补液量、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者在扩髓时的CVP均显著上升，而骨水泥灌注后CVP显著下降，术毕CVP再次上升，与切皮前的比较均有统计学差异（P0.05）。三组患者在扩髓时的SBP和DBP显著高于切皮前，骨水泥灌注后则显著下降，且B组和C组的下降幅度显著大于A组的患者，比较有统计学差异（P

3 讨论

随着我国老龄化程度的不断加深，发生高龄髋关节骨折的患者人数也越来越多。临床上治疗髋关节骨折最常用的方法就是人工髋关节置换术。但由于老年患者本身多合并各种慢性基础疾病，如冠心病、高血压等，加上手术对患者的创伤较大，易引发多种合并症，很容易使患者的血流动力学稳定性受到影响。因而，选择合适的麻醉方式对于手术是否成功具有十分重要的意义。

本文比较了三种不同的麻醉方式下患者的中心静脉压、收缩压、舒张压在不同时点的变化情况，结果可见，三组患者在不同时点的中心静脉压之间的比较无显著差异，但采用连续硬膜外麻醉组、腰硬联合麻醉组的患者收缩压和舒张压的波动比较明显，尤其是在骨水泥灌注后出现明显降低的情况，降幅大。全麻组在各时期血流动力学平稳，较连续硬膜外麻醉组、腰硬联合麻醉组对循环影响小。

总之，在老年人髋关节置换术中，全麻具有对血流动力学的影响小，舒适、可控性好等优点，而腰硬联合麻醉具有局麻药用量小，术后可提供满意的硬膜外镇痛等优点，我们可以根据患者的具体情况选择合适的麻醉方式。

篇5

1、不是，易骨折。

2、雪天滑倒摔伤时有发生。当人向前滑倒时，出于本能单手或双手就会伸出支撑身体，在着地-瞬间力量非常大，极易骨折。保护自己的技巧是双手抱住头面部，顺势向前滚动，将着地时的巨大力量化解。

3、雪天路滑，如果滑倒过程中失去平衡，这时候应该下蹲，一般使屁股着地，这个方法是最安全的。

（来源：文章屋网 ）

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中图分类号 R56 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）34-0036-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.34.014

近年来，随着我国医疗水平的不断提高，越来越多患者的生活质量得以改善。其中，在骨科手术领域人工全膝关节置换手术被广泛应用，但是大部分患者术后会出现深静脉血栓的并发症，主要表现为静脉炎、下肢疼痛及肺栓塞等。目前，这种骨科手术导致的下肢的静脉血栓越来越备受重视[1]。相关数据显示，全膝关节置换术后深静脉血栓发生率将高达一半以上。另一方面，不同麻醉方式的选择也会影响全膝关节置换术后深静脉血栓的发生[2]。本文将选取笔者所在医院四年的全膝关节置换术患者为研究对象，阐明全身麻醉和连续硬膜外麻醉两种方法在降低全膝关节置换术后深静脉血栓发生率上的有效性、安全性和适用性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月-2015年4月在笔者所在医院进行全膝关节置换术的患者110例作为研究对象。所有患者经确诊为ASAⅠ～Ⅲ级，男66例，女44例，最小55岁，最大73岁，体重53～75 kg，经彩色多普勒超声等检查，肝肾功能和血尿便常规检查正常；术前血小板、凝血情况及心电图正常。采用随机数字表法分为治疗组和对照组，两组患者年龄、性别等基础临床特征比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 方法

治疗组患者采用硬膜外麻醉，对照组患者采用全身麻醉。两组患者术前12 h需空腹，且近期未用药。两组患者需同时建立心率、呼吸频率、血氧饱和度和平均动脉压等检测体系。治疗组需要选择患者L2～3作为穿刺点，穿刺成功后再将硬膜外导管向头侧置入管3 cm处，同时注入1%利多卡因和0.25%地卡因9～18 ml，术中用0.5%罗哌卡因维持麻醉。对照组依次静脉注射地西泮0.07～0.09 mg/kg、芬太尼13 μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg等进行诱导麻醉，等6 min后注射异丙酚2～5 mg/kg，再给予1.0%异氟烷同时间隔给予芬太尼辅助维持麻醉（药品均由浙江大学附属第一医院提供，批次20150527）。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前、麻醉后3 h和术后24 h血凝指标变化情况和深静脉血栓发生情况，比较两组患者麻醉时间、术中出血量及手术时间；其中，需要记录各点采静脉血行凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）和血小板（PLC）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 治疗后两组患者基本情况比较

两组患者分别进行全身麻醉和连续硬膜外麻醉后，治疗组患者的纤维蛋白原与血小板含量均明显低于对照组，但凝血酶时间和凝血酶原时间均长于对照组（P

2.2 两组深静脉血栓发生情况比较

治疗组患者深静脉血栓发生率为10.5%，显著低于对照组的49.1%，差异有统计学意义（P

2.3 两组手术一般情况比较

治疗组和对照组麻醉时间、术中出血和手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），详见表4。

3 讨论

随着我国人口老龄化加快和人工关节技术的提高，人们更加关注骨科术后患者的生活质量[3-4]，本文就全身麻醉和连续硬膜外麻醉两种方式对降低深静脉血栓的发生率进行分析，主要有两点差异：第一全麻能降低下肢的血流量，有助于血栓的发生，而硬膜外麻醉能扩张血管，与全麻作用相反；第二全麻能使血液黏滞度升高、红细胞变形降低，则硬膜外麻醉具有相反的作用[5-6]。另一数据显示，硬膜外麻醉患者的血小板和纤维蛋白原含量均低于全麻患者，而凝血酶原时间和凝血酶时间均较全麻组患者长，表明全麻组患者的凝血情况严重，更易发生深静脉血栓。虽然药物治疗能够使深静脉血栓发生率有所下降，但是严重疾病、老年患者以及部分大手术等高危人群的深静脉血栓发生率依然很高。因此，需要从形成深静脉血栓的原因着手，找到合理而安全有效的方法来值得临床推广。

目前，对于血栓形成的初期，炎性细胞、血小板、静脉内皮细胞等之间的调控及相互作用，造成纤容及抗纤、凝血及抗凝系统失衡，从而使得机体微环境向有利于血栓形成的发展机制并未完全明确，尚无比较可靠的深静脉血栓早期诊断及预测标志物。与深静脉血栓形成有关的因素有很多，常见的有年龄、肥胖、深静脉血栓病史、肺疾病、骨折史、水肿、感染等因素[7]。

在不考虑客观因素的情况下，连续硬膜外麻醉用于骨科围术期具有连续镇痛效果好、术中出血量少、肌肉松弛好等优点。虽然全身麻醉对全膝置换术后深静脉血栓的发生有推动作用，但是在实际临床上术前常伴有支气管炎、高血压、心肺功能弱等的患者机体代偿和耐受性差[8]。

综上所述，随着连续硬膜外麻醉和人工关节技术的日臻成熟及对骨科中常见的全膝关节置换术认识的深入，硬膜外麻醉大大降低了患者深静脉血栓并发症的发生率，提高了临床疗效，且具有在骨关节外科领域中巨大潜力。

参考文献

[1]张苗芳.不同麻醉方法对老年全髋关节置换术患者术后深静脉血栓发生率的影响对比[J].中华高血压杂志，2015，23（1）：16-17.

[2]李云龙，王华，叶慧仪，等.不同麻醉方法对下肢骨关节手术患者围术期凝血功能的影响[J].中国现代药物应用，2013，7（8）：9-10.

[3]刘达，张译，张波，等.不同麻醉方式对股骨粗隆间骨折患者术后血液流变学及 DVT 的影响作用[J].中国现代医学杂志，2014，24（31）：79-82.

[4]陆文博，杨世忠，邵学泉.全身麻醉与连续硬膜外麻醉对全膝关节置换术围术期血液保护及深静脉血栓发生率的影响[J].中国医药报，2013，10（35）：109-111.

[5]陈虎，曹力.麻醉方式与全膝关节置换术后深静脉血栓形成及预防[J].实用骨科杂志，2011，17（4）：336-339.

[6]姚杰，孟尽海，王文娟，等.不同麻醉方法对骨科手术患者深静脉血栓形成的影响[J].宁夏医科大学学报，2013，35（1）：29-31.

篇7

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）05（a）-0084-02

神经外科手术中，麻醉是很重要的步骤。脑血管有自身调节功能，不同的麻醉方法会给其带来不同的影响[1]。但是需进行手术的患者通常会出现脑受损情况。因此麻醉时必须保证脑血管的自身调节功能，以保证脑部供氧充足，防止病情恶化或诱发神经系统疾病[2]。本文主要对静脉麻醉、吸入麻醉进行对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2005～2011年进行脑部肿瘤切除手术的患者64例，其中，男34例，女30例，年龄21～74岁；将所有患者随机分为A、B、C 3组，分别为20例、23例、21例患者。这些患者均无心脏疾病，不曾长期服用镇静、镇痛类药物。

1.2 方法

首先，在给患者麻醉前半天内，患者不能进食或饮水，以防止手术过程中患者出现呕吐甚至引发窒息的危险情况。其次，麻醉前要进行麻醉诱导，B组患者用8%七氟醚诱导。A组和C组使用血浆靶浓度为3 μg/mL的TCI异丙酚。给这三组患者均注射4 μg/kg芬太尼，0.15 mg/（kg·min）顺式阿曲库铵。保证气管插管机械持续通气。为维持麻醉状态，A组运用具有收缩脑血管作用的静脉靶浓度为3 μg/mL的TCI异丙酚，B组采用对脑血管有扩张作用的吸入如七氟醚，调节挥发罐3%～5%。而C组同时使用这两种药物进行麻醉，七氟醚1%～3%，异丙酚血浆靶浓度为3 μg/mL TCI。同时，这三组均间断推注芬太尼1～2 μg/kg。芬太尼在和这几种药物合用时会减少脑血流量。麻醉过程中给予患者吸氧，防止大脑缺氧。给3组患者均注射适量适宜浓度的顺式阿曲库铵。当缝皮开始时，不再给患者使用芬太尼、异丙酚和七氟醚[3-4]。记录动脉时间-平均峰值流速在诱导麻醉前、机械通气时、开颅前和缝合创口时的数值，进行比较。在不同时间段，按压颈总动脉7 s，记录恢复正常所需时间。

1.3 统计学方法

运用SPSS 15.0统计软件包分析数据并处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果提示，A组开颅时的脑短暂充血反应率比实施麻醉诱导前高；B组开颅时的脑短暂充血反应率降低。3组数据比较，A组的脑短暂充血反应率比另两组高，B组的脑充血反应率比C组低。可知，采取静脉麻醉，可以增强脑血管的自身调节功能。吸入性麻醉对脑血管自身调节功能有负性影响。见表1、2。

3 讨论

3.1 神经外科麻醉的用药

神经外科手术麻醉时，选用药物要谨慎。首先要保证不增加脑负担，对脑供血量无影响，更不能对神经系统产生毒害作用，不干扰血脑屏障的正常作用。当然要见效快，镇痛作用要明显[5]。另外，手术结束，药物作用消失后，患者能恢复正常精神状态。

3.2 临床常用神经外科手术物

神经外科发展迅速，药物也是逐步增多。现在临床上常用药物主要包括静脉、吸入、麻醉性镇痛药、局部和肌肉松弛药[6]。静脉有保护脑组织的作用，可以促进脑血管收缩，对脑部供血量影响几乎没有，而且可以保证脑部供氧，对脑血管自身调节功能有增强的效果，在临床上常用异丙酚。吸入促进脑血管扩张，对脑血管自身调节功能有减弱的作用，常用吸入麻醉要有七氟醚等。而芬太尼、瑞芬太尼作为一种麻醉性镇痛药，对脑组织血流量有影响，与其他合用时，也会影响脑组织代谢，同时，其对脑血管自身调节功能基本上没有影响[7]。肌肉松弛药无法通过血脑屏障，但是在神经外科手术时会对脑血管功能造成影响。

3.3 脑充血反应率与脑血管自身调节功能

通常情况下，颈总动脉受到按压时，会使被按压侧脑阻力血管扩张。停止按压时，会使阻力减小，引发充血反应。因此脑充血反应率的高低是脑血管自身调节功能是否正常的参考指标[7]。

3.4 不同麻醉方法对患者脑血管自身调节功能的影响

能够增加脑血管自身调节功能的麻醉方法是同时使用芬太尼和异丙酚两种药物，对脑血管自身调节功能带来负性影响的是七氟醚与芬太尼合用的麻醉方法。如果同时给患者使用这三种药物，患者脑血管的自身调节功能没有变化。而脑血管的自身调节功能对维持脑组织的正常功能和避免脑损伤，维持脑组织正常代谢有积极作用。一旦脑血管的这种功能受损，极有可能危害整个脑神经系统，将会给患者带来严重的危害。所以在进行神经外科手术时，医务人员一定要对患者病情做出最准确的判断，合理选择麻醉方法[8]。通过实验可知，静脉和麻醉性镇痛药合用治疗效果更好，可以在临床上推广使用。

通过对比研究可知，静脉和麻醉性镇痛药同时使用时，脑血管的自身调节功能提高；吸入和麻醉性镇痛药同时使用时，脑血管自身调节功能降低；若这三种药同时使用，该功能无变化。因此，神经外科手术时可合用静脉和麻醉性镇痛药。

[参考文献]

[1] 孟春，张彦. 不同麻醉方法对神经外科手术患者脑血管自身调节功能影响的比较[J]. 中国麻醉学杂志，2011，31（2）：144-146.

[2] 欧阳文博，吴政元. 神经外科物的进展[J]. 医学信息，2009，22（6）：1077-1079.

[3] 宫运凤. 神经外科手术的麻醉[J]. 中国伤残医学，2006，14（2）：44-45.

[4] 田复波，黄绍强，梁伟民. 七氟醚或异丙酚对妇科腹腔镜手术病人脑血流量和脑血管自身调节功能的影响[J]. 复旦学报（医学版），2009，36（6）：715-718.

[5] 曾志民. 不同麻醉方法对外科患者的临床比较研究[J]. 中外医学研究，2012，10（15）：51-52.

[6] 黄绍农，刘友坦，张云. 丙泊酚对颅脑损伤患者脑组织氧分压的影响[J]. 广东医学，2007，10：61.

篇8

具有良好的教学组织能力和技巧临床教师的教学组织能力包括良好的语言表达能力、敏锐的观察能力、灵活处理问题能力等。注重对教师教学组织能力的培养，教师采用开放型的讲课方式，及时向医学生反馈教学评价的结果，经常向医学生提出开放性的思考问题，鼓励医学生表达自己的观点，督促医学生之间进行小组式的相互学习、讨论等，提高教师的教学能力。

选择合适病例进行临床麻醉学教学示范医学生刚进入麻醉科，对临床麻醉操作较陌生，绝大多数人未进行过相关操作，容易产生畏难情绪。教师要耐心、细致地讲解要领，手把手示范，并详细介绍操作过程、操作难点以及可能出现的情况。教师熟练的麻醉操作会让医学生产生学习的兴趣和信心。同时，教师要督促医学生及时掌握操作要领，对不规范或不准确的操作，指出并讲解可能导致的并发症，加深医学生的印象。

临床麻醉病例讨论临床病例讨论是以问题为中心的教学活动，深受师生欢迎。教师选择合适的临床麻醉病例提供给医学生，要求他们利用教科书、医学杂志、网络等查询相关信息，在固定的时间如每周四下午进行两小时的病例讨论。就麻醉准备、麻醉方法的选择、麻醉期管理及围手术期麻醉处理等展开讨论。在讨论过程中，由教师掌握讨论的方向和深度，结束后进行总结，以激发学生的学习积极性[2]。

重视教学模式的改进

临床麻醉操作多，风险高，实践性强。它既包含有基础医学各科中有关麻醉的基础理论，又需要广泛的临床知识和熟练的操作技术。因此，临床麻醉学教学模式与其他课程有很大的不同，除让学生掌握理论知识外，还要求其掌握各种操作技能。在临床麻醉学教学中，教师不仅要从理论上阐明概念，还要以生动、形象的授课方式，给学生以直观的印象。PBL和TBL教学法各有所长，教师在教学活动中应灵活运用。

多媒体教学以计算机为载体的现代教育技术的运用，正改变着学校的教育模式和学生的学习过程。针对医学生特点，通过让其观看各项操作的多媒体课件增加直观经验。PPT教学在临床麻醉学教学中有不可替代的作用，简单且条理清晰，但并不直观。综合应用数码照相机、数码摄影机、投影仪、LED等多种设备，可增强学生的感官感受。

一对一带教在麻醉学临床实践教学中，实行一对一带教制度。临床教师带领医学生完成术前访视、麻醉前麻醉机检查、麻醉前器械准备、品准备、麻醉诱导、麻醉管理、PCA镇痛及术后回访。要因人施教、循序渐进，使医学生逐步掌握麻醉操作技能，积累临床经验。2.3专题讲座结合医学生在临床麻醉学实践教学中遇到的各种问题，有针对性地开展专题讲座。安排高年资临床医师或副主任医师以上职称人员进行讲解，结合基础与临床、国际学术前沿与国内进展，使医学生拓展理论学习的视野，拓宽临床知识面，深入到临床实践中。

重视教学信息的整合

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关键词： 麻醉学专业；创新实验教学；应用实践

Key words： anesthesiology specialty；innovation experiment teaching；application practice

中图分类号：G64 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）36-0203-02

0 引言

在我国现阶段来说，培养出医学知识扎实、有相当的实践能力、有着与时俱进的精神和不断创新的意识，是目前高等医学院教学中不变的主体和根本任务。为了这一目的，麻醉学系的教师一直不断地探索与追求切实可行的教学方法，并且有一些已经应用到了实践中。在麻醉学专业本科教学里面，很多学校都积极开展了教学方法改革，主动的让科学研究进入课堂，开拓学生的眼界，以科研促进科教。学生在毕业后基本都能有比较宽的基础知识面，并且对于未来发展，也具备了较好的潜力。

1 基础教学的改革

任何学科想要能熟练的运用，必须有相应的知识基础，没有理论的技能不过是机械操作，知其然而不知其所以然，这是每个教学最忌讳出现的现象。基础教学的改革，就是要更好的让学生能够了解、明白技能渊源，这样对于后面教学工作的顺利展开也能有很好的铺垫。

1.1 教学改革 目前很多学校里面麻醉专业学科的科目重复明显，占用了大量的学时，浪费学校的资源还有学生宝贵的学习时间。如基础课与专业基础科里面，人体解剖学和局部解剖学，生理学和麻醉生理学，药理学和理学等等，在某些内容上面都存在了相当程度的重复，面对这样的现象，应该进行一定的调整。这类科目在教学学时、教学内容和教材的改进方面都要进一步的协调，更好的适应教学和学生的需求。

以药理学和理学为例，两门课程分开上课，不仅占用了大量的学时，而且在药理学教程里面，很多知识都是对于麻醉学没有多大的联系和用处，另一方面理学里面与麻醉学有密切联系的知识部分却是在药理学里面占的比例不多，这样教师在教授理学的时候又要浪费时间来重复学过的内容。多种因素的影响之下，造成了麻醉系学生的学习任务比其他专业更繁重，也直接的影响了教学质量。目前还是没有一本教材能够专门提供麻醉学专业一阶段教学使用的完整药理学教材，有的学者提议将药理学里面跟麻醉学没有太过紧密联系的知识作出适当的删减或者仅仅当做了解的知识带过，但是具体如何操作，甚至是否直接把两本书融合为一本教材还是需要进一步的探讨。但是基本是按照三点方向来进行调节的：（1）对于其他学科在统编教材的基础上面增加与麻醉专业学关系密切的知识内容；（2）删去关系不大的部分知识内容，或仅仅作为了解部分将学时压缩；（3）其他学科保留的各章节里面适当的增加药物在临床麻醉与复苏中的作用、原理等知识。总而言之，对于一些不必要的重复要尽量避免、采取对本专业针对性较强的内容阐述。

1.2 实验课内容改革 当下除了基础课还有部分专业课安排了实验之外，在麻醉解剖、理、麻醉生理等多个课程也应多安排一些与麻醉学技术与理论相关的实验内容。但是这方面的安排基本都是因为课时、经费或者场所等方面原因耽误而被减少或者取消。这样的后果就是直接的导致了学生在巩固已学的基础理论还有进一步学习临床课程的各种阻碍。针对这样的一个情况，应利用现有各实验室仪器和条件，结合麻醉专业学科的特点设计一些实验。例如静脉或吸入对呼吸、循环的影响、内脏牵拉对循环、呼吸的影响等，有机的将理、麻醉生理、麻醉解剖学等课程实验课综合一起，为麻醉学系学生的实验提供条件。这样做的好处是明显的，不仅从各个不同课程的不同角度加深了理论课的学习、培养了学生本身的综合应用能力和综合分析能力，为下个阶段学习临床课程打下坚实的基础，也充分利用实验设备，有效提高实验课教学效率。除此之外，还可要求学生结合本专业特点设计实验内容、在答辩完善之后分小组完成实验、做实验报告。既可培养学生本身的科学思维能力和科研能力、激发学生的创造性和主动性；也可以拓宽教学思路，形成教学互长、相互促进的良好学习氛围。

2 临床实习的改革

临床实践对于医学科学生来说当然是很重要的，对于麻醉专业学生更是不可或缺的时期，它不仅让学生全面掌握技术操作又提高理论素养。如何让学生能够在这段时期能应付日常工作的需要同时又有坚实的相关专业基础和将来良好的发展潜力，还需要分析探讨。

2.1 积极引导学生开展课外活动 医学院对于学生的课外科技活动一直都是非常重视的，每年的一段时间都要组织学生课外科技活动项目。虽然麻醉学科的创设时间还短，但是对于麻醉学专业学生的课外科技活动立项每年都是出于前列的。科技活动的做法主要包括了：（1）承担科研项目的老师主动吸纳部分优秀学生参与项目的研究，安排两个左右的学生研究小组承担学习知识之内能承受的课题方向，建立子课题并争取立项，老师主要负责指导的工作；（2）担任大课讲授任务的老师在紧密结合教学内容的基础上，由老师设定科研题目，学生自己按照兴趣城里研究小组，选择题目之后在老师的指导下完成科技项目申报书，而后开展项目研究；（3）鼓励学生结合自己的学习心得和设想，自己设计科技题目，邀请老师担任指导。为了不影响课程的正常学习，一般都是安排在假期或者节假日进行，做到学习实践两不误。

2.2 对于实纲内容的改进 在旧的实纲中，对于各项具体技术的完成例数、各种专科麻醉管理条例及如何规范化完成都没有具体的界定，其中麻醉学科的分支如疼痛诊疗等学业规定更是模糊。这样对于将来检查学生毕业时候是否完成了足够的各项操作和管理还有分支专业的掌握情况有了一定的阻碍。

因此对于实纲做适当补充是必须的工作，对于吸入全麻、静脉全麻等例数要具体；强调危病重病医学和疼痛诊疗的转轮时间，所接触到的病种、病例数等。只有有了详尽的大纲，才能有依据的制定计划，这样不仅有利于学生心中有数也有利于老师的安排，是麻醉专业实习规范化。

2.3 对亚学科轮转训练的加强 麻醉学作为我国二级学科，要求学生在校及毕业后能够树立牢固的专业思想，必须了解麻醉学的研究内容，对于麻醉学的研究内容须有一个大概的了解，知识面要全而且有一定的深度，只有做到这样，学生毕业后在麻醉学相关领域才能发挥自己的作用，甚至能为将来在某个专业领域继续发展打下良好的基础。但是目前很多教学医院在麻醉科业务方面仍然是注重于临床麻醉，对于麻醉后恢复室并不重视，未能真正达到管理ICU日常工作的目标，但是学生在ICU实习想要真正体会救急方面完整并不容易，直接导致学生在实际过程中慌乱无措。面对这样的问题，可以安排适当次数的模拟训练以及解剖模型示范，进行有针对性的实习轮转，确保学生实习阶段能够掌握相关的学科知识。否则如果只是满足在本省内的教学，学生能穴道的知识就有限，无法成为全面的高素质人才，麻醉学的进步一段时间也难有突破。

麻醉学虽然是我国二级学科，但是国内单独招生的时间还相对较短，国内外可以借鉴的经验较为稀少，因此我国麻醉学专业的教学内容和方法还有很多问题需要我们去研究和攻破。但是只要我们立足实际，对于麻醉学专业本科的教学不断的探索和创新，一点一点的过渡到应用实践里面，相信能够慢慢的解决教学过程里面的矛盾，日益完善我国的麻醉学专业教学。

参考文献：

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[2]李滨，彭涛，张立立.探究性植物生理实验教学改革与实践[J].实验室研究与探索，2009，（10）.

篇10

麻醉学的迅速发展对麻醉学专业教育提出了更高的要求，教学目标不仅要求学生具有扎实的理论知识，也要求有娴熟的操作技能，更应有强烈的责任心和关爱生命的理念。传统的教学理念使我们在麻醉教学过程中片面强调理论课程的重要性，忽略了人文素质教育和实践教学在引导学习成长为德才兼备的优秀麻醉医师过程中的重要作用，严重影响了麻醉学专业学生的整体素质提高，限制了我国麻醉学科的发展。因此，传统模式的麻醉教育模式在某种程度上来说已经无法完全适应麻醉医学发展的需要。循证医学的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式，它在全面培养学生掌握医学基础知识、基本技能的基础上，加强医学生获取知识能力的培养，有利于树立医学生科学、求实、严谨的临床思维和工作作风。这种被称为“21世纪临床新思维”医学模式不仅使临床医学的研究和思路发生了巨大的转变，也对临床医学教育产生了强烈的冲击。将循证医学的理念运用到麻醉教学活动中，必将有利于改变目前麻醉专业教育中只注重增长理论知识而忽略创新精神和能力培养的状况，有助于进行麻醉教育模式改革。

2实施循证医学在麻醉临床实习教学中的要求

循证医学在麻醉领域的应用是在很好掌握临床技能、临床经验和专业知识的进程上，更强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础上，这对我们临床实习教学提出了更高的要求。

2.1加强教师队伍的培训选择一批青年骨干教师，通过培训班学习和参加中文科技期刊数据库等文献检索工具的使用，启发学生在学习过程中自己发现问题，带领学生有目的有计划地查阅资料，并对获取的资料进行科学的分析整理，得出可靠的依据，结合实际情况，最终解决问题。另外，还要培养教师终身学习的意识，增强不断学习的能力，有利于自我知识的更新，也有利于临床教学水平的不断提高。

2.2更新教学内容，改进教学方法教师要以教科书为基础，结合最新文献报道对教学内容积极进行更新，同时要了解相关学科的发展动态。在实习教学过程中，对病例要充分准备，根据教学大纲的要求，精心准备典型病例，并准备相关的讨论问题，指导学生对麻醉病例导入问题，查阅资料寻找证据，最后进行病例讨论，比较所得证据的可靠性，最终制定切实可行的麻醉方案，从而树立循证医学的理念，培养正确的临床麻醉思维。

3在麻醉临床教学中体现循证医学理念

在医学临床教学中，我们不仅要注重传授医学知识与技能，更要注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力，学会发现问题，解决问题。麻醉临床实习教学中，教师可以应用循证医学思想培养学生的临床思维能力，具体运用如下：采用以问题为中心教学模式，在临床教学过程中，教师可运用EBM模式针对某一临床问题或某一麻醉病例提出一个问题，建立假设，由学生自己来查阅文献寻找证据，教师可酌情指定一些参考书或提出一些参考观点，事后采用课堂分组讨论的方式进行论证，达到教学效果。临床麻醉工作实践性强，针对每个病人不同的身体条件和病情会有不同的麻醉方案，而单一的填鸭式灌输式教学法容易使学生思维疲劳，结合问题式的学习方法，可增强教学效果。例如:以剖宫产手术麻醉为例，临床教学老师可以按照EBM教学模式，提出一个主要问题，要求学生围绕此问题进行相关证据收集，并依据教师的主要问题进行发散式思维，提出相关辅助问题，按照循证医学方法进行文献查找、求证，得出解决此问题最佳方案，并给出相关最佳证据。或教师给出一系列相关问题由学生课余时间自我查阅文献资料寻找证据，如剖宫产病人麻醉需要做哪些术前检查，剖宫产采用连续硬膜外阻滞还是蛛网膜下腔阻滞，术中出现低血压的处理方法等。以上问题均可由学生利用课余时间独立查找文献求证，收集相关信息，并可以小组为单位进行讨论和总结，最后，教师结合具体的临床病例，对学生进行有效的指导，使学生对整个疾病有了清晰的理解、认识，也激发了学生临床思维意识，拓宽了思考面，增强了教学效果。实践证明，这种以问题为基础的循证医学教学法在麻醉临床实习教学中有一定优越性。

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中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）31-0068-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.31.033

目前中国越来越多的孕妇选择通过剖宫产产下新生儿，2010年WHO的调查显示，中国的剖宫产率达46.2%[1]。剖宫产要求麻醉迅速、肌肉松弛、母婴安全[2]。腰-硬联合麻醉有蛛网膜下隙和硬膜外间隙的双重特点，起效快，镇痛确切，因此被广泛用于剖宫产术中[3]。收集2013年1月-2014年4月笔者所在医院诊断行剖宫产手术的患者，给予患者腰硬联合麻醉，见脑脊液回流后，分别在不同注药速度下腰麻针侧孔方向向下、向上给药，探讨几种给药方法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月-2014年4月笔者所在医院诊断行剖宫产手术的患者200例作为研究对象，随机分为四组，每组50例。A组平均年龄（23.9±5.8）岁，平均孕龄（37.2±0.7）周；B组平均年龄（24.9±6.7）岁，平均孕龄（37.8±0.5）周；C组平均年龄（25.9±4.3）岁，平均孕龄（38.3±0.3）周；D组平均年龄（24.8±2.9）岁，平均孕龄（37.9±0.4）。四组孕妇年龄、孕龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

每个研究对象能配合医务人员，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，身体健康，自愿参与本次研究。

1.3 排除指标

（1）有糖尿病、冠心病、高血压或其他遗传性疾病者；（2）肝炎病毒携带者，活动性感染，严重肝、肾功能不全，恶性心律失常者；（3）长期使用阿片类药物，腰麻禁忌者。

1.4 术前准备

产妇禁食8 h，进入手术室后开放静脉通路，接监护仪，记录收缩压、舒张压、心率、血样饱和度等指标，输入林格液。

1.5 术中麻醉

右侧屈膝位，取L2～3间隙腰硬联合穿刺，见无色透明脑脊液后，给予0.5%布比卡因。A组注射方法：腰麻针侧孔方向向下，注药速度控制在20 s左右；B组注射方法：腰麻针侧孔方向向下，注药速度控制在60～80 s；C组注射方法：腰麻针侧孔方向向上，注药速度控制在20 s；D组注射方法：腰麻针侧孔方向向上，注药速度控制在60～80 s。布比卡因注射完毕后，头端置管。患者转为平卧，左侧倾床。患者术中出现低血压后，给予麻黄素，根据手术追加利多卡因。

1.6 观察指标

对比A组、B组、C组、D组在使用布比卡因前、使用后血压及心率，A组、B组、C组、D组阻滞作用完全时间及麻醉不良反应率。

1.7 统计学处理

将资料录入Econometrics Views 6.0统计软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 四组在使用布比卡因前、后血压及心率比较

使用布比卡因前A组、B组、C组、D组收缩压、舒张压及心率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；使用布比卡因1、3、5、10 min后A组、B组、C组、D组收缩压、舒张压及心率比较，差异均有统计学意义（P

2.2 四组阻滞作用完全时间及麻醉不良反应率比较

A组、B组、C组、D组阻滞作用完全时间及麻醉不良反应率比较，差异均有统计学意义（P

3 讨论

相对于硬膜外麻醉和单纯腰麻，腰硬联合麻醉具有操作简便、起效快、神经阻滞完全的优点，但是在使用腰硬联合麻醉时会造成患者血压下降的不良反应[4]。本次研究中使用带有侧孔的穿刺套针，优点是套针直径小，对肌肉和组织的损伤小，对血压稳定，能明显减少术后患者的头痛。但是研究指出当使用侧孔向上注药时，药液容易向胸、颈段扩散，由于麻醉阻滞平面宽，因此会导致患者血压下降[5]。本次研究中笔者同样发现接受侧孔向上注药的C组和D组，在使用药物后，血压明显出现波动，可能与交感神经被阻滞，外周血管阻力下降有关。明显的生命体征较多发生在阻滞平面高和范围广的情况下，主要表现在循环功能，尤其在麻醉后1 min内[6]。然而，当使用侧孔向下注药时，药液则会更易向腰、骶段扩散，对于生命体征的影响则会减小。

还有研究指出术中低血压会导致胎盘灌注降低，造成胎儿宫内窘迫[7]。虽然可以减少局麻药用量和减少低血压的发生，但是会引起阻滞平面降低，导致麻醉效果不彻底[8-9]。本研究中笔者发现A组麻醉不良反应明显少于其余三组（P

综上所述，本次研究认为腰麻针侧孔方向向下，注药速度控制在20秒左右行腰硬联合麻醉时，麻醉效果好，对产妇血流动力学稳定，麻醉不良反应小。

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篇12

中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）21-0022-03

【Abstract】 Objective：To analyze the causes and type of difficulty cerebrospinal fluid drainage on spinal-epidural anesthesia.Method：Retrospectively analysis of clinical cases of spinal-epidural anesthesia and ASAⅠ-Ⅲ and the surgeries lower abdomen from January 2013 to November 2013，overweight，spinal deformity，height was too high and too low were excluded.The patients taken lateral position，epidural puncture with Touhy 16G needle and low resistance syringe between L3-4-5.3 times failure used other methods.Result：3560 cases were collected，1698 cases of obstetric，gynecological was 1185 cases，346 cases of general surgery，urology was 331 cases；2 epidural puncture methods were used，included perpendicularity epidural cavity puncture by center approach（Z），the “Bcs” acute angle epidural cavity puncture by lateral approach（B）.3915 cases were succeed in first try and 355 cases were succeed by B when Z failure in these.The hardly drainage of cerebrospinal fluid can be divided into the completely no drainage（typeⅠ），inadequate drainage（typeⅡ）.Type Ⅰ was 2%，type Ⅱ was 3% by “B”.Type Ⅰ was 12%，type Ⅱ was 11% by “Z”，there were statistic significance（P

【Key words】 Spinal-epidural anesthesia； Continuing positive pressure； Acute angle； Lateral approach； Epidural cavity puncture

First-author’s address：Yan’an University Affiliated Hospital，Yan’an 716000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.011

当前我国普遍开展的麻醉方法之一是椎管内麻醉。硬-腰联合麻醉兼备了硬膜外腔（硬外）和腰麻阻滞二者的优点，腰麻起效快、高可靠性、毒副作用小，硬外阻滞效果确切、能提供长时间的麻醉及良好的术后镇痛[1]，所以，在国内外已广泛开展。硬-腰联合麻醉硬外穿刺成功后，蛛网膜下腔穿刺（腰穿）看到引流出脑脊液是确定腰穿成功的重要指标[2]。然而，在临床上腰穿时经常会遇到脑脊液引流困难，造成该麻醉方式失败[1]，为了降低失败率，提高成功率，笔者进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2013年1-11月硬-腰联合麻醉，且筛选符合以下条件的病例：ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，下腹部以下手术，身材较匀称，排除体重过大、脊柱畸形、身高过高和过低者。

1.2 方法

患者入室开放静脉，监测生命体征。穿刺采取侧卧位，利用Tuffier’s线定位[3]，选择腰（L）3～4～5椎间隙硬外穿刺。使用一次性的硬-腰联合麻醉套针（针内针）进行穿刺，硬外穿刺针采用Touhy 16G，压力试验应用低阻力注射器，腰穿针采用Whitacre 25G针。正中入路方法穿刺：穿刺点落在选择的穿刺间隙左右上下正中处，穿刺针左右上下垂直于皮肤进针，应用Bromage方法[4]、负压方法穿刺，硬外穿刺针口平面与黄韧带纤维走向平行方向穿刺（穿刺针穿入硬外后旋转，针口朝置管方向），当穿刺针尖到达黄韧带时，（1）采用Bromage方法硬外穿刺，穿刺针针栓接低阻力注射器，注射器内装2～3 ml含0.1～0.3小气泡的生理盐水[5]；（2）采用负压方法穿刺，穿刺针针栓接负压玻璃管；进行硬外穿刺。锐角侧入路穿刺：穿刺点落在选择的穿刺间隙纵向正中线旁开、向尾端下移各1 cm左右，穿刺针朝向头端、对侧对准椎板间孔[6]，针杆（勺状面背侧方向）与皮肤成锐角（类似多采用于胸段的侧入法穿刺[7]）进针，应用“把持式”方法穿刺[8]，其余方法同正中入路Bromage方法穿刺（不同之处：装生理盐水的注射器内不带小气泡）。硬-腰联合麻醉穿刺时，无论硬外、腰穿任何一方穿刺累计三次失败病例，改用其他方法穿刺。硬外穿刺成功后，腰穿针通过硬外穿刺针内进行腰穿，第一次腰穿称为“一次”，不成功者，调整硬外或穿刺针再次穿刺者称为第二次（或称二次），以此类推。

1.3 观察指标

观察硬膜外穿刺成功后，一次腰穿脑脊液引流情况，统计完全引流不出脑脊液（称为Ⅰ型）、脑脊液引流不畅（称为Ⅱ型）的病例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P

2 结果

统计到符合条件的病例3560例，其中产科1698例，妇科1185例，普外科346例，泌尿外科331例；Z、B两种穿刺方法，一次腰穿共计3915次例，首先应用Z方法3218例，其中355例为Z方法失败后，改为B方法的病例。首先应用B方法342例。患者基本情况、病例数、一次腰穿脑脊液引流情况见表1。

3 讨论

通过临床分析，硬-腰联合麻醉硬外穿刺成功后，腰穿脑脊液引流困难，可以分为以下二种类型：Ⅰ型，完全引流不出脑脊液（应用注射器也难以抽吸出脑脊液）；Ⅱ型，脑脊液引流不畅；Ⅱ型表现为：腰穿有明显的突破感，可以看到脑脊液引流出来，但是，非常缓慢或停滞不出，应用注射器抽吸困难，即使应用Queckenstedt试验增加颅内压[9]、旋转腰穿针改变针口方向、通过腰穿针向蛛网膜下腔少量生理盐水再抽吸等方法也无效[2，5]。通过临床观察，发现Ⅰ型往往没有（或甚少有）腰穿针穿破硬脊膜和蛛网膜的突破感、落空感，反而有特别坚硬的骨性感，或者腰穿针穿入特别坚韧组织的感觉；可能的原因是腰穿针没有穿入蛛网膜下腔，而是穿到了侧硬膜外腔，即硬脊膜的两侧，腰穿针会直接顶到椎管内椎体背面或椎管内椎弓根内侧，或者是腰穿针穿入硬脊膜（硬膜、硬膜下间隙厚度约1 mm）或穿入硬脊膜下腔，穿入过深会穿出硬膜，达到硬膜囊前间隙，腰穿针仍会直接顶到椎管内椎体背侧或椎管内椎弓根内侧，仍会有骨性感。Ⅱ型有明显的突破感或落空感[10]，原因可能是腰穿针没有穿到蛛网膜下腔中央而是其内边缘，因为，穿刺针向中央方向调整穿刺可以获得良好的引流效果。另外，还可以观察到这样一些病例，即腰穿针从蛛网膜下腔边缘穿入，只要腰穿针穿入深度恰当，就会有脑脊液流出，但不畅，注射器回吸反而回吸不出脑脊液，可能是针口被蛛网膜遮盖，取下注射器脑脊液还可流出，这时旋转腰穿针，使针口调到恰当位置，脑脊液回流、回吸通畅。当腰穿针穿入过深脑脊液停止外流，这时腰穿针已穿出硬膜，到硬膜囊前间隙或到达侧隐窝处，所以退腰穿针到恰当位置时，脑脊液又会流出[11]。这部分病例不属于Ⅱ型。

硬-腰联合阻滞麻醉自1979年由Curelaru应用双点穿刺完成、首先报道以来，得到了认可且快速发展[12]。1982年单点穿刺方法硬-腰联合阻滞麻醉应用于临床，其更有优势，取代了双点穿刺方法硬-腰联合阻滞麻醉成为主导地位[13]。现在，临床上硬-腰联合麻醉的穿刺方法很多[14-15]，随着社会、科技水平的发展，穿刺方法得到了很大进步和改进，“针内针”联合穿刺方法已发展的日臻成熟，为当前推荐、普遍采用的穿刺方法[7]。该方法腰穿针是通过硬膜外穿刺针内进行蛛网膜下腔穿刺，腰穿是依赖硬膜外腔穿刺，所以，硬膜外腔穿刺方法是影响腰穿成功的重要因素。恰当合适的硬外穿刺有利于提高腰穿一次成功率。当前，硬外穿刺方法主要有正中入路和侧入路，而且前者首选[16-17]。

正中入路：进针点选择在选定的穿刺间隙与棘突正中线交汇点，穿刺针要经过皮肤、皮下脂肪、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带到达硬外腔，穿刺针经过的组织较多、从皮肤到硬外腔距离远；而且，腰段椎管内容积大，相对于大容积腰段椎管内腔隙，其内的硬膜囊小、而且远离背侧紧靠腹侧，恰似空间大目标小而远[11]，硬外穿刺时，硬外穿刺针容易偏离中线，偏离过大导致针内针的腰穿针偏离中线也过大，从侧隐窝穿过（中央椎管第3、4腰椎多显三角形，第5腰椎多显三叶形）[18]，没有穿入蛛网膜下腔，腰穿失败。

判断硬外穿刺针是否到硬膜外腔，通常应用正、负压，即正压、负压穿刺方法。通过回顾统计分析，本研究中，正中入路穿刺，使用的穿刺方法为负压和Bromage正压穿刺方法，以前者为主。负压穿刺方法，是利用硬外穿刺针顶到硬膜，硬膜被推开，硬膜被顶的象帐篷一样[5]，密闭的硬外腔空间增加，其腔隙压力降低，低于外界形成负压，称其为负压穿刺方法；该方法硬外穿刺针顶在了硬膜上，硬外穿刺针还要旋转改变针口方向，有穿破硬膜的风险，所以，该方法有被放弃的趋势，取而代之的是正压穿刺方法，如Bromage和“把持式”穿刺方法。应用正压穿刺方法，硬外穿刺针一进入硬外腔就可以探测到。所以，穿刺针一般不会碰到硬膜，因为硬膜外腔在腰段其间隙有6 mm宽，穿破硬膜风险小于负压穿刺方法。Bromage穿刺方法是当前国内外普遍采用的正压穿刺，该方法两只手一直处在悬空状态，不稳定；不断间断正压测试判断是否到达硬外，浪费时间，用时较长；容易把注射器内的液体快速全部注入硬外，引起患者注射疼痛；而且判断小气泡被压缩与否比较困难。“把持式”穿刺方法为持续正压穿刺，有别于负压及其他正压穿刺方法，用非优势手拇、食、中指持硬外穿刺针针梗，拇、食指顶住患者背部，装有1～2 ml生理盐水（不含小气泡）的注射器筒置于手掌，既进针又给一定的阻力，防止穿刺针过快突然穿入、穿破硬膜；优势手拇、中指靠近注射器筒尾端1～2 mm处持注射器活塞（食指扶住注射器筒）向前用力造成注射器内正压，与非优势手同时稍用力进行硬外穿刺。针尖刚穿破黄韧带一进入硬外，持注射器活塞手指既感觉到造成的正压减小阻力消失，活塞稍内推，由于中、拇指把持着注射器活塞，不至于整个活塞置入，将过多的生理盐水置入硬膜外腔引起患者的疼痛；该方法具有稳健、成功率高、用时少、易于掌握、没有注射痛、硬外置管困难及导管打折发生率低等优点[8]。

锐角侧入路穿刺：第3、4腰椎椎孔多显三角形，第5腰椎多显三叶形，侧入路硬外穿刺针非椎板间孔正中穿入，而是从椎板间孔（纵向）正中线与椎板间孔侧缘之间的中线处穿入，此处入路“蛛网膜下腔目标”宽大[17]，侧间隙窄，腰穿针达到蛛网膜下腔的距离短，穿入的成功几率大；锐角进针穿刺，腰麻穿刺针穿入蛛网膜下腔纵深长；所以，该方法穿刺，腰穿成功率高，引流不出脑脊液的几率非常低。

“把持式”与锐角侧入路结合，即“把持式”与锐角侧入路硬外穿刺方法，具有二者共同的优点。回归分析本研究3560例病例，首先应用Z方法穿刺3218例，一次腰穿脑脊液引流困难发生率较高，而且，穿刺失败的病例355例，应用了B方法穿刺均获得了成功；B方法穿刺一次腰穿脑脊液引流困难发生率低，较Z方法穿刺成功率高（P

总之，通过临床分析，硬-腰联合麻醉硬膜外腔穿刺成功后，腰穿脑脊液引流困难，可以分为以下二种类型：Ⅰ型（完全引流不出脑脊液）、Ⅱ型（脑脊液引流不畅）。腰穿脑脊液引流困难发生率“把持式”锐角侧入路方法较正中入路方法低。

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