麻醉学的作用范文

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传统医学教育强调基础与临床各学科知识的完整性，过于死板地遵循传统老三段教学模式(基础、临床、实习)。基础理论和临床课涉及到众多学科，而且每个学科都十分强调各自学科知识的全面性和完整性，学生需要相当长的时期才能完成全部基础课的学习，从基础课到临床课中间有一个很长的时间跨度，进入临床课教学时学生们所学的很多基础知识已经淡忘。比如，麻醉系实习生在进入临床参与胸科肺叶手术麻醉时，基础阶段所学习的肺的组织学如气血屏障结构、呼吸生理学、呼吸病理生理学如通气/血流比例失调等知识很多都已淡忘，在面临如“单肺通气时低氧血症的处理”这些具体临床问题的时候，常常由于基础知识的薄弱而限制了临床分析能力的提高。传统的老三段教学模式的主要弊端体现在:①理论课的学习以大课讲授为主，仍延续了灌输式的教学模式;②理论课与临床见习、实习存在时间差，课程衔接不连续，容易遗忘所学的基础理论知识;③由于需要全脱产带教，教师的教学积极性不高;④长期的被动式接受灌输式教育，学生的学习主动性不高［2］。

系统整合教学模式的应用

实行系统整合教学是改变上述状况和实现基础与临床教学一体化贯通的重大改革举措。它的特点是应用系统论的观点重组、整合教学内容，遵循各学科间的内在联系和规律，加强教学内容的渗透和融通;以器官系统重组课程内容，以知识点整合教学内容，以新进展更新教学内容，以临床问题带动医学专业知识与人文社科、基础医学知识的衔接与渗透。它所强调的是系统模块内各学科间的相互交叉与渗透，基础学科之间及基础与临床学科之间的双向渗透与重组［3］。

我院在麻醉学实习教学中以临床麻醉亚专业为基础，设立了7个模块:①麻醉学总论;②泌尿外科麻醉;③骨科麻醉;④神经外科麻醉;⑤胸科及心脏麻醉;⑥产科麻醉;⑦小儿麻醉。在此基础上成立了相应的7个系统整合课程小组。为达到课程纵向整合，加强学科间的融会贯通，按照整合课程的要求，各个课题组重新编写了整个课程体系全部7个大模块的课程教学大纲，打破学科界限，加强各相关板块的有机融合。课时分布为临床操作及技能培训45%，学生理论自学20%，专题讲座15%，PBL训练5%，病案讨论15%。将实习学生分为7个小组，在每个课程小组进行1个月的学习培训。

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1资料与方法

1．1一般资料

2009年04月～2011年04月期间，我院诊治的40例妇科手术患者，患者具有I～II期高血压病史，年龄35.1～63.74岁。将患者随机分两组，单纯全麻组和硬膜外阻滞复合全麻组，每组各20例。术前所有患者均给予抗高血压药物治疗。

1．2麻醉方法

[3]患者术前肌注苯巴比妥钠（剂量为2mg/kg）和阿托品（剂量为0.01mg/kg）。单纯全麻组患者，给予咪唑安定（剂量为0.1mg/kg）、芬太尼（剂量为3g/kg）、依托咪酯（剂量为0.3mg/kg）和阿曲库铵（剂量为0.8mg/kg）进行全麻诱导，气管插管，连接麻醉机，将潮气量调整至大约10mL/kg，呼吸频率调整至12bpm12次/min，呼吸比维持在1∶2，呼吸末期CO2分压维持在35～45mmHg。根据患者的临床表现，调节需要的麻醉深度，全麻吸入1.0％异氟醚，间断追加芬太尼和阿曲库铵，微泵静脉输注异丙酚（剂量速度维持在3mg/(kg•h)），手术关腹时候停用异氟醚，手术缝皮时候停用异丙酚，手术结束时，待患者神志清醒时，拔除气管导管。硬膜外阻滞复合全麻组患者采取左侧卧位，实施硬膜外穿刺，外导管注入3mL的2％利多卡因，测定阻滞平面，阻滞平面出现后，开始全麻诱导，诱导用药同单纯全麻组，每60分钟硬膜外推注4mL的2％利多卡因，间断吸入1.0％异氟醚。以微泵静脉注射异丙酚（，剂量速度维持在3mg/(kg•h)），间断追加阿曲库铵，手术结束时，待患者神志清醒时，拔除气管导管。

1．3监测指标

右侧颈内静脉置管测中心静脉压，右侧桡动脉穿刺置管用Detex-Ohmeda多功能生理监护仪连续有创监测桡动脉收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR），手术结束时，记录手术结束至清醒时间和至拔管时间。

1.4统计学方法

使用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2．1手术结束至清醒时间和至拔管时间的对比结果与单纯全麻组相比，硬膜外阻滞复合全麻组手术结束至清醒时间和至拔管时间明显降低，P<0.05，差异有统计学意义（P<0.05）。详细结果见表1。

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七氟烷（ Sevoflurane ）于1968年由Regan合成，七氟烷的血/气分配系数仅 0.63，MAC 1.7，吸收和清除迅速，吸入后很快达到肺泡有效浓度，故其诱导、苏醒过程迅速，适用于门诊麻醉。有较好的血流动力学稳定性，和其他吸入性麻醉药相比，易为患者接受 [1]，特别适用于儿童。但随着七氟烷的应用，患儿术后苏醒期躁动的也越来越多。近期我们以麻醉助手（护士担当）对全凭七氟烷吸入全身麻醉下行根管治疗的110位学龄前儿童，开展护理干预对患儿进行术前专人有效心理干预，术中及时有效吸唾，术后严密观察与对症处理。对七氟烷术后躁动的抑制作用进行了探索，取得了一定效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年8月―10月在我科全凭七氟烷吸入麻醉下行根管治疗的学龄前患儿。纳入标准：a.无七氟烷全麻禁忌症；b.年龄在2―6岁；c.进行根管治疗的患儿；d.获得患儿家长同意。排除标准：a.有先天性疾病患儿；b.有哮喘史；c.前期感冒；d.血常规异常。将110例患儿采用随机数字法分为两组，实验组（T组）56例，对照组（C组）54例；T组的年龄3.86±1.26岁、C组的年龄3.96±1.06岁，差异无统计学意义（P?0.05）。T组34男、22女，C组30男、24女，差异无统计学意义（P?0.05），T组的体重16.88±3.38?、C组的体重17.03±3.08?，差异无统计学意义（P?0.05），患儿手术方式均为根管治疗。

1.2 方法 两组患儿采用干预对照法进行研究。T组采用麻醉医生、手术医生、四手护士、麻醉助手对患儿进行术前专人有效心理干预，术中及时有效吸唾，术后严密观察与对症处理开展治疗。C组采用常规的麻醉医生、手术医生、四手护士对患儿进行治疗。观察比较两组患儿全身麻醉苏醒期躁动PAED量表的评分，苏醒期躁动发生率，苏醒期躁动的持续时间。两组患儿全身麻醉苏醒期躁动采用Sikich和Lerman制定的手术小儿全身麻醉苏醒期躁动量表（PAED量表）见表1进行评分，PAED量表得分?12分者比?10分者在全身麻醉苏醒期躁动的判定上更具灵敏性和特异性[2]。同时用统计学方法将情况汇总进行对比 见表2。

1.2.1 T组 在整个手术过程中麻醉助手，将配合麻醉医生、手术医生和四手护士对患儿开展全程护理干预。对患儿进行术前专人有效心理干预，术中及时有效吸唾，术后苏醒期严密观察与对症处理。（麻醉助手需接受相关的培训，包括儿童护理、儿童心理辅导、手术配合、麻醉配合、相关急救护理配合等技术。）

1.2.1.1 术前专人有效的心理干预减少患儿的焦虑 在预约手术时，麻醉助手配合麻醉医生评估患儿全身情况，做好常规检查。签署知情同意书[3]麻醉助手尽量与患儿多一些交流，做到有针对性的心理护理。有研究表明，针对病人主要的心理问题所制订的心理护理措施恰当与否， 是影响心理护理质量的关键[4]。在诊室摆放一些玩具，告知患儿只是做雾化或者只是睡一觉。避免在患儿面前提到打针、手术等敏感词汇。以减轻患儿的陌生感和恐惧感。术前让家长将患儿带入全麻手术室。

1.2.1.2 术中有效的吸唾减少咽喉刺激 患儿入室后麻醉助手配合麻醉医生对患儿进行麻醉。选择合适的喉罩，并在喉罩上涂抹适当的麻醉凝胶。在插入喉罩时动作轻柔。做好患儿安全护理。有研究表明术后的疼痛与不良刺激会诱发术后的躁动不安[5]。在术中麻醉助手应处于椅位的2―4点的位置，一方面协助麻醉医生固定喉罩保持气道通畅，严密观察患儿的全身状况和生命体征。另一方面配合手术医生，暴露术野，及时有效的吸唾，避免口内液体（唾液、血液、冷却水）顺喉罩流入气道、食道内，引起恶心、呕吐、躁动不安，甚至是窒息的危险。

1.2.1.3 术后严密观察及时对症处理 术后苏醒期是开展护理干预控制躁动的关键时期。手术完成后做好安全护理，并协助麻醉医生监测患儿各项生命体征，做好应急准备。早期及时有效的清除患儿口内分泌物，将头偏向一侧防止呕吐物引起窒息遵医嘱用药和处理。有研究表明，术后疼痛引起机体一系列的神经内分泌应激反应， 血中儿茶酚胺升高， 血压急剧升高， 表现为心动过速、血压升高、心律失常， 甚至心跳骤停， 呼吸浅速， 还可出现恶心、呕吐、出汗等[6]。针对患儿不同的情况，及时给予对症处理。待患儿平稳后让家长进入全麻手术室陪同患儿苏醒。

1.2.2 C组 在整个手术过程中采用麻醉医生、手术医生和四手护士对患儿开展常规治疗和护理。术前让家长将患儿带入全麻手术室，术后待患儿平稳后让家长进入全麻手术室陪同患儿苏醒。

1.3 统计学方法 所有数据中计量资料以均数±标准差（ X±s）表示。两组资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验，PAED评分采用Wilcoxon秩和检验。将所得数据录入SPSS13.0统计软件进行分析，当P

2 结果

2.1 患儿的术后躁动PAED量表评分 利用小儿全身麻醉苏醒期躁动PAED量表对两组患儿进行评分，采用Wilcoxon秩和检验得出T组为13±10、C组为15±7.25（P

2.2 患儿苏醒期情况比较 统计患儿苏醒期情况，采用卡方检验得出T组苏醒期躁动发生30例占53.6%，C组苏醒期躁动的发生40例占74.1%，差异有统计学意义（P0.05）。T组恶心、呕吐2例占3.6%，C组恶心、呕吐4例占7.4%，差异无统计学意义（P>0.05）。未发生躁动10例占17.8%，未发生躁动4例占7.4%，差异无统计学意义（P>0.05）。可见T组苏醒期躁动发生率低于C组。具体详见表2。

2.3 患儿苏醒期躁动的持续时间比较 统计患儿苏醒期躁动的持续时间，采用t检验得出术后躁动持续时间T组比C组短，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 控制门诊儿童在七氟烷全麻术后躁动的紧迫性 儿童口腔疾病的治疗历来都是一个非常困难的过程，往往采用恐吓以及暴力的手段强迫其治疗[7]。而今七氟烷全麻下行口腔治疗正越来越受到关注和欢迎。全麻苏醒期躁动（ emergence agitation，EA） 为麻醉苏醒期的一种不恰当行为， 表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍。患者出现一些不适当行为， 如肢体的无意识动作、挣扎、语无伦次、无理性言语、哭喊或、妄想思维等[8]。小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动躁动原因的不单一性和不明确性，使得EA控制相对较难。全凭七氟烷吸入EA的高发性和危害性较大，因此门诊儿童EA亟待控制。

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腰硬联合麻醉（CSEA）因为其起效迅速、效果确切已广泛地用于剖宫产术，但术中经常出现低血压，甚至危及产妇及胎儿的安全。我科自2011年8月开始应用小剂量盐酸甲氧明防治腰硬联合麻醉中低血压，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期产科患者100例，ASA I～ Ⅱ级，年龄20～33岁，体重50～70 kg，孕37～40w。排除合并有高血压或心脏病的病例。

1.2 方法 术前常规准备，不用术前药。产妇入室后，隔5min测量两次其心率、血压，取平均值作为基础值。产妇取左侧卧位，选取L2～3间隙进行CSEA穿刺，腰麻注入0.4%Bupivacaine 2～2.5ml（8～10mg含4%GS），30S注射完毕。置入硬膜外导管，产妇转为平卧，调整麻醉平面达T6-8。入室至麻醉后0. 5h内输注钠钾镁钙葡萄糖注射液不超过500 ml。

1.3试验分组100例剖宫产患者，随机分为AB两组，各50例。A组患者在腰麻药注入的即刻从静脉给予甲氧明2mg，B组不预注任何药物，所有患者经上述处理后仍出现低血压， 心率低于70次者，静注阿托品0.3～0.5mg后静注甲氧明1～2mg，心率高于70次者，给予氧明，反射性一过性心动过缓可用阿托品提升之。

1.4观测指标 记录腰麻前，腰麻后1、3、5、15、30min 的血压、心率。血压低于基础值的20%定义为低血压，记录低血压、心动过缓发生率、恶心呕吐发生情况及阿托品的用量。

1.5统计学方法 计量资料组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较采用 χ2检验。

2 结果

两组患者的年龄、身高、体重、腰麻前BP、HR、麻醉平面差异无统计学意义。

2.1血压观察情况 与腰麻前相比：两组患者在5、15、30 min均出现不同程度血压下降（P

2.2心率观察情况 A组腰麻后1、3、5、15、30 min的心率明显降低（P

2.3低血压发生率及恶心呕吐发生率 A组比B组不良反应发生率明显降低（见表2）。

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麻醉学是临床医学中一个专门的独立学科，其业务范围包含有临床麻醉学，急救、复苏、危重病学，疼痛诊疗学，以及其他有关的业务范围。如何学好麻醉学，关系到临床工作中病人围手术期安全和预后，而麻醉学课堂教学是实现上述目标的理论基础。怎样使学生获得知识与技能、高尚医德与行为能力，提高整体素质，关系到麻醉学的发展乃至医学的发展。教学过程是以课堂为中介的师生双方教和学的共同活动过程，是学校实现教育目标的基本途径，在教学活动中，课堂教学又是中心环节，是教师的教与学生的学相互作用最直接、最明显、最经常的活动，既是教师思想业务水平和教学能力的集中反映，又是学生掌握知识，发展能力和个性的主要形式。提高课堂教学质量就提高了整个教学质量，如何提高教学质量，从以下几个方面考虑：

1提高临床教师自身素质

教师的职业道德修养是教师进行课堂教学的基本素质之一，他们的道德品质、知识底蕴、语言能力、人格魅力、课堂教学组织能力等，体现了课堂讲授能力，而学生理解消化的多少，反映了课堂教学质量的高低。

临床麻醉有别于其他学科。它是集基础医学与临床医学相结合的学科，与之密切相关的学科有：解剖学、生理学、生物化学、药理学、病理生理学、生物物理学、医学生物工程学等。它又与临床医学有着密不可分的关联，因为麻醉学的临床服务对象是病人，病人是多学科，男女老少皆有，除主要需手术或非手术的治疗疾病外，可以并存其他疾病，或有严重并发症，这就要求麻醉医师必须熟悉与麻醉学有关的基础医学与临床医学相关内容，才能在麻醉工作上得心应手，所以教师首先要有扎实的理论基础、丰富的临床经验、过硬的临床操作技能，才能在课堂上讲授生动有趣、富有色彩的课堂内容，使学生更好的掌握理论知识， 为临床服务。

2课堂教学形式多样化

课堂教学形式是提高课堂教学质量、激发学生兴趣的又一个重要因素，它包括教学方法的选择，如，讲授与板书的结合，讲授与动画多媒体的结合，讲授与实物示范的结合。还有教学时间的安排，如1天的黄金时间――上午安排课堂理论，1天的疲劳时间――下午后两节安排实践课，这样，从另一个角度也提高了教学质量。最后，教师的语言也能决定着课堂教学质量的高低。丰富幽默的语言是一切事实和思想的外衣，任何思想只有当它找到合适的外衣才能成为现实，才能被人们理解和接受，所以教师的语言应做到准确、鲜明、生动、富有激情和启发性，吸引和打动学生的内心世界，这样对提高教学质量能起到至关重要的作用。

3基础与临床结合，理论联系实际，举一反三

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[中图分类号] R614[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-042-01

临床实践教学是医学教育的重要阶段,对于培养高素质的医学人才具有至关重要的作用,麻醉学专业临床实践教学是培养麻醉学人才的重要环节。诸多因素影响学生临床实践质量。笔者结合安徽医科大学麻醉学专业临床实践教学与管理的实际情况,初步探讨提高麻醉学实践教学质量的措施与几点思考。

安徽医科大学为安徽省省属重点高校,麻醉学本科专业设立于2000年。10年来,为安徽省麻醉学专业人才培养尤其是本科层次的专业人才的培养方面做了一些工作。但是近年来,麻醉学专业临床实践教学质量的保障与提高也面临着一些新的问题和挑战。

1 问题和挑战

1.1 临床实践教学存在的问题。我校麻醉学专业医学生第四学年要进行临床见习与临床实习。根据我们长期观察,临床实践课程中成绩较好的同学在临床实习时均能够较快地适应实习医生的工作和学习。而在实际教学中,部分教学人员对临床实践课程的教学过程重视程度不够,这在一定程度上影响教学效果。

1.2 学生实习存在的问题。伴随毕业生人数逐年增加,就业压力的不断加大,考研对实习的冲击,学生对自己“出路”问题的关注达到了前所未有的高度。这会对正常的实习教学带来很大的影响和干扰,影响实习医院对实习管理工作的积极性、临床科室对实习工作的重视性、临床实习老师对实习生带教的严肃性,还会产生实习生分布分散、远离学校所造成的实习管理的复杂性等等一系列问题。

1.3 办学规模扩大给教学质量带来影响,随着高校扩招,麻醉学专业的招生人数进一步扩大,这就为临床教学质量的保证和提高照成一定的困难。

1.4 培养目标与社会需求有距离。长期以来,医学人才培养目标基本定位为“高级医学专门人才”,强调专业设置与实际工作岗位的对应关系。但目前临床带教老师比较强调医学专业知识的传授,忽视理论知识和临床实践技能的结合,忽略心灵的教化和人格的培养,这就制约人才的全面发展。

针对以上这些问题,我们从麻醉学实践教学的实际情况出发,集思广益,逐步形成一套适合麻醉学本科实践教学的方法和措施。

2 麻醉学专业实践教学的体会

2.1 重视见习

2.1.1做好临床见习工作计划,为临床实习做好铺垫。临床见习工作主要是安排四年级第一学期的学生到医院就所学麻醉学临床实践活动进行观摩学习。作为临床实习的前奏,临床见习不可走过场。按计划安排学生到医院见习,平均每周利用课余时间到医院去见习1～2次,每次安排6～8人,保证每个同学均有4次以上见习机会。

2.1.2 临床见习医院的安排及管理。医院领导及麻醉科对见习工作给予了极大支持,指派专人负责学生的临床见习带教工作,使学生对临床麻醉的工作流程如术前查房、麻醉基本操作、术后访视、呼吸机使用等均有了一定的感性认识。每次临床见习后,我们都会组织麻醉科带教老师和临床见习的学生进行双向教学质量调查和反馈。

2.1.3 在见习课中,带领学生进入手术室观摩麻醉过程,以临床实例为基础,通过提问和评议相结合的方式,增强教师和学生的互动,以提高学生理论基础和临床实例相结合的能力。

2.1.4临床技能模拟训练:充分利用我院临床技能实验室的优势,应用临床真实病例,将气管插管、复苏等内容及技能操作,在模拟人身上进行实际操作训练,每位学生逐一演练,教师和学生共同分析、点评成功或失误原因,给学生以最真实的教学环境,以锻炼其临床技能,弥补技能训练的不足。

2.2 严把临床实习监控和评价关,确保临床实习质量。

2.2.1认真开展临床实习宣教工作,统一学生思想。由于学生即将面临离校进入实习医院进行一年的临床实习,再加上每个同学所面临的考研、就业、恋爱、实习医院分配等因素,一些同学处于一种莫名的焦虑和烦躁状态,无心向学。为了尽快将学生的思想状态尽快统一到临床实习准备工作中来,我们给学生安排了一系列讲座,邀请校领导、教务处领导、学院老教授、优秀的实习生就学校实习管理相关规定、毕业实习计划、考研准备、就业的选择、实习注意事项等进行专题讲座,使学生能够尽早稳定情绪,提高实习积极性。

2.2.2公平高效地开展临床实习点分配工作。实习点分配会产生很多不必要的干扰。我们根据实习医院要求,首先征求学生志愿,再根据学生在校表现、学习成绩、个人能力等进行综合考虑,本着平等、公平、高效的原则列出实习点的分配名单,公布实习分配计划。

2.2.3 坚持实习医院的高标准,努力创造高质量的实习条件。麻醉学本科专业的实习医院均为三级甲等医院。在这些医院实习不仅可以使学生能够掌握扎实的基本操作技能,而且对临床专业各学科的前沿知识也能够有所涉猎,确保实习质量。

2.2.4 积极建立临床实习医院教学工作的反馈机制。为了更好地动态观察实习教学质量,不断探讨新的临床实习教学改革思路,我们邀请相关实习医院和部分用人单位的专家,就培养目标、课程设置、实习计划、实习管理和人才质量等各方面热点问题进行探讨。

2.2.5 努力调动学生临床实习工作热情。学生是学习的主体,对实习过程中出现的就业面试、考研请假等情况均按照相关规定进行处理,既不横加干涉,也不放任自流;对家庭困难、思想波动等情况的学生要及时发现,妥善处理;对学生的生活、学习、思想动态给予高度的关心和及时关怀;对表现优秀的学生按照优秀实习生的规定进行奖励,并在推荐保送研究生和留校等方面优先考虑;所有实习同学一年的实习成绩占毕业考试成绩的30%。以上这些措施都有力的提高了实习同学的积极性。

2.2.6 注重基本知识基本技能操作的训练。每批同学进入麻醉科,先进行实习动员,然后集中学习科室相关规定及管理制度,由住院总医师带领熟悉基本工作程序及工作规范,两周后再安排到具体手术间跟随老师学习基本的麻醉管理与麻醉实践。以提高医学生动手能力及综合素质为目的,平时实验狠抓基本操作,结合严格的实习操作考核,不断摸索适合学生技能提高和巩固的理想模式,目前正积极筹备临床技能培训中心,辅以现代化操作模拟系统必将收到更好的临床操作效果。

2.2.7紧密与临床结合进行麻醉学教学。要求学生参加来合肥讲学的国内外知名专家的学术报告及讲座、继续教育等各种学术活动,这样使得学生了解麻醉学前沿知识及科研动态,同时也能拓宽学生的视野,激发对麻醉学事业的热爱。此外,要求学生必须参加科室晨会,报告疑难病例,分析病情,制定麻醉预案,完善术前准备,学会与患者家属沟通,为将来顺利走上工作岗位打下坚实基础。注重实践课教学过程中利用多媒体教学手段,对于一些比较复杂的、前沿的试验方法和手段给学生进行演示,指导学生利用专业网站实现资源共享。

3 提高麻醉学本科专业实践能力的几点思考

3.1 临床见习教学质量考核的相关措施。建立一套具有专业特色的见习考核办法和措施是当务之急,同学均需在见习结束后就某一种手术的麻醉工作流程写出一个详细的见习报告,由老师批阅打分,作为临床见习考核成绩的一部分。见习结束后,所有同学均要按照要求到“麻醉学技能模拟训练中心”进行临床见习考核。内容分为面试和基本麻醉操作两部分,面试均为一些麻醉科实际工作中的常见问题;关于基本麻醉操作,专门购置了模拟人供学生进行模拟操作、考核使用。所有同学考核结束后获得见习考核成绩,作为下一步临床实习点分配的重要参考指标,凡是成绩优秀的学生,可以优先选择自己理想的临床实习点。通过临床见习实践考核环节,为进入临床实习奠定了较坚实的基础。

3.2 建立临床实习教学质量的评价机制。 临床实践教学的教学质量评价系统主要包含教学管理质量控制系统、教师质量控制系统及学生实习质量控制系统,它们间相互影响和联系,构成了系统性评估模式的内涵。在教学管理质量控制系统中,既要抓住实习全过程的关键--教师与学生的关系,又要抓住临床实习各阶段的主要矛盾(如临床实践教学后期考研、供需见面与正常教学计划的冲突),采取有效的措施,妥善处理各种关系。对于后两种质量控制系统需进行革新:根据实习医院的地域分布特点,就近组织同一地区或临近地区的实习医院麻醉科带教老师进行互相检查、相互交流。此外,还应邀请各实习医院麻醉学知名专家为本地区实习生开展集中讲座,拓宽学生的知识面,提高实习质量和教学质量[1]。

3.3 重视学生人文素质的培养。 实践教学中的动态交流,不仅仅是知识的流动,还应该有教师与学生、学生与学生之间感情的交流。不要让越来越多的“人机对话”淡化甚至替代了人与人之间的感情交流,这不利于学生完善人格、发展个性等人文素质的培养。在我们的实践教学中,师生面对面的感情交流、教师人格力量的感染熏陶等等,是任何现代媒体所难以替代的,因而只能加强不能削弱[2]。

总之,对麻醉学本科专业实践教学中问题的认识有利于我们对学生学习方法的改革、教师队伍的建设以及教学质量的提高。此外,我们还应充分注意接受新的教育思想与新的教育理念。

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醉麻醉学是现代医学发展中一门重要的学科，主要的研究的方向是临床医学麻醉，并且麻醉学已经有了二百多年的历史，麻醉学的运用帮助人们在治病的治疗过程中最大成都的减轻患者的痛苦[1]。随着现代医学麻醉学的不断完善，麻醉学的主要工作内容不再单纯的以手术镇定麻醉为主，而是成为了一门包含危重急救、麻醉护理、临床治疗等多个方面的新麻醉学，而麻醉护理学则是麻醉学实践应用发展中的重要内容。

1对于麻醉护理学的认识

由于麻醉学的不断发展与以人为本的医疗思想的作用下，麻醉所关注的内容不再是单一的手术过程，而是要考虑患者在手术中的麻醉情况以及术后的恢复状态等等，所以麻醉护理学将术中麻醉与术后护理两方面进行了完美的结合，提高患者的治疗质量，加快了患者的恢复速度。麻醉护士作为手术全过程的护理人员，享有高度自由的操作空间，同时他们也肩负着重要的麻醉责任，麻醉护理人员需要有专业的医学技术，包括在解剖、生理、病理、化学、物理、药理等多个方面的知识，在美国，CRNA是最专业的麻醉护理人员，要成为一名CRNA要通过严格护理教育资格培训。可以肯定的是，麻醉护理学在随着现代医疗水平不断发展的背景下会成为麻醉学新的实践应用。

2麻醉护理学在医学实践中的应用

2.1手术前的麻醉护理

在手术前首先应对患者进行全方位的了解，了解患者手术的主要内容并且对患者的信息进行准确的核实，同时准备患者的病历资料，将病理资料由主治医生进行手术前确认，核对患者的个人信息，确保患者对手术中的内容没有过敏情况。由于手术内容的不同，所以在手术前，患者会对手术产生一定的心理情绪，具体的临床表现为血压升高、坐立不安、出现头晕、精神紧张等，麻醉护理不仅要向患者介绍手术的内容，同时应对患者关心的麻醉知识进行详细的解释，鼓励患者积极的配合治疗，配合麻醉的过程，使手术更加安全的完成。在手术开始前的设施准备方面，品是受到国家严重控制的药品，所以在手术前的准备过程中，医护人员需要对品的储存、使用进行完全的控制，明确手术所需要使用的麻醉品种类，并且严防品与其他药品的遗失、混乱。同时，医护人员应选择性的根据手术的部位建立静脉通道，建立通道的同时应当尽可能的避开手术区域，防止意外情况的发生，下肢静脉的建立主要是用于上肢或腹部的手术，同理，上肢静脉的建立主要是在针对下肢进行的手术中。

2.2手术中的麻醉护理

在手术中的麻醉护理过程中首先要帮助患者做出正确的手术姿势，根据手术部位和手术内容与主治医生进行讨论，为患者提供最合理的，在进行椎管内麻醉时，保持患者侧卧在手术床上，并且使其背部尽可能的向前弯曲，将整个背部贴近于手术床的边缘。在进行气管插管全麻时，保持患者尽可能的平躺于手术床上，帮助患者仰起头部，抬高其双肩。其次在手术过程中要关注患者的整体状态，患者的状态包括心理层面与生理层面，在心理层面上，局部麻醉的患者会在手术过程中产生心理波动，恐惧、激动的情绪严重情况下会影响手术进行，危及自身安全。麻醉护理人员要及时发现患者心理上的变化，安抚患者的紊乱情绪，以确保手术的顺利进行。在生理方面，由于品影响的是患者的神经系统，所以在麻醉之后可能会产生一系列的并发症，因此护士应当关注各项仪器的指标显示，及时的向主治医师汇报病人的生命体征，并且对突发的各种事件，例如呼吸、心跳骤停等做出足够的准备。最后要保证患者的血液流通，患者的血液循环系统的稳定对于手术来说是成功的重要保障。医护人员需要根据手术进行的程度与患者生命体的状况对输液过程进行准确的调控，维持速度、容量的稳定，并且对输液过程中可能会出现的过敏性反应做出及时的应对[2]。

2.3手术后的麻醉护理

手术的结束并不等于麻醉的结束，尤其是在患者全身麻醉的情况下，手术结束之后，患者由于自身的情况可能会需要一段的苏醒时间，这时候就要求麻醉护理人员对患者进行全方位的观察，具体观察的指标有患者的血压、血氧饱和度、伤口渗液、脉搏、中心静脉压以及尿量等，手术后应当保持患者身体平躺于病床之上，并且对患者身体进行保暖，提高患者身体内的血液流速，加快术后恢复。同时对于手术后出现的严重的并发症情况做出全面的准备，对于情况危险的患者，应及时送入重症患者观察室进行治疗。对于手术后的麻醉护理来说，最主要的是与患者进行沟通，观察出麻醉和手术对于患者的影响，由于患者身体情况各异，所以要求护理人员具备高质量的护理技术，帮助患者更快的恢复健康[3]。

作者:王金福 单位:吉林省四平市中西医结合医院麻醉科

参考文献

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麻醉学其实是一门古老又年轻的学科。因为早在大约两千年以前，我国著名医学家华佗就已经发明了麻沸散作为麻醉剂，并将其应用于腹腔手术中。现代麻醉学的出现则是以1846年10月16日牙医莫尔顿在美国麻省总医院用乙醚麻醉病人并成功实施手术为标志，乙醚麻醉的成功是外科手术史的一块里程碑。

从现代麻醉学诞生起至今的不到两百年内，麻醉科医师的职责在于保证病人在无痛、安全的前提下和手术医师共同完成手术。俗话说：“开刀去病，麻醉保命”。麻醉科医师在外科手术过程中，是病人各项生命体征平稳的维护者，是手术病人手术过程中的“生命守护神”，他担任着手术中突发事件的抢救与处理工作。现代麻醉的技术的完善和监护系统的不断更新与发展，很大程度上确保了病人正常麻醉手术期间的安全。但由于病人的特殊病情和每个人对耐受和反应不同，就要求麻醉科医师随时采取应急的措施，这也增加了要承担的风险。

现代麻醉学技术传入我国仅一百多年的历史，而且发展也十分缓慢。50年代后期到60年代研究针刺麻醉，70年代初研究中药麻醉，虽然这些麻醉在临床应用中有一定的镇痛和麻醉作用，但尚达不到现代麻醉的要求，70年代后期，随着改革开放，国外许多新的和精密的麻醉设备相继引进我国，进一步提高我国麻醉水平，促进麻醉学科的现代化。70年代末，徐州医学院成为我国第一所开设了麻醉学专业的医学院校。随后相继有一批医学院校增设麻醉学专业。现如今我国的麻醉学业已发展成为涵盖临床麻醉、危重病治疗、疼痛诊疗的一级临床学科，并在许多医学院校开设了硕士点，部分医学院校开设有博士点。

理论知识与操作实践相结合

麻醉学是医学学科的一门分支，是一门理论性与实践性并重的学科。在本科的前三年进行基础理论的学习，并在学习基础医学理论的同时增加一些在麻醉状态下的病理和生理学的相关课程。比如说麻醉专业会在学完《系统解剖学》的基础上有针对性的学习《麻醉解剖学》，相比起临床专业的《局部解剖学》，《麻醉解剖学》更加强调麻醉过程中的一些体表定位标志，比如髂后上棘和胸锁乳突肌等等。在学完《生理学》和《药理学》后，麻醉专业将会在此基础上学习《麻醉生理学》和《理学》，这两门课是将我们由临床医学引入麻醉专业的重要基础课。《麻醉生理学》主要是探讨在麻醉状态下，人体的一些生理学变化，比如说：在全麻状态下，潮气量的大小应该维持在什么水平，才能维持人体氧耗；麻醉状态下的交感神经兴奋性为什么会降低，降低后产生什么样的影响。而《理学》就是在《药理学》的基础上重点介绍一些麻醉用药，包括：镇静药物、抢救用药、镇痛用药，以及这些药物的用法和影响等等。

在完成前三年的基础学习后，会进入到临床课程和麻醉学专业课程的学习阶段。这个阶段为期一年，主要是在学习临床课程如《内科》、《外科》的基础上加以在医院临床科室的参观学习。在此期间，我们会学习如《临床麻醉学》、《危重病医学》、《疼痛诊疗学》等麻醉专业课程，并进入手术室参观学习，观看麻醉科医师是如何进行手术麻醉。并在专业课老师的指导下进行危重症抢救的操作练习。而他们的授课往往在讲解书本的同时，会加入一些自己在工作中遇到的实际情况，比如说：甲亢病人代谢较快应选用全麻，但药物在体内半衰期会缩短，因此甲亢病人物用量较其他病人用量大，否则病人术中易出现躁动；胸科手术应密切关注纵膈摆动和反常呼吸，并密切关注其血氧饱和度和呼末二氧化碳分压等指标，随时调整潮气量。在进行理论课的同时会有见习课程，穿上洗手衣进入手术室参观学习，主要就是麻醉科老师在操作的同时向我们介绍操作要点，比如说气管插管时喉镜的置入，插管后应该怎样判断导管位置是否正确，椎管内麻醉的定位和一些步骤让我们对麻醉有一个感性的认识。

临床见习完成后，我们就会进入为期一年的临床实习阶段。同其他医学专业的学生一样，我们也会进行临床科室的轮转；不同的是我们在麻醉科实习的时间会比较长，为期半年，并在ICU（加强医疗与危重症医疗科）进行一个月的轮转。

在麻醉科实习期间，我们还是有带教老师的，在进入麻醉科的第一个礼拜，我们也只能像见习一样，观看带教老师的麻醉操作，给老师做小助手跟随老师去进行术前访视等等，其实也就是打打下手。一到两周后，老师就会根据平时你掌握知识的程度开始逐步的放手了，比方说：椎管内穿刺的准备步骤，包括麻醉区域的消毒，气管插管喉镜的置入等等。大概入科后的两个月，我们都能够基本的掌握常用的麻醉技术了，比如说：气管插管、椎管内麻醉和臂丛麻醉。当然像中心静脉穿刺这类操作就要看外科手术的安排了。所以如果有中心静脉穿刺的机会，我们一定不能放过，多练习才能熟悉准确的进行穿刺。一般情况下，我们在进行完麻醉操作后，外科手术开始时，就要对病人进行术中检测和填写麻醉记录单，在此同时，我们必须密切关注手术进程，随时根据手术的进程调整物的用量，以便手术能够安全顺利的进行。手术结束后，我们会在病人神志清醒后，观察病人的各项生命体征：如呼吸、心率、血压恢复正常后，将病人送入病房交给病人的主管医生，这样，一台麻醉从术前访视到送回病房才算是真正的完整的完成了。

麻醉学专业的实习，比其他临床科室更加注重实践技能的操作，这也是有我们专业的特点决定的。由于在麻醉科轮转的时间较长，我们可以更加熟练的掌握一些麻醉专业的基本操作，由于和老师相处的时间较长，老师当然也很愿意将一些基本的操作机会留给我们去实践。当然第一次麻醉操作手抖也是正常的，因为每个人做什么事情第一次都会紧张的嘛，我们不用觉得难为情，因为没有人会笑话你的，这是必经的过程。

作为麻醉科医师，我们还需要很好的与外科医师交流合作，因为不同的外科手术对麻醉的要求是不同的，每一种外科疾病其病人的耐受能力和身体病理生理的变化也是不同的，所以我们也需要熟悉各种疾病患者的病理生理变化和对其生理状况的影响。因此，有人称医生是“外科领域里的内科医生”也是有一定道理的。

就业前景光明发展空间巨大

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[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）19-169-04

[Abstract] Objective To explore Effects of dexmedetomidine on hemodynamics during general anaesthetic induction of elderly patients with hypertension. Methods 200 elderly patients with hypertension who were admitted to our hospital and received general anesthesia in operations from January 2010 to December 2014 were randomly allocated to the observation group and the control group， with 100 in each. 100 patients in the observation group were given routine drugs while 100 patients in the control group were given dexmedetomidine at the basis of routine drugs. Systolic blood pressure， diastolic blood pressure， heart rate and rate pressure product （RPP） before anesthesia （T0）， after infusion of dexmedetomidine （T1）， after general anaesthetic induction （T2）， 1min（T3）、3min（T4）、5min（T5） after tracheal intubation of patients were observed. In addition， using times of vasoactive drugs of patients in two groups were observed and analyzed statistically. Results Heart rate of the observation group was decreased at T1. Differences between heart rate at T2， T3， T4 and T5 and heart rates at T1 had statistical significance （P

[Key words] Dexmedetomidine； Hypertension； General anaesthetic induction； Hemodynamics

气管插管全身麻醉期间，麻醉诱导和拔管都可能引起血流动力学的急剧变化，而对于原发性高血压病患者，血压的急剧波动极易导致心脑血管意外事件的发生[1]。老年高血压患者由于心肺功能长期受累，全身麻醉诱导期循环系统波动较大，增加了围术期心脑血管病的意外发生率。平稳控制全身麻醉诱导期血流动力学的稳定性成为了老年高血压患者手术麻醉的关键[2]。右美托咪啶作为美托咪定的右旋异构体，具有镇静、镇痛、抗交感神经活性的作用。本研究探讨老年高血压患者全身麻醉诱导期应用右美托咪啶对血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来自于我院2010年1月～2014年12月收治入院的择期手术全身麻醉的老年高血压患者200例，术前排除有心脏病、窦性心动过缓（基础心率

1.2 给药方法

两组患者术前均规律服药控制血压，入室后建立常规输液通路，常规桡动脉穿刺置管监测动脉压。实验组在患者麻醉前10min经微泵静脉注射右美托咪定0.5μg/kg，术中给予0.4μg/（kg・h）持续泵注。两组采取相同麻醉方式及药物，全身麻醉诱导用咪达唑仑0.05 mg/kg、异丙酚1.5～2.0mg/kg、芬太尼2μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg。快速气管插管后接麻醉机控制呼吸，采取低氧流量正压通气，呼吸频率12次/min，潮气量为8～10mL/kg，控制呼气末二氧化碳分压（PETCO2）维持在35～45mm Hg。持续泵注丙泊酚3～6mg/（kg・h），间断罗库溴铵0.15mg/kg静推维持肌松。

1.3 观察指标

观察麻醉开始前（T0）、输注右美托咪啶后（T1）、全麻诱导后（T2）、气管插管后1min（T3）、3min（T4）、5min（T5）患者收缩压、舒张压、心率、心率收缩压乘积（RPP）的变化。当收缩压高于基础值20%或>140mm Hg时给予泵入硝酸甘油处理；当舒张压低于基础值30%时给予麻黄碱静推；心率

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件包进行统计学处理，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P

2 结果

2.1 两组患者不同时间段的血压、心率、心率收缩压乘积的变化

观察组在T1时心率开始下降，T2、T3、T4、T5时的心率与T0时、对照组同时间段比较，差异有统计学意义（t=2.086，2.392，2.187，2.275，P

2.2 两组患者血管活性药物使用次数比较

观察组应用阿托品4例，麻黄素4例，硝酸甘油2例，总使用率10.0%；对照组应用阿托品3例，麻黄素6例，硝酸甘油3例，总使用率12.0%；两组比较差异无统计学意义（x2 =1.027，P>0.05）。

3 讨论

老年高血压患者器官功能脏器衰退和血管弹性降低，使得其在应激状态下对循环功能改变的适应及调节能力降低。老年患者由于代谢缓慢，循环耐受差，因此减少诱导期血流动力学波动，维持麻醉稳定是临床麻醉的关键[3]。盐酸右美托咪定作为新型以肾上腺素能受体激动剂，不仅具有镇静、镇痛、抗焦虑及催眠的作用，同时能够抑制交感神经活性、止涎、抗寒战等作用[4-5]。右美托咪啶通过调节支配睡眠的蓝斑系统，激动蓝斑核内的突触前膜a2BAR，降低突触后膜的兴奋性，抑制大脑皮质的觉醒反应[6]。右美托咪啶不仅作为区域神经阻滞的镇静用药，同时还能够在全麻中减少全麻药物及镇痛药物的用量[7]。右美托咪定在快速负荷量后会出现反应性血压升高，心率降低，机制与激活血管平滑肌的a2BAR，使得血管收缩相关[8]。当缓慢给予负荷剂量时间超过10min，通过阻滞外周神经节的调节作用，可降低高血压反应的发生率[9]。本研究中两组在T2时均较T0时下降，差异有统计学意义（P

[参考文献]

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篇10

近几十年来麻醉学得到迅猛的发展，现代麻醉学已发展成一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合性学科，麻醉亦越来越受到重视。现代麻醉医师，作为外科手术的先锋，亦面临着新的挑战。

1 需要不断提高自身素养

一位优秀的麻醉医师，首先必须具备优良的品德及全心全意为病人服务的思想，还应具备良好的气质和性格特征以及良好的专业素质及心理素质。由于他面对的是不同专业的手术医师，而且要相互配合完成各类手术，所以作为麻醉医师，应很善于处理人际关系，并具有很好的协调能力。

2 业务水平

2.1作为一名麻醉医师，首先，他应该是一名合格的全科医师。麻醉医师应该对内、外、妇、儿、传等各科的常见病、多发病的临床表现、体征、辅助检查、诊断及治疗有一个基本的了解，以指导手术病人的术前准备、麻醉的选择及术中用药。

2.2各级医院应严格实行临床麻醉执业人员准入制度。麻醉医师必须持有临床《医师资格证书》，严禁不具备医师资格的人员从事临床麻醉，在临床实际工作中麻醉医师应不断学习加强“三基三严”训练，进行规范化培训，熟练掌握基本理论、基本操作和基本技能，以提高麻醉医师自身素质，加强业务学习，进行各种形式的继续教育，不断提高自身的业务水平，使自己具有丰富的理论知识和临床经验。

现代麻醉学是一门与基础医学密切结合的临床学科，在相关学科发展的同时，麻醉医师也在孜孜不倦地探讨手术对机体的影响和麻醉药的作用机理，死亡与复苏的规律，了解生命过程急性非常时期的变化，以指导临床实践。所以麻醉医师应不断学习各分支学科的相关知识，拓展知识领域，及时进行知识更新。

2.3由于医疗器械价格的大幅度下降，麻醉监护设施被广泛地应用于临床，由于大部分监护设施属进口设备，因此要求新时期的麻醉工作者应积极学习外语及计算机等一系列边缘学科的知识，不断武装自己，以适应现代医学发展的需要。

2.4每位麻醉医师，无论工作多么优秀，在他的职业生涯中总会遇到一些棘手的问题，这时当事人往往会感到惊慌失措，考虑问题常常丧失了逻辑理性，这就需要大家有一个团队精神，迅速反应，特别是一些专家或科室高年资医师应担负起抢救病人的责任，以尽量减轻对病人的损害。

2.5麻醉与手术历来是一个矛盾统一体的两个不同侧面，不停地相互制约，又相互协调。

麻醉科与手术科室之间的目的（术中平顺）和利益（经济收入）是一致的，这就是合作的前提，具体方法：（1）相互尊重，相互理解，相互支持，同舟共济；（2）无论是手术医生还是麻醉医生，都应严格执行保持性医疗制度；（3）术中说话一定要注意方式与方法；（4）各科主任之间的关系要不断地协调，经常需要全方位的沟通；（5）出现问题，关键时刻敢于据理力争，做到有理、有节、有利。

3 自身地位

作为一名麻醉医师，对自身的地位应有一个清楚、明确的认识。长期以来，麻醉战线的医务人员都在辛勤地耕耘，默默地奉献。由于受到诸多因素的影响，这些“无名英雄”的社会与经济地位都还很低。普通人群及患者，甚至很多医务人员对麻醉工作都了解不多，甚至一无所知。

鉴于此，我们应该提高麻醉科在综合医院中的地位和作用。麻醉科在综合医院的手术科室中位于一个举足轻重的“中轴”的地位，其重要性是不言而喻的。如果医院领导考虑到麻醉科的重要性，时常往“中轴”加油或加剂，可以说半个医院（整个手术科室）就呈现一个良性的循环。

医院领导对科室的重视程度还有赖于：（1）麻醉科自身技术水平的提高和科室的严格管理；（2）努力搞好医、教、研工作；（3）麻醉科主任在医院和中层干部中的地位、威信和影响。

在现代麻醉学迅速发展的今天，我们应该通过板报、橱窗、网络、报刊及新闻媒体来进行宣传，使人们对麻醉专业的一般知识有所了解。麻醉学专业性很强而且风险性很大，我们呼吁卫生主管部门应进一步明确麻醉医师的社会与经济地位，考虑对麻醉医师的职业风险进行投保，适当提高保险金额；建议普及麻醉前谈话、签定麻醉前协议书，出版规范各种麻醉技术、麻醉操作、麻醉用药指南，以尽量减少医疗纠纷，避免麻醉医师无谓地受到患者及家属的指控；同时麻醉医师在围麻醉期应严格执行各种麻醉技术操作规程以及用药原则，不断提高自己的业务水平，在保证病人安全的前提下，恰如其分地掌握麻醉深浅，最大限度地为手术创造良好的条件。

4 现代麻醉医师应发挥的作用

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中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）12-0169-02

目前我国高等医学教育已进入新的发展时期，学生能力的培养日益受到重视，过去强调学习能力及实践能力，现在还要增加创新能力、环境适应能力以及国际竞争能力的培养。随着医学高等教育向应用型人才培养模式的转型，麻醉学逐渐成为临床医学专业学生的必修课程之一。在本科理论教学期间由于课时有限，对麻醉学的教学多采取传统的LBL模式教学。传统教学过程中重视的是教师的传授、知识的单向流动以及学生的被动接受。在麻醉学实践教学中，继续以知识传递为主要目的传统教学模式显然不能满足现阶段人才培养的需要。

PBL教学是“以学生为主体，以问题为中心”的教学方法。其特征体现在“以问题为导向的经验学习”、“以学习者为中心的自主学习”和“以小组为单位的合作学习”3个方面。本教研团队将PBL教学法应用于麻醉实践教学的尝试中，取得了一定成效，现报道如下。

一、资料与方法

1.一般资料。选取我校临床专业2010、2011级学生共计60名。上述学生均已完成临床课程理论学习，考核合格进入麻醉科实习轮转，所有学生之前从未接受过PBL教学。采用随机抽样的方式将学生分为观察组与对照组，每组各30人。每组学生在性别、年龄、生源地、前期课程成绩方面均无显著差异。

教材：两组均选用《麻醉学》（人民卫生出版社，第三版）、《临床麻醉学》（人民卫生出版社，第二版）以及临床本科其他基础教材。

2.教学方法。教学活动分为三个阶段进行。

（1）教师培训。PBL教学对教师的要求较高，不仅要求对理论知识的熟稔，还要求对PBL教学法有全面的认知。因此在开展PBL教学之前，必须对教师进行系统的培训，促使教师转变观念、转变角色，提高教师对PBL教学的认识和理解，充分了解PBL的操作方法和评价方法。

参加教学实施的教师应具有丰富的实践教学带教经验，认真研读PBL教学的教案，多查阅文献资料。将《摩根临床麻醉学》、《麻省总医院临床麻醉手册》作为教学过程中的参考教材。对教学内容相关的专业杂志上的相关动态也应该予以关注。积极做好充分的准备，预见学生在自主学习过程中可能提出的各种复杂问题，尤其在涉及到其他专业和学科方面做好充分的准备。

在开展教学活动前按照拟定教案进行一次预演，由一名有PBL教学经验的教师负责，由年轻教师扮演学生，其他参与教学的教师观摩，逐一排除教学活动中可能发生的特殊情况及复杂问题。

（2）教学方法。①观察组：30名学生分为5组开展PBL教学，课程安排分两个步骤：第一步骤为期一周，共12学时就麻醉学基础理论进行培训；第二步骤共20学时，针对10个病例进行PBL教学。每组学生推荐1名组长，负责教学期间的沟通联络与讨论组织工作。每次PBL教学之前，将病例资料发放给学生，学生课前通过查阅教材、图书馆查阅资料或网上查阅文献等方式做好相应准备。每次教学历时2个学时（每学时45分钟），第1个学时为学生自主讨论，由各组长担任主持与记录、总结工作，教师在此过程中以引导为主，避免讨论过程中学生偏离主题；第2个学时，首先由组长汇报本组的讨论意见（15分钟），其次由教师就讨论进行评价、总结（15分钟）；再次为答疑时间（10分钟），由学生提出在本次教学过程中仍没有弄清楚的问题，教师进行一对一的解答；最后就本次教学学生提出相关建议（5分钟）。②对照组。采取传统LBL教学模式。课程安排仍然分为两阶段：第一阶段为期一周共12学时，就麻醉学基础理论进行培训；第二阶段针对10个病例进行LBL教学。

（3）效果评价。采用笔试（满分100分，记忆性内容占40%，理解性内容占60%）及问卷调查两种方式客观地对教学效果进行评价。

二、结果

1.笔试成绩分析。将两组学生的笔试成绩使用SPSS13.0软件包进行统计学分析，结果见表1。观察组学生笔试成绩明显高于对照组。

2.问卷调查。对观察组学生进行无记名问卷调查，问卷发放30份，回收30份，回收率为100%，调查结果见表2。结果表明，学生对PBL教学的方法、步骤及各教学环节及教师的教学态度都有较高的评价。83.3%的学生认为PBL教学能激发学习兴趣；86.7%的学生认为PBL教学能提高自学能力；73.3%的学生认为PBL教学有助于提高团队协作能力与组织能力；90%的学生愿意再次接受其他课程的PBL教学。

三、讨论

由笔试成绩及问卷调查综合分析发现，PBL教学在教学效果上显著优于传统教学，且受到学生的广泛支持。

传统的LBL教学法以讲授传递知识为主，强调的是知识的单向传递；而PBL教学法则注重知识的双向流动，在学习中强调了学生的自主性，变“要我学”为“我要学”，给予了学生更为宽松、平等、自由的环境。PBL教学于1969年首创于加拿大的McMaster大学，1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐[1]。它强调充分调动学生的学习主动性，以具体病例为切入点来提出问题，以讨论这些问题为手段来激发和启迪学生的思维，鼓励学生自主探究。以解答这些问题为目的，将教科书的内容与具体病例相结合，使学生将所学知识融会贯通[2]。在教学中，教师主要起到引导的作用，而学生起主导作用，锻炼了他们分析、判断、总结问题的能力，并训练一定的临床思维逻辑。

麻醉学科是一门高风险学科，一名合格的麻醉科医师不仅应具备扎实的理论知识，还应具备灵活应用知识及较强的临床思维能力。如何培养合格的实用型麻醉医学人才是我们麻醉学教师不断思考和探索的方向。而在麻醉实践教学中开展PBL教学无疑是一种很好的尝试，也取得了明显的效果。

然而，在PBL教学过程中我们也发现了以下几个亟待解决的问题。

1.教学内容的设置问题。PBL教学是以问题为基础的教学，其核心为将基础理论与临床实践相结合，以解决问题的方式来学习，使学生在探究问题的过程中学习掌握理论知识以及熟悉临床思维方式，因此教学内容的设置至关重要。在组织教学过程中如何结合教学目的合理的设置病例及问题是今后开展此类教学必须重视的问题。在我们的研究中选取的10个病例，每个病例设置了5个小问题，均是根据实践教学大纲中的教学目的选取的，具有一定的代表性，在继续开展PBL教学的过程中还应该不断地完善。

2.教师问题。PBL教学对教师的要求特别高，不仅要求教师掌握麻醉学科的专业知识，熟悉其他相关学科的专业知识，还需要掌握PBL的基本教学法，能对学生的自主学习与讨论起到正确的引导，因此教师的培训势在必行。同时，在开展PBL教学时，教师的培训也应该得到重视。在本研究过程中，参与PBL教学的教师都进行了前期的培训与观摩，但是在教学过程中仍需要与学生不断磨合才能对教学过程做到合理引导，全局把控。

3.学生问题。参与本研究的学生，在之前的理论学习或实践学习中都从未接触过PBL教学，因此在教学过程中少数学生觉得初期无所适从，需要一定的适应期。在之前的理论教学中，传统的LBL教学模式以知识的传递作为最主要的目的，学习是被动的过程，因此让学生的主观能动性受到了扼制。另外，由于部分学生在创造性思维及团队协助能力方面的欠缺，这些都对PBL教学的顺利开展造成了一些影响。因此，在教学过程中应该因地制宜、因材施教、先易后难，使学生逐步适应。

四、结论

综上所述，PBL教学法弥补了传统教学在麻醉实践教学中的不足，尤其是在激发学生学习兴趣、培养学生临床思维方面有明显的优势。我们将继续在PBL教学中分析总结将其与传统教学相结合，将其更好的应用于实践教学中。

篇12

东汉三国时期，我国古代著名医学家华陀，以他在当时来说称得上杰出的外科手术著称于世。《后汉书》和《三国志》等文献记载了他的事迹，其中关于腹腔外科手术的描述，文字虽然不长，给人的印象却十分深刻。《后汉书》中有一段说，当疾病郁结在人体内部，用针灸和服药的办法不能治愈时，让病人先用酒冲服麻沸散，等到病人犹如酒醉而失去痛觉时，就可动手术，切开腹腔或背部，把积聚(类似肿瘤)切除。如果病在肠胃，那就要把肠胃切断，除去积聚和疾秽的东西，清洗干净，然后把切断的肠胃缝合，在缝合处敷上药膏，四五天创口就愈合，一个月可以恢复正常。

这种描述确切地告诉我们，华陀曾经成功地做过腹腔肿瘤切除术。他为了完全摘除肿瘤，还曾做过肠胃部分切除吻合术。我们知道，这样的手术即使在今天，仍然还算是比较大的手术。大的外科手术，能否顺利进行和取得成功，和麻醉是否理想关系密切。华佗在1700年前所以能成功地进行这样高明而成效卓著的腹腔外科手术，是和他已经掌握了麻醉术分不开的。华伦的麻醉术，继承了先秦用酒作为止痛药的经验和应用“毒酒”进行麻醉的传统，创造性地用酒冲服麻沸散。酒本身就是一种常用的麻醉剂，即使现代，外科医生还有用酒进行麻醉的。

可惜的是麻沸散的药物组成早已失传，所以在1700年后，它还将继续的“神秘”下去。据研究，它可能和宋代窦材、元代危亦林、明代李时珍所记载的睡圣散、草乌散、蒙汗药相类似。窦材的《扁鹊心书》记有用睡圣散作为灸治前的麻醉剂，它的主要药物是山前花(曼陀罗花)。危亦林的正骨手术麻药草乌散，是以洋金花(也是曼陀罗花)为主配成的。日本外科学家华冈青州于公元1805年用曼陀罗花为主的药物作为手术麻醉剂，被誉为世界外科学麻醉史上的首创，实际上晚于我国几百年。华佗做过的外科手术和使用的麻醉术，绝非仅有的独例。秦汉以后，不论隋唐还是宋元，不少医药文献以至于史书小说，都有过这方面的生动记载，例如，隋代的巢元方和元代的危亦林等都描写过断肠吻合术。明代的玉肯堂和外科医学家陈实功，还曾成功地做了难度很大的落耳再植和断喉(因外伤或自杀切断气管)吻合术等。

现代麻醉走了条“曲线报国”的路

《辞海》中的麻，即麻木与感觉不灵之意；醉是饮酒过量或药物作用而致神志不清或暂时失去知觉。而麻醉则是将药物或针刺方法作用于人体，使人体全部或机体的局部暂时的失去知觉、无痛感，以创造手术条件，达到治疗目的。就麻醉而言，从其出现发展到演变成一门现代临床医学中的重要分支学科之一，走过了一段曲折而艰辛的历程，这里面也包含着无数的失败。

早先的麻醉是由外科医生自己施行，麻醉后再手术。1846年，伴随着乙醚麻醉的成功，标志着麻醉学进入了初级阶段。第一次世界大战时期，由于医学科学发展的需要，麻醉工作逐渐有专业人员实施。第二次世界大战后，外科学在麻醉的辅佐下得到了突飞猛进的发展，也促使麻醉专业成为独立的学科，即麻醉学。这些学科的发展不仅可指导临床麻醉实践，而且使麻醉的含义远远超越了以单纯的止痛来达到手术目的，麻醉的范围从临床麻醉已逐渐扩展到疼痛诊疗学和复苏与重症监测治疗学。故“麻醉”一词已越来越难以表达本学科的内涵。

现代临床医学上的麻醉一般分为全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞和局部麻醉。由于局部麻醉操作单纯、简便，往往由手术医师自行操作即可。而前三种必须由麻醉医师实施，并全程监测、管理、调控与治疗，其目的：既要达到手术中无痛，又要为手术操作创造良好条件，还要保障病人围术期的生命安全。大家常言的“全麻”或“吃蒙药”，即是麻醉学中的全身麻醉。而人们流传中的“半麻”，则是医学术语中的椎管内麻醉与神经阻滞。所谓全身麻醉即病人意识消失情况下接受手术治疗。而“半麻”则是使手术操作部位和相临近的组织、器官无疼痛之感，但病人神志则处于清醒状态。

麻醉师在国内有了3万人

我国麻醉专业自改革开放以来发展很快，但不平衡。麻醉专业人员的质和量都与国际平均水平相差甚远。据不完全统计，我国目前约有专业人员3万人，包括麻醉主治医师以上的专业人员、麻醉住院医师及麻醉护士。据调查，由于麻醉范围的新药、新技术、新仪器、新的有关知识发展很快，国家已制定了主治医9年以上的继续教育制度，且随着我国经济的不断发展，我国临床麻醉发展是必然的，麻醉的科研必然也会得到很大的发展。

进入20世纪50年代，在临床麻醉学发展的基础上，麻醉的工作范围与领域进一步扩展，麻醉学的基础理论和专业知识不断充实提高，麻醉操作技术不断改进完善，麻醉学科和专业进一步发展壮大。现代麻醉学的历史不过150年，是医学领域中一个新兴的学科，这门学科是随着医学学科的发展，以及临床工作的需要，集中基础医学、临床医学以及其他学科的有关理论，应用近代科学技术成果于临床而建立起来的，目前已成为临床医学的重要组成部分。

是手术就有风险，麻醉风险因素大致可分为不能改变与能够改变两大类，不能改变的危险因素包括病人的年龄、手术类型、紧急与否等：能够改变的危险因素主要指术前病人的生理病理状态，即病理_生危险因素，术前是否能调整到最佳状态。现代麻醉技术能最大程度地监测和调控病人的脏器生理功能，但由于麻醉期间出现的一系列病理生理变化、麻醉处置失误、药物的相互作用、手术的不良刺激等因素均可导致意想不到的情况发生。麻醉风险可发生在整个围术期的任何时间，若处理不当或不及时，可对病人造成严重不良影响或带来经济损失，甚至危及病人的生命安全。医疗行业面临着对生命安全保障的挑战，其风险程度之高可能位居各行业之首，而麻醉专业处于外科救治中的重要环节。多种因素使其置身于变化和未知状态之中，因此，其风险程度应高于同行业中的其它专业。

麻醉意外，谁来买单?

麻醉意外应是偶然事件，且往往突然发生，然而必有其病理基础和诱发因素。虽然其原因众多，但可归纳为以下几点：首先是病人因素，病人是麻醉风险的承受者。病人的年龄、病情的严重程度、病变性质、主要脏器功能状态、潜在疾病以及病人对治疗、操作和各种处理措施的反应等均可影响麻醉的安全性；第二是麻醉因素，麻醉医师在意外和并发症的预防

和处理中起着决定性作用，医生本人的临床经验、操作技巧、理论知识、工作作风和态度、精神一与情绪、应变能力等均能明显影响对病情的观察和判断水平、处理措施的及时与准确；第三是手术因素，包括手术的危险性、手术时机是否恰当、手术操作问题、医生是否有不良习惯；第四是环境因素，无关问题是否会致使医护人员精力分散。在以上诸多风险原因中，病人因素占83％，手术因素占10％，麻醉因素占4％，术后处理不当占3％，而麻醉风险因素的排位应为：准备不足、选择不当、救治不力、药物过量。另外需要知道的是，选成麻醉死亡的常见原因为：低氧血症、低血容量、低血压、严重心律失常、用药过量、误吸、准备不足、观察不细和处理不当。其中70％为人为因素和机械故障所致，绝大多数应该能够避免发生。

基层医院麻醉安全令人担忧

随着基层医院手术科室业务量的不断拓展及部分患者难以承受大医院的医疗费用，基层医院的手术量随之增加，同时在围手术期麻醉医疗差错事故也呈上升趋势。有资料显示基层医院所占比例在70％以上，令人关注。从资料分析，除部份与患者术前的病情及手术相关外，绝大多数失误与麻醉制度不健全诸多因素有关。

目前大多数基层医院，麻醉科建制并不完善。1987年国家教委、卫生部先后下文将麻醉科定为二级学科，一级-临床科室，但时至今日，麻醉科仍未完全摆脱在医院医技科室的从属地位，更谈不上与其他临床科室共享应有的权益。具体表现在科室资金投入不足，编制不够，人员学历、职称、技术级别普遍偏低等。“以护代医”或没有学历，没有经过专业训练的人员上岗，设备陈旧落后，不配套，品缺乏，甚至连起码的简易麻醉机都没有。许多医院还停留在一根针、一支药的条件下实施麻醉，更谈不上监护设备的使用，仅靠耳听、手摸、眼看等低水平的监护手段，一旦发生异常突变，极易失去抢救的最佳时机，惨痛教训时有发生。即便如此，许多基层医院的麻醉科医生除承担繁重的临床工作外，风险大、地位低处境也常常困惑着他们，也极大地影响其积极性和创造性发挥。倘若麻醉队伍缺乏稳定性，就更谈不上学科的梯队建设。发生手术医疗差错事故又往往先从麻醉医生查起，甚至背上“冤屈”，心态极易失衡。再者，人们常以手术大小来认定麻醉风险，可麻醉风险并不是以此来决定的，这也就是只有小手术而无小麻醉之说。

麻醉过程，规范代表平安

对于每一个需要手术的患者来说，在麻醉这个过程中，规范就代表平安。为此，记者专门采访到了首都医科大学附属安贞医院麻醉科主任卿恩明。卿恩明主任告诉记者，安贞医院麻醉科于1984年4月伴随安贞医院建立就已经成立了，历经多年的发展，现已拥有50名高层次的医、护和技术人员。现在麻醉科在学习先进技术的前提下，配备了现代化层流手术间20个，每个手术间都配有先进的麻醉机及监护系统。2004年麻醉科建立麻醉后恢复室后，至今已收治病人几千例，为术后病人的安全提供了保障。这些也都使得安贞医院麻醉科成为一个人员素质突出、技术设备先进的工作团体，为开展各种手术的麻醉以及提高麻醉安全性提供了坚实的基础。