安全审计的类型范文

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安全审计的类型

篇1

中图分类号 R722.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805(2014)13-0019-02

The Hemorrhage Efficacy and Safety Evaluation of Salvia Preparations for Acute Cerebral/ZHANG Qiao-ling,MA Jin-shun.//Chinese and Foreign Medical Research,2014,12(13):19-20

【Abstract】 Objective: To study the effect and safety evaluation Salvia preparations for patients with acute cerebral hemorrhage. Method:120 cases of bleeding with acute cerebral from March 2012 to June 2013 in the hospital were randomly divided into study group and control group, each group of 60 cases. Patients in the control group were treated with conventional therapy, the study group patients were application Salvia preparations based on the conventional therapy. The indicators between two groups were compared after treatment, such as the clinical efficacy and adverse drug reactions. Result: The study group was significantly less than the number of hospital days in the control group, living (ADL) scores were significantly higher, and the difference between two groups were statistically significant(P0.05). Conclusion: Salvia preparations treatment of acute cerebral hemorrhage has better clinical efficacy, less adverse reactions, it is widely applied in clinical practice.

【Key words】 Salvia preparations; Acute cerebral hemorrhage; Efficacy; Safety

First-author’s address: South Bay People’s Hospital in Longgang District of Shenzhen City,Shenzhen 518114,China

脑出血,俗称脑溢血,属于“脑中风”的一种,是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症,它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是目前中老年人致死性疾病之一[1-2]。临床上脑出血发病十分迅速,主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害[3-5]。严重威胁患者的健康和生活质量,因此急需寻找安全有效的治疗方法进行治疗。本文研究丹参类制剂对急性脑出血患者的疗效及安全性评价,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月-2013年6月本院收治的急性脑出血患者120例,按照随机数字表法分为研究组和对照组。研究组60例,男35例,女25例,年龄42~75岁,平均(63.4±0.3)岁,出血量为4~25 ml,平均(16.7±0.4)ml;对照组60例,男性35例,女性25例,年龄43~75岁,平均(62.9±0.4)岁,出血量为4~25 ml,平均为(16.5±0.6)ml。两组性别、年龄以及出血量等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组:患者入院后置冰枕,调节血压以及颅内压,维持电解质平衡、抗感染以及对症支持治疗。研究组:在对照组治疗的基础上加用复方丹参注射液8~16 ml/次加入5%葡萄糖溶液150 ml中滴注,1次/d。两组治疗时间均为2周。

1.3 ADL评分

ADL评分量表包括大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动、穿衣、上楼梯、洗澡等十项内容进行测定,每项1~10分,共100分,总分越高表示生活能力越强[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用字2检验,P

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组住院天数明显少于对照组,治疗后生活能力(ADL)评分显著高于对照组,两组比较差异均有统计学意义(P

表1 两组临床疗效比较

组别 住院时间(d) 治疗前ADL评分(分) 治疗后ADL评分(分)

研究组(n=60) 19.7±2.3* 18.67±9.23 38.21±8.76*

对照组(n=60) 29.4±1.6 19.02±11.08 29.13±7.51

*与对照组比较,P

2.2 两组不良反应比较

研究组仅有1例患者出现食欲不振,恶心呕吐,无其他不良反应发生,对照组无不良反应发生,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着社会的发展,人们生活水平的提高,高血压患者越来越多,脑出血的发病率也随之增高。脑出血容易引起脑神经急性坏死,从而引起偏瘫、瘫痪、生活不能自理等后遗症[7-8]。然而在一定的时间窗内进行干预治疗,可以使受损的组织恢复功能。中医认为存有神识障碍的脑出血即属中风之中脏腑,其痰热腑实或痰火瘀闭证,治则通腑泄热、熄风清火、豁痰开窍,具有“提壶揭盖”之妙[9-10]。脑出血急性期“离经之血为之瘀”,基本病理是瘀血,离经之血阻于脑脉,瘀血阻络,蒙塞清窍,应用活血化瘀疗法治疗出血性中风,可以促进脑血肿及坏死组织的吸收,从而减轻脑水肿。

丹参具有活血散淤、消肿止血、消炎止痛、调经止痛、扩张冠状动脉、改善心肌缺血状况、降低血压、安神静心、降血糖和抗菌等功效。能够降低血液黏稠度、抑制血小板聚集,减轻脑出血损害,有利于血肿吸收和防止再出血的作用。并且可以减轻脑水肿,促进神经功能恢复[11-12]。通过研究可以发现,研究组住院时间明显短于对照组,治疗后ADL评分显著高于对照组,而且不良反应较少,无严重不良反应发生。充分证明丹参制剂治疗急性脑出血安全有效,可以提高患者生活质量,值得临床上借鉴应用。

参考文献

[1]陈健,刘尧斌,纪家镛,等. 丹参类制剂对脑出血急性期应用的疗效及安全性评价[J].中国中西医结合杂志,2009,29(6):557-559.

[2]苏文理,陈健.脑出血急性期丹参制剂的应用治疗现状[J].中西医结合心血管病杂志,2010,8(7):839-840.

[3]刘尧斌,纪家镛,叶剑鹏,等. 脑出血急性期应用丹参酮ⅡA磺酸钠的疗效机制与安全性研究[J].中西医结合心血管病杂志,2012,10(9):1059-1061.

[4]范松华.现代分析技术在复方丹参类制剂质控中的应用[J].上海医药,2012,34(7):42-45.

[5]李耿,史载祥,杨洪军,等.丹参类注射剂中主要成分含量的比较分析[J].中国药房,2009,20(3):207-209.

[6]陈晖.联合应用疏血通与复方丹参治疗急性脑出血的临床疗效观察[J].中外医学研究,2012,10(25):29-30.

[7]刘辉武.复方丹参联合疏血通治疗急性脑出血的疗效观察[J].海峡药学,2012,24(1):116-118.

[8]吕少起.清开灵注射液联合丹参注射液治疗高血压急性脑出血109例效果观察[J].临床合理用药杂志,2009,20(3):207-209.

[9]李向辉.刺五加注射液与复方丹参注射液治疗脑出血临床疗效对比[J].中医临床研究,2012,4(12):102-103.

[10]王永,吴彦民,杨聪,等.丹参注射液治疗高血压脑出血30例疗效观察[J].西南军医,2011,12(5):859-860.

篇2

② 更为重要的是, 就损害赔偿关系的法律调整而言, 等价有偿原则并不意味着损害赔偿关系的调整应当以该项损害赔偿关系的前提关系是否体现了等价有偿为原则, 换言之, 并不意味着赔偿额占实际损失额的比例应当与受害人在该项损害赔偿关系的前提关系中所支付的代价占其所获得的利益的比例相一致, 而是意味着应当赔偿的数额与实际损失的金额相符即实际赔偿。正是在这个意义上, 笔者认为, 民法通则关于侵权赔偿责任的规定所体现的实际赔偿原则, 是民法通则总则所确立的等价有偿原则在侵权责任关系中适用的结果, 是等价有偿原则的具体体现。就民法调整的医患关系而言, 等价有偿原则对医疗服务关系(即医疗事故赔偿关系的前提关系)的作用在一定范围内或一定程度上受到了体现公共福利政策的公法的制约, 因而医疗服务关系在一定范围内或一定程度上可能并非完全贯彻等价有偿原则,但是,我们不能以医疗服务关系(尽管是一定范围内的)的不完全等价有偿性为由,否定实际赔偿原则在医疗事故赔偿关系中的适用。

③ 从比较法的角度看, 现代民法发展的重要趋势之一是其权利救济机能的扩张(往往是通过民事特别法或判例的形式),它不仅作用于传统的私法关系领域(商品经济关系,私人之间的关系),而且作用于带有一定公法性质的社会关系领域( 公共福利的提供和利用关系, 国家与私人之间的行政管理关系)。其重要的背景之一是人权保障范围的扩大。资本主义国家的现代民法是如此, 社会主义市场经济国家的民法更应当如此。在损害赔偿问题上,不论侵权发生在什么领域, 都应当贯彻反映等价有偿要求的实际赔偿原则(至于是否有必要在特定侵权领域设立惩罚性赔偿制度的问题另当别论)。

(5) 在支持限制医疗事故赔偿、反对适用民法通则的议论中,有种似乎与上述可能存在的对等价有偿原则的误解有关联的意见认为,在医疗事故赔偿问题上,应当贯彻权利与义务相一致的原则。也就是说, 医疗事故被害人所享有的获得赔偿的权利应当与其承担的付款义务相一致, 付款义务的大小决定了受偿权的大小; 医疗机构承担的赔偿义务应当与其收取医疗费的权利相一致, 收费权利的大小决定了赔偿义务的大小。否则, 就是违反了权利义务相一致的法律原则。依笔者之见, 这种看法也是似是而非的。

① 且不论权利与义务相一致这种表述本身是否妥当, 这种见解不是把权利义务相一致理解为权利和义务的统一性( 通常大概有几种的含义, 比如,人们在享有和行使其法律上的权利的同时,应当履行其承担的法律上的义务;不能只享有法律上的权利,不承担法律上的义务,反之亦然;在特定的法律关系中,一方当事人享有的权利就是另一方当事人所承担的义务,反之亦然 ),而是理解为人在法律上的权利和义务的对等性, 即任何人享受的法律上的权利必须和他所承担的法律上的义务相对等。这种理解显然是不恰当的。如果规定人的权利或义务的法都是以这种见解为依据的,那么其中许多的法一定是非常不合理的法。至少在大多数场合, 这种见解不符合我国现行法的实际。

② 即使在医患关系这一特定的法领域, 这种见解也存在明显的不当之处。因为按照这种见解的逻辑, 就应当彻底取消我国公共医疗服务行业所存在的非常有限的福利性或公益性, 应当彻底实行有病无钱莫进来的医疗服务政策。

③ 如果这一见解在医疗事故赔偿关系的法领域真的可以被认为是妥当的话, 那么, 如前所述,合理的赔偿标准就应当是医疗费自付率和损害赔偿率成正比,或者是福利程度与损害赔偿程度成反比。这么说来, 权利义务一致论绝非是支持适用条例赔偿规定的论据, 恰恰相反,它实际上是反对适用条例的论据。

3. 医疗机构的承受能力或偿付能力有限这一事实判断本身就是不恰当的。即使能够成立,也不应当以此为由限制医疗侵权被害人就其所受损害获得全部赔偿的权利。

(1) 医疗机构的承受能力有限这种一般性的一刀切式的事实认定,本身就是不恰当的。因为它根本不能反映现实情况的多样性:各个医疗机构的偿付能力因各自的实力和案件的具体情况而异。同一医疗机构,对于不同数额的赔偿,其偿付能力可能不同;不同的医疗机构,对于同等数额的赔偿,其各自的偿付能力也可能不同。说得再通俗一点, 对于一家实力雄厚的大医院而言,即使是一件高达百万元的赔偿,也许算不了什么; 而对于穷乡僻壤的一间连工资也发不出的合作医疗站而言,即使是一件不足千元的赔偿,也许足以使它关门倒闭。

(2) 即使医疗机构的承受能力有限这一判断在现实中的特定的某个案件中也许能够成立,但由于这一判断的对象只不过是个别事实,该事实不具有一般性或典型性或唯一性,因此该事实与所谓的医疗福利性一样,不具有立法事实的性格。所以, 该事实不应当被条例起草者在设计医疗事故赔偿的范围和标准时作为立法事实加以考虑。如果条例起草者希望医疗事故处理机关在具体确定赔偿数额时考虑医疗机构的偿付能力的话, 那么就应当在条例第49条第1款中就此事实因素作出规定。只有这样,条例的限制性赔偿标准在具体适用中才可能减少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明显的不公正。

(3) 即使医疗机构的偿付能力有限这一事实具有相当的普遍性,并且相当多数的医疗机构在偿付能力上的差异和相当多数的医疗事故引起的损害在量上的差异小到如此的程度,以致于条例起草者在设计统一适用的赔偿标准时,可以省去这些差异而把该事实作为立法事实加以一刀切式的考虑, 在立法政策上, 这种考虑也是极不妥当的。

① 医疗事故的被害人应当按照什么标准获得赔偿的问题,换言之,发生医疗事故的医疗机构应当按照什么标准对被害人进行赔偿的问题, 是医疗事故赔偿案件的当事人在法律上有何权利义务的问题。条例起草者在解决医疗事故当事人在损害赔偿方面的权利义务这一问题时,当然要对各种各样的损害作出政策上的评价, 确定什么样的损害应当赔偿, 什么样的损害不应当赔偿, 并在此基础上规定应当赔偿的范围和确定应当赔偿的数额计算标准, 即确定统一的赔偿请求权和赔偿义务的内容。这里的关键问题在于,在确定赔偿范围和赔偿标准,即确定求偿权和赔偿义务的内容的时候,到底应当考虑什么,不应当考虑什么,到底应当以什么为基准对某项损失是否应当作为赔偿项目,对某一程度以上的损失是否应当赔偿进行评价。依笔者之见,医疗机构的偿付能力不应当被作为评价标准或考虑因素之一。条例起草者原本应当区分应当赔偿多少和有能力赔偿多少这两个问题,不应当用赔偿义务人的偿付能力这一因素来限制被害人的赔偿请求权的范围和数额。 条例起草者的错误在于,她把应当性与可能性混为一谈,用可能性否定或限制应当性。按照条例起草者的逻辑, 我国民法通则所体现的实际赔偿原则是完全错误的,因为它根本没有考虑到侵害人的偿付能力;产品责任法、消费者权益保护法等涉及赔偿问题的民事特别法也都是错误的,因为它们也都没有考虑赔偿义务人的偿付能力;国家赔偿法则更是错误的,因为她没有考虑到国家这一公共利益的法律上的代表者的偿付能力(更严重的错误也许在于,国赔法要国家从国库中拿钱即拿属于全体人民的财产来赔偿受害的私人);至于破产法则是错过了头的,因为它甚至让资不抵债的企业关门倒闭,让工人们失业。

② 笔者不知道条例第1条所规定的“保护医疗机构的合法权益”这一立法宗旨与条例限制赔偿的规定有无关系,也不知道条例起草者在设计赔偿制度时是否意识到这一立法宗旨。不过人们从答记者问的有关论述中也许可以发现,答记者问似乎把二者联系在一起,似乎把条例限制赔偿的规定理解为保护医疗机构的合法权益.也就是说,大概在答记者问看来,较之其他侵权领域的赔偿义务人,在同等情况下医疗事故机构应当少赔, 少赔是医疗机构的合法权益; 条例之所以要赋予医疗机构这样的权益, 理由之一是医疗机构的偿付能力有限。如果笔者的这些推测属实, 如果条例起草者也是如此认为的话, 那么,不仅条例限制赔偿的规定, 而且条例所规定的“维护医疗机构的合法权益”的立法宗旨,作为立法政策都是非常不妥当的。因为这一立法宗旨的意图之一是要赋予医疗机构这一特定群体少赔的特权.从而明显地违反了平等原则.

(4) 卫生部之所以把医疗机构的偿付能力(有限)作为限制赔偿的理由之一, 当然不是仅仅为了维护医疗机构的利益。卫生部汇报表明, 她显然是想通过维护医疗机构的利益来维护广大患者的就医利益。大概在卫生部看来(支持限制赔偿政策的许多议论也一样), 如果不限制赔偿而实行实际赔偿原则, 那么医疗机构就可能会因赔偿负担过重发生运营上的困难甚至倒闭, 原本能够向广大患者提供的医疗服务就会受到严重影响。不仅如此, 医疗机构也可能将其因支付赔偿金而受到的经济损失, 通过某种方式转嫁到广大患者的头上, 加重广大患者的就医负担。

不过在笔者看来, 尽管这种顾虑本身也许有一定道理, 但采用限制赔偿的方式来回避实际赔偿所可能引起的负面后果实际上大概是行不通的。理由如下。① 限制赔偿并不是不要赔偿, 现行条例所规定的赔偿范围和标准对于许多势单力薄的医疗机构而言, 仍然是难以对应的。一旦发生损害额较高的医疗事故, 这些医疗机构就完全可能面临资不抵债的危机, 更不用说继续为广大患者继续提供原有质量的医疗服务。② 医疗事故机构大概也不会因为少赔几个钱就放弃转嫁损失的念头(如果它想转嫁的话)。所以, 现行条例的限制赔偿政策并不能回避在实际赔偿的场合所可能引起的影响广大患者就医利益的后果。按照医疗机构偿付能力有限论的逻辑, 要避免赔偿对医疗机构运营能力和对广大患者利益的负面影响, 彻底的办法是完全免除医疗机构的赔偿责任。

4. 经济发展水平(不高)这一因素也不能成为条例限制赔偿的正当理由

说我国经济发展水平不高或者说我国仍处于社会主义初级阶段,国家还不富裕, 人民生活水平在总体上还比较低, 也许谁也不会有异议。但是如果以此为由, 否定实际赔偿原则对医疗事故赔偿的适用, 说条例限制赔偿是合理的,人们也许就难以理解了。

所谓“经济发展水平(不高) ”这一判断,当然是就我国与发达国家的比较而言的。它不是关于我国国内某一地区的经济状况的判断,并不涉及国内不同地区的经济发展水平的状况。那么, 我国不同地区的经济发展水平和居民生活水平是怎样的呢? 是基本上均衡的呢? 还是存在巨大差别的呢? 毫无疑问,至少就相当一部分地区而言, 答案应当是后者。

答记者问和卫生部汇报之所以强调我国经济发展水平不高,其目的显然是想让患者们明白以下的道理。我国的经济水平还远远没有达到如此高的程度,就像发达国家那样,老百姓一般能够付得起相当高额的医疗费,其生命健康利益或生存利益具有相当高的可期待价值,其生存费用也达到了相当高的水准; 医疗机构能够赚取高额的医疗收入因而实力雄厚,在发生医疗事故的情况下有能力承担高额的赔偿费; 医疗事故的被害者可以像发达国家的医疗事故被害者那样,有可能或有“资格”获得相当高额的赔偿金。既然如此, 在我国经济水平还不高的现在和未来相当长的时期内,在医疗事故赔偿问题上,就不得不对患者群体的对医疗事故赔偿的不切实际的过大期待加以合理的限制。

关于经济发展水平和赔偿标准或人的生命健康利益在经济上的价值之间应当具有什么样的关系的问题,本文姑且不加以讨论。笔者在此只针对上述以经济发展水平为理由的赔偿限制论谈点意见。只要人们承认,在我国相当范围的不同地区,经济发展的水平存在着巨大差异。在已经相当富裕的沿海大城市和仍然极度贫穷的部分农村,不仅两地居民的生活水平(挣钱能力、生活费用、包括享受医疗服务在内的消费能力或负担能力等)、可期待平均寿命和生命健康利益的经济价值(观)存在着相当程度的差异, 而且两地医疗机构的经济实力也大都存在着相当程度的差距,就可以作出如下的论断。答记者问或条例起草者所主张的我国经济发展水平(不高)这一事实,对于证明条例限制赔偿政策的合理性而言,是不合格的,没有关联性的。因为这一事实认定仅仅是关于整个国家经济状况的判断,而条例的限制赔偿规定所适用的对象是发生在经济发展水平可能存在巨大差异的国内不同地区的医疗事故赔偿案件。基于国际比较的我国经济发展水平不高这一事实认定,显然不能用来作为解决我国这样一个不同地区经济发展水平悬殊、老百姓贫富差距巨大的国家的医疗事故赔偿标准问题的依据。

5. 四项事实根据与条例关于限制赔偿规定的实际关系有关限制性规定存在的主要问题[59]

议论至此,有必要概观一下上述四项事实根据与条例关于赔偿的规定(第50条)的实际关系并对有关限制性规定作一简短的评论。在此先确认一点,四项事实根据中的“医疗行为的高风险性”似乎与条例关于赔偿的规定没有什么明显的关系。

(1) 条例关于赔偿项目的规定。

如前所述,条例未将患者本人因医疗事故致残丧失劳动能力而导致的收入损失和死亡而导致的收入损失作为赔偿项目(即残疾赔偿金和死亡赔偿金)加以列举。由于条例关于赔偿项目的列举是完全列举,所以条例未列举这两个项目意味着条例否定二者是应当赔偿的损失。

依笔者之见, 四项事实根据中的“医疗行业的福利性”和“医疗机构的偿付能力”这两条大概成了否定该项损失赔偿的事实根据。

将这两项重要损失排除在赔偿范围之外,从我国民事赔偿法的现状来看,可谓条例对赔偿范围所作的重大限制。如前所述,民法通则第119条虽未列举这两项损失,但由于该条的列举是不完全列举,所以在特定案件的审理中如果确认其存在,法院就可以通过对民法通则第119条的解释将该其纳入应当赔偿的范围之内(当然,在最高法院人身损害赔偿解释于2004年5月1日起实施后,法院可以直接适用该解释中关于这两项损害赔偿的规定)。值得注意的是,在卫生部考虑修改办法之前,承认这两项赔偿的外国的和台湾的医疗侵权赔偿制度的有关情况已为我国法学界所熟知,我国的国家赔偿法也已明确作出了相关的规定。因此,卫生部当然应当知道这些情况。据此笔者推测,卫生部在修改办法起草条例时不是疏忽而是特意将二者排除在赔偿范围之外(遗憾的是,卫生部汇报中没有提及这个重要问题,答记者问对此也没有直接发表任何意见)。

条例排除对这两项损失的赔偿是完全说不通的。条例既然将非残疾患者的误工损失纳入赔偿范围,就应当将残疾患者因丧失劳动能力而导致的收入损失纳入赔偿范围,更应当将死亡患者丧失的收入利益纳入赔偿范围。承认前者而否定后二者是根本不尽情理的。

(2) 条例关于赔偿标准的规定。

① 关于误工费赔偿数额的限制(患者有固定收入的,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算)、残疾生活补助费的支付标准(按照医疗事故发生地居民平均生活费计算,自残疾之月起最长赔偿30年)、被扶养人生活费的支付标准(按照其户籍所在地或者居住地居民最低生活保障标准计算)和精神损害抚慰金数额的限制(按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年)的规定,大概也与“医疗的福利性”和“医疗机构的偿付能力”这两条考虑有关,也可能与“我国经济发展水平(不高) ”这一考虑有关。另外,关于陪护费、丧葬费、住宿费、交通费等项费用的人数限制大概也是如此。“按照医疗事故发生地……计算”之类的规定, 显然是考虑了不同地区经济发展水平不同这一因素,与四项事实根据似乎都没有关系。

② 条例关于赔偿标准的规定明显违反了实际赔偿原则。其中关于误工费数额的限制,根本否定了误工损失通常因案而异因人而异,因而不同的案件不同的被害人,误工损失大小不一,可能存在巨大的差异这一事实。既然是要解决损失的赔偿问题,那么误工损失的赔偿问题就只能由裁判机关根据损失的具体情况作出判断,预先在立法上作出一刀切式的规定是完全不合理的,更不用说是低标准的限制。条例关于赔偿标准的规定的基本特征是平均主义加低标准主义。人们难以感受到这里体现了充分救济的民事赔偿法的精神。关于精神损害抚慰金数额的限制性规定,笔者在此只想提一个问题,那就是卫生部在起草该规定时到底有没有认真考虑过医疗侵权致人伤残尤其是致人死亡所可能引起的精神损害的严重性。笔者从自己所了解的有关情况(包括笔者的医疗侵权案件)中深切感到,这种精神损害有时是非常深重的(尤其是在如下场合: 患者或患者的亲属满怀着期待和信赖将自己或自己最亲爱的人的健康或生命的命运托付给了医院和医务人员,不是由于病入膏肓不可挽救,不是由于医务人员单纯技术上的差错,而是由于医务人员对患者诊疗的明显的严重失职,甚至是放任不管见死不救,导致原本完全能够救治的疾病未能得到救治, 原本不应当发生的严重残疾发生了,原本可能得到或应当得到挽救的生命丧失了)。条例所规定的如此低标准的抚慰金难道能够抚慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其亲属吗?

(3)如前所述,答记者问认为,条例是不可能违反民法通则的基本精神的;卫生部汇报表示,条例根据民法通则的基本原则建立医疗事故赔偿制度,笔者的疑问是,在答记者问和卫生部汇报看来,民法通则的有关基本精神或基本原则到底是什么呢?条例对赔偿所作的种种限制难道真的可以说是符合民法通则的基本精神或基本原则的吗?

6. 为了我国医疗事业的发展,在制定法上与其限制医疗事故赔偿,还不如让医疗事故的受害者同其他侵权的被害者一样有权按照实际赔偿原则获得完全的赔偿。实际赔偿制度的适用对我国医疗事业的发展所可能带来的负面影响,不应当通过限制赔偿,而应当通过其他的政策手段或制度来减轻或回避。

(1) 如前所述, 限制赔偿不是条例的目的, 而是实现条例的宗旨即保障和促进医疗事业的发展和医学科学的进步的手段。对于这一宗旨本身, 即使是要求损害赔偿的医疗事故的被害者大概也不会不赞成。问题不在于目的而在于手段. 我们应当关心这样的问题: 为了实现这一目的, 从比较政策论的观点看, 限制赔偿这一现行条例采用的手段相对于其他手段是否具有优越性,是否比较值得(即具有较好的效果成本比); 是否存在其他较为优越的手段可以用来取代限制赔偿。以下是笔者的基本看法。

① 首先必须承认, 医疗事故赔偿与医疗事业的发展可能存在两种不同意义上的关系。其一是医疗机构的财务状况因医疗事故赔偿金的支付而恶化,医疗机构的服务能力因此而下降。如果这种情况严重到一定的程度,医疗事业的发展和医疗技术的进步会受到不利的影响。其二是医疗机构的服务和管理质量,医务人员的职业责任感和诊疗水平因医疗事故赔偿而得到提高,医疗事业的发展因此而得到促进。在考察医疗事故赔偿与医疗事业的发展的关系时,不应当像答记者问和条例起草者那样,只见前者,无视后者。

② 减轻或回避医疗事故赔偿对医疗事业可能产生的不利影响的手段或方法可能有若干种,其中包括最近在我国医疗赔偿议论中成为热门话题的医疗责任保险制度(主张限制赔偿的答记者问也非常关注这一制度)。因此, 限制赔偿只不过是手段之一, 并非唯一的手段。既然存在若干种选择方案, 政策制定者就应当利用效用成本分析, 对各种手段作出适当的评价, 选择效用较大成本较小的手段或手段的组合。

③ 比较而言, 限制赔偿是得不偿失的, 效用成本比是较差的(相对于医疗责任保险)。第一,在效用方面, 限制赔偿的效用在某种意义上是比较差的。限制赔偿的特点是医疗机构对超出限定范围和标准的损失不予赔偿,对未超出限定范围和限定标准的损失仍应赔偿。所以,限定赔偿制度只能限制医疗事故赔偿对医疗事业可能发生的不利影响。与此不同,医疗责任保险的特点是保险范围内的损失由保险机构承担赔偿,医疗机构只有在损失超出保险范围和标准的情况下,就超出部分承担赔偿责任。所以, 在发生医疗事故的情况下, 只要损失未超出保险范围,医疗机构就无须赔偿,医疗事业因此就不会受到因赔偿而带来的不利影响。当然,事情总是存在两个方面。由于限制赔偿仍属事后责任制,只要不发生医疗事故,医疗机构就不存在花钱赔偿的问题。医疗责任保险则属于事先花钱(支付保险费)回避或减少赔偿风险的制度,保险金的支付与是否真的发生医疗事故无关。支付保险金必然加重医疗机构的负担,从这个意义上讲,医疗责任保险也可能会给医疗事业带来不利影响,尤其是在保险费负担过重的情况下(这个问题在美国似乎比较严重)。不过笔者还是认为,至少在我国的现阶段,谈论医疗责任保险制度的负面作用的问题没有什么实际意义。因为我国最近才兴起的医疗责任保险, 至少在保险费率上还是相当低的(当然, 笔者不排除在对医疗事故赔偿实行实际赔偿原则的情况下,保险费率有可能上涨)[60]。第二,在成本方面, 限制赔偿的成本显然是比较高的。其中最大的成本在于,它是以限制患者获得完全赔偿的权利为代价的。随着个人化的人权观念在我国社会的逐步确立,这个代价的性质就会变得更加严重。与此不同,医疗责任保险却在客观上有助于患者获得应当获得的赔偿,有助于对患者权利的充分救济(在未加入责任保险的医疗机构发生了损害额高于其偿付能力的医疗事故的情况下,患者获得赔偿的权利将得不到完全的实现)。

(2) 这里有两个值得注意的情况。① 卫生部汇报表明, 卫生部在选择限制赔偿政策时, 与其在起草办法时[61]不同,没有将我国尚未健全医疗责任保险制度这一情况作为理由。据此笔者推测, 也许在卫生部看来, 即使我国建立了比较健全的医疗责任保险制度, 医疗机构大都加入了医疗责任保险, 只要我国的医疗事业仍然具有公共福利性的事业, 我国的经济水平还不够高, 医疗机构的偿付能力仍然有限, 就仍然应当坚持实施限制赔偿这一特殊政策。② 答记者问虽然特别强调建立医疗责任保险制度对于解决医患之间在赔偿问题上的矛盾,对于兼顾患者的权益和医疗事业的发展所具有的重要意义, 但并未主张以医疗责任保险制度来取代现行的限制赔偿制度。

在笔者看来, 卫生部汇报之所以会无视医疗责任保险制度所具有的双重功能―既有助于患者权益的切实保障,又有助于减轻医疗事故赔偿对医疗机构的自身利益和服务能力的影响, 没有注意到这一制度所具有的替代(尽管未必是完全替代)限制赔偿制度的重要价值; 答记者问之所以会在论述医疗责任保险制度的意义时也没有提到该制度所具有这种替代性, 这不仅与二者所强调的限制赔偿政策的事实根据论有关, 而且可能与公共利益高于个人利益、为了公共利益可以并且应当牺牲个人利益的传统观念的影响有关。 (三) 对其他相关问题的评论

1. 关于对漫天要价和天价判决的忧虑

无论是答记者问还是卫生部汇报, 对医疗事故被害人追求金钱赔偿的欲望, 似乎都很忧虑。她们似乎担心, 如果不事先明确对医疗事故赔偿的范围和标准作出明确的限制并明确排除民法通则的适用, 患者在医疗事故案件中就会设法尽量利用实际赔偿原则漫天要价,在最高法院采用并用原则的办法时代曾经出现过的所谓天价判决就会重现。面对这种忧虑, 笔者的疑问是, 在卫生部和最高法院看来, 我国医疗事故赔偿的水准, 我国患者的生命健康利益的实际价值, 到底是合情合理的, 还是低得不尽情理的? 所谓的漫天要价和天价判决, 难道真的已经到了离谱的地步, 并有四处蔓延之势, 以至于有必要在立法上对医疗事故赔偿的范围和标准作出现行条例这样的限制, 有必要在案件审理上排除民法通则的适用 ?

2. 关于国穷则人命贱的逻辑

关于我国老百姓的生命健康利益的损害赔偿问题, 长期以来, 有一种相当流行的观点, 那就是国穷则人命贱。在这种观点看来, 中国既然是个人口众多的穷国, 既然与那些人口不多的富国存在着如此明显的天壤之别, 那么, 对中国的老百姓而言, 他们可期待的生命健康利益的价值就应当远远低于富国老百姓所能期待的价值。如果有人不顾“贫穷”这个国情, 想要提高自己个人的生命健康价值, 那就是想入非非的漫天要价, 就是无理要求, 或者就是想借医疗事故来敲竹杠发横财。在笔者看来, 国穷则人命贱的逻辑尽管在某种意义上也许是无可奈何的命中注定, 但对于我国赔偿政策的制定和我国老百姓的生命健康利益的法律保障而言却是非常有害的。作为赔偿政策的制定机关和适用机关, 应当警惕和肃清这种观点的影响, 应当从人权保障的观点出发, 反省现行的赔偿政策和裁判方针所存在的问题, 探讨新的比较好的解决赔偿问题的方策。

3. 关于羊毛出在羊身上的比喻

在支持条例的限制赔偿规定的议论中, 有个听起来似乎非常通俗易懂实际上却令人难以理解的说明, 即“羊毛出在羊身上”。其意思是说, 医疗事故赔偿实际上是羊毛出在羊身上, 最终还是要分摊到所有患者身上,而不是由国家出资赔偿。因此,在审判实践中应适用条例所规定的较低赔偿标准,是可以理解的[62]。笔者的疑问是, ① 按照羊毛论的逻辑, 既然医疗侵权赔偿的最终拔毛者不是医疗机构而是广大患者, 那么, 医疗侵权赔偿制度在事实上岂不成了制裁广大患者的制度, 成了对医疗事故机构没有任何实质性的民事制裁意义的制度? 如果事实确实如此, 那么取消而不是限制医疗侵权赔偿不是更具有合理性吗? 我们有什么理由要让广大无辜的患者去当医疗事故机构的替罪羊, 为了某个特定受害者的损失而拔毛呢? 诸如消费者权益保护法和产品责任法那样的加重型或严格型的民事责任法, 由于会导致广大消费者被拔去更多的毛, 岂不都成了更不尽情理的法律? ② 羊毛论到底有多少事实根据呢? 它能够确切反映医疗损害赔偿金负担的实际状况吗? 它将医疗事故被害患者与广大患者的利益关系视为对立的关系, 这在事实上难道能够说得通吗? 羊毛论应当成为医疗事故赔偿政策的制定依据和医疗案件审理的法律适用选择的依据吗? ③ 医疗事故的被害患者会被羊毛论说服吗? 她们难道会为了其他患者的就医利益而作出自我牺牲, 心甘情愿地接受较低的赔偿标准吗? 广大患者会为了自己的就医利益而支持羊毛论吗? 她们难道会因此而放弃自己在遭遇医疗事故时请求完全赔偿的权利吗? 即便是医疗机构和医务人员, 她们会赞同羊毛论吗? 她们难道不怕一旦承认了羊毛论, 就等于承认了自己千方百计向广大患者转嫁赔偿负担, 因此必将招来社会舆论的强烈谴责吗?

4. 关于分配的公正论

答记者问所强调的双赢论也好, 卫生部汇报所主张的兼顾论也好, 都表明以公正公平为医疗事故赔偿政策的价值取向, 反对不顾其他有关方面的利益, 只考虑对被害人的权利救济。在支持赔偿限制政策的一些文章中有一种观点叫做“分配的公正”。在这种观点看来,医疗侵权损害赔偿实质上是将医疗资源这一具有公共性的社会财富(由国家、社会和医疗机构所投入或创造的,为不特定多数患者所共享的财富)的一部分分配给医疗侵权的特定被害人个人。医疗侵权损害赔偿的范围和标准实质上就是在被害人个人和广大患者之间分配医疗资源这一社会财富的标准。赔偿范围越宽,赔偿标准越高,意味着流入被害人个人的口袋里的医疗资源就越多,为广大患者所共享的医疗资源就越少。如果将民法通则所体现的实际赔偿原则适用于医疗事故的赔偿,那么就可能会导致医疗资源在被害个人和广大患者之间的不公正的分配。条例限制赔偿就是从分配的公正这一观点出发调整医疗资源在被害个人和广大患者之间的分配关系,使其比较公正。

篇3

② 更为重要的是, 就损害赔偿关系的法律调整而言, 等价有偿原则并不意味着损害赔偿关系的调整应当以该项损害赔偿关系的前提关系是否体现了等价有偿为原则, 换言之, 并不意味着赔偿额占实际损失额的比例应当与受害人在该项损害赔偿关系的前提关系中所支付的代价占其所获得的利益的比例相一致, 而是意味着应当赔偿的数额与实际损失的金额相符即实际赔偿。正是在这个意义上, 笔者认为, 民法通则关于侵权赔偿责任的规定所体现的实际赔偿原则, 是民法通则总则所确立的等价有偿原则在侵权责任关系中适用的结果, 是等价有偿原则的具体体现。就民法调整的医患关系而言, 等价有偿原则对医疗服务关系(即医疗事故赔偿关系的前提关系)的作用在一定范围内或一定程度上受到了体现公共福利政策的公法的制约, 因而医疗服务关系在一定范围内或一定程度上可能并非完全贯彻等价有偿原则,但是,我们不能以医疗服务关系(尽管是一定范围内的)的不完全等价有偿性为由,否定实际赔偿原则在医疗事故赔偿关系中的适用。

③ 从比较法的角度看, 现代民法发展的重要趋势之一是其权利救济机能的扩张(往往是通过民事特别法或判例的形式),它不仅作用于传统的私法关系领域(商品经济关系,私人之间的关系),而且作用于带有一定公法性质的社会关系领域( 公共福利的提供和利用关系, 国家与私人之间的行政管理关系)。其重要的背景之一是人权保障范围的扩大。资本主义国家的现代民法是如此, 社会主义市场经济国家的民法更应当如此。在损害赔偿问题上,不论侵权发生在什么领域, 都应当贯彻反映等价有偿要求的实际赔偿原则(至于是否有必要在特定侵权领域设立惩罚性赔偿制度的问题另当别论)。

(5) 在支持限制医疗事故赔偿、反对适用民法通则的议论中,有种似乎与上述可能存在的对等价有偿原则的误解有关联的意见认为,在医疗事故赔偿问题上,应当贯彻权利与义务相一致的原则。也就是说, 医疗事故被害人所享有的获得赔偿的权利应当与其承担的付款义务相一致, 付款义务的大小决定了受偿权的大小; 医疗机构承担的赔偿义务应当与其收取医疗费的权利相一致, 收费权利的大小决定了赔偿义务的大小。否则, 就是违反了权利义务相一致的法律原则。依笔者之见, 这种看法也是似是而非的。

① 且不论权利与义务相一致这种表述本身是否妥当, 这种见解不是把权利义务相一致理解为权利和义务的统一性( 通常大概有几种的含义, 比如,人们在享有和行使其法律上的权利的同时,应当履行其承担的法律上的义务;不能只享有法律上的权利,不承担法律上的义务,反之亦然;在特定的法律关系中,一方当事人享有的权利就是另一方当事人所承担的义务,反之亦然 ),而是理解为人在法律上的权利和义务的对等性, 即任何人享受的法律上的权利必须和他所承担的法律上的义务相对等。这种理解显然是不恰当的。如果规定人的权利或义务的法都是以这种见解为依据的,那么其中许多的法一定是非常不合理的法。至少在大多数场合, 这种见解不符合我国现行法的实际。

② 即使在医患关系这一特定的法领域, 这种见解也存在明显的不当之处。因为按照这种见解的逻辑, 就应当彻底取消我国公共医疗服务行业所存在的非常有限的福利性或公益性, 应当彻底实行有病无钱莫进来的医疗服务政策。

③ 如果这一见解在医疗事故赔偿关系的法领域真的可以被认为是妥当的话, 那么, 如前所述,合理的赔偿标准就应当是医疗费自付率和损害赔偿率成正比,或者是福利程度与损害赔偿程度成反比。这么说来, 权利义务一致论绝非是支持适用条例赔偿规定的论据, 恰恰相反,它实际上是反对适用条例的论据。

3. 医疗机构的承受能力或偿付能力有限这一事实判断本身就是不恰当的。即使能够成立,也不应当以此为由限制医疗侵权被害人就其所受损害获得全部赔偿的权利。

(1) 医疗机构的承受能力有限这种一般性的一刀切式的事实认定,本身就是不恰当的。因为它根本不能反映现实情况的多样性:各个医疗机构的偿付能力因各自的实力和案件的具体情况而异。同一医疗机构,对于不同数额的赔偿,其偿付能力可能不同;不同的医疗机构,对于同等数额的赔偿,其各自的偿付能力也可能不同。说得再通俗一点, 对于一家实力雄厚的大医院而言,即使是一件高达百万元的赔偿,也许算不了什么; 而对于穷乡僻壤的一间连工资也发不出的合作医疗站而言,即使是一件不足千元的赔偿,也许足以使它关门倒闭。

(2) 即使医疗机构的承受能力有限这一判断在现实中的特定的某个案件中也许能够成立,但由于这一判断的对象只不过是个别事实,该事实不具有一般性或典型性或唯一性,因此该事实与所谓的医疗福利性一样,不具有立法事实的性格。所以, 该事实不应当被条例起草者在设计医疗事故赔偿的范围和标准时作为立法事实加以考虑。如果条例起草者希望医疗事故处理机关在具体确定赔偿数额时考虑医疗机构的偿付能力的话, 那么就应当在条例第49条第1款中就此事实因素作出规定。只有这样,条例的限制性赔偿标准在具体适用中才可能减少或回避因立法上的一刀切而可能引起的明显的不公正。

(3) 即使医疗机构的偿付能力有限这一事实具有相当的普遍性,并且相当多数的医疗机构在偿付能力上的差异和相当多数的医疗事故引起的损害在量上的差异小到如此的程度,以致于条例起草者在设计统一适用的赔偿标准时,可以省去这些差异而把该事实作为立法事实加以一刀切式的考虑, 在立法政策上, 这种考虑也是极不妥当的。

① 医疗事故的被害人应当按照什么标准获得赔偿的问题,换言之,发生医疗事故的医疗机构应当按照什么标准对被害人进行赔偿的问题, 是医疗事故赔偿案件的当事人在法律上有何权利义务的问题。条例起草者在解决医疗事故当事人在损害赔偿方面的权利义务这一问题时,当然要对各种各样的损害作出政策上的评价, 确定什么样的损害应当赔偿, 什么样的损害不应当赔偿, 并在此基础上规定应当赔偿的范围和确定应当赔偿的数额计算标准, 即确定统一的赔偿请求权和赔偿义务的内容。这里的关键问题在于,在确定赔偿范围和赔偿标准,即确定求偿权和赔偿义务的内容的时候,到底应当考虑什么,不应当考虑什么,到底应当以什么为基准对某项损失是否应当作为赔偿项目,对某一程度以上的损失是否应当赔偿进行评价。依笔者之见,医疗机构的偿付能力不应当被作为评价标准或考虑因素之一。条例起草者原本应当区分应当赔偿多少和有能力赔偿多少这两个问题,不应当用赔偿义务人的偿付能力这一因素来限制被害人的赔偿请求权的范围和数额。 条例起草者的错误在于,她把应当性与可能性混为一谈,用可能性否定或限制应当性。按照条例起草者的逻辑, 我国民法通则所体现的实际赔偿原则是完全错误的,因为它根本没有考虑到侵害人的偿付能力;产品责任法、消费者权益保护法等涉及赔偿问题的民事特别法也都是错误的,因为它们也都没有考虑赔偿义务人的偿付能力;国家赔偿法则更是错误的,因为她没有考虑到国家这一公共利益的法律上的代表者的偿付能力(更严重的错误也许在于,国赔法要国家从国库中拿钱即拿属于全体人民的财产来赔偿受害的私人);至于破产法则是错过了头的,因为它甚至让资不抵债的企业关门倒闭,让工人们失业。

② 笔者不知道条例第1条所规定的“保护医疗机构的合法权益”这一立法宗旨与条例限制赔偿的规定有无关系,也不知道条例起草者在设计赔偿制度时是否意识到这一立法宗旨。不过人们从答记者问的有关论述中也许可以发现,答记者问似乎把二者联系在一起,似乎把条例限制赔偿的规定理解为保护医疗机构的合法权益.也就是说,大概在答记者问看来,较之其他侵权领域的赔偿义务人,在同等情况下医疗事故机构应当少赔, 少赔是医疗机构的合法权益; 条例之所以要赋予医疗机构这样的权益, 理由之一是医疗机构的偿付能力有限。如果笔者的这些推测属实, 如果条例起草者也是如此认为的话, 那么,不仅条例限制赔偿的规定, 而且条例所规定的“维护医疗机构的合法权益”的立法宗旨,作为立法政策都是非常不妥当的。因为这一立法宗旨的意图之一是要赋予医疗机构这一特定群体少赔的特权.从而明显地违反了平等原则.

(4) 卫生部之所以把医疗机构的偿付能力(有限)作为限制赔偿的理由之一, 当然不是仅仅为了维护医疗机构的利益。卫生部汇报表明, 她显然是想通过维护医疗机构的利益来维护广大患者的就医利益。大概在卫生部看来(支持限制赔偿政策的许多议论也一样), 如果不限制赔偿而实行实际赔偿原则, 那么医疗机构就可能会因赔偿负担过重发生运营上的困难甚至倒闭, 原本能够向广大患者提供的医疗服务就会受到严重影响。不仅如此, 医疗机构也可能将其因支付赔偿金而受到的经济损失, 通过某种方式转嫁到广大患者的头上, 加重广大患者的就医负担。

不过在笔者看来, 尽管这种顾虑本身也许有一定道理, 但采用限制赔偿的方式来回避实际赔偿所可能引起的负面后果实际上大概是行不通的。理由如下。① 限制赔偿并不是不要赔偿, 现行条例所规定的赔偿范围和标准对于许多势单力薄的医疗机构而言, 仍然是难以对应的。一旦发生损害额较高的医疗事故, 这些医疗机构就完全可能面临资不抵债的危机, 更不用说继续为广大患者继续提供原有质量的医疗服务。② 医疗事故机构大概也不会因为少赔几个钱就放弃转嫁损失的念头(如果它想转嫁的话)。所以, 现行条例的限制赔偿政策并不能回避在实际赔偿的场合所可能引起的影响广大患者就医利益的后果。按照医疗机构偿付能力有限论的逻辑, 要避免赔偿对医疗机构运营能力和对广大患者利益的负面影响, 彻底的办法是完全免除医疗机构的赔偿责任。

4. 经济发展水平(不高)这一因素也不能成为条例限制赔偿的正当理由

说我国经济发展水平不高或者说我国仍处于社会主义初级阶段,国家还不富裕, 人民生活水平在总体上还比较低, 也许谁也不会有异议。但是如果以此为由, 否定实际赔偿原则对医疗事故赔偿的适用, 说条例限制赔偿是合理的,人们也许就难以理解了。

所谓“经济发展水平(不高) ”这一判断,当然是就我国与发达国家的比较而言的。它不是关于我国国内某一地区的经济状况的判断,并不涉及国内不同地区的经济发展水平的状况。那么, 我国不同地区的经济发展水平和居民生活水平是怎样的呢? 是基本上均衡的呢? 还是存在巨大差别的呢? 毫无疑问,至少就相当一部分地区而言, 答案应当是后者。

答记者问和卫生部汇报之所以强调我国经济发展水平不高,其目的显然是想让患者们明白以下的道理。我国的经济水平还远远没有达到如此高的程度,就像发达国家那样,老百姓一般能够付得起相当高额的医疗费,其生命健康利益或生存利益具有相当高的可期待价值,其生存费用也达到了相当高的水准; 医疗机构能够赚取高额的医疗收入因而实力雄厚,在发生医疗事故的情况下有能力承担高额的赔偿费; 医疗事故的被害者可以像发达国家的医疗事故被害者那样,有可能或有“资格”获得相当高额的赔偿金。既然如此, 在我国经济水平还不高的现在和未来相当长的时期内,在医疗事故赔偿问题上,就不得不对患者群体的对医疗事故赔偿的不切实际的过大期待加以合理的限制。

关于经济发展水平和赔偿标准或人的生命健康利益在经济上的价值之间应当具有什么样的关系的问题,本文姑且不加以讨论。笔者在此只针对上述以经济发展水平为理由的赔偿限制论谈点意见。只要人们承认,在我国相当范围的不同地区,经济发展的水平存在着巨大差异。在已经相当富裕的沿海大城市和仍然极度贫穷的部分农村,不仅两地居民的生活水平(挣钱能力、生活费用、包括享受医疗服务在内的消费能力或负担能力等)、可期待平均寿命和生命健康利益的经济价值(观)存在着相当程度的差异, 而且两地医疗机构的经济实力也大都存在着相当程度的差距,就可以作出如下的论断。答记者问或条例起草者所主张的我国经济发展水平(不高)这一事实,对于证明条例限制赔偿政策的合理性而言,是不合格的,没有关联性的。因为这一事实认定仅仅是关于整个国家经济状况的判断,而条例的限制赔偿规定所适用的对象是发生在经济发展水平可能存在巨大差异的国内不同地区的医疗事故赔偿案件。基于国际比较的我国经济发展水平不高这一事实认定,显然不能用来作为解决我国这样一个不同地区经济发展水平悬殊、老百姓贫富差距巨大的国家的医疗事故赔偿标准问题的依据。

5. 四项事实根据与条例关于限制赔偿规定的实际关系•有关限制性规定存在的主要问题[59]

议论至此,有必要概观一下上述四项事实根据与条例关于赔偿的规定(第50条)的实际关系并对有关限制性规定作一简短的评论。在此先确认一点,四项事实根据中的“医疗行为的高风险性”似乎与条例关于赔偿的规定没有什么明显的关系。

(1) 条例关于赔偿项目的规定。

如前所述,条例未将患者本人因医疗事故致残丧失劳动能力而导致的收入损失和死亡而导致的收入损失作为赔偿项目(即残疾赔偿金和死亡赔偿金)加以列举。由于条例关于赔偿项目的列举是完全列举,所以条例未列举这两个项目意味着条例否定二者是应当赔偿的损失。

依笔者之见, 四项事实根据中的“医疗行业的福利性”和“医疗机构的偿付能力”这两条大概成了否定该项损失赔偿的事实根据。

将这两项重要损失排除在赔偿范围之外,从我国民事赔偿法的现状来看,可谓条例对赔偿范围所作的重大限制。如前所述,民法通则第119条虽未列举这两项损失,但由于该条的列举是不完全列举,所以在特定案件的审理中如果确认其存在,法院就可以通过对民法通则第119条的解释将该其纳入应当赔偿的范围之内(当然,在最高法院人身损害赔偿解释于2004年5月1日起实施后,法院可以直接适用该解释中关于这两项损害赔偿的规定)。值得注意的是,在卫生部考虑修改办法之前,承认这两项赔偿的外国的和台湾的医疗侵权赔偿制度的有关情况已为我国法学界所熟知,我国的国家赔偿法也已明确作出了相关的规定。因此,卫生部当然应当知道这些情况。据此笔者推测,卫生部在修改办法起草条例时不是疏忽而是特意将二者排除在赔偿范围之外(遗憾的是,卫生部汇报中没有提及这个重要问题,答记者问对此也没有直接发表任何意见)。

条例排除对这两项损失的赔偿是完全说不通的。条例既然将非残疾患者的误工损失纳入赔偿范围,就应当将残疾患者因丧失劳动能力而导致的收入损失纳入赔偿范围,更应当将死亡患者丧失的收入利益纳入赔偿范围。承认前者而否定后二者是根本不尽情理的。

(2) 条例关于赔偿标准的规定。

① 关于误工费赔偿数额的限制(患者有固定收入的,•••对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算)、残疾生活补助费的支付标准(按照医疗事故发生地居民平均生活费计算,自残疾之月起最长赔偿30年•••)、被扶养人生活费的支付标准(按照其户籍所在地或者居住地居民最低生活保障标准计算•••)和精神损害抚慰金数额的限制(按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年)的规定,大概也与“医疗的福利性”和“医疗机构的偿付能力”这两条考虑有关,也可能与“我国经济发展水平(不高) ”这一考虑有关。另外,关于陪护费、丧葬费、住宿费、交通费等项费用的人数限制大概也是如此。“按照医疗事故发生地……计算”之类的规定, 显然是考虑了不同地区经济发展水平不同这一因素,与四项事实根据似乎都没有关系。

② 条例关于赔偿标准的规定明显违反了实际赔偿原则。其中关于误工费数额的限制,根本否定了误工损失通常因案而异因人而异,因而不同的案件不同的被害人,误工损失大小不一,可能存在巨大的差异这一事实。既然是要解决损失的赔偿问题,那么误工损失的赔偿问题就只能由裁判机关根据损失的具体情况作出判断,预先在立法上作出一刀切式的规定是完全不合理的,更不用说是低标准的限制。条例关于赔偿标准的规定的基本特征是平均主义加低标准主义。人们难以感受到这里体现了充分救济的民事赔偿法的精神。关于精神损害抚慰金数额的限制性规定,笔者在此只想提一个问题,那就是卫生部在起草该规定时到底有没有认真考虑过医疗侵权致人伤残尤其是致人死亡所可能引起的精神损害的严重性。笔者从自己所了解的有关情况(包括笔者的医疗侵权案件)中深切感到,这种精神损害有时是非常深重的(尤其是在如下场合: 患者或患者的亲属满怀着期待和信赖将自己或自己最亲爱的人的健康或生命的命运托付给了医院和医务人员,不是由于病入膏肓不可挽救,不是由于医务人员单纯技术上的差错,而是由于医务人员对患者诊疗的明显的严重失职,甚至是放任不管见死不救,导致原本完全能够救治的疾病未能得到救治, 原本不应当发生的严重残疾发生了,原本可能得到或应当得到挽救的生命丧失了)。条例所规定的如此低标准的抚慰金难道能够抚慰那些受到巨大精神痛苦的被害人或其亲属吗?

(3)如前所述,答记者问认为,条例是不可能违反民法通则的基本精神的;卫生部汇报表示,条例根据民法通则的基本原则建立医疗事故赔偿制度,笔者的疑问是,在答记者问和卫生部汇报看来,民法通则的有关基本精神或基本原则到底是什么呢?条例对赔偿所作的种种限制难道真的可以说是符合民法通则的基本精神或基本原则的吗?

6. 为了我国医疗事业的发展,在制定法上与其限制医疗事故赔偿,还不如让医疗事故的受害者同其他侵权的被害者一样有权按照实际赔偿原则获得完全的赔偿。实际赔偿制度的适用对我国医疗事业的发展所可能带来的负面影响,不应当通过限制赔偿,而应当通过其他的政策手段或制度来减轻或回避。

(1) 如前所述, 限制赔偿不是条例的目的, 而是实现条例的宗旨即保障和促进医疗事业的发展和医学科学的进步的手段。对于这一宗旨本身, 即使是要求损害赔偿的医疗事故的被害者大概也不会不赞成。问题不在于目的而在于手段. 我们应当关心这样的问题: 为了实现这一目的, 从比较政策论的观点看, 限制赔偿这一现行条例采用的手段相对于其他手段是否具有优越性,是否比较值得(即具有较好的效果成本比); 是否存在其他较为优越的手段可以用来取代限制赔偿。以下是笔者的基本看法。

① 首先必须承认, 医疗事故赔偿与医疗事业的发展可能存在两种不同意义上的关系。其一是医疗机构的财务状况因医疗事故赔偿金的支付而恶化,医疗机构的服务能力因此而下降。如果这种情况严重到一定的程度,医疗事业的发展和医疗技术的进步会受到不利的影响。其二是医疗机构的服务和管理质量,医务人员的职业责任感和诊疗水平因医疗事故赔偿而得到提高,医疗事业的发展因此而得到促进。在考察医疗事故赔偿与医疗事业的发展的关系时,不应当像答记者问和条例起草者那样,只见前者,无视后者。

② 减轻或回避医疗事故赔偿对医疗事业可能产生的不利影响的手段或方法可能有若干种,其中包括最近在我国医疗赔偿议论中成为热门话题的医疗责任保险制度(主张限制赔偿的答记者问也非常关注这一制度)。因此, 限制赔偿只不过是手段之一, 并非唯一的手段。既然存在若干种选择方案, 政策制定者就应当利用效用成本分析, 对各种手段作出适当的评价, 选择效用较大成本较小的手段或手段的组合。

③ 比较而言, 限制赔偿是得不偿失的, 效用成本比是较差的(相对于医疗责任保险)。第一,在效用方面, 限制赔偿的效用在某种意义上是比较差的。限制赔偿的特点是医疗机构对超出限定范围和标准的损失不予赔偿,对未超出限定范围和限定标准的损失仍应赔偿。所以,限定赔偿制度只能限制医疗事故赔偿对医疗事业可能发生的不利影响。与此不同,医疗责任保险的特点是保险范围内的损失由保险机构承担赔偿,医疗机构只有在损失超出保险范围和标准的情况下,就超出部分承担赔偿责任。所以, 在发生医疗事故的情况下, 只要损失未超出保险范围,医疗机构就无须赔偿,医疗事业因此就不会受到因赔偿而带来的不利影响。当然,事情总是存在两个方面。由于限制赔偿仍属事后责任制,只要不发生医疗事故,医疗机构就不存在花钱赔偿的问题。医疗责任保险则属于事先花钱(支付保险费)回避或减少赔偿风险的制度,保险金的支付与是否真的发生医疗事故无关。支付保险金必然加重医疗机构的负担,从这个意义上讲,医疗责任保险也可能会给医疗事业带来不利影响,尤其是在保险费负担过重的情况下(这个问题在美国似乎比较严重)。不过笔者还是认为,至少在我国的现阶段,谈论医疗责任保险制度的负面作用的问题没有什么实际意义。因为我国最近才兴起的医疗责任保险, 至少在保险费率上还是相当低的(当然, 笔者不排除在对医疗事故赔偿实行实际赔偿原则的情况下,保险费率有可能上涨)[60]。第二,在成本方面, 限制赔偿的成本显然是比较高的。其中最大的成本在于,它是以限制患者获得完全赔偿的权利为代价的。随着个人化的人权观念在我国社会的逐步确立,这个代价的性质就会变得更加严重。与此不同,医疗责任保险却在客观上有助于患者获得应当获得的赔偿,有助于对患者权利的充分救济(在未加入责任保险的医疗机构发生了损害额高于其偿付能力的医疗事故的情况下,患者获得赔偿的权利将得不到完全的实现)。

(2) 这里有两个值得注意的情况。① 卫生部汇报表明, 卫生部在选择限制赔偿政策时, 与其在起草办法时[61]不同,没有将我国尚未健全医疗责任保险制度这一情况作为理由。据此笔者推测, 也许在卫生部看来, 即使我国建立了比较健全的医疗责任保险制度, 医疗机构大都加入了医疗责任保险, 只要我国的医疗事业仍然具有公共福利性的事业, 我国的经济水平还不够高, 医疗机构的偿付能力仍然有限, 就仍然应当坚持实施限制赔偿这一特殊政策。② 答记者问虽然特别强调建立医疗责任保险制度对于解决医患之间在赔偿问题上的矛盾,对于兼顾患者的权益和医疗事业的发展所具有的重要意义, 但并未主张以医疗责任保险制度来取代现行的限制赔偿制度。

在笔者看来, 卫生部汇报之所以会无视医疗责任保险制度所具有的双重功能―既有助于患者权益的切实保障,又有助于减轻医疗事故赔偿对医疗机构的自身利益和服务能力的影响, 没有注意到这一制度所具有的替代(尽管未必是完全替代)限制赔偿制度的重要价值; 答记者问之所以会在论述医疗责任保险制度的意义时也没有提到该制度所具有这种替代性, 这不仅与二者所强调的限制赔偿政策的事实根据论有关, 而且可能与公共利益高于个人利益、为了公共利益可以并且应当牺牲个人利益的传统观念的影响有关。 (三) 对其他相关问题的评论

1. 关于对漫天要价和天价判决的忧虑

无论是答记者问还是卫生部汇报, 对医疗事故被害人追求金钱赔偿的欲望, 似乎都很忧虑。她们似乎担心, 如果不事先明确对医疗事故赔偿的范围和标准作出明确的限制并明确排除民法通则的适用, 患者在医疗事故案件中就会设法尽量利用实际赔偿原则漫天要价,在最高法院采用并用原则的办法时代曾经出现过的所谓天价判决就会重现。面对这种忧虑, 笔者的疑问是, 在卫生部和最高法院看来, 我国医疗事故赔偿的水准, 我国患者的生命健康利益的实际价值, 到底是合情合理的, 还是低得不尽情理的? 所谓的漫天要价和天价判决, 难道真的已经到了离谱的地步, 并有四处蔓延之势, 以至于有必要在立法上对医疗事故赔偿的范围和标准作出现行条例这样的限制, 有必要在案件审理上排除民法通则的适用 ?

2. 关于国穷则人命贱的逻辑

关于我国老百姓的生命健康利益的损害赔偿问题, 长期以来, 有一种相当流行的观点, 那就是国穷则人命贱。在这种观点看来, 中国既然是个人口众多的穷国, 既然与那些人口不多的富国存在着如此明显的天壤之别, 那么, 对中国的老百姓而言, 他们可期待的生命健康利益的价值就应当远远低于富国老百姓所能期待的价值。如果有人不顾“贫穷”这个国情, 想要提高自己个人的生命健康价值, 那就是想入非非的漫天要价, 就是无理要求, 或者就是想借医疗事故来敲竹杠发横财。在笔者看来, 国穷则人命贱的逻辑尽管在某种意义上也许是无可奈何的命中注定, 但对于我国赔偿政策的制定和我国老百姓的生命健康利益的法律保障而言却是非常有害的。作为赔偿政策的制定机关和适用机关, 应当警惕和肃清这种观点的影响, 应当从人权保障的观点出发, 反省现行的赔偿政策和裁判方针所存在的问题, 探讨新的比较好的解决赔偿问题的方策。

3. 关于羊毛出在羊身上的比喻

在支持条例的限制赔偿规定的议论中, 有个听起来似乎非常通俗易懂实际上却令人难以理解的说明, 即“羊毛出在羊身上”。其意思是说, 医疗事故赔偿实际上是羊毛出在羊身上, 最终还是要分摊到所有患者身上,而不是由国家出资赔偿。因此,在审判实践中应适用条例所规定的较低赔偿标准,是可以理解的[62]。笔者的疑问是, ① 按照羊毛论的逻辑, 既然医疗侵权赔偿的最终拔毛者不是医疗机构而是广大患者, 那么, 医疗侵权赔偿制度在事实上岂不成了制裁广大患者的制度, 成了对医疗事故机构没有任何实质性的民事制裁意义的制度? 如果事实确实如此, 那么取消而不是限制医疗侵权赔偿不是更具有合理性吗? 我们有什么理由要让广大无辜的患者去当医疗事故机构的替罪羊, 为了某个特定受害者的损失而拔毛呢? 诸如消费者权益保护法和产品责任法那样的加重型或严格型的民事责任法, 由于会导致广大消费者被拔去更多的毛, 岂不都成了更不尽情理的法律? ② 羊毛论到底有多少事实根据呢? 它能够确切反映医疗损害赔偿金负担的实际状况吗? 它将医疗事故被害患者与广大患者的利益关系视为对立的关系, 这在事实上难道能够说得通吗? 羊毛论应当成为医疗事故赔偿政策的制定依据和医疗案件审理的法律适用选择的依据吗? ③ 医疗事故的被害患者会被羊毛论说服吗? 她们难道会为了其他患者的就医利益而作出自我牺牲, 心甘情愿地接受较低的赔偿标准吗? 广大患者会为了自己的就医利益而支持羊毛论吗? 她们难道会因此而放弃自己在遭遇医疗事故时请求完全赔偿的权利吗? 即便是医疗机构和医务人员, 她们会赞同羊毛论吗? 她们难道不怕一旦承认了羊毛论, 就等于承认了自己千方百计向广大患者转嫁赔偿负担, 因此必将招来社会舆论的强烈谴责吗?

4. 关于分配的公正论

答记者问所强调的双赢论也好, 卫生部汇报所主张的兼顾论也好, 都表明以公正•公平为医疗事故赔偿政策的价值取向, 反对不顾其他有关方面的利益, 只考虑对被害人的权利救济。在支持赔偿限制政策的一些文章中有一种观点叫做“分配的公正”。在这种观点看来,医疗侵权损害赔偿实质上是将医疗资源这一具有公共性的社会财富(由国家、社会和医疗机构所投入或创造的,为不特定多数患者所共享的财富)的一部分分配给医疗侵权的特定被害人个人。医疗侵权损害赔偿的范围和标准实质上就是在被害人个人和广大患者之间分配医疗资源这一社会财富的标准。赔偿范围越宽,赔偿标准越高,意味着流入被害人个人的口袋里的医疗资源就越多,为广大患者所共享的医疗资源就越少。如果将民法通则所体现的实际赔偿原则适用于医疗事故的赔偿,那么就可能会导致医疗资源在被害个人和广大患者之间的不公正的分配。条例限制赔偿就是从分配的公正这一观点出发调整医疗资源在被害个人和广大患者之间的分配关系,使其比较公正。

篇4

道路安全审计(RoadSafelyAudits,简称RSA)是从预防交通事故、降低事故产生的可能性和严重性人手,对道路项目建设的全过程,即规划、设计、施工和服务期进行全方位的安全审核,从而揭示道路发生事故的潜在危险因素及安全性能,是国际上近期兴起的以预防交通事故和提高道路交通安全为目的的一项新技术手段。其目标是:确定项目潜在的安全隐患;确保考虑了合适的安全对策;使安全隐患得以消除或以较低的代价降低其负面影响,避免道路成为事故多发路段;保障道路项目在规划、设计、施工和运营各阶段都考虑了使用者的安全需求,从而保证现已运营或将建设的道路项目能为使用者提供最高实用标准的交通安全服务。

1道路安全审计的起源与发展

1991年,英国版的《公路安全审计指南》问世,这标志着安全审计有了系统的体系。从1991年4月起,安全审计成为英国全境主干道、高速公路建设与养护工程项目必须进行的程序,使英国成为安全审计的重要发起与发展国。而我国则是在20世纪90年代中期开始发展安全审计,主要有两个渠道:①以高等院校为主的学者通过国际学术交流与检索国外文献,从理论体系的角度引入道路安全审计的理论;②通过世界银行贷款项目的配套科研课题。在工程领域开展道路安全审计的实践。

目前,在澳大利亚、丹麦、英国、冰岛、新西兰和挪威等国已定期地执行道路安全审计,德国、芬兰、法国、意大利、加拿大、荷兰、葡萄牙、泰国以及美国正处于实验或试行阶段,其他许多国家也在就道路安全审计的引入进行检验,比如希腊等国家。国外研究表明,道路安全审计可有效地预防交通事故,降低交通事故数量及其严重度,减少道路开通后改建完善和运营管理费用,提升交通安全文化,其投资回报是15~40倍。

道路安全审计在我们道路建设中的重要性,不仅仅是在提高安全性方面,对经济性也有帮助。而山区道路的安全比起一般道路来讲,就更应该引起我们的注意,毕竟山区道路的崎岖以及地势的高低相对与一般道路对驾驶者来说是一个很大的挑战,而且其发生事故的死亡率也比其他道路高很多,因此,审计对于山区道路来说是至关重要的。

2山区道路安全审计内容

加拿大等国家认为,在项目建设的初步设计阶段进行道路安全审计最重要、最有效,因而早期的道路安全审计主要重点是在项目建设的初步设计阶段。现世界各国都普遍认为可在已运营的道路和拟建道路项目建设期的全过程实行安全审计,即在规划或可行性研究、初步设计、施工图设计、道路通车前期(预开通)和开通服务期(后评估阶段)都有所侧重地实行审计。山区道路安全审计同样与其他道路的安全审计工作内容一样。

3审计要素

典型的道路安全审计过程为:组建审计组+设计队介绍项目情况及提供资料+项目实施考察-安全性分析研究-编写安全审计报告+审计组介绍项目审计结果+设计队研究、编写响应报告-审计报告及响应报告共同构成项目安全文件。

整个安全审计的时间一般为两周左右。为保证安全审计的质量,审计组人员的构成至关重要。审计组的人数依项目的规模大小一般由26人组成,审计组应由不同背景、不同经历、受过培训、经验丰富、独立的人员(与设计队无直接关联)组成。审计人员一般应具备交通安全、交通工程、交通运行分析、交通心理、道路设计、道路维护、交通运营及管理、交通法律法规等方面的知识,应保证审计组人员相互间能平等、自由地交流、讨论和商议安全问题。审计人员应本着对社会(用户)负责的态度、安全第一的观点,依据道路标准规范,对项目各种设计参数、弱势用户、气候环境等的综合组合,展开道路安全审计。道路安全审计人员(审计组)与设计人员(设计队)的区别在于:设计人员需要综合考虑项目投资、土地、政治、地理、地形、环境、交通、安全等方方面面的因数,限于经验、时间的约束,对安全问题难免有所偏颇。而安全审计人员不考虑项目投资、建设背景等因数,仅仅考虑安全问题,只提安全建议,最后由设计人员决定:采纳、改进或不采纳。因而可以说道路安全审计的关键点为:它是一个正式的、独立进行的审计过程,须由有经验的、有资格的人员从事这一工作,要考虑到道路的各种用户,最重要的一点是只考虑安全问题。

安全审计报告一般应包括:设计人及审计组简述、审计过程及日期、项目背景及简况、图纸等,对确认的每一个潜在危险因素都应阐述其地点、详细特征、可能引发的事故(类型)、事故的频率及严重度评估、改进建议及该建议的可操作性(实用性)等。审计报告应易于被设计人员接受并实施。响应报告应由项目设计人员编写,其内容—般应包括:对审计报告指出的安全缺陷是否接受,如不接受应阐述理由,对每一改进建议应一一响应,采纳、部分采纳或不采纳,并阐明原因。

4现有山区道路的安全审计

对现状山区道路进行安全审计,主要评估现状道路潜在事故危险性,同时提出改进措施以降低未来发生事故的可能性。现状道路的安全审计与新建道路相类似,也需进行上面所提到的工作,但现场调查以及评估资料及文件这两步与新建道路有所不同。此时事故资料被作为欲审计资料的重要组成部分,同时该资料也包括可能导致事故发生潜在性的一些不利因素的详细资料。

理想的关于现状道路网的安全审计应该建立在有规律的基础之上。它可以以连续几年审计的结果为基础,采用滚动式的审计方式对路网中的每条道路都进行评估。对于里程较长的道路(一般>100km),其安全审计工作可按两阶段进行,即初步审计阶段和详细审计阶段。前者主要对道路总体上进行粗略审计,给出存在的主要问题及所处位置,后者则对找到的问题进行进一步的详细分析并提出相应的改进建议。对里程较短的道路(<30km)可直接进行第二阶段的工作。而对里程在30km~100km的道路,两阶段审计工作可根据具体情况灵活进行。

由于欲审计道路已修建完成并已经运营,此时现场调查就显得非常重要。不管是拟建道路或已建道路、线内工程还是线外工程,安全审计工作必须全方位细致地进行。要考虑不同道路使用者对道路安全性能的不同需求。例如:①由于坡度太大或海拔高而使得驾驶员的心理产生恐惧;②半径太小可能使得驾驶员无法在规定视距范围内看到对方;③山体的稳定性也可能会影响到驾驶员。

另外,现状山区道路的安全审计工作还要调查不同的道路类型,例如白天、黑夜、干燥、潮湿等情况对道路的影响。此外,对现有道路网络的安全审计可结合养护工作同时进行,这样可减少相应的成本费用。

5我国山区道路的审计现状及问题和解决方法

5.1审计现状及问题

由于目前审计这个名词在国内还算比较新鲜,国外从起步发展到现在也不过十来年的时间,各方面都只是处于实验或者是试行阶段,并没有固定的一套理论依据。而我国相对外国来说又是落后了好几年,因此我国现在总体的审计现状也就处于探索阶段,各个方面也是处于起步阶段,不可能对各个方面的审计工作做到非常的完善。而道路的审计不过是众多审计工作中的一小部分,由于其本身的“新鲜性”,又对审计人员的要求较高,西部一些贫困地区教育跟不上,审计的人才缺乏也不是没有可能,设备等亦未全部到位。山区道路安全审计工作的开展较一般道路可能要更加的困难,因为山区道路多是停山临崖,弯道又多,坡度又大等各方面因素是其工作的开展要难与一般道路;更有甚者像那些偏僻地区的山区道路,可能路面的质量都无法保证,更不要提进行什么安全审计。

5.2解决方法

要改善我国目前的这种安全审计情况,需要全国各个方面的努力与配合,不过政府要有所规定,我们民间也要有这方面的意识。笔者简单列出几项:①国家应该颁布相关的法律制度,严格要求进行安全审计;②地方政府部门要加强管理;③加强对审计人员的培训;④提高我国的教育水平和人们的交通安全意识;⑤交通安全部门要深入到偏僻的山区;⑥提高我国的经济实力。

6结束语

山区道路的安全审计工作与其他道路的安全审计总体上应该说差不多,当然山区的那种独特的环境使得审计工作的重点可能不仅仅局限与一般的道路,不要认为山区道路的流量没有城市道路那么多而忽视它,我国是个多山的国家,山区道路对于我国各个地区的经济往来的作用不言而誉。通过安全审计,加强了全国各地交流。对于我国的经济发展有百利而无一害。国内山区道路建设的实际情况对道路安全审计进行了较为系统的分析研究并得出以下结论:

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