统计学标准化范文

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关键词：

中医证候；证候分型；标准化；统计学方法

中医基于整体观念的辨证论治是中医学诊断及治疗的特色。建国以来关于中医辨证分型的研究一直是中医诊断学领域最为瞩目的焦点，但缘于中医各家学说、经验、理论等等纷繁复杂，自成体系，具有强烈的主观、模糊与随意性[1]，因此逐渐形成了多种证候分类标准同时并存的现象，所谓的标准并不具有权威性，临床大多以推荐治疗指南存在。然而标准是构建国家核心竞争力的基本战略要素，在未来的国际竞争中，标准是各国竞争的焦点。随着传统中医药巨大的医疗价值和市场潜力日益被挖掘，中医药标准化的国际呼声和需求日益高涨。东亚地区的日韩甚至欧美等国家纷纷开展了传统中医药各种标准的研究与制订，通过各种渠道和方式争取制定国际标准的主导权。中医药标准化面临着激烈的国际竞争，不做标准将失去主导权，因此开展证候的标准化研究有重大的现实意义，制定并具有权威性的中医各病种的证候分型标准是抢占中医药国际话语权的有力切入点。以下就适合中医证候分型标准化研究的方法以及目前常用于证候分型研究的几种多元统计分析方法的对比选择作一综述。

1适合中医证候分型标准化的统计学方法

中医疾病证候分型的标准化、客观化是临床辨证施治规范化的坚实基础，近年来大批研究者在中医证候诊断标准研究方面做了不少有借鉴意义的尝试，涉及病种广泛，根据不同疾病的特点在思路和方法的实践上进行了新的探索，取得了一定的成果。

1.1聚类分析[6]、因子分析[7]、主成分分析[8]结合何丽清等[9]对北京市三家医院共586例年龄介于50至74岁之间的符合膝骨关节炎诊断标准的女性患者进行了前瞻性研究，作者采取临床流行病学调查方法，收集整理四诊信息，以聚类分析中系统聚类Ward’s法将该病分为三个证型，即肾气亏虚型（386例）、风寒湿痹型（141例）和痰瘀互阻型（59例）。唐伟等[10]收集了张炳秀教授2004—2010年间收治的644例共计755诊次胃脘痛病案，记录下患者的症状、体征、舌脉等临床资料，并进行聚类及因子分析。其结果显示胃脘痛的临床证候可分为以下六类：脾胃虚寒、肝气犯胃、湿热中阻、脾胃气虚、痰湿内蕴、瘀血停胃，每一类证候对应一组贡献率不同的具有高相关性的四诊信息。王春晓等[11]根据颈椎病患者的临床表现、舌脉体征等设计调查表，采集575例患者的四诊信息，运用聚类分析和主成分分析法对调查表中98个常见症状进行分析得出8类证候：痰湿阻络，寒湿痹阻，气血两虚，湿热侵袭，肝肾亏虚，脾肾阳虚，血瘀气滞，肝脾两虚。根据分析结果可知，颈椎病病机复杂，虚实并见，其基本的病机是以“邪实”为主，主要表现为气滞、湿热、寒湿、痰湿，并见血瘀之邪；而正虚主要表现为阴虚、阳虚、气虚和血虚，这提示聚类分析和主成分分析用于中医证型的分类研究具有一定科学性。

1.2人工神经网络相关研究边沁等[13]用一种基于MFB_P算法的神经网络模型，以742例乙肝临床病例资料为研究对象，对乙肝的中医证型进行了规则的提取与研究，并根据其解决实际问题的能力对网络的性能作出评价。其研究结果表明，这种神经网络运算模型有较强的获取数据规则的能力，决定该网络性能优劣的关键因素是如何在原始数据的基础上有效地表示知识以及控制输入的信息。该方法用于证的标准化研究具有方法学上的可行性，值得进一步深入探究。孙贵香[14]在冠心病临床流行病学调查的基础上，采用MATLAB神经网络工具，构建冠心病对应的中医证候人工神经网络模型。并运用回顾性及前瞻性检验的方法，客观地检测该网络模型的性能。结果可见，对已采集的496例患者的四诊信息进行回顾性检验处理后，该模型的诊断准确率高达90.5%，且具体证型判别的准确率与样本例数呈正相关性。新采集的132例病例进行前瞻性检验显示，模型的诊断准确率达到了91.36%[12]。

1.3结构方程的应用申春悌和张华强[16]采用DME(designmeasurementevaluation)流调方法，以盲法处理和分析了400例更年期综合征患者的资料，采用因子分析和结构方程模型，研究本病的证候分布及各证所包含四诊信息及实验室检测指标，以探讨中医证候分型标准建立的思路与方法。李国春等[17]采用临床流行病学/DME的方法采集慢性萎缩性胃炎病人的中医宏观四诊信息和胃镜病理特征资料，根据病例特征的多维指标和中医先验理论建立合适的结构方程模型，并拟合模型考核其合理性，从202个慢性萎缩性胃炎病例的22个辨证相关指标中，随机抽取了四个潜在因变量，分别与中医的四个常见证型相对应：脾胃湿热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证和胃阴不足证，并与相应显性症状相关，四个潜在的因变量都受同一个潜在的自变量影响，而潜在的自变量则反映了慢性萎缩性胃炎的共性[15]。

1.4关联分析章浩伟将灰色理论中的灰色关联分析应用于中医肝病的诊断中，给出了症状程度表达的解决方案，并建立了结合专家系统和灰色理论方法的推理诊断模型，实现了一种新型智能化中医肝病诊断方法，通过实际病例检验来验证了该方法的可行性，并根据上述方法构造了中医肝病七个主要证候的中医专家诊断系统，该系统依靠灰色关联分析等方法组成的模糊推理技术来实现。目前通过60例肝病临床病例的检验得出诊断正确率约为78.3%，进一步证明该系统的推理方案是比较成功且可行的[18]。

1.5多学科交叉的方法任占利等[2]通过翻阅大量的古今文献进行调研，且经大量临床实践，结合临床流行病学、循证医学、计算机学、数学、国际量表学等有关规则，研制出较客观、可计量、能重复的《中风病中医证候诊断标准》。

2常用于证候分型研究的几种多元统计分析方法对比选择

总结目前运用于证候研究的多种数理方法，虽然不乏有基于大数据挖掘的神经网络、结构方程模型、关联分析等先进方法的运用，但这些方法在证候标准化研究中仍处于尝试阶段。较多应用于中医证型标准化研究中的数理统计方法，仍然是传统的多元统计分析方法。目前常用以下几种多元统计分析方法进行证候分型的研究。

2.1聚类分析是研究“物以类聚”的一种方法。目前中医药领域在对证型的研究中所采用的聚类方法，多数以统计软件将收集到的四诊资料进行基于距离的聚类，统计分析软件根据各变量之间的关联程度，分层逐步聚而成类，最后结合中医理论和名中医临床经验确定为几类，从而形成对病例观察的全部变量分型分析。由于是基于距离的聚类，必然导致使用者定义聚类对象之间的距离具有强烈的主观性。此外，采用聚类分析时如果两个强相关的变量同时进行分析，易造成聚类结果的区分度不强或者意义不大，并且容易舍弃低频高相关的变量，而中医症状、体征包括舌脉表现之间存在大量的多重共线性关系。针对这种共线性问题，需要对变量进行预处理，如删除频数过低的变量，合并意义相近的变量，或者组成变量群集合，再进行下一步聚类分析，可以尽可能地减少变量的损失，保留更多有意义的变量。

2.2主成分分析和因子分析二者皆为用于将多个相关变量简化为少数几个综合变量集合作为新的变量的多元统计分析方法，这种统计方法可以在尽可能保留变量信息的基础上降低变量维数，减少信息的丢失且能得出有效结果。中医证候的要素纷繁复杂，因此有不少学者尝试用主成分和因子分析法找出辨证的主要症状因子，并进行证型分布研究，即所谓的“抓主症”———满足主要症状条件即可判断为某一证型。但这种统计分析的前提是假设各因子之间是相互独立的，而中医理论认为证候与证候之间、证候与症状、症状与舌脉之间存在广泛联系，相互之间并非能达到统计学意义上的单纯独立，并且存在及其复杂的线性或非线性关系，所以他们的统计思路不完全符合中医证候理论，也意味着方法学选择上的错误。

2.3回归分析和判别分析不少学者通过此类分析方法建立证候诊断标准，该方法特点首先需要依据专家的经验，确定所研究的证候类型归属，然后通过对新观测病例四诊信息的数据进行分析，建立一个所谓的最佳判别函数和回归方程。虽然判别函数和回归方程是对数据的数学层面的总结，但是它们的建立是以专家主观判断为前提，因此根据此类方法建立证候诊断标准，其实就是根据专家经验建立标准，有循环论证之嫌，因而其客观性较差。

3证候标准化研究现存问题与展望

迄今为止，关于中医“证候”的标准化规范化研究已然取得一定的成果，但就其本质而言仍未取得实际意义上的重大突破。其原因有以下几方面：①证候名称及其概念的规范并没有完全统一。由于历史原因，对于同一种证候名词的理解因人而异，而证候名及其概念的规范恰恰是制定证候诊断标准的先决条件；②中医证候分型标准制定的方法学有待进一步提高与完善。目前尚无公认的根植于中医基础理论的证候研究的方法学。现采取多学科交叉联合，以证型标准化方法学为基础，结合不同病种之间的差异，来制定中医常见病种证候标准；③目前中医证候分型标准的研究仍停留在证候的静态研究上。“证”是疾病发展过程中某一阶段的病理概括、是一疾病个动态发展过程的表述。因此中医证候分型标准化研究，应建立在动态临床病例模型研究的基础上，充分挖掘证候的内涵与特质。

总之，利用符合中医辨证规律的数理方法，对无法与西医相对应的常见疾病的中医证候进行多中心合作、大基数样本的临床流行病学调查，根据所获得的数据进行分析，提取证候要素，是目前建立证候标准化研究方法的可行之路。除此之外，如何科学、合理的将建立在临床病例信息采集基础上的，使用符合中医辨证分型规律的数理统计分析方法，分析的结果所建立的证候分析标准转化成操作性、实用性强的证候诊断标准，来满足临床工作中实际的需求，也是目前中医证候分型标准化研究中非常重要的环节。这需要将撰写好的标准运用到临床实际中进行多中心的验证，同时结合专家咨询与论证，不断修改直至完善可行。尽管目前还没有成熟的数理方法应用到中医证候标准化研究当中，但随着多领域、多学科交叉探索的深入，未来会发现更合适中医证候标准化研究的统计模型与计算方法，相信合乎中医主流思想的证候研究的方法学不久的将来将会有所突破。

参考文献

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[4]GB/T15657-1995中医病证分类与代码.

[5]国家技术监督局.中华人民共和国国家标准:中医临床诊疗术语证候部分[S].北京:中国标准出版社，1997.

[6]黄宏兴，黄红，陈希.骨质疏松症中医证型的聚类分析[J].广州中医药大学学报，2007，24(3):180-187.

[7]薛薇.SPSS统计分析方法及应用[M].北京:电子工业出版社，2004.

[8]孙振球.医学统计学[M].3版.北京:人民卫生出版社，2002.

[9]何丽清，闫立，杨涛.586例膝骨关节炎中医证型聚类分析及与中医体质的关系[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(7):52-55.

[10]唐伟，张炳秀，张文东.胃脘痛证候的聚类分析及因子分析研究[J].安徽中医学院学报，2012，31(6):35-37.

[11]王春晓，谢兴文，李宁.聚类分析与主成分分析在颈椎病中医证型规范化研究中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(43):8083-8088.

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[13]边沁，何裕民，施小成.基于MFB-P算法的中医证型的神经网络模型初探[J].中国中医基础医学杂志，2001，7(5):66-69.

[14]孙贵香，姚欣艳，袁肇凯.基于MATLAB的冠心病中医证候BP神经网络实现[J].中华中医药学刊，2011，29(8):1774-1776.

[15]陈启光，申春梯，张华强.结构方程模型在中医证候规范标准研究中的应用[J].中国卫生统计，2005（22）:2-4.

[16]申春悌，张华强，朱雄华.400例更年期综合征临床证候辨证标准现场调查分析[J].中国中西医结合杂志，2004，24(6):517-520.

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1.1 一般资料

将2013年1月～2017年1月期间在我院接受血液透析治疗留置长期透析导管的45例患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为三组，分别為对照组、低国际标准化比值组和高国际标准化比值组。三组患者各15例。纳入标准：患者均在我院接受血液透析治疗并留置长期中心静脉导管、知情同意此次研究并签署知情文件。排除标准：①年龄70岁者;②凝血功能出现异常者;③严重性消化道出血和消化溃疡者;④肝硬化和肝功能损伤者;⑤脑出血史、精神疾病者等。对照组男10例，女5例，年龄20～68岁，平均（42.6±1.4）岁;高国际标准化比值组男9例，女6例，年龄20～69岁，平均（42.5±1.3）岁;低国际标准化比值组男8例，女7例，年龄20～70岁，平均（43.8±1.2）岁，三组患者一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性，且经我院伦理委员会批准审核。

1.2 方法

1.2.1 三组导管留置与封管方法  使用泰科导管，自带涤纶套双腔透析功能（40 cm长度）。通过B超定位辅助下全部置于右颈内静脉，使用Seldinger方法撕脱型扩导管置管方法，手术后经胸部X线片拍摄检查均显示导管尖端在第7到第8胸椎水平位置，导管当天和每次血液透析完毕之后两组患者均使用5 mg/mL肝素液进行正压封管，封管液量导管红端为1.4 mL，蓝端为1.5 mL[5-6]。

1.2.2 对照组抗凝治疗方法  患者口服使用阿司匹林（杭州默沙东制药有限公司，国药准字：J20130047），每天1次，每次100 mg阿司匹林片[4]。

1.2.3 低国际标准化比值组与高国际标准化比值组抗凝治疗方法  在导管留置的第3天检查患者凝血功能之后进行抗凝治疗，华法林（齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314）初始剂量为2.5 mg，然后根据华法林抗凝不同的国际标准化比值调整使用剂量。低国际标准化比值组，国际比值维持在1.5～2.0，高国际标准化比值组，国际比值维持在2.1～3.0[7-8]。国际标准化比值如果低于区间值则将其每天剂量加至0.625 mg，高于区间值则将其剂量减至每天0.625 mg，直至国际标准化比值达标。如果发生导管不畅通或者栓塞情况时，给予其使用尿激酶（开封康诺药业有限公司，国药准字H41021707）溶栓。20万 U尿激酶在浓度0.9%的氯化钠注射液20 mL中溶解，而后经过导管动脉和静脉端使用微量泵进行注射，注射速度为10 mL/h，每天1次[9-10]，干预15 d。

1.3 观察指标

观察三组患者干预后出现局部血肿的例数，干预18个月后，对比三组患者血液透析导管功能不良和出血并发症发生情况。导管功能不良评价标准：血液透析前患者动脉端或静脉端无法回抽或回抽不畅;血液透析时平均血流量每分钟在200 mL以内，反接时血流量每分钟在200 mL以上[11-12]。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行处理分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P

2 结果

2.1 三组患者导管留置手术和导管使用情况比较

三组患者均采用右颈内静脉入路，全部置管成功（P>0.05），手术后胸摄片显示导管位置符合相关要求。对照组出现4例局部血肿情况，高国际标准化比值组出现1例局部血肿情况，低国际标准化比值组未出现局部血肿情况（P

2.2 三组患者并发症发生率比较

低国际标准化比值组并发症发生率明显低于高国际标准化比值组和对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

患者血管通路功能正常且持久是血液透析治疗的基础保证，最近几年血液透析长期留置中心静脉导管在临床中已被广泛应用在高血压、糖尿病、体重超标和年龄较高无法建立动脉和静脉内瘘的透析患者治疗中，而纤维鞘和导管血栓形成则是血液透析患者临床治疗过程中最为常见且多发的并发症之一，不单纯是对导管使用时间和透析治疗效果造成影响，并且缺乏相应有效治疗方法，而使用尿激酶进行封管处理或者是通过导管注射尿激酶进行溶栓处理的远期临床效果并不理想[13-14]。

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随着医疗卫生事业的蓬勃发展，医学学生人数逐渐增加，而单纯的理论教学，已经不能满足学生从学校到医院实际工作的快速转变。即使是学习成绩较好的学生，也会发现在医院工作与学校学习的知识有较大差异，知识运用也较为困难[1]。为此，转变教学理念，采用新型的教学模式是促进医学生进步的关键。我校在医学生教学中，使用医学模拟教育和标准化患者联合，学生的学习成绩等明显提高，效果显著，现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我校2007届临床专业本科生128名作为本次实验的实验组。其中男116名，女12名，学生年龄在20~22岁之间，平均（20.75±1.32）岁。

将2006届临床专业本科生130名作为本次实验的对照组，其中男118名，女12名，学生年龄在20~22岁之间，平均（20.62±1.41）岁。

两组学生的性别、年龄、入学成绩等无明显差异，经SPSS软件统计学分析，p＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 教学方法 2006届临床专业学生，外科学的教学采用常规方法，利用学校的多媒体，教学严格按照教学大纲完成。理论教学中穿插课间实习。

2007届临床专业学生，在2006届教学方法的基础上，采用医学模拟教育联合标准化患者。具体方法如下：

（1）医学模拟教育：利用模拟技术，创建出仿真的临床场景和患者，以代替真实的临床情景。教师在制定教学软件时，除了以往的文字图片外，还需要加入声音、生理、病理、心电图和CT等，让学生清晰地观察到正常机体和病理条件下的差异。教师在授课中，结合此模拟教育手段，分步、直观和具体地对学生进行讲解，并教会学生如何处理。让学生在学习中，反复操作和练习，直到完全掌握为止。

（2）标准化患者：对临床常见疾病，利用标准化患者。让学生利用所学习的知识，独立完成对患者的问诊（病史采集）、查体、诊断、救治，并处理紧急情况和突发状况。在标准化患者培训中，注意兼顾多种情况。在学生学习过程中，除了锻炼学生的学习能力外，还要注意培养学生的沟通能力和人文素质。

在每次课程结束后，组织学生进行讨论，分析此次课程中的收获和存在的问题。针对问题，叮嘱学生积极采取各种方法解决问题。

1.3 实验方法 对两组学生在外科学课程结束后，给予考试。考试内容包括理论考试和课间实习考核，满分各100分。理论考试主要考察学生的理论基础和病例分析能力。课间实习考核考察学生的问诊、查体、诊断、临床决策和急危重症应变能力。

1.4 数据处理 将本次实验所得数据准确录入SPSS18.0软件包进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示，即（x±S），数据组间对比采用t检验。取95%可信区间，当p＜0.05时，为差异有统计学意义。

2 结果

经统计学分析，2007届学生外科学的期末考试成绩高于2006届学生，两组学生各成绩比较，差异明显，p＜0.05，差异有统计意义。详见表1.

表1.两组学生的学习成绩比较

3 讨论

随着人们对医疗行业的日趋重视，培养出具有高职业素质的医学生是医学教学的关键[2]。其不但要培养出具有扎实理论知识的学生，还要求学生能够将理论知识有效地运用到临床工作中，快速顺利地完成从学生到临床医生的转变。

通过实验结果我们也可看出，2007届学生采用这种教学模式，学生的理论知识和问诊、查体、诊断、临床决策和急危重症应变能力等均有明显的提高，与2006届学生比较，差异明显，p＜0.05。

但是，实施此教学模式尚处于应用初期，仍存在一定问题，如标准化患者少，培训困难，且逼真度不足，标准化患者往往仅能够描述出临床常见的疾病和症状，且仅能模拟疾病的主观部分，客观表现等模拟较为困难；而真实的患者往往临床表现复杂，患者文化程度不同，临床问诊、查体等更加困难，与标准化患者有较大差异。模拟教学所需费用较大等。因此还不能取代传统的教学模式。这需要学校、教师、医院等不断努力，将多种教学模式结合，提高医学生的知识掌握水平和综合素质。

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随着高龄孕产妇的逐渐增多，胎儿窘迫、产程迟滞、胎位不正及骨盆狭窄的几率也会增多。剖宫产术是处理高危妊娠、异常分娩、挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段［1］，由于孕期腹腔压力升高致下肢静脉血液回流障碍，血液高凝状态及术后卧床致血流缓慢等多种因素共存，容易诱发产妇下肢深静脉血栓形成［2］，继而影响产妇康复甚至危及生命。踝泵运动能够经济有效地预防剖宫产产妇下肢深静脉血血栓的形成，值得推广［3］。但因文化及理解接受能力差异致其对踝泵运动的掌握及操作仍存在不足，因此，需通过科学的健康教育方式指导产妇进行踝泵运动。本研究对剖宫产产妇应用踝泵运动的标准化健康教育，收到了明显效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2018年1月—6月在本科行剖宫产的单活胎300例初产妇，经术前检查排除凝血功能障碍。按随机数字表法分为对照组和观察组各150例。对照组年龄21～39岁，平均(27．33±3．24)岁;文化程度高中及以下42人，大学专科及以上108人;孕周37+1～40+5周，平均(37．62±2．54)周;体质量指数(BMI)26．1～28．8kg/m2，平均(27．36±0．46)kg/m2。观察组年龄20～41岁，平均(28．14±3．51)岁;文化程度高中及以下39人，大学专科及以上111人;孕周37～41+1周，平均(37．53±2．72)周;BMI26．2～28．8kg/m2，平均(27．52±0．37)kg/m2。两组对象年龄、文化程度、孕周、平均BMI差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有产妇均签署知情书。

1．2方法

对照组采取常规健康教育模式，由责任护士讲解并发放宣传册进行指导踝泵运动。观察组实施标准化踝泵运动健康教育，具体方法如下:1．2．1建立健康教育小组成员由护士长及护理组长组成，通过查阅文献资料结合临床经验，小组讨论设计踝泵运动标准化健康教育单并对责任护士进行培训。1．2．2制作踝泵运动标准化视频、宣传册将踝泵运动的作用、方法、重要性及注意事项，由经过培训的护士进行讲解和示范，结合图片、文字制作成视频、宣传册。1．2．3健康教育方式孕妇学校将踝泵运动作为产前保健知识必修课;将宣传册与母乳喂养手册一同发放;制作宣传栏内宣教资料;入院后由主管护士结合视频讲解具体运动方法，对操作不足之处立即指出并持续督导，直至其正确掌握。1．2．4实施踝泵运动具体方法:剖宫产术后，躺或坐在床上，大腿放松，在无痛感或微微疼痛的范围内，最大限度地向上勾脚尖，让脚尖朝向自己，保持10s，再最大限度向下绷脚尖，保持10s，每次练习5min，每天5～6次，反复伸屈踝关节，让肌肉持续收缩，并逐渐增加训练频次。在体力允许、无痛感的前提下，可将踝关节的跖屈、内翻、背伸、外翻组合在一起进行环绕运动练习。

1．3观察指标

观察两组患者术后有无下肢深静脉血栓(LEDVT)的症状和体征;如肿胀小腿周径大于正常侧3cm、存在沿深静脉走行的局限性压痛等，及时行下肢静脉彩色多普勒超声检查，判定是否发生LEDVT;以及两组产妇对护理工作的满意度。

1．4统计学方法

数据应用SPSS19．0软件进行统计学处理和分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组产妇术后LEDVT发生率的比较

观察组LEDVT发生率为2．67%，低于对照组的10．00%，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。

2．2两组产妇对护理工作的满意度比较

观察组产妇对护理服务满意度为98．00%，高于对照组的92．67%，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表2。

3讨论

3．1踝泵运动的标准化健康教育明显降低了LEDVT的发生

由于妊娠期间雌激素分泌增加，血管壁损伤，血流减慢，LEDVT已成为剖宫产术后常见的并发症，对剖宫产术后患者实施有针对性护理措施，成为护理工作的重点［4］。踝泵运动是主动屈伸踝关节，属于主动运动，在进行踝关节运动时，小腿的肌肉会收缩和放松。通过跖屈和背伸，小腿三头肌和胫骨前肌收缩时能够挤压血液回流，舒张时新鲜血液重新流入，促进下肢血液循环，预防LEDVT形成。踝泵运动的标准化健康教育能够让产妇认识到踝泵运动的重要性，认真理解，接受正确的指导，主动练习，有助于降低剖宫产术后LEDVT的发生。本研究显示，观察组LEDVT发生率2．67%明显低于对照组的10．00%，差异有统计学意义(P＜0．05)。观察组发生4例LEDVT，2例患者有下肢疼痛症状，2例患者有下肢肿胀症状，住院费用及时间增加，家庭经济负担增大，严重影响了患者生活质量。针对产妇血栓形成的机制，采取不同预防性护理干预措施进行前瞻性临床对照试验，有效预防LEDVT的发生，是我们研究的方向。

3．2踝泵运动的标准化健康教育能有效提高护理工作满意度

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一、《统计学原理》简介

《统计学原理》是一门集搜集、整理和分析统计数据于一身的方法论科学，它主要用来研究数据的内在数量的规律性。进行统计分析的基础是获得统计的数据，而数据的收集与分析之间有一个必不可少的环节就是对统计数据的整理，统计学的核心内容就是统计数据的分析。

《统计学原理》的基础是统计学科在各个领域中的普遍应用，它的出发点是要解决实际的问题，统计方法论的实际效用是它的侧重点，把定量分析与定性分析有机的结合起来。它把理论和实践相联系，这样对学生在实际工作中的实际操作能力有促进作用。

《统计学原理》主要包括：统计学的研究对象和方法、统计学的基本范畴、统计调查的意义、统计调查的方法、统计整理的内容、统计分组、统计分布、统计表、总量指标、相对指标、变异指标、综合指标的应用、样本和总体、抽样估计的方法、假设检验方法、相关图表和相关系数、回归分析、综合指数和平均指数、指数数列等等。

二、《统计学原理》与计算机科学相结合的必然趋势

在科技高速发展的现今社会，信息化是主要的趋势，自然而然信息化的需求也就越来越突出，对于人们来说，通常都要对大量的数据进行收集，并且还要对所收集的数据进行仔细的分析，分析过后还要对一些有价值的数据进行提取，提取过后再做出正确的决策。《统计学原理》就是一门对怎样合理的进行数据收集、整理以及分析并进行研究的学科，在人们制定一些决策时，都要把它作为主要的依据。那么，对于现代统计方法来说，它和现代信息处理技术是分不开的，随着计算机运行能力的不断提高，对于大规模统计调查的数据的处理来说，就会显得更加的精确以及方便快捷。所以，《统计学原理》越来越不可能脱离计算机技术，当然，计算机技术的应用的深入，也同样不能离开《统计学原理》的发展以及完善。对计算机技术进行充分利用，并通过计算机软件将统计方法中比较复杂的计算构成进行简便化，统计输出的结果就一目了然了，这样，统计方法的普及就会显得非常容易了。所以，在对这门学科进行学习时，不但要把统计方法学好，还要会对商品化统计软件进行充分的利用，对计算机信息系统开发的一些基本思想以及计算机基本程序的设计要进行掌握，除此之外，还要学会通过编程来把具体单位的统计模型进行实现，从而把统计决策支持系统建立起来。

总的来说，把《统计学原理》和计算机以及信息相结合起来这是一个时展的产物，是一个必然的趋势。只有正确的把《统计学原理》与计算机有机结合起来，才能使统计摆脱传统的复杂计算，从而变得越来越简便，越来越科学化。

三、《统计学原理》在教学过程中的应用--以相关系数的计算为例

（一）利用基本公式计算相关系数促进理解推导过程

对于相关系数的基本公式来说，就是要把方差标准化消除具体单位，从而转化为统一量纲的相对数，这样，对不同单位的资料进行对比就方便了许多。在利用基本公式计算相关系数时，需要对两个变量的标准分进行计算，手工计算繁琐费事，在excel中可以轻松实现。

那么，在Excel中能够实现数据标准化的就是STANDARDIZE函数，它是返回平均值是mean，标准差是standard-dev的分布的正态化数值，计算标准分是以平均数和标准差为基础的。对于STANDARDIZE函数来说，它需要对平均数和标准差进行输入，可以利用AVERAGE函数来对平均数进行求解，求标准差是用STDEVP来实现的。下面以某省近几年的城镇居民家庭可支配收入和消费性支出为例，来对操作过程进行演示。在Excel表格中点B10单元格，输入AVERAGE（B3:B9），这样就求出了可支配收入的平均数为9966。点B11，输入STDEVP（B3：B9），这样就求出了标准差为2404。选择与原始数据同样数目的单元格（D3：D9），用STANDARDIZE函数，根据具体要求对参数进行输入，x输入（B3：B9），mean参数就是要求输入平均数，直接点击B10引用即可，standar_dev参数是要求输入标准差，则点击B11进行引用。按F2进行数组操作，然后按shift+ctrl+enter，就对可支配收入进行了标准化，数据显示在（D3：D9）。对消费性支出做同样的操作，在（E3：E9）输出标准化数据。对两个变量进行标准化后，需要计算两个变量标准分的乘积。选择F3单元格，输入“=D3*E3”，点击回车键就得到了第一个乘积，然后下拉单元格并进行复制，就在（F3：F9）得到了所有的乘积。最后对这些乘积的平均数进行计算，选择F10，利用AVERAGE函数求出平均数为0.999615，这个就是遵循基本公式，按照步骤求出的积差相关系数r。

按照上面的这些步骤对相关系数进行求解后，为保险起见，最好利用excel中的其他方法再次计算相关系数，是各种方法进行相互的验证，这样也方便对各种计算公式的推导过程进行理解。可以直接在工具菜单下的数据分析功能中选择相关系数项进行计算，这种方法也就是大多数统计实验课程采用的方法。excel中的correl函数是直接利用计算相关系数，而与correl函数不同的是，pearson函数直接用简捷公式求相关系数。这三种计算方法与上面利用基本公式的计算出的结果是相同的。

在利用实际数据计算相关系数之前，要先让学生对经济学中消费和收入的相关理论进行回顾；计算后再加以总结，宏观经济学认为消费支出与可支配收入存在函数关系，上面的计算的相关系数近似等于1，这就说明了两者存在线形相关的密切程度是十分大的，也就是对这一理论的成立进行了证明。这一步骤有助于引导学生利用统计学验证经济理论，也对统计学的实用性进行了充分的证明。

（二）验证回归直线斜率与相关系数的关系促进理解几何意义

对可支配收入和消费性支出两个变量的原始数据进行标准化，这样就得到两组消除了量纲的数据，那么根据这两组数据来画出最优拟合直线，那么，表示相关系数的就是直线的斜率，这也就是相关系数的几何意义。回归直线可以按照最小二乘法，通过原始数据来得出，直线斜率b就表示了消费性支出随支配性支出的变化程度。相关系数r作为标准化数据的斜率，只要乘以一个数字就可以还原为原始数据的斜率b。我们同样可以用excel函数SLOPE来对两个斜率进行求解，然后加以验证。对于上面的计算，我们还可以继续，就是点击G3，输入函数SLOPE（E3：E9，D3：D9），得到标准化数据的斜率0.999615，这得到的就是相关系数。点击G4，输入函数SLOPE（C3:C9，B3:B9），得到原始数据的斜率0.617952，此斜率表示可支配性收入每增加一元则消费性支出就增加0.62元。在G5输入“=C11/B11”，得到的数值0.61819。可以在G7单元格输入“=G3*G5”验证b和r之间的推算关系是成立的。

四、结语

总之，学习《统计学原理》不单单能使人们的思维方式从主观向客观进行改变，而且对于提高人的综合分析能力也有十分重要的帮助，并且具体行为也能变得客观正确。所以，对于人们来说，学好这门课程是十分重要的，只有学好了这门课程，才能在众多领域进行更好更正确的应用。

参考文献

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[中图分类号]G642.44

[文献标识码]B

[文章编号]1006-1959(2009)11-0222-01

标准化病人(SP)是指经过训练,旨在恒定、逼真地复制真实临床情况的人。可用于临床技能的教学、评估以及职业态度培养等方面,可发挥扮演病人、充当评估者和教学指导者三种功能[1]。SP是一种新兴的教学及考核模式,可以提供模拟逼真的临床环境,为医学生综合能力的培养和提高创造了良好的条件。护理学是一门实践性、应用性很强的学科,护生动手能力的培养,分析问题、解决问题能力的提高是护理教学的关键。

1 标准化病人教学在妇产科临床带教初期的可行性分析

1.1 标准化病人教学的优点:标准化病人教学可以使实习护生面对“真实的病人”,在入科初期实行标准化病人教学能够培养实习护生与患者的沟通能力,使其适应社会-心理-生物医学模式的需要[2]。

1.2 妇产科临床带教的问题分析:妇产科与其他学科一样,需要实习护生灵活运用已掌握的科学知识来处理病人的健康问题。而“模仿式”的技能培训方法也会造成实习护生不能从思维的高度认识问题,处理技能与护理对象个体差异的问题,这一现象在妇产科实习初期尤为突出。

1.3 可行性分析:从上述标准化病人教学及妇科产临床带教存在的问题相关论述中我们可以看出,标准化病人教学可以克服妇产科临床带教初期的问题,可以使实习护生很快适应到科室的知识和技能的培养上来,是一种切实可行的教学方法。

2 标准化病人教学效果评价

2.1 对象:以在我科室实习的护生为研究对象,按研究顺序将其随机分为对照组和实验组,其中对照组30名,实验组30名。两组学生学历、性别及年龄均无差异,具有可比性(见表1)。对照组按传统带教方法进行带教和评价。实验组而在入科初期即接受标准化病人教学,标准化病人由本科室经过培训的护士扮演。为控制研究的内在效度,两组教学内容及时间均相同。

2.2 效果评价方法:参考现有的相关研究[3],效果评价包括了教学满意度评价、带教老师满意度评价、完成护理记录、理论考试及操作考试等5个方面。

2.3 统计学方法:数据经Epidata双人录入,经SPSS统计软件包进行数据处理。两组间教学满意度评价、带教老师满意度评价、完成护理记录质量的对比采用卡方检验,两组间考试成绩(包括理论考试和操作考试)采用t检验。

3 效果评价

3.1 教学满意度及带老师满意度评价:两组实习护生对教学满意度及对带教老师满意度比较结果可以看出,实验组实习护生对于教学满意度更好,同时对于带教老师的满意度也好于对照组,二者均具有统计学意义。

3.2 护理记录质量、理论考试及操作考试评价:两组间护理记录质量比较可以看出,实验组好于对照组。而在理论考试与操作考试成绩上,实验组亦好于对照组(见表3)。

4 讨论

4.1 增加了实习护生的教学满意度和对带教老师的满意度:标准化病人教学将实习护生置于一个全新实习环境当中,这种教学法对于实习初期的学生效果明显。本研究中,实验组学生的教学满意度、对带教老师满意度均明显好于对照组,而这对于提高实习护生评判性思维能力又具有重要意义。

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【关键词】

肿瘤，鳞状细胞；头颈部肿瘤；淋巴转移；体层摄影术，X线计算机；碘

鳞状细胞癌（简称鳞癌）是起源于上皮组织的常见恶性肿瘤之一，颈部鳞癌可来源于多种器官或结构，常发生淋巴结转移，甚至部分淋巴结发现早于原发灶。司家文等[1]报道，在鳞癌中，同侧或对侧单个颈部淋巴结转移，生存率即降低50%。不同分化程度的鳞癌其预后不尽相同，低分化鳞癌病变与其来源的上皮组织很少有相似之处[2]，更加倾向于转移及侵犯，预后较差。因此，术前精确评估对于预后及生存率意义重大。目前鳞癌及其转移淋巴结的病理分级依赖于病理检查。双源CT双能量扫描用于鉴别肿瘤的病理类型及分化程度的相关研究较少，本研究拟回顾性分析颈部鳞癌转移淋巴结的双能量CT扫描资料，初步探讨双源CT双能量技术评估鳞癌转移淋巴结分化程度的价值，并试图为临床提供一种无创性方法提示颈部鳞癌的转移淋巴结分化程度的可能。

1资料与方法

1.1研究对象

收集2014年12月—2015年6月在昆明医科大学第一附属医院行双源CT双能量增强扫描的颈部病变患者，扫描后经手术或穿刺病理证实颈部原发病灶为鳞癌并有淋巴结转移者，排除病理原发灶为非鳞癌、未发现淋巴结转移及影像图像存在伪影者。共纳入29例，其中男22例，女7例；年龄36~77岁，平均（57.8±11.8）岁。29例患者共29个头颈部原发病灶，其中低分化鳞癌14例（48.3%），高中分化鳞癌15例（51.7%）；29例患者共105枚颈部转移淋巴结。

1.2仪器与方法

采用Siemens双源CT，先行常规CT平扫，扫描范围起自颅底至主动脉弓水平，管电压120kV，管电流200mA，开启CAREkV及CAREDose4D，准直128×0.6mm，转速0.33s/r，螺距0.85。平扫后行双能量模式增强扫描，A球管管电压100kV，管电流230mA；B球管管电压Sn140kV，管电流178mA；螺距0.8，转速0.33，视野512mm×512mm。扫描范围与平扫相同，对比剂使用碘普罗胺（320mgI/ml），剂量为1ml/kg，生理盐水30ml，以3.0ml/s经肘静脉注入，延迟25s行动脉期扫描，延迟60s行静脉期扫描。

1.3图像后处理

在MMWP后处理工作站上，将100kV及Sn140kV两组薄层数据一并调入双能量软件，选择“LiverVNC”模式，利用工具软件定义圆形感兴趣区（ROI）约50mm2于病灶及淋巴结实质组织进行碘浓度测量，若淋巴结较小时适当减小ROI面积，若淋巴结较大则选取2个以上同样大小的ROI，然后合并计算。在测得碘浓度的基础上，测量同层颈动脉碘浓度，将其定为标准化基础，软件可自动生成相应的标准化碘浓度，即标准化碘浓度=ROI碘浓度/同时相同层颈动脉碘浓度。图像均经2名医师采用盲法测量，获得动、静脉期病灶及不同分化程度转移淋巴结的碘浓度及标准化碘浓度，并取平均值。病灶及转移淋巴结性质根据最终穿刺及手术病理结果确诊。

1.4病理分类

鳞癌转移淋巴结的分级标准采用3级分类法：I级，高分化；II级，中分化；III级，低分化。因本研究高分化鳞癌转移淋巴结及中分化鳞癌转移淋巴结的病例数较少，故将两者合并为一组。

1.5统计学方法

采用SPSS17.0软件，增强扫描动脉期及静脉期淋巴结碘浓度、标准化碘浓度比较采用独立样本t检验，原发灶部位发生率比较采用Fisher确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1原发灶部位

29例患者中，低分化鳞癌14例，其中鼻咽癌10例，喉癌3例，腮腺癌1例；中高分化鳞癌15例，其中鼻咽癌4例，喉癌9例，舌癌2例。不同分化程度鳞癌原发灶部位在鼻咽和其他部位比较，差异有统计学意义（P<0.05），低分化鳞癌在鼻咽部的发生率较高；不同分化程度鳞癌发病部位在喉癌与其他部位比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2病灶平均碘浓度及标准化碘浓度比较

29例患者共29个原发病灶，在动脉期及静脉期，低分化鳞癌与中高分化鳞癌的碘浓度及标准化碘浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1及图1、2。

2.3不同分化程度淋巴结的碘浓度及标准化碘浓度比较

29例患者共105枚转移淋巴结，动脉期低分化鳞癌转移性淋巴结与中高分化鳞癌转移性淋巴结的碘浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；低分化鳞癌转移性淋巴结与中高分化鳞癌转移性淋巴结的标准化碘浓度比较，差异有统计学意义，其中低分化鳞癌转移性淋巴结的标准化碘浓度更高（P<0.05）；静脉期低分化鳞癌转移性淋巴结与中高分化鳞癌转移性淋巴结的碘浓度及标准化碘浓度比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2及图1、2。

3讨论

头颈部原发性鳞癌是全球第6大常见的癌症，每年新增患者约600000人次[3]。头颈部原发性鳞癌最常见的转移部位为颈部淋巴结，因此对头颈部鳞癌淋巴结转移的研究尤为重要[4]。由于颈部组织解剖结构复杂，并有丰富的淋巴及静脉引流，给临床诊断及治疗带来一定的困难。随着影像技术的进步，多层螺旋CT已广泛用于诊断头颈部肿瘤及淋巴结转移，对于颈部鳞癌的TNM分期有较好的提示作用[5]。目前国内已有部分学者使用双能CT技术来分析不同疾病不同病理类型及同一疾病不同分化程度的肿瘤之间的差异，并取得了初步结果[6-7]。在颈部淋巴结性质的双能量技术研究方面国内外均有报道[8-9]，CT在诊断鳞癌的颈淋巴结转移方面有明显的优势[10]，然而，关于头颈部鳞癌转移淋巴结的病理分化程度鲜有报道。不同分化程度的鳞癌转移淋巴结预后存在一定的差异，治疗前对其准确区分可以提高治疗前对患者的效果评估。双能量CT利用不同的元素组成物质之间光谱吸收的差异，使用2个球管收集组织器官的X线衰减数据，从而获得物质的额外信息。因此，基于2个高低电压球管的互补信息，可以把物质分解成3种基本物质，能够得到反映组织化学成分的组织特性图，并量化成分的浓度，从而得到碘分布图，并对含碘量进行定量评估[11-12]。本研究发现，低分化鳞癌转移淋巴结与中高分化鳞癌转移淋巴结的动脉期碘浓度无显著差异，而两者在静脉期有显著差异。然而，对比剂流速、总量及个体循环的不同均可造成不同个体间的碘浓度差异。为了消除这一差异，有学者使用标准化碘浓度这一概念。标准化碘浓度是ROI碘浓度与同层动脉碘浓度的比值[13]，在颈部为ROI碘浓度与同层颈动脉碘浓度的比值。本研究测得动脉期低分化鳞癌转移淋巴结与中高分化鳞癌转移淋巴结的碘浓度无显著差异，可能是因为碘浓度在未标准化前受更多因素的影响。因此以同层颈动脉作为参照，获得动脉期及静脉期淋巴结的标准化碘浓度比值，即标准化碘浓度，以减少相关因素的干扰。本研究发现，动脉期低分化鳞癌转 移性淋巴结的标准化碘浓度为0.21±0.19，中高分化鳞癌转移性淋巴结标准化碘浓度为0.17±0.07，两者差异有统计学意义（P<0.05）。在静脉期，低分化鳞癌转移性淋巴结标准化碘浓度为0.54±0.16，中高分化鳞癌转移性淋巴结为0.47±0.12，两者差异有统计学意义（P<0.05）。上述结果与贾鑫鑫等[14]的研究结果部分一致，其在研究食管鳞癌病理分化程度关系时亦将食管鳞癌分为低分化组及中高分化组，结果表明低分化鳞癌与中高分化鳞癌组间碘浓度、标准化碘浓度存在差异，表明CT能谱分析对两者的鉴别诊断有重要作用。CT能谱成像是一种具有多参数的成像方法，除可以获得不同物质（如碘、水）密度的CT图像外，还可获得能谱衰减曲线[15]。本研究结果可能的原因是低级别鳞癌的微血管密度较高级别鳞癌的血供及微血管密度高，从而使不同分化程度的鳞癌转移淋巴结的血供和微血管密度不同。古卫权等[16]研究发现，微血管密度随着鳞癌病理分级的增高而增加。然而，在静脉期两者的碘浓度及标准化碘浓度差异均有统计学意义。因此，静脉期对于不同分化程度鳞癌转移淋巴结的鉴别诊断较动脉期可能更为敏感。本研究中，低分化鳞癌原发病灶的碘浓度与中高分化鳞癌原发病灶碘浓度差异无统计学意义，其原因可能是原发灶病例数量过少，造成一定的统计偏倚，有待进一步积累病例，扩大样本量继续研究。

4结语

总之，不同分化程度的鳞癌转移淋巴结标准化碘浓度存在差异，CT双能量技术的标准化碘浓度能够为临床评估鳞癌转移淋巴结的分化程度提供一种新的思路。然而，本研究病例数较少，对于原发灶的研究有待进一步积累病例，扩大样本量；对于转移淋巴结分化程度鉴别未能归纳出一个具体的值或范围，从而进行先于临床的准确区分，在后续研究中需要进一步深入分析是否有此可能性。

参考文献

[1]司家文,胡启凡,黄圣运,等.结内液化区域对口腔鳞状细胞癌转移淋巴结表观弥散系数测量的影响.上海口腔医学,2015,24(1):98-101.

[2]王芳,高剑波,梁盼.标准化碘浓度在胃癌分化程度鉴别及淋巴结性质判定中的价值.放射学实践,2014,29(9):1012-1015.

[3]刘学玲,周建军,曾蒙苏,等.双能CT单期扫描碘值测量对直径≤3cm的肾脏透明细胞癌和血管平滑肌脂肪瘤的鉴别诊断价值.临床放射学杂志,2012,31(10):1431-1435.

[4]李青青,邓亚敏,马小锋,等.双能量CT成像鉴别诊断颈部鳞癌转移淋巴结与淋巴结结核.中国医学影像学杂志,2015,23(3):161-164.

[5]薛龙梅,潘自兵,张志远,等.CT能谱成像在鉴别甲状腺良恶性结节中的应用价值.中国医学影像学杂志,2014,22(12):908-911.

[6]贾鑫鑫,程涛.CT能谱成像评估食管鳞癌的分化程度.中国医学影像学杂志,2014,22(8):602-606.

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1 资料与方法

1.1 一般资料

取成年SD雄性大鼠60只，体重180-200g之间，随机分为三组：空白组、单用华法林组、阿司匹林与华法林联用组。

1.2 方法

三组均灌胃7天，空白组灌服生理盐水，单用华法林组灌服华法林（0.2mg/kg）），联用组灌服阿司匹林（10mg/kg）+华法林（0.2mg/kg）。七天后腹主动脉采血法测定三个药效学指标：血小板聚集抑制率、凝血酶原时间和国际标准化比值、血小板胞内[Ca2+]i。

1.2.1 血小板聚集功能

（1）富血小板血浆（PRP）和贫血小板血浆（PPP）的制备。将灌胃后大鼠抽血于3.8%枸橼酸钠抗凝管内，800rpm离心6min得上清液即为富血小板血浆（platelet-rich plasma， PRP），剩余血液继续离心2000rpm×10min得贫血小板血浆（platelet-poor plasma， PPP），用PPP调PRP血小板数为3×108/ml。

（2）Born比浊法测定血小板聚集功能于比浊管内加入500μl PPP调零（100%），同样取500μlPRP，放入另一比浊管中，37℃预热2min，加入诱导剂ADP，在电磁搅拌下观察并记录5min内血小板聚集情况，记录血小板最大聚集率。按公式计算聚集抑制率：血小板聚集抑制率（%）=（对照组血小板聚集率―给药组血小板聚集率）/正常对照血小板聚集率×100%。

1.2.2 凝血酶原时间的测定和国际标准化比值的计算

将冷冻保存的血浆解冻，取0.1 mL，37℃水浴预热3分钟，迅速加入预热的PT试剂0.2 mL，混匀后立即计时，记录凝血丝出现的时间，每个血样重复测定两次，两次测定差值应在2S之内，取平均值，即为PT值。另取未用药大鼠6只，测得其血浆PT值的均值为s，作为正常值（PTnor），与用药大鼠的PT实验值（PTexp）一同用于INR的计算：INR=（PTexp/PTnor）ISI，其中 ISI（International Sensitive Index）为国际敏感度指数，其值为1.85。

1.2.3 血小板胞内[Ca2+]i测定

（1）洗涤血小板悬液的制备。取1.1项方法制备的PRP，加1/4体积的ACD缓冲液（44mM枸橼酸钠，20mM柠檬酸，74mM葡萄糖，pH5.0），离心得片状沉淀，用洗涤液（113mM NaCl，4mM KCl，24mM NaH2PO4，4mM Na2HPO4，0.2mM EGTA，0.1%葡萄糖，pH6.1）洗涤，离心1500rpm×10min，Hepes-Tyrode液（134 mM NaCl，12 mM NaHCO3，0.34 mM NaH2PO4，2.9 mM KCl，1 mM CaCl2，0.8 mM MgCl2，5 mM HEPES，5 mM 葡萄糖 pH 7.4）悬浮，调整血小板密度为2×108/ml。

（2）负载血小板悬液（Fura-2 platelet supension，FPS）的制备。将血小板悬液加入Fura-2/AM（荧光染料），使其终浓度为5μM，37℃恒温避光温育45min，使Fura-2/AM载入细胞内，将已负载的血小板悬液离心2000rpm×10min，去掉上清液，用洗涤液洗涤2遍后用Hepes-Tyrode液重新悬浮。调整血小板数至2×108/ml，测定荧光强度。

（3）血小板胞内[Ca2+]i测定。应用岛津RF-5301PC荧光分光光度计作波长扫描，发射波长（Em）于500nm，扫描负载血小板悬液的激发波长，如激发波长（Ex）波峰由380nm移至340nm，表明Fura-2/AM已负载酯解进入细胞内，可作[Ca2+]i荧光测定。测定时Em为500nm（波宽10nm），Ex分别为340nm和380n（波宽5nm），波L变换时间间隔为2s。按以上参数执行双波长测定，测定分组：分为静息态和激活态（加入PAF，终浓度0.75ug/ml），静息态和激活态均包括0.9%氯化钠注射液组（NS组）和给药组。应用荧光比值法连续描记静息态和激活态的荧光强度比值（F340/F380）变化以及最大荧光强度比值（Rmax），最小荧光强度比值（Rmin）。

钙离子浓度计算基本公式：

[Ca2+]i=Kd・[（R-Rmax）/（Rmin-R）]・（S1/S2）。〔公式中Kd是Fura-2与Ca2+反应的解离常数，37℃时为224nmol/L；Rmax是胞外游离钙为1mmol/L时，加入Triton X-100（10%）破膜剂使Fura-2被Ca2+全部饱和时所测得的荧光比值；Rmin是Fura-2所结合Ca2+被EGTA全部螯合时的荧光比值。S1和S2分别为零Ca2+和Ca2+和时，在Ex 380nm测得的荧光强度。〕

1.3 统计学方法

使用统计学软件spss18.0对所得数据进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P

2 结果

2.1 血小板聚集功能

SD大鼠灌胃7天后腹主动脉采血测血小板聚集功能，其中空白组血小板聚集抑制率0.5%，单用华法林组血小板聚集抑制率23%，阿司匹林+华法林组血小板聚集抑制率58%，三组比较差异有统计学意义，P

2.2 凝血酶原时间及国际标准化比值

SD大鼠灌胃7天后腹主动脉采血测凝血酶原时间和国际标准化比值，其中空白组凝血酶原时间16.7s，国际标准化比值1.04；单用华法林组凝血酶原时间20.1s，国际标准化比值1.42；阿司匹林+华法林组凝血酶原时间23.8s，国际标准化比值1.67，三组比较差异有统计学意义，P

2.3 血小板胞内[Ca2+]i测定

SD大鼠灌胃7天后腹主动脉采血测凝血酶原时间和国际标准化比值，其中空白组血小板胞内[Ca2+]i （57.6±13.1）nmol/L；单用华法林组血小板胞内[Ca2+]i（43.4±12.5）nmol/L；阿司匹林+华法林组血小板胞内[Ca2+]i（32.6±11.3）nmol/L，三组比较差异有统计学意义，P

3 讨论

3.1 华法林

华法林影响外源性凝血因子VII的活性，口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响（凝血酶原时间，PT）来调整剂量。临床使用标准化PT，即国际标准化比值（INR）来调整华法林的用药剂量。INR=PTRISI，其中ISI为国际敏感指数，代表凝血活酶的促凝活（敏感性）；PTR为受试者PT与正常血浆PT的比值。

3.2 阿司匹林

ATC研究对不同剂量的阿司匹林在预防严重心脑血管事件方面的疗效进行了荟萃分析，证实阿司匹林的长期使用最佳剂量为75～150mg/d[1]，增加阿司匹林的剂量并不能增强其抗血小板的功效而不良反应增加，剂量过小（

3.3 阿司匹林与华法林联用

从上文中得出的结果所示：SD大鼠灌胃7天后腹主动脉采血测定，血小板聚集功能：空白组血小板聚集抑制率0.5%，单用华法林组血小板聚集抑制率23%，阿司匹林+华法林组血小板聚集抑制率58%，三组比较差异有统计学意义，P

阿司匹林与华法林的联用已有多年的研究历史，但是由于在临床使用时无法把握好使用的比例和联用时机、时间，导致两药联用受到限制。只要正确的了解阿司匹林与华法林的药理特性，密切监测联用时的血液学凝血系统指标，两药的联用必将成为各类凝血系统亢进疾病的有效治疗方式。

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关键词 临床免疫检验；检验质量；影响因素

临床免疫检验报告能够最为直接地反映患者的身体状况，因而也是临床医师进行诊断，制定和实施临床治疗方案的主要依据，临床免疫检验的质量与患者疾病的诊断之间具有直接的联系。对临床免疫检验质量的相关影响因素进行了解分析，并提出针对性的对策建议，有助于临床免疫检验质量的提高。本文就对临床免疫检验质量的影响因素进行了分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本次医学研究选择我院免疫检验科2012 年1 月至2015 年1 月之间的检验资料为观察对象，主要免疫检验项目设计TP-Ab, HIV-Ab, HEV-Ab, HDV-Ab, HCVAb,HAV-Ab, HBcAb, HBeAb, HBeAg,HBsAb, HBsAg 等乙肝检查五项内容，研究数据为临床免疫检验结果以及相关结果的影响因素，共收集样本15911 份。

1.2 研究方法

临床免疫检验项目包括：第一，实验室人员素质，即从业时间、专业资质、学历、培训情况和职称；第二，仪器设备，即故障、维修、维护情况、规定操作、计量校准和更换洗液；第三，试剂，即平衡使用和存储；第四，实验操作，即洗板、显色反应时间、加样、孵育和震荡；第四，试验标本，即标本要求和标本处理；第五，实验室环境，即卫生、温度和湿度；第六，质量控制，即室间质评合格率、质量控制图和室内质评合格率。

1.3 质量控制对策

采集标本后，进行加样、离心处理，方法结果，处理标本时需要对质量进行控制。利用夹心法酶试剂盒（第三代）控制检验质量。另一方面，加强乙型肝炎、艾滋病、丙型肝炎和甲型肝炎等疾病的检测。全部检查项目均为初检，对于可疑的标本以及初检阳性的标本，需要实施二次检验，每次检验过程中，应严格控制室内温度，保证样本和容器的清洁。定期按照卫生部以及临检中心的要求进行室间质评定，根据标本要求对其进行检验，每季度一次，且定期参加室剑质量控制。

1.4 统计学处理

本次研究所得全部数据均使用spss17.0 软件进行分析和处理。计量资料使用（ ）加以表示，计数资料使用X2检验方法加以表示，如果数据间比较结果P<0.05，则证实两组观察对象治疗结果数据之间差异具有明显的统计学意义。

2 结果

常数constant 非标准化回归系数为0.625，标准差为0.027，标准化回归系数为-，实验员素质非标准化回归系数为0.028，标准差为0.004，标准化回归系数为0.215，实验室湿度和温度非标准化回归系数为0.002，标准差为0.002，标准化回归系数为0.130，标本的质量非标准化回归系数为0.035，标准差为0.005，标准化回归系数为0.409，试剂平衡时间非标准化回归系数为0.002，标准差为0.002，标准化回归系数为0.430，洗液更换时间非标准化回归系数为0.013，标准差为0.002，标准化回归系数为0.165。由此可见，标本的质量、实验员素质、实验室湿度和温度、洗液更换情况以及试剂平衡时间等指标均为临床免疫检验质量的主要影响因素，具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

本次医学研究结果证实，现阶段临床免疫检验质量的问题主要表现为下述几个方面：第一，试剂平衡时间。过短的试剂平衡时间会导致室温与试剂温度不同，进而对检验结果造成影响。第二，洗液桶清洁。不清洁的洗液桶会造成试验结果假阳性。第三，标本质量。临床免疫检验质量会直接受到标本质量的影响，若标本冻融次数过多、储藏时间过长或是受到污染等，都会对临床免疫检验质量造成不良影响[1]。第四，实验室湿度和温度控制。临床免疫检验质量还会在一定程度上受到实验室湿度和温度的影响，在24℃的室温以及4℃的室温下，试验用酶标板的孵箱显示时间差为8min，同时，40% 以下的空气湿度还会诱发静电现象，进而对样品造成污染。第五，实验员素质。临床免疫检验质量会受到实验员素质的较大影响，不同素质的实验员所得的检验结果甚至会完全相反[2]。

由本文的分析结果可知，应从下述几个方面出发提高临床免疫检验的质量：一是保证试剂平衡时间，通常需要控制在30min 以上，保证其与室温相平衡。二是在检验过程中更换洗液时，需要严格执行相关操作规范，对洗液桶进行清洗。三是采集标本后立即使用，防止发生外源性感染，提高标本的质量。四是控制室内湿度在40-60% 之间，室温在18-25℃之间，提高检验的准确性。五是强化实验员的学习和培训，保证其素质能力，从而提高临床免疫检验的质量[3]。

参考文献

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[中图分类号] R-05 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）07（a）-133-02

随着我国高等医学教育的迅速发展和卫生事业改革的不断深化，对医学生的综合能力要求越来越高，近年来各医学院校的大幅扩招以及患者维权意识的普遍增强，原有的临床技能训练已难以满足高质量的教学任务。标准化病人（standardized patient，SP）的引入能有效地解决这一矛盾，标准化病人是指经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者实际临床问题的正常人或患者，其经过培训后，能发挥扮演患者、充当评估者及教学指导者三种功能[1]。20世纪90年代初我国某些医学院校将其作为教学措施而开展。近几年来，本校临床技能培训中心采用标准化病人开展临床内科学教学，取得较为满意效果，现将情况总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取本校2007级五年制临床医学本科学生，6个小班共210名。《内科学》理论课采用多媒体课件，依照教学大纲授课计划由相同教师讲授。内科实践的内容、时间完全相同，带教老师相同，但方式不同：实践教学部分按制定的计划，随机将学生分为实验组105名和对照组105名。

1.2 研究方法和实施步骤

1.2.1 组建培训团队以本校临床技能培训中心为主要机构，中心主任全面统筹，抽调内科教研室经验较丰富的教师负责标准化病人的培训和后续教学工作，并有专职人员负责标准化病人的管理和调配工作。

1.2.2 标准化病人的招聘本中心在校内各宣传栏张贴标准化病人招聘启事，在学校论坛网上招聘信息，鼓励学生和广大群众积极参与，报名人数达109名，经初筛后选取65名，其中，男性26名，女性39名，最小年龄19岁，最大年龄62岁，平均23岁，无肝炎、结核传染病史。

1.2.3 标准化病人的培训我们根据应聘者的性别、年龄、健康状况等特点进行分组，安排不同的病种进行培训，培训内容如下：①医学常识的学习，要求其了解各重要脏器的大概解剖位置；②问诊、体格检查的配合和技巧；③介绍案例，根据每一病种所涉及到的病史询问项目，分别向标准化病人提供相应的剧本，标准化病人在培训教师的讲解和指导下理解剧本、熟悉剧本，掌握相应病种的体征，要求标准化病人能熟练的牢记各项目的正确表述[2]，能逼真演示出相应疾病的体征；④按照剧本内容反复演练。经过为期2周的培训，标准化病人对各疾病的问诊及检查的步骤和要领基本掌握，并能熟记各自的剧本。

1.2.4 标准化病人的考核标准化病人真正用于临床教学之前需经过再次筛选，考核由培训教师模拟不同水平的医学生与标准化病人反复演练剧本的对话，只有符合率较高、扮演逼真、反馈标准的标准化病人才能应用于临床教学[3]，考核后正式录用45名，并与之签订协议。

1.2.5 应用标准化病人培训医学生实验组：教师介绍完疾病的特点后，将标准化病人请入课堂，经过培训的标准化病人根据不同的病种，相应地提供所需的病史资料，要求学生针对标准化病人进行问诊和体格检查两方面的训练。标准化病人在接受体格检查时，要求被动顺从、不厌其烦，不可给予任何暗示，并要做出相应的反应[4]。标准化病人在讲述病情时，根据事先教学安排适时向学生提出问题，学生围绕问题展开讨论，从而更好地培养学生分析和思考问题的能力。培训结束，学生进入内科临床实习后，我们在其对临床患者的问诊和体查情况方面都进行跟踪调查。

对照组：用传统方式见习实践，由教师讲述疾病的特点，学生进行课堂讨论，运用医学模型和录像光盘复习后，直接进入内科临床实习。其对临床患者的问诊和体查情况也进行跟踪调查。

1.3 统计学处理

采用χ2及t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 课堂调查情况

在实验组，标准化病人的使用激发了学生的学习热情，课堂气氛与对照组相比明显活跃，学生的主动性大幅度提高，改变了常规教学中教师一人主讲的沉闷氛围，与对照组相比，理论学习更加形象而生动，加强了知识的理解和记忆。

2.2 临床实习考核情况

学生进入临床实习后，对其在临床患者身上进行的病史采集和体格检查进行评分考核，并将两组学生的考核成绩作了比较，结果问诊和体格检查等技能考核中，实验组优于对照组，两组间成绩比较差异有统计学意义（P＜0.01）。临床患者对学生的评价实验组明显高于对照组，内科学理论成绩两组学生差异无统计学意义，P＞0.05。结果详见表1和表2。

3 讨论

目前临床医学教育正面临着各种各样的问题，医学教育规模的进一步扩大导致的医学教学资源相对紧张，患者的法律意识的健全，法律对知情同意权和隐私权的保护等。标准化病人是解决这些问题的重要途径，能为医学生在校早期接触临床提供机会和条件，可以提高医学生临床技能操作能力和临床综合诊断思维能力。

我们应用标准化病人完成了2007级临床医学专业学生的《内科学》理论教学及实验课的考核。所有的标准化病人经过培训后，在教学过程中及期末实验课考核中，均能达到理想表现。该教学模式使学生临床知识学习的积极性普遍提高，既提高了内科临床教学质量，促进学生临床思维能力的构建，亦提高了与患者的沟通和交流能力。应用标准化病人的教学方式，可以使学生通过与标准化病人亲密接触，亲身体验各种人文方面问题，培养及检测学生该方面素质和能力，为将来实际工作打下基础。

[参考文献]

[1]许勇芝.标准化病人在医学院校临床教学中的应用[J].广东医学院学报,2008,26(6):676-677.

[2]徐白燕.标准化病人的培训及管理[J].中国高等医学教育,2008,(3):101-102.

[3]徐伟.标准化病人的培训及其在临床教学中的应用[J].中国医学工程,2008,16(4):305-307.

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为观察吉林市卡介苗接种质量，考核免疫效果，现将吉林市1981～2004年卡介苗接种情况报告如下：

1 资料来源

吉林市卡介苗接种统计表和儿童结核病档案。

2 结果分析

2．1 接种率 新生儿卡介苗接种率由1981年的79．34%上升到2004年的99．16%。23年间上升24．98%，完成了儿童计划免疫3个85%的目标，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2．2 卡痕率 新生儿卡痕率由1983年的83．26%上升到2004年的97．94%。21年上升17．63%。差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2．3 免疫成功率 新生儿12周阳转率由1983年的75．47%上升到2004年的92．31%。21年上升了16．84%，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2．4 儿童结脑发病率 1981年15岁以下结核性脑膜炎发病率1．33/10万。2004年发病率0．21/10万。逐年下降趋势最为明显，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2．5 儿童结核发病率 15岁以下儿童结核发病率1983年为2．07/10万，2004年发病率为1．17/10万，21年间下降了43．48%，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。儿童结核病呈持续徘徊状态与各医疗单位对儿童结核病登记少报告意识淡默有关，70年代吉林市新生儿接种网不健全，接种技术不过关，质量得不保证，与取消复种工作有关，儿童形成免疫屏障持续时间相关。

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在研究对象上，需要收集我院2014年全年之内收治的需要实施脑血管造影术的患者，患者的数量为100例。其中男性患者的数量为57例，女性患者的数量为43例。患者的年龄在45－76岁之间，患者的平均年龄为56．65岁。所有患者在临床上均需要实施择期脑血管造影术实施检查以及诊断。将所有患者分为观察组以及对照组，每组患者的数量均为50例。两组患者在年龄以及性别上的一般资料并无显著性差异，有可比性。

1．2护理方法

两组患者在临床上均需要使用常规护理的方法对其实施护理。在此基础上，观察组患者需要实施标准化管理。在对患者进行护理的过程中，首先需要成立标准化护理的小组，小组按照医疗措施、评估、检查、化验、活动、护理、饮食以及宣教的方法对患者制定出相关的计划。同时按照对患者实施治疗的计划，制定出一个以患者为中心的护理计划表格。为了保证到对患者实施标准化管理的护理能够严格按照相关要求进行，在此过程中也需要对实施临床护理的护理人员进行严格的培训，严格的设定出相关的护理标准，保证到能够按照相关的要求对患者进行临床护理。当患者入院后，可以对患者热情的接待，并对患者进行脑血管造影术相关知识的讲解。同时为患者详细的进行知识宣教，保证患者在进行脑血管造影术过程中的正常进行。在手术完成后，可以和护士做好相关的交接工作，并仔细的对护士讲解手术的流程，让护士能够较好对患者的实际情况进行了解。在患者的卧床过程中，可以尽量的满足患者的生活需要，并鼓励患者多进行饮水。在患者即将出院时，需要对患者实施出院宣教。

1．3疗效标准

本次研究中可以对两组患者的满意程度进行评分，满分为10分，包括了5个条目。若患者的满意程度评分高于或等于6分，则患者为满意，对满意的患者进行记录。同时需要记录在本次研究中两组患者的并发症发生率。

1．4统计学方法

本次研究中所需使用的统计学软件为SPSS17．0软件，在本次研究中出现的率计数资料采用X2检验，并以率（％）表示，（P＜0．05）为差异显著，有统计学意义。

2结果

在本次研究完成后，观察组患者的满意率94％明显高于对照组患者的满意率76％，同时观察组患者的并发症发生率8％明显低于对照组患者的并发症发生率24％，在此过程中的差异明显，均有统计学意义。