放射治疗的方法范文

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1.1膀胱充盈与膀胱内尿量的相关性：膀胱是一贮存尿液的囊状肌性器官，随着尿量的增减有很大的伸缩性，成人膀胱容量为300~500mL尿液。膀胱的充盈度与膀胱内尿量密切相关，随着膀胱内尿量增加，膀胱充盈的满意度增加，因此尿量的多少可以间接地反映膀胱的充盈程度。膀胱的充盈一般采用自然憋尿或者人工干预的方法。自然憋尿是通过大量饮水后，血液被稀释，血浆晶体渗透压降低，抗利尿激素（ADH）分泌减少，以致对水的重吸收减弱，产生水利尿作用而导致膀胱充盈。人工干预的方法具体有两种，一种是口服速尿剂如呋塞米等加速利尿导致膀胱充盈，另一种是采用尿道插管经导尿管注入一定量的0.9%氯化钠注射液使膀胱快速充盈。

1.2膀胱充盈的耐受性：对于放射治疗的妇科肿瘤患者来说，临近膀胱的瘤体对膀胱压迫增加膀胱内压力，产生如尿频、尿急、烦躁、出汗等的膀胱压迫症状，常不易憋尿。对于此类患者不能像要求常人一样盲目延长憋尿时间，而需在患者能耐受的情况下适度最大充盈膀胱。

2膀胱容量的监测

膀胱内的尿液以及膀胱壁由于其密度的不同可以通过CT扫描清晰显示，同时尿液也是一种良好的声学对比剂，适度充盈而形成的“透声窗”可以通过B超扫描进行监测。

2.1CT扫描：可以通过定位CT或者直线加速器机载的千伏级锥形束CT（CBCT）扫描观察膀胱充盈情况。所有的妇科肿瘤放射治疗患者都必须进行定位CT扫描以采集图像数据，将扫描图像传输至治疗计划系统，制订患者治疗计划，再将该计划通过网络系统传输至直线加速器实施放射治疗。在首次扫描时要求患者先排空膀胱再进行憋尿，待膀胱适度最大充盈在可耐受的情况下进行CT扫描。在首次放射治疗及以后每周放射治疗前可应用机载的CBCT扫描获取图像，通过OBI系统提供的图像分析软件采用自动匹配功能中的骨性匹配与计划CT图像进行重合，观察膀胱充盈情况，以计划CT图像膀胱为参考点，充盈不足为负值，充盈过度为正值，得到的一组数据。对所有数据绝对值≥0.5cm的患者重新憋尿，再次验证合格后实施治疗[1]。

2.2B超扫描：可以通过B超对患者耻骨联合上方横向和纵向进行扫描检查来观察膀胱充盈情况，分别测量膀胱的上下径（d1，cm）、前后径（d2，cm）、左右径（d3，cm），采用以下公式计算膀胱内容量：V（mL）=0.523×d1×d2×d3[2]。

3讨论

妇科肿瘤放射治疗患者由于放射治疗的疗程较长，为了达到放射治疗前CT定位扫描时膀胱的充盈情况，患者在每次放射治疗前均需排空膀胱再喝水使膀胱充盈，感觉尿急了再予放射治疗，膀胱每次充盈情况的不同均可能对患者的重复性产生影响，从而影响患者的剂量准确性，且多数患者存在膀胱压迫症状，不易耐受憋尿，膀胱充盈效果往往不理想。如若对膀胱容量的监测追溯到患者的首次CT模拟定位时，并且便于在每次予以放射治疗时都能实时监测膀胱的容量，目前只有通过CT或CBCT扫描或者B超扫描实行。由于CT扫描不能真实反映放射治疗患者在治疗机台实际放射治疗时膀胱的充盈状态，因此采用直线加速器机载的CBCT扫描观察膀胱充盈情况比较符合实际需求。虽然采用CBCT扫描后通过图像分析软件中自动匹配功能中的骨性匹配与计划CT图像进行重合来观察膀胱各个方向的位移偏差可以较实时观察膀胱的充盈状态，但是其扫描及采集数据分析时间较长，并且扫描均需在直线加速器机房内进行，受放射治疗设备的限制不能达到每次放射治疗前监测，且采用的骨性配准功能并不能反映膀胱此类软组织的匹配是否准确，笔者认为不能便捷迅速地每次监测膀胱的容量。采用可移动的B超设备扫描可以在患者准备放射治疗前较实时地观察膀胱的充盈状态，便于每次放射治疗前后的监测，并且不受放射治疗设备的限制，无论在机房内的治疗床上还是在机房外等候区均可以进行，提高了机台的治疗效率。采用上述的公式计算膀胱的容量得出的数据可以与患者治疗后排出的实际尿量进行比对，以及追溯到患者首次CT模拟定位后排出的实际尿量进行比对（首次尿量>250mL为充盈满意），认为绝对值误差≤50mL为合格，经过对同一患者反复多次的比对可以对患者的膀胱充盈进行科学地指导。也可以采用CBCT扫描的同时结合B超扫描观察膀胱的充盈状况，记录下两者的扫描数据，扫描完毕后比较膀胱不同尿量状态下的位移，寻求B超监测膀胱的最佳充盈范围，有利于提高放射治疗患者的重复性。

参考文献

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乳腺癌;放射性皮肤损伤;防治

作者单位：264300威海，荣成市人民医院血液肿瘤科

放射治疗作为乳腺癌综合治疗的主要手段之一已被广泛应用于临床,它对提高患者生活质量、降低局部和区域淋巴结复发方面具有重要意义。但术后放疗对患者皮肤造成的损伤若不及时预防和治疗,则会对放疗计划的顺利完成和患者生活质量造成不良影响。我们对2004年10月至2011年04月我院126例乳腺癌术后放疗患者的放射性皮肤损伤进行分组治疗,取得了很好的疗效。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院2004年10月至2011年04月我院126例乳腺癌根治术或改良根治术后患者进行放疗。患者均为女性。其中年龄最小24岁,最大68岁,平均年龄48岁。病理类型:浸润性导管癌63例,硬癌21例,髓样癌23例,单纯癌13例,粘液癌6例。

1.2 放射治疗方法 所有病例均在根治术或改良根治术后接受6个周期的化疗,化疗方案主要为CMF(C:环磷酰胺;M:氨甲蝶呤; F:氟尿嘧啶)或CAF(C、F同前;A:阿霉素或表阿霉素)。并在1~7月内进行放疗,采用直线加速器6 mV X射线进行锁骨上、腋窝及内乳区域淋巴结照射及胸壁照射, DT50 gY/5.0周。

1.3 放射性皮肤损伤治疗方法 在放射治疗3周照射剂量达30 gy,照射区域皮肤有轻度颜色改变和灼痛感时即开始对皮肤损伤进行治疗,所有病例均随机分为实验组和对照组, 实验组 0.9%生理盐水250 ml+庆大霉素48万U+地塞米松20 mg混合液纱布浸湿外敷, 15~20 min/次, 1~3次/日, Ⅲ级放射性皮肤损伤患者加用流量6 L/min的氧气通过75%乙醇过滤后直接吹拂创面及边缘皮肤，30 min/次，1~3次/日,至放疗结束;对照组用生理盐水冲洗创面，后湿润烧伤膏外敷,至放疗结束。

1.4 结果分析及统计学方法 皮肤急性放射损伤按RTOG分级标准评判: 0级 无变化; Ⅰ级 滤泡样暗色红斑/脱发/干性脱皮/出汗减少; Ⅱ级 触痛性或鲜色红斑,片状湿性脱皮/中度水肿; Ⅲ级 皮肤皱折以外部位的融合的湿性脱皮,凹陷性水肿; IV级 溃疡,出血,坏死;结果分析采用χ2检验,由SPSS 10.0统计软件完成。

2 结果

经χ2检验,实验组与对照组比较,两组有统计学差异。结果见表1。

表1

乳腺癌术后放疗急性放射性皮肤损伤的分级

放射损伤分级实验组对照组χ2P值

0级000

Ⅰ级63.5%(40/63)15.9%(10/63)29.8＜0.01

Ⅱ级28.6%(18/63)50.8%(32/63)6.5＜0.01

Ⅲ级7.9%(5/63)22.2%(14/63)4.6＜0.05

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【中图分类号】R730.59 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2012）10-0317-01

【摘要】：目的：探讨音乐疗法在肿瘤患者放疗过程中的作用。方法：采用随机分组方法将150例接受放射治疗的肿瘤患者分为接受30min音乐干预的音乐组和无音乐干预的对照组，应用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS），对两组患者放射治疗前后各进行1次测试.同时记录放射治疗前后患者的心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）以及休息状态行为。结果：放疗前，音乐组患者的HR、RR、BP、SAS和HAMA评分均较对照组低。但两组比较差异无统计学意义.P〉0.05；放射治疗后.音乐组患者的HR、RR、BP、SAS和HAMA评分明显低于对照组.P〈0.05。音乐组患者放射治疗后的HR、RR、BP、SAS和HAMA评分均较放射治疗前明显降低.P〈0.05：对照组患者的HR、RR、BP、SAS和HAMA评分与放射治疗前差异无统计学意义.P〉0.05。结论：音乐疗法可以减少肿瘤患者放疗过程中潜在的不良生理反应。减轻焦虑。

音乐疗法，就是运用音乐治疗疾病的方法。根据人体是个有机的整体，音乐治疗可以通过对患者情绪、神经心理的影响来达到治疗的目的。音乐对人体的影响有物理作用和化学作用两种。物理作用是指音乐通过有一定规律和一定频率的声波震动，使人体通过声波而产生共振，促进心律节奏性跳动、胃肠蠕动、肌肉收缩等，把人体能量充分发挥出来，以调节人体的抗病能力；化学作用是指音乐可以使大脑神经兴奋、舒畅，可以促进人体分泌有利健康的激素，使血管扩张，改善血液循环，从而对呼吸及内分泌系统起良好的调节作用。放射治疗是恶性肿瘤的三大治疗手段之一，放射治疗过程中肿瘤患者大多有较严重的紧张、焦虑和呼吸、心率、血压变化。放射治疗中，大型放射治疗设备的噪音、治疗室的空旷与封闭、治疗中不能有人陪伴，躺在自动运动的治疗床等因素常导致患者发生焦虑、紧张，甚至恐惧，进而导致呼吸动度的改变，可能导致肿瘤放射治疗剂量的不足。因此， 聆听音乐可以减轻患者的焦虑、紧张和恐惧，减少呼吸动度的影响在放射治疗中尤为重要。

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【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2011）11-1991-01

1 目前放射治疗的现状

3D - CRT是目前放射治疗的主流技术，适用于绝大部分的肿瘤。3D -CRT是一种能使高剂量区的剂量分布在三维方向上和靶区的实际形状相一致的照射技术。其利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向（前后、左右、上下）上与靶区形状一致，同时，使得病灶周围正常组织的受量降低。适形放疗包括照射靶区和周围重要器官或组织的三维定位、治疗计划的设计、模拟以及实施4个方面。适形放疗解决了一些常规放疗或手术不能解决的问题：如对于射线抗拒的肿瘤及有手术禁忌证或手术不易切除的肿瘤，其提供了新的治疗途径，并取得很好疗效。但是，适形放射治疗并不能取代常规放疗，如恶性淋巴瘤、鼻咽癌、有明确淋巴结转移的肿瘤、空腔脏器肿瘤均应采用常规放疗方法，残余灶用适形放射治疗补量，才能达到理想的治疗效果。目前，常用于在常规放疗后期提升肿瘤靶区剂量。IMRT是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的，但整个靶区体积内剂量分布比3D - CRT治疗更均匀。

2 ART概念的引入特点及实现方式

Yah等于1995年提出“将图像数据作为反馈来判断摆位正确与否”，并于1997年在放射治疗过程中首次提出“ART”的概念，使用图像数据、剂量以及其他信号作为反馈进而对治疗计划进行修正。广义上讲，任何一种通过反馈来调节治疗过程的技术均可纳入ART的范畴，比如影像引导放射治疗(IGRT)、体积引导放射治疗、剂量引导放射治疗( DGRT)、结构引导放射治疗等。IGRT可谓是ART的初级阶段，而DGRT则是在IGRT的基础上提出的，

DGRT除了要对比图像数据外,还要将治疗时的肿瘤和周围正常组织实际吸收剂量于治疗计划中计算出来的剂量进行比对，以及时调整患者摆位、治疗计划再优化，甚至在必要时修正处方剂量。换言之，如果根据患者每个分次实际照射剂量累积情况，调整后续分次照射剂量，或者根据疗程中肿瘤对治疗的响应情况，调整靶区和（或）处方剂量，则可以实现真正的精确放疗- ART。

总之，ART具有以下作用特点：①为闭环的放疗过程；②对治疗过程的各个偏差进行检测；③在治疗前对原始治疗计划根据反馈结果进行再优化；④治疗因人而异。目前可将ART理解为，将放疗整个过程从诊断、计划设计、治疗实施到验证作为一个可自我响应、自我修正的动态闭系统，需要考虑诸多纠正参数，如肿瘤的位置和剂量分布、肿瘤的形状、呼吸运动和时间等，逐步调整从而实现准确的放射治疗。

就ART的实现方式而言。大致可以分为摆位修正、离线ART、实时ART和DGRT。简言之，摆位修正是指在每个分次治疗过程中，摆位后采集患者的二维或三维图像信息反馈给临床医生，通过与参考图像比较，确定摆位误差和射野位置误差，并予以校正，然后实施照射治疗。离线ART是指根据最初的数次或当前的反馈信号，修改治疗计划，并按照修改后的治疗计划实施后续分次计划。实时ART是指根据当前分次的反馈信号，修改治疗计划，并按照修改后的治疗计划实施当前分次治疗。DGRT是指通过剂量校验工具检测实际照射剂量和计划剂量之间是否存在误差，如果误差较大，应考虑修改计划。

3 螺旋断层放疗系统

螺旋断层放疗机一开始就被视为调强治疗。加上它本身是CT机，因而也被认为是IGRT机。另外，它不仅能在治疗前产生传统的CT影像，并且可根据该影像快速计算出当天患者的所受剂量，如有必要可依据肿瘤和解剖的变化重新计算优化计划，产生自适应后的新计划来完成剩余的分次照射，从而保证原始计划和目标能在整个治疗过程中准确无误地得以完成DGRT，并从真正意义上实现了剂量引导下的ART，它代表着以最大限度杀灭肿瘤细胞和最大程度保护正常组织为目标的精确放疗设备发展的一个方向。螺旋断层放疗系统是在传统CT机X线球管的位置换成了一个可以产生双能6兆伏X射线的小型加速器，此加速器可以像传统CT 一样扫描患者，也可用调强后的射线来治疗癌症患者，其治疗过程相当于逆向CT重建，可产生精确的、按照肿瘤形状分布的理想剂量分布。螺旋断层放疗系统在IGRT、IMRT、DGRT等方面的先进性体现在以下方面：

3.1 IGRT动能可实现低剂量的螺旋扇形束兆伏(MV)级CT图像引导，实现治疗前的精确摆位。

3.2 功能可实现在三维空间上剂量的高度适形能力。

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Abstract Radiation therapy has experienced a series of technological revolution in the past decade with the advent of the three-dimensional conformal radiotherapy(3DCRT), Intensity Modulated Radiotherapy(IMRT), proton radiation, and other technologies. The main target of these technologies is to increase the dose distribution. However, due to respiration, and other factors, the tumor and surrounding normal tissue will change in the shape and location in the course of implementing, this uncertainty hindered the 3 DCRT and the development of IMRT technology to some extent. With the emergence of Image guided radiation therapy technology (IGRT) compensation for respiratory movement of cancer radiation therapy achieved a very good effect. especially in recent years the four-dimensional radiation therapy (4DRT) technology, further enriching the IGRT way to achieve this. This paper will detail the various existing radiation therapy technology and the existing problems, and further talk about the future direction of technology.

Key words Image guided radiation therapy；Cone-Beam CT；four-dimensional radiation therapy；Respiratory Gating System

1引言

理想的放疗目的是精确给予肿瘤高剂量的同时尽量减少对靶区周围正常组织的照射。近年来3DCRT和IMRT技术实现了静态三维靶区剂量分布的高度适形，较大程度上解决了静止且似刚性靶区的剂量适形放射问题。然而，在实际放疗过程中，主要由呼吸运动引起的内部组织的运动和形变（主要是胸部和腹部的靶组织），严重影响了IMRT和3DCRT技术的准确实施。如在单次放疗中，呼吸运动和心脏跳动会影响胸部器官或上腹部器官的位置和形状，胃肠蠕动也会带动邻近的靶区；在分次放疗间随着疗程的进行出现的肿瘤的缩小或扩展；消化系统和泌尿系统的充盈程度；在持续的治疗过程中患者身体变瘦或体重减轻等造成的靶区和标记的相对移位。针对上述问题，我们迫切需要某种技术手段去探测肿瘤的摆位误差和运动形态，并且这种技术可以对靶区的形态变化采取相应的补偿和控制措施。IGRT正是基于以上问题的出现而产生的。现在我们可以采用在线校位和自适应放疗技术去解决分次间的摆位误差和靶区移位问题，也可以采用呼吸限制、呼吸门控、四维放疗等技术对单次放疗中出现的靶区运动进行补偿和控制，而这些技术都是属于IGRT的范畴[2]。后面的内容将分别介绍IMRT技术、IGRT技术的不同实现方式，包括呼吸限制、呼吸门控、自适应放疗、四维放疗，最后介绍一下未来放疗技术及设备的发展方向。

2肿瘤放疗技术的现状

由于目前各种放疗技术各具优势及经济市场发展等原因，不同的放疗技术还处于并存的状态，适形调强放疗和图像引导放疗的部分技术代表了放疗领域的现状。

2．1适形调强放射治疗

适形调强放疗技术包括三维适形放疗和调强放疗。三维适形放疗是通过采用立体定位技术，在直线加速器前面附加特制铅块或利用多叶准直器来对靶区实施非共面照射，各射野的束轴视角（beam eye view, BEV）方向与靶区的形状一样，使得剂量在靶区上的辐射分布可以更加准确，而对周围正常组织的照射又可降到较低程度[3]。与以往的常规放疗相比，三维适形放疗设备的突出优势是多叶准直器的使用。多叶准直器所产生的辐射野可以根据肿瘤在空间任何角度方向（一般指机架旋转360度范围内）上的几何投影形状而改变，使辐射野的几何形状与肿瘤投影相匹配。如美国Varian生产的23EX直线加速器上面装配有60对多叶准直器，该型多叶准直器在等中心平面上有40对宽0.5cm的叶片，两旁还各有10对宽1.0cm的叶片，最大射野达40cm×40cm。由于多叶准直器灵活、高效的特点，将会逐步取代铅块的使用。

调强放疗是在三维适形放疗技术的基础上发展起来的。调强放射治疗与三维适形技术相比，其优势体现在：①采用CT或MRT三维重建定位，提高了摆位和照射的精确度；②逆向计划的实施确保了剂量分布参数不仅从正面计算，而且利用了逆向算法来验证和审核，实现了射野强度分布的最优化；③可以配置射野内的各线束的权重，保证了剂量分布形状与靶区的实际三维分布形状相一致[4-5]。IMRT的这些特点，使得我们可以对不同的靶区设计个体化的剂量分布计划，总体上缩短了治疗时间，提高了肿瘤的局部控制率。IMRT技术的临床结果表明，其有效提高了中度和低度肿瘤的敏感性，在正常组织受损程度降低的情况下提高了肿瘤的单次照射剂量和总剂量，从而不仅保证了疗效且缩短了治疗的总时间。

在目前已经使用的各种调强放疗系统中，电动多叶准直器的使用较为广泛且技术相对成熟。如国内的大恒医疗设备公司推出的STAR-2000系列精确适形调强放疗系统，该系统具有CT/MRT、CT/PET等多模式三维图像融合功能，采用了内置多叶准直器，可自动进行逆向优化计算给出调强计划。经临床测试，该系统对肿瘤的定位准确，而且可以实现靶区的高剂量照射，显示出较三维适形放疗系统的优势。图像引导下适形调强放疗技术的研究在近年来取得了很大进步，相信不久的将来必将引领“精确定位、精确计划、精确放疗”技术的新发展。

2．2呼吸限制和呼吸门控

呼吸运动会引起肺、乳腺、肝、胃等胸部器官和腹部器官的形变和移位，所以人们首先采用了呼吸限制的方法来减少呼吸运动对肿瘤运动的影响。呼吸限制在一定程度上暂停了靶区的运动，这样，当我们做CTV到PTV的扩展时，有效的减少了PTV与CTV间的安全边界[7]。近年来出现的呼吸限制技术主要有主动呼吸限制技术（voluntary breath hold，ABC）和深度吸气屏气技术（deep inspiration breath hold，DIBH）。这些技术的优势是操作简单省时，但是呼吸限制需要患者配合医生进行屏气，所以呼吸限制仅适合肺功能较好而且愿意配合医生进行治疗的患者。

基于呼吸限制的局限性，人们提出了呼吸门控技术。呼吸门控是指通过某种检测设备对呼吸运动进行检测，在呼吸周期的特定时间间隔内打开或关闭射线束，从而在特定时相间隔内近似定位了肿瘤的状态。例如，实时跟踪呼吸门控系统（RPM Respiratory Gating System）采用一台红外摄像机来跟踪固定在患者胸部或腹部的体外标记，然后系统通过呼吸运动波形曲线来描述患者的呼吸运动模式。在放疗计划中，我们已经通过所获得的CT图像建立了一个在特定时相对靶区进行放射的计划，在治疗过程中当靶区进入计划治疗区域时系统会自动打开射线束。若患者由于呼吸异常等原因造成呼吸曲线偏离阈值时，系统会自动关闭射线。这样，患者就可以在相对自然的呼吸下接受治疗。

呼吸门控的执行可以采用外部标记法或内部标记法，外部标记是固定在患者腹部或胸部的反射性固体块，可以通过红外摄像机进行监控，如上面提到的实时跟踪系统就是采用了这种体外红外摄像跟踪方法。内部标记法是指在患者体内靶区植入不透X线金属标记物，这样，可以通过射线对标记进行检测来确定肿瘤的运动状态。

但是，呼吸限制和呼吸门控技术也有不足之处。在实际放疗中，它们都是在呼吸周期的某一个时段内对肿瘤实施照射，这样导致的结果是疗程的延长，而多次治疗又会产生新的误差。呼吸限制和呼吸门控技术的这些不足一定程度上阻碍了它们的推广和发展。

2．3自适应放射治疗

传统的放疗是在正式实施治疗之前的2周到3周时间做放疗计划，然后在实际放疗中利用计划实施放射，期望达到准确的适形剂量分布。但是，这种方法显然有很大缺陷，因为我们不能保证当前肿瘤的形状与运动状态与两周前的相同，而且实施治疗时需要重新摆位，会产生新的摆位误差。

自适应放疗技术是为了减少分次治疗间的摆位误差和靶区运动而发展起来的。自适应放疗基本过程是：在每个分次治疗时对靶区进行CT扫描摄片，然后系统在离线状态测量每次摆位误差，最后通过前面数次存储的摆位数据，综合分析并调整PTV和CTV间的安全边界，确定新的放疗计划，利用新的计划来继续进行后面余下的分次治疗 。但是，上面提到的自适应放疗技术不适合于随机误差较大且分次治疗次数较多的治疗。经调查，最新的自适应放疗技术可以做到充分利用单次放疗前的摆位和剂量分布数据来重新实施摆位或剂量调整，代表了自适应放疗领域新的发展方向。

2．4四维放射治疗

在呼吸运动引起肿瘤移位的研究中发现，在单次治疗中肿瘤的最大移位可达3cm，所以计划中的CT数据需要准确描述肿瘤的实际运动。但是，传统的CT图像往往忽略了呼吸作用的影响，因而所获得的图像与实际治疗中的相比经常会出现扩大或扭曲的现象。虽然在当前的放疗技术中，我们可以采用呼吸门控系统，但疗效提高不大。四维放疗技术的出现，较好的解决了运动肿瘤的准确定位问题。四维放疗在包括CT扫描的三维成像和加速器三维方向照射系统外还引入了时间因素，相应的CT可以按时序扫描，称为4DCT。

为了模拟肿瘤随呼吸的运动，我们需要从四维图像中获取实际靶区容积的信息。4DCT对呼吸运动的完整周期进行扫描，反映了胸部器官和靶区随呼吸运动的“轨迹”，据此我们可以制定个体化的靶体积（ITV）。4DCT数据的获取与呼吸运动周期可以实现同步。

在这里，我们通过分析一套4DCT设备来简要说明四维放疗的过程，这套设备由Varian公司的RPM（Real-time Position Management）系统和GE公司的Discovery ST multislice PET/CT scanner系统组成，分为两个阶段：

2.4.1 计划设计阶段

放疗师在CT定位前通过对患者进行呼吸训练来使其保持均匀且平静的呼吸。对于呼吸功能不好的患者，可以实施主动呼吸控制技术，它通过设计好的通气设备控制气流来调整病人的呼吸节奏。4D-CT扫描过程：在患者腹部次于剑突的部位固定一反射块，利用RPM系统的红外摄像机对标记块进行随时监控。与RPM系统相连的计算机利用Varian公司配套提供的4D软件对标记的运动进行实时分析。在扫描过程中，标记的运动作为“呼吸运动轨迹”被软件记录下来。扫描完成后，4D软件对不同位置和不同时相的CT数据信息按呼吸周期排序，然后我们通过AW（Advantage Workstation）工作站将大量的CT切片按呼吸运动轨迹的时相进行分类，AW工作站利用RPM系统创建呼吸运动轨迹时所保留的时相标记文件来进行时相计算，将一个完整周期（一个周期选定为从吸气末到下一个吸气末）划分为十个等间隔的时相。最后对各个时相的图像进行三维重建，形成了一个完整的4DCT图像序列。

2.4.2治疗阶段

前面过程是四维放疗的计划设计阶段，下一个阶段就是实施治疗了。在治疗中，利用呼吸监控装置检测患者，当呼吸运动进行到某个时相时治疗机就会自动调用该时相的射野参数等数据对靶区实施照射。

目前，四维放疗在靶区定位和图像获取技术方面已经成熟，而且已经开始投入市场，但是，在计划和实施阶段还存在一些问题尚待解决和完善，因此，四维放疗的开展还有待于后两者的发展和成熟[2]。

3放疗技术的发展方向

目前，肿瘤放疗已经在几个方向上取得了发展：从离线校正向在线校正发展；从模糊显像向高清晰显像发展；从单一显像向集成显像发展[9]。随着精确放疗技术的不断前进，多维放疗与适形调强放疗的结合将会成为未来几年放疗领域发展的一个新方向，体现在：

3．1图像引导下的适形调强放疗

由于目前放疗系统在治疗实施阶段还存在靶区适形性的问题，图像引导下的适形调强放疗指明了四维放疗的一个方向[10]。该技术在新型的加速器上集成了KV级X射线容积成像设备，即千伏级锥形束CT（kilovoltage cone-beam CT）。该设备的特点是采用锥形X射线随机架旋转来进行数据采集，通过锥形束算法最终获得三维影像[11]。通过该设备获得的肿瘤图像与4DCT序列的三维图像进行比较，根据计划实施实时照射。非晶硅平板探测器的使用，使加速器获取的图像具有更高的空间分布率和更宽的射野范围，基于非晶硅平板探测器的剂量分析软件可以测量肿瘤所受的照射剂量，从而可以更好的对治疗计划进行评价和改进[12]。图像引导下的适形调强放疗的研究将是未来几年四维放疗领域的一个热点。

3．2预测跟踪技术下的适形调强放疗

通过近年来在图像引导放疗领域的研究，我们已经可以使用诊断用X射线图像去探测植入靶区内的不透X线标记物来实现实时定位和追踪肿瘤，但是通过门控或波束追踪（beam tracking）技术进行放疗计划设计时，我们需要适当考虑治疗系统延迟，包括图像获取、图像处理、传输延迟、发动机感应，机械阻尼等[13]。为克服系统延迟，采用呼吸运动预测的技术经临床验证对补偿呼吸运动有明显优势，预测跟踪技术下的适形调强放疗将有助于四维放疗中靶区计划实施的精确性。

3．3物理适形与生物适形相结合的多维生物适形调强放疗

近年来生物适形技术的发展取得了一定的进步，如正电子发射断层扫描（Positron Emission Computed tomography，PET）、单光子发射断层扫描（Single Photon Emission Computed tomography，SPECT）等功能性影像技术有了很大发展，过这些技术所获得的影像可以反映肿瘤和正常器官组织的生理及功能信息。生物适形技术的一个代表是PET/CT技术，它是将PET与CT两种影像诊断技术的结合，经临床验证，该技术可以补偿单一CT或PET不能直接评价功能代谢信息或低分辨率显像问题，一次性显像便可获得组织形态和功能信息，大大提高了肿瘤放疗的精确性[14]。物理适形与生物适形相结合的多维生物适形调强放疗将开创生物治疗的新时代。

4结语

适形调强放疗有效的提高了靶区三维空间剂量照射的适形性且实现了放疗剂量的大幅提升。但是，由于呼吸运动对胸腹部肿瘤的影响，在设计治疗计划时，我们通常需要扩大安全边界的办法，来确保肿瘤的不漏照，这样势必会影响靶区的适形性且造成实际剂量分布与计划的不一致。继而出现各种的IGRT技术，开始逐步解决由于呼吸运动等因素影响肿瘤状态的问题：在线较位和自适应放疗技术一定程度上解决了摆位误差和分次治疗间的靶区移位问题；屏气技术和呼吸门控技术使靶区暂时停止运动或在较小范围内运动；四维放疗技术实现了跟踪呼吸引起的靶区运动并按计划好的4D-CT序列来实施放射。随着放疗技术的发展，未来的放疗领域会是各种技术的结合使用，而不会是单一的某种技术。图像引导下的适形调放疗、预测跟踪技术下的适形调强放疗及多维生物适形调强放疗将代表未来几年“精确定位、精确计划、精确治疗”发展的几个方向。随着现有放疗技术的完善和新技术的不断提出和发展，各种放疗技术的融合将推动未来肿瘤放疗向高精化、实时化的方向发展。

参考文献

[1] Lei Xing、Brian Thorndyky、Eduard Schreibmann, et al. Overview of Image-guided

radiation therapy. Medical Dosimetry,2006,31:91-112.

[2] 戴建荣、胡逸民.图像引导放疗的实现方式.中华放射肿瘤学杂志,2006,15:132-135.

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篇6

调强放疗技术（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）通过调整多个照射野内的强度分布，可以得到高度适形的靶区三维剂量分布，从而可以在不增加甚至减少周围正常组织受照剂量的前提下，达到增加靶区剂量，提高治疗增益比的目的[1]。IMRT采用精确定位、精确计划、精确照射的方式，使其结果可以达到"四最"的特点，即靶区接受的剂量最大，正常组织受量最小，靶区定位和照射最准以及靶区内的剂量分布最匀。但由于IMRT高度适形及实现过程的复杂，为保证这一技术临床治疗的安全可靠，必须对IMRT计划进行准确的剂量验证。本文主要从几种常用验证工具的验证过程和优缺点进行比较。

1资料与方法

1.1传统剂量胶片 胶片测量方法是临床上用于调强放疗计划剂量分布验证的常用方法。需要电离室、胶片、体模和胶片扫描仪以及相应的胶片剂量分析软件。有以下优点：①胶片的空间分辨率高；②与模体相结合可测量模体内任意平面的剂量验证。但是缺点也是明显的：①胶片需要显影、定影等化学处理及相关暗室操作；②剂量精度容易受到多种因素的影响，如曝光、冲洗条件、胶片批次等；③胶片不能重复使用，浪费大；④准备时间以及后续的数据处理分析时间很长，费时费力[2]。

1.2放射性铬胶片 放射性铬胶片与传统胶片基本相同，不同只在于用放射性铬胶片替代传统剂量胶片。因放射性铬胶片的特性，对可见光极不敏感，可在室内光线下操作，也可浸入水模体中进行测量。并且不需要显影定影等化学处理，省去了冲洗过程。根据邓小武等的实验数据，在放疗临床常用剂量范围内，经校准和严格刻度的RCF与传统剂量胶片均有较好的测量精度。但是操作和质控过程与传统剂量胶片相比大大简化，所以是一种较方便快速，安全可靠的方法。

1.3二维电离室矩阵 二维电离室矩阵是将多个电离室排成二维矩阵，可以同时测量绝度剂量和平面相对剂量。以IBA公司生产的二维电离室矩阵MatriXX和SP34QA模体（由RW3固体等效水材料制成，密度为1.045 g/cm3）及其支持软件OminiPro-I'mRT为例进行说明。

MatriXX二维电离室矩阵，由1020个空气电离室组成，每个电离室尺寸为外径4.5 mm，高5 mm，灵敏体积0.07 cm3，所有电离室等间距排列成32×32平面矩阵（四个顶角处无电离室）。每相邻电离室中心间距为7.62 mm，电离室矩阵有效测量面积为24 cm×24 cm，有效测量点位于上表面下3 mm。过程如下：在相同的扫描条件下扫描该验证模体，图像传输至治疗计划系统，三维重建该验证模体。将经过医生确认的患者调强放射治疗计划移植到验证模体中，计算出计划剂量分布，然后将IMRT计划的射野归一到0°机架角度，按计划进行照射、测量。最后用辅助软件将计划结果和测量结果进行比较分析。此方法有如下优点：如用常规方法预先刻度剂量，测量时可同步得到绝对剂量与平面相对剂量，简化验证工作，提高验证效率。根据周凌宏等的报告，也可利用此设备进行其他参数的测量，如虚拟楔形野离轴比，电子线测量等。缺点是由于固体水的影响，其在IMRT绝对剂量的测量不如单个电离室有优势；加上其方向性响应与结构影响，限制了测量的范围。

1.4三维剂量验证的展望 随着对调强验证的资料积累与深入研究，临床上发现二维电离室矩阵已不能满足调强剂量验证的要求。根据孙文钊、邓小武等的研究，使用二维电离室矩阵验证时，Gamma通过率很高的计划，有可能三维分布并不理想。高剂量区域可能出现在脑干脊髓等危险器官中，而低剂量区域在靶区，这对调强计划很不利，需要替代二维电离室矩阵进行调强剂量验证，而三维剂量验证的出现让调强放疗剂量验证有了更好的选择。现市面上有Sun Nuclea公司的3DVH、ScandiDos公司Delta4和瑞多思的EDose等可进行三维剂量验证。本文以瑞多思的EDose为例进行说明。EDose利用直线加速器自带的EPID（电子射野影像装置）进行数据采集，将采集到的数据发送到服务器进行三维剂量重建，三维Ganma计算。过程如下：导入调强治疗验证计划到EDose服务器，客户端自动采集EPID数据并发送到服务端，重建三维剂量，进行三维Ganma计算，显示Ganma分布、DVH 和Gamma结果，最后评价和验证治疗计划的结果。用这种方法有如下优点：利用了自带EPID，只需购置软件，减少硬件投入；减少了机器准备的时间，减少了复杂的模体摆位的时间，大大提高效率；没有角度响应的影响。

2结果

IMRT的计划和实施是一项复杂的系统工作，其质量保证是一个急需解决和必须重视的问题[1]。传统胶片法，硬件投入成本较低且空间分辨率高，是早期常用的一种验证方法。但胶片不可重复利用，冲洗过程产生化学污染且费时费力，已趋于淘汰。放射性铬胶片虽然省去了冲洗与暗室操作的过程，但一样存在胶片浪费的情况，所以也不是很理想。二维电离室矩阵与胶片相比能直接、快速的获取模体的平面剂量数据，过程简化，效率提高，是目前大多数医院采用的主要验证方法。但其方向响应的局限性与二维剂量分布已不能满足如旋转容积调强放疗的剂量验证要求。三维剂量验证是目前较先进的验证方法，实现剂量验证更加精确且全面的要求。但由于该方面的研究刚起步，国内仅有少量报告，对其可靠性准确性需进一步研究。

参考文献：

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[中图分类号] R735.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-125-01

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率高，并呈高度恶性。以往对于食管癌多采用单纯手术治疗，但其远期疗效不佳，可切除的食管癌总的5年生存率仅为24％。食管癌目前治疗仍以手术为首选，但放疗和化疗在食管癌的综合治疗中亦具有重要的地位。同步化疗是指放化疗同时进行，放疗、化疗同步治疗已作为一种新的治疗模式，其可提高肿瘤的局部控制率和远期生存率，越来越多地应用于晚期肿瘤的治疗。我院自2008年6月-2010年6月对25例食管癌放疗后复发患者实施三维适形放疗治疗方案，效果十分显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取食管癌复发患者50例，男29例，女21例，年龄38-61岁，平均年龄48.2±2.5岁。所选取的患者的肝肾功能检查、血常规检验以及心电图结果均为正常，且已被证实不适宜实施手术切除治疗方案。随机将50例患者平均分为两组，治疗组采取三维适形放疗治疗方案，对照组实施卡培他滨化疗方案，对比两组患者的治疗效果。

1.2 方法 主要仪器设备有STAR2000三维治疗计划系统以及西门子的直线加速器。使患者保持匀速且平静呼吸状态，进行厚度为4毫米左右的CT扫描，并将扫描图像向三维治疗计划系统传送，由其勾画肿瘤靶体积，并用5个照射野对其进行包绕；处方剂量每次2-3Gy，一周五次，依据患者实际症状进行3-6周的治疗。观察组：三维适形放射治疗：真空体模固定，CT扫描模拟定位，3mm层厚连续扫描病变区域。勾画靶区：根据食管钡餐造影显示病变长度以及CT显示的外侵深度范围，同时包括纵隔内肿大淋巴结均定义为肿瘤区(GTV)，GTV前后左右方向各外放0.6-1.0cm，上下方向各外放3.0cm为临床靶区(GTV)，GTV再均匀外放0.5cm为计划靶区(PTV)。同时勾画邻近组织和器官如气管、心脏、脊髓及双侧肺。通过剂量体积直方图(DVH)与平面二维等剂量曲线图选择最佳治疗计划方案。采用6MV直线加速器进行治疗，每例计划包括5-7个照射野。全肺V加(%)值的范围22±11，脊髓受照平均剂量(1527.1±601.2)cGy。常规分割治疗2.0Gy/f，每周5d，总剂量达60-66Gy。对照组:患者早晚各口服一次卡培他滨，每次1000mg/m2，一周期为21天，根据患者的临床症状确定具体周期。

1.3 统计方法 采用SPSS12.0统计软件，计量数据用均数±标准差表示，组间分析采用方差分析，计数资料比较用x2检验，以P

2 结果

2.1 两组近期疗效评价

表2-1 两组近期疗效评价

注：两组相比P

由表2-1知，观察组的完全缓解例数为18，显著高于单放组，P

2.2 生存情况及毒副反应 治疗后经随访一年，观察组的一年生存例数为22，对照组组的一年生存例数为14，生存率分别为80.00%和56.36%，两组相比存在显著性差异，P

3 讨论 不能手术的中晚期食管癌单纯放疗或化疗疗效差，单纯放疗5年生存率为23%，单纯化疗5年生存率约为5%。研究表明放化疗结合可以提高局部控制率并且对微小转移灶提供早期治疗，主要副作用为毒性增加。卡培他滨是一种新型的口服化疗药物，是嘧羧啶类抗代谢药物，口服后经肠黏膜吸收在肝脏被羧基酯酶转化为无活性的中间体5′-DFUR，以后经肝脏和肿瘤组织的胞苷脱氨酶的作用转化成5′-DFUR，最后在肿瘤组织内经胸苷磷酸化酶(TP酶)催化成氟尿嘧啶(5-FU)而起作用。卡培他滨口服后，肿瘤组织内的氟尿嘧啶的浓度明显高于血液(100倍以上)和肌肉(2倍)水平，与其他抗肿瘤药物有协同作用。本组采用三维适形放疗技术提高肿瘤受量的同时减少了对周围正常组织的损伤，从而提高了肿瘤的局控率。总之，在食管癌复发的治疗方面，三维适形放疗联合卡培他滨治疗方案具有显著效果，具有极大的临床应用和推广价值。

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【文章编号】1004-7484（2014）01-0004-02

放射性治疗与外科治疗、化疗以及生物治疗是当今肿瘤四大治疗方法。100多年来，放射治疗（放疗）的发展给肿瘤患者带来了福音，但也带来了一些难以避免的严重副反应和合并症。为了最大限度地减少放疗副反应以及对正常组织的损伤，近距离治疗放射性粒子植入技术脱颖而出。

近距离放射治疗（brachytherapy）是将放射源（封装的放射性核素）经人体腔道置于肿瘤附近、插植到肿瘤体内、或放置在瘤体表面实施照射的一类放射治疗手段的总称[1]。所谓“近距离”是指将放射性同位素放置在距肿瘤组织5 cm范围内，甚至在肿瘤组织内进行治疗[2]。近距离治疗主要包括腔内或管内照射、组织间照射、术中放置导管的照射以及模照射[3]，而放射性粒子近距离治疗肿瘤技术是将放射性同位素直接植入肿瘤内，属于组织间照射，因此，具有治疗靶点局部剂量高，周围正常组织受量低，照射时间短，可以连续照射或分次照射，安全、可靠、易于防护等优点。

1 植入疗法与方式

1.1 放射性粒子植入技术的方法 首先通过超声、CT、MRI图像所提供的肿瘤及周围器官的信息，测出肿瘤的三维径线，将数据输入三维治疗计划系统，最终得出粒子的放射总剂量[4]、粒子的数量、粒子种植的准确部位以及粒子的间距，使得粒子在三维方向上剂量分布均匀，最大限度地减少周围正常组织的受量。所需粒子数=[靶体积（长+宽+高）×5]/（3×每个粒子的活度）。通过手术暴露肿瘤，或在超声或CT引导下，按计划将穿刺针刺入肿瘤，各穿刺针应平行排列，再用粒子植入枪将粒子种植入肿瘤的不同深度。边缘粒子应位于肿物表面下05～10cm。种植前应将邻近脏器尽可能移开，以便最大限度地减少这些器官及组织的照射剂量。术后拍X线片来确定粒子种植的部位，显示治疗部分与周围正常组织的关系，得出粒子的放射剂量分布图，从而验证粒子种植后剂量分布是否与治疗计划一致。

1.2 放射性粒子近距离治疗的植入方式

1.2.1盲插法 早期粒子治疗是在手术直视下用穿刺针徒手将暴露的放射性粒子直接刺入肿瘤内。由于粒子刺入的部位及深度难以准确控制，且无法控制粒子的均匀排布，致使肿瘤内放射剂量分布不均。1997，Zelefsky和Whitmore报道了用手引导经耻骨后125I永久插植治疗前列腺癌患者的5～15年长期随访数据，研究表明盲插复发率高[1]。此外，操作人员还接受过多的照射。随着粒子植入装置的研制成功，人们已不再采用徒手操作。

1.2.2模板立体定位法 为了按治疗计划准确种植，术中常使用有横、竖坐标和栅格的多孔模板进行立体定位。模板上的栅格与超声监视器上所显示的栅格一致。穿刺针通过模板孔进入肿瘤内，按照治疗计划，用粒子植入装置在不同深度放置粒子，从而达到立体定向治疗的目的。

1.2.3超声、CT引导法 超声引导下的三维治疗计划系统和CT引导下的三维治疗计划系统目前已经广泛应用临床治疗。由于超声分辨率良好，操作简便，性能价格比较优良，更因其实时扫描、实时监测的突出优势，为粒子均匀植入肿瘤奠定了基础，使得超声在放射性粒子近距离治疗中前景最为广阔。Bulter等分析了有无超声引导下198Au插植工作的数据，并据此认为前列腺癌近距离治疗的技术革命已经开始，超声技术能使插植位置及剂量掌握得更好[5]。

1.2.4其他方法 尚有直肠内螺旋MRI引导、胸腔镜、腹腔镜引导等方式。直肠内螺旋MRI能够清晰显示前列腺轮廓，是一种非常有前途的影像技术。目前利用胸腔镜、腹腔镜等微创技术进行粒子种植成为此项技术的研究热点，拓宽了该项技术的应用范围，使此项技术逐渐趋于微创化。近些年来，国内亦开展了放射性粒子植入术治疗肿瘤，植入方法除前列腺为超声引导模板立体定位外，其他部位的肿瘤，因肿瘤部位不同而采用不同的植入方法。如胡建林等行CT引导下放射性粒子植入治疗肺癌，亦有报道[6]借助腹腔镜辅助或CT引导术中盲插植入粒子。

2 治疗及其适应症

2.1治疗原理 放射性粒子近距离治疗肿瘤是将微型放射源植入肿瘤内或肿瘤浸润的组织中，包括肿瘤淋巴扩散途径的组织，通过微型放射源（粒子源）发出连续低能量γ射线，持续对肿瘤细胞起作用，不断杀伤肿瘤干细胞，经过足够的剂量和足够的半衰期，使肿瘤组织遭受最大程度毁灭性杀伤，直至肿瘤细胞全部失去繁殖能力，从而达到较彻底的治疗效果，使正常组织不损伤或有微小损伤。粒子源经4个半衰期后完全衰变，可永久地留在病人体内。放射性粒子植入与外照射放射治疗和高剂量率后装治疗最大放射生物区别是剂量率不同。粒子植入后开始的剂量率仅为直线加速器的1%，加速器2Gy/min，10Gy/周，而125I为00013Gy/min，一周后为13Gy/周，剂量率的差别直接影响放射损伤的修复，肿瘤细胞的再氧化、再分布和再增殖等。剂量率越低，放射性生物学效应越小。放射性粒子具有非常低的剂量率，达到需要的处方剂量必须有足够长的照射时间，延长时间，使乏氧细胞有充分时间发生再氧化，增加放射敏感性。当细胞死亡超过细胞分裂时，不发生再增殖。放射性粒子植入的主要特点是局部“适形”治疗，肿瘤靶区剂量高，周围正常组织受量较低，这样可以有效地提高治疗增益系数（TGF），减少并发症，提高疗效。

2.2临床治疗适应证 放射性粒子近距离临床治疗适应证，主要包括：①未经治疗的原发肿瘤；②需要保留功能性组织或手术将累及重要脏器的肿瘤；③不愿进行根治手术的病例；④预防肿瘤局部扩散或区域性扩散者；⑤转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者；⑥无法手术的原发肿瘤；⑦外照射效果不佳或失败的病例；⑧外照射剂量不足，作为局部剂量补充；⑨术中残存肿瘤或切缘距肿瘤太近（

2.3临床疗效标准（OTR）及临床受益反应（CBR） 按照WHO疗效评价标准，将病人治疗疗效评价为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、轻微缓解（MR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。有关CBR的标准，临床受益反应评价指标包括病人的疼痛强度、镇痛药物消耗量、KPS评分和体重变化。疗效分为有效、稳定和无效。根据疼痛评分标准（VAS法，10分制）进行疼痛评分，计算镇痛药物消耗量，每周记录病人的KPS评分。术后定期（3～6个月）行血常规、肝功能等检查，记录与毒性反应相关的症状。术后常见并发症有胆汁漏、胰漏、胃肠出血、粒子移位、肺栓塞等，颅内植入粒子可发生癫痫、脑水肿、脑坏死。

3 在常见肿瘤中的应用

3.1 前列腺癌 Merrick等[7]报道425例T1～T3期前列腺癌患者经125I或103Pd粒子治疗后，5年实际生物化学无病生存率为94%；低度、中度和高度危险组患者5年生物化学无病生存分别为971%、975%和844%。Blasko等[18]报道低度、中度和高度危险组患者5年生物化学无病生存率分别为94%、82%和65%。Grimm等[8]报道125例T1～T2b期前列腺癌患者粒子治疗后随访10年，PSA无进展生存率为87%；而Zelefsky等[9]报道外放疗加三维适形放疗，剂量756～810Gy，4年生物化学无病生存率分别为95%、80%和55%。美国近距离治疗协会推荐，对于T1～T2期、Gleason分级60 cm3时，可先行激素治疗或外放疗，体积缩小后再加放射性粒子治疗。

3.2胰腺癌 由于胰腺癌症状隐蔽，不易早期发现，大约80%以上的病人在确诊时肿瘤已属局部进展期，手术切除困难，尤其是胰头癌，往往与周围组织或器官粘连，引发梗阻性黄疸。研究显示外照射并没有明显提高肿瘤局部控制率，中位生存期仅为55～7个月，外照射加化疗的中位生存期为9～10个月，术中放疗配合外照射和化疗的中位生存期为7～16个月。外照射的疗效差是因胃肠道的放射耐受性较低，常规外照射的剂量受到一定限制，根本达不到肿瘤根治照射剂量，使肿瘤局部控制率较低，复发率较高，2年生存率仅为10%左右。自1925年起，不同类型的放射性粒子组织间种植治疗胰腺癌得到应用。1943年英国的Handley医生利用镭针治疗了7例胰癌，取得了较好的姑息治疗效果，其中1例存活2年。1938年Peck、McNeil和Barone医生利用氡粒子治疗胰腺癌也取得了很好的疗效，而且并发症发生率较低。修典荣等报道术中超声引导下125I放射性粒子永久性植入治疗8例晚期胰腺癌。结果8例中植入粒子19～38粒，平均228粒，周缘匹配剂量（MPD）65 Gy。手术后，病人恢复良好，术后复查血常规未发现有骨髓抑制现象。手术前顽固性腹痛消失（2/2）。得到CT复查的4例显示，肿瘤完全消失2例，肿瘤明显缩小和略有缩小各1例。全组无胰漏、胰腺炎并发症。提示放射性粒子125I植入对失去手术切除机会的胰腺癌局部控制效果满意，可有效缓解疼痛，是一种安全的治疗手段。Parikh等报道胰腺癌病人最长生存期超过36个月。王绍奎等报道因肿瘤局部因素不能手术切除或全身状况不能耐受手术的胆总管下段癌行内引流的基础上植入125I粒子，CR 4例，PR 1例，另1例于术后20d死于肺部感染。丁昂等比较了放射125I与吉西他滨（gemcitabine，GEM）在治疗局部进展期胰腺癌中的作用。

3.3 肺癌 胡效坤等回顾分析36例失去手术机会的中晚期肺癌，其中中心型肺癌22例，周围型肺癌14例，并发纵隔转移16例，肝转移4例。36例原发灶及20处转移灶均行CT导引下植入125I放射性密封籽源治疗，运用治疗计划系统（TPS）按处方剂量、设计籽源分布，植入16～50颗125I籽源，其放射性活度为26、30、33 Mbp/粒，放射性总活度为550～1500 Mbp，籽源间距为1～15 cm。全部病例行经静脉化疗2～6次。治疗后1、2、6、12个月行CT随访评价。随访6个月时生存率为100%（36/36），随访12个月时生存率为8571%（30/35）。提示植入125I放射性密封籽源治疗中晚期肺癌，操作安全，并发症少。黄志庆等报道中药肺积方（名中医方）与放射性125I粒子植入结合治疗晚期非小细胞肺癌对改善患者生活质量和主要症状、控制肿瘤的增长、延长生存期均有较好疗效。另外，125I粒子植入尚可用于头颈部肿瘤的治疗，我院对宫颈癌放疗后未控或放疗后复发、低位直肠癌无法手术或复发的患者行125I粒子植入取得良好效果。

3.4甲状腺癌 清除残留甲状腺组织所需131碘剂量：常规给予131I3.7 GBq（100 mCi）。如在治疗前已发现有功能性转移灶，则131碘剂量可达5.55～7.40 GBq（150～200 mCi）。如术后残留甲状腺组织过多，则可考虑适当减少131碘用量至2.96 GBq（80 mCi），以适当减轻服用131碘后引起的局部反应。1次清甲治疗不完全者，半年后给予第2次治疗。服用131碘当天嘱患者多饮水，口服维生素C 或多食酸性食物或咀嚼口香糖，常规给予强的松30 mg/天，口服1周。服用131碘后5～7天行SPECT全身显像，有利于发现诊断剂量131碘显像未发现的DTC转移灶，为进一步随访和治疗方案的制定提供依据。治疗后1周，常规给予甲状腺激素制剂，一是起替代作用，使机体处于正常的代谢状态；另一方面，外源性甲状腺激素可抑制体内促甲状腺素（TSH）的分泌，进而达到抑制 DTC细胞的生长的作用。根据血清甲状腺激素水平调整患者服用的甲状腺制剂的剂量，使TSH处于正常低限和甲状腺激素处于正常高限的水平。

4 结果

131碘是同时发射β和γ射线的放射性核素，物理半衰期为8.1天。主要γ射线能量为364 KeV；β粒子最大能量为0.61 MeV，组织穿透深度为0.8 mm。131碘“清甲”治疗是指采用大剂量的131碘清除分化型甲状腺癌手术后残留的正常甲状腺组织以及可能存在的隐匿性癌病灶，并配合甲状腺激素永久性替代治疗以有效地防止甲状腺癌的复发和转移。

据有关文献报道，对于DTC颈部淋巴结转移的总有效率为100%，肺转移有效率61.4%，纵隔转移有效率64.3%，骨转移有效率较低为29.8%，肝转移有效率50%，其他转移有效率66%。DTC经131碘治疗后预后较差的因素包括： 年龄超过45岁；转移灶大于4 cm或弥漫性转移灶已出现症状或功能障碍或形态学改变；病理检查显示未分化细胞比例高或病理诊断以分化型为主但血清Tg（TgAb正常）含量不高；骨转移或脑转移；经过手术20年后的复发灶和转移灶[2]。

5 讨论

5.1消融疗法的作用原理 消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺，达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减退，无须另外再服用核素碘及其他准备，通常可发现以2mCi小剂量131I所作的诊断性扫描不能探及的病灶，可发现24%～39%术中及胸片不能发现的转移灶，故兼有进一步诊断转移灶的作用。基于消融疗法所用的核素碘剂量较大，故术后是否均须用此疗法尚有争议，此疗法并不能改善长期生存率及肿瘤复发率，发现消融组与对照组相比，他们认为若求30年生存率，应考虑术后消融疗法，只要初期手术范围恰当，对低危组病人，特别是状癌患者，术后消融疗法的意义不大，发现术后永久性甲状旁腺功能减退的发生率为2%，永久性喉返神经损害发生率为1%，30年复发率也仅为19.1%，而术后消融组也有16.6%（P=0.89），无明显差别（P=0.43），滤泡状特别是Hurthle细胞甲状腺癌，应作术后消融治疗，以达到早期发现转移灶及延长寿命的作用，完全消融后血清TG一旦升高，特别是在TSH增高时便可考虑有转移的可能，应及早处理，近年在适当剂量的控制下术后消融疗法已被广泛接受。

5.2放射源的选择及其治疗肿瘤的机制 适用于近距离治疗的放射源必须满足：①在组织中有足够的穿透力；②易于放射防护；③半衰期不宜过长；④易制成微型源。目前我国放射性粒子植入术主要应用125I粒子。这是由于其物理特性所决定的：①125I释放γ线，其平均能量为28 keV，属于低能放射性同位素，有穿透到局部组织间的作用，疗效较好，损伤小；②125I半衰期较长，为60 d，可提供200 d左右的持续照射（3个半衰期），便于临床的使用和保存；③半价层为0003cm的铅，操作人员易于防护；④靶治疗体积以外放射剂量迅速衰减。

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篇9

[中图分类号]R-4[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2019）09（c）-0124-03

放射治疗是一门综合性较强的科目，学生除了学习放射物理和放射生物的理论知识，还需要具备临床医学的基础，对疾病的临床表现、侵袭特点、治疗转归深入了解，同时又涉及解剖学、影像学等交叉学科内容的运用[1]。放射治疗实践课是在学生结束对肿瘤学放射治疗理论课程学习后安排的实践课程，旨在帮助同学通过临床实践全面认识放射治疗的原理和实施流程，对所学理论知识加深理解。放射治疗实践课时少，如何充分有效地利用课堂时间，让同学在“看、听”的基础上，更好地发挥自身的主观能动性，加深对知识的理解，提高实际应用的能力是亟待解决的问题。该院在临床医学本科四年级学生放射治疗实践课程中，探索应用翻转课堂结合案例教学法（case-basedlearning，CBL），有效激发学生的学习兴趣，培养学生主动学习的能力，为提高放射治疗实践课的教学效果，摸索科学合理并受学生欢迎的教学方法打下了良好基础。

1对象与方法

1.1研究对象

选择华中科技大学同济医学院2015级临床医学系本科生参加放射治疗实践课程的学生作为研究对象，随机分为两组，每组15名，共30名。经本人同意后，实验组为翻转课堂结合CBL组，对照组为LBL组。两组均由具有副高级职称且具有带教经验的临床医师带教，现场教学部分由放射治疗物理师和技术员协助教学。教学时间每周1次共2次，每次2h。

1.2教学方法

1.2.1教学准备教学开始前1周，实验组的带教老师将准备好的视频提交科室教学小组讨论，视频内容主要包括放射治疗的设备、原理和实施过程，科室教学小组对视频教学内容安排的合理性、科学性、时效性进行质控；选取临床典型病例（鼻咽癌和宫颈癌病例各1例），LBL组带教教师根据病例准备授课教案，并针对教案提出若干问题，问题主要围绕大纲中要求学生掌握的放射治疗学的内容；实验组带教教师根据病例准备讨论提纲，提纲中重点部分是放射治疗的原则和适应证，结合患者的具体情况提出问题，给出重要参考文献以便学生学习。授课前3d，带教教师将病例和授课教案或视频和讨论提纲分别发给两组学生熟悉了解，LBL组学生熟悉教案，准备问题答案，实验组学生学习视频，根据讨论提纲熟悉知识点，查阅资料准备讨论内容。

1.2.2教学安排（1）放疗中心现场教学：在第1课时，两组同学由带教老师带领，在放疗中心现场教学。由放疗中心物理师协助讲解放疗中心结构设计和放射治疗实施流程，由放疗中心技术员协助讲解演示放疗设备和体模等固定装置，此过程中带教老师结合现场情况带学生回顾放射治疗的基本概念，包括直线加速器、治疗计划系统、放射防护等。教学时间约30min。

（2）课堂教学：①对照组：采用LBL教学法，教师在结束现场教学后进行集体授课，授课内容包括两部分，第1次课的剩余时间，教师以PPT形式复习放射治疗理论知识，布置课后作业；第2次课讲解示教病例，鼻咽癌和宫颈癌病例各1个，重点讲解放射治疗的原则、放疗计划的设计、靶区和剂量处方以及计划评估要点，还包括对放射治疗的不良反应及随访。②实验组：采用翻转课堂结合CBL教学法，现场教学结束后，带教教师带领学生对视频教学内容进行回顾，教师针对视频内容及现场教学中涉及的知识提出问题，将同学分为3组，引导同学进行小组讨论，讨论结束后每个小组派代表进行问题阐述，由教师进行点评。第2次课以病例讨论为主，带教教师回顾病例，提出问题，问题重点围绕放射治疗的原则、放射治疗的靶区和剂量，治疗效果的评估，不良反应的处理和患者的随访，以便学生更好地讨论。然后由学生代表发言，阐述对提纲中的问题及病例的看法，其他同学进行补充和讨论，在此过程中，教师根据学生发言和讨论情况，进行启发和引导。最后部分进行角色扮演，角色包括患者、放疗医生、放射物理师和技术员，学生进行角色分工，展示放射治疗的实施过程以及各个角色的职责。教师对展示过程进行点评，结合临床工作的实际情况对放射治疗的注意事项进行总结和回顾。

1.3教学评估

教学评估在课后进行，以问卷调查的形式进行。问卷调查内容涵盖8个方面，学生根据自身情况回答“是”“否”或“不确定”，总结问卷结果反映学生对教学的看法，鼓励学生以文字形式写下对教学的感受和建议。

2结果

调查问卷结果显示，高达93%的实验组同学认为翻转课堂结合CBL教学方法适合放射治疗实践课教学，对该教学模式感兴趣。翻转课堂结合CBL教学方法的优势主要体现在激发学生的学习兴趣、增强同学的学习参与感和培养同学自主学习的能力方面（见表1）。有12名同学写下了自己对教学过程的感想，学生对翻转课堂结合CBL教学方法的主要意见是：现场教学时间短，参考文献和视频资料来源不充分，课前和教师沟通不足等。有同学对教学时间安排提出建议，目前放射治疗实践课程是安排在肿瘤学课程全部结束后，建议将放射治疗实践课程和放射治疗理论课程之后，衔接更紧密，有利于知识的掌握。对照组采用LBL方法教学的同学认为该方法激发学生的学习兴趣、增强同学的学习参与感和培养同学自主学习的能力的比例均为80%（12/15），低于实验组。

3讨论

放射治疗是肿瘤治疗的重要组成部分，随着影像学等交叉学科的发展，以及放疗设备、质量控制等的进步，以精准治疗为特点的现代放疗技术迅速发展。放射治疗实践课程安排在放射治疗理论学习之后，旨在通过临床教学，帮助学生更加全面地了解现代放疗技术的原理和实施过程，加深对理论知识的理解，提高实际运用的能力[2]。既往的放射治疗实践课程的基本模式包括两部分内容，首先是课堂部分，带课教师以PPT的形式对放疗的原理、放疗设备和流程进行讲解，然后进行现场教学，带领学生参观放疗中心的设备，现场讲解放疗流程，并对学生的问题进行解答。这种课程模式学生主动参与的意识差、机会少，“走马观花”的状态让学生普遍感到无所适从，课程结束后对所见所学并无深刻印象。该研究旨在探寻有效提高放射治疗实践课程效果的教学模式，为优化带教方法提供依据。

翻转课堂是一种新兴的教学模式，教师通过视频的方法将传统教学中课堂授课的部分移到了课前，由学生在课前自主学习，学生可以通过多种渠道和方法学习教学内容。课堂上，学生成了教学的主体，可以通过主题讨论进一步提高对学习内容理解的深度和广度，教师起组织和引导作用，师生之间以及同学之间的充分的互动有助于提高学生的学习兴趣，培养学生的自主学习能力，同时教师也能在此过程中充分了解学生的学习状态，更有针对性的给予指导和帮助[3-5]。将翻转课堂的教学方法运用到放射治疗实践课程中，让学生在课堂前对教学相关内容有所了解，之后在课堂上对主要知识点进行回顾和讨论，不仅有利于学生的学习理解，也可以提高现场教学的效果。

翻转课堂的重点并不是教学内容的视频，而是实现教师和学生课堂上的角色转换，将学生作为课堂学习的主体，所以课堂的讨论至关重要，怎样优化课堂内容的安排，提高学生的兴趣是教学研究的重点。CBL教学法选取典型的临床案例，以问题为索引，以相关知识点为支撑，改变师生角色，强调课堂讨论，以学生的自主学习为主，是目前医学教育特别是临床医学教育中常用的教育方法[6-8]。将CBL教学法运用到放射治疗实践课程中，将放射治疗的优势与特点、治疗原则、不良反应与实际病例相结合，可以有效加深学生对放射治疗的理解，帮助学生拓展临床思维，提高临床能力。

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【ABSTRACT】 Objective: To evaluate the effect and toxicity of concurrent chemo-radiotherapy consisting of three dimensional-conformal radiotherapy and cisplatin（CDDP）/tegafur（FT-207） infusion in patients with locally advanced pancreatic cancer. Methods: Nineteen patients with locally advanced pancreatic cancer were treated with concurrent chemoradiotherapy. Three dimension al-conformal radiotherapy of 54-62Gy was delivered at the rate of 1.8-2Gy per fraction. Concurrent chemoradiotherapy was given at the first day （Chemotherapy: FT-207 800mg/d and CDDP 20mg/d， 1-5 of 21-day cycle， at least four cycles.） The t-test was performed to compare the level of CA-199 before and after therapy. Overall survival rate was estimated by the Kaplan-Meier method. Results: The overall response rate was 36.8%. The level of CA-199 was 425u/ml before therapy and 79u/ml after therapy （P

【KEY WORDS】 Pancreatic neoplasms·Chemotherapy，adjuvant· Three dimensional-conformal·Radiotherapy ，adjuvant

没有远处转移征象但不能完全切除的胰腺癌称为局部晚期胰腺癌，目前国外标准的治疗方案是放化学治疗联合治疗，但采用何种联合治疗形式、化学治疗方案及放射治疗计划还没有统一的认识。本研究采用替加氟联合顺铂化学疗法同时三维适形放射疗法治疗局部晚期胰腺癌患者共19例，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　收集山东大学齐鲁医院肿瘤中心放疗科2003年4月—2005年1月局部晚期胰腺癌患者19例，男14例，女5例；年龄38～66岁，平均年龄56岁；其中胰头癌12例，胰体癌5例，胰尾癌2例；患者均有不同程度的腰腹痛症状，其中13例疼痛明显，8例患者有显性黄疸；按照1997年国际抗癌联盟（UICC）分期标准，Ⅱ期7例，Ⅲ期12例。11例患者曾行剖腹探查术（术中发现无法切除），病理组织学检查确诊为胰腺癌；8例患者未行手术治疗，通过腹部彩超、CT或核磁共振检查和血CA199等辅助检查临床确诊为局部晚期胰腺癌；淋巴结转移的判断依靠腹部CT检查确定（淋巴结长径＞1 cm即诊为淋巴结转移）。入选要求：Karnofsky身体状况评分（KPS）≥60分，无严重内科疾病，无其他恶性肿瘤病史，血常规和肝、肾功能检查正常；治疗前检查血CA199、心电图和腹部CT。

1.2　方法

1.2.1　治疗计划　所有患者均采用同时放化疗，放射治疗采用三维适形技术，在CT扫描机下参考移动激光灯标出患者、体模及治疗床的相对位置，采用Fish立体定位架标记扫描参考点；嘱患者平静呼吸，口服适量造影剂，尽量保证定位扫描与放射治疗时胃充盈状态相似，以减少摆位误差。进行CT扫描，层厚3 mm，所得图像资料传入三维治疗计划系统进行图像重建，在此基础上由医师组共同讨论精确描画体表轮廓、肿瘤靶体积（gross tumor volume，GTV）及其邻近重要组织器官，在每平面GTV周围外放5～10 mm，在肿瘤靶区上下径线上外放10～15 mm，构成计划靶体积（planed target volume，PTV）；物理师以PTV几何中心为射野等中心，设4～6个非共面照射野，并采用剂量-体积直方图进行优化，使90%等剂量线包括100% PTV，邻近重要组织器官的受量严格控制在其放射耐受剂量以下。采用自动多叶光栅实现适形，直线加速器6-MV或15-MV X线，常规分割，1.8～2 Gy/次，每周5次，总放射治疗剂量54～62 Gy，脊髓受量零体积最大剂量＜45 Gy，一般在20 Gy以下；较高受量侧肾脏20%体积最大剂量＜20 Gy， 50%体积最大剂量＜10 Gy，较低受量侧肾脏20%体积最大剂量＜10 Gy， 50%体积最大剂量＜5 Gy，双侧肾脏受量100%体积最大剂量均＜2 Gy（图1、2）。化学治疗方案：第1～5天静脉滴入替加氟800 mg/d（＞3 h）和顺铂20 mg/d（＞30 min），21 d为1个周期，共4个周期，与放射治疗同时在第1天开始。

1.2.2　观察指标　包括疗效评价、治疗相关急性毒副反应、治疗后临床受益反应评价、治疗前后肿瘤标志物CA199的变化和生存情况。1）疗效评价根据WHO肿瘤治疗后评价标准进行评价。完全缓解:肿瘤完全消失至少维持4周以上，无新病灶出现;部分缓解:肿瘤消退>50%至少维持4周且无新病灶出现;无变化:肿瘤消退≤50%或增大≤25%;病变进展:肿瘤增大>25%或出现新病灶。2）治疗相关急性毒副反应按照WHO毒副反应分级标准及美国放射肿瘤学协作组（RTOG）急性放射损伤标准进行评价。3）临床受益反应（clinical benefi response，CBR）根据1997年Burris等［1］制定的有关标准，疗效分为有效、稳定和无效。评价指标包括：疼痛评分降低50%以上或（和）镇痛药物量减少50%以上至少持续4周；KPS改善至少20分，持续4周；体重增加＞7%。CBR评估:上述3项中至少1项有效，其他2项稳定者为有效;其中1项无效，即为无效;3项全部稳定者，CBR评价稳定。

1.2.3　检查和随访　治疗中每周检查血常规，每周期化学治疗前检查肝、肾功能。放射治疗40 Gy时，复查腹部CT，观察肿瘤消退情况并复核放射治疗计划，必要时适当进行射野调整；第4周期化学治疗结束后1个月进行腹部CT检查以确定疗效，同时进行包括血常规、肝肾功能、胆红素、CA199等实验室检查；治疗后半年内每2个月随访1次，半年后每3个月随访1次，进行上述检查，根据患者出现的某些症状和体征进行必要的其他检查以排除远处转移。

1.3　统计学处理　比较治疗前后CA199的检测值采用t检验；采用Kaplan-Meier法评估生存率。P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　疗效评价　总有效率为36.8%（7/19），其中完全缓解5.3%（1/19），部分缓解31.6%（6/19）。9例（47.4%）患者稳定（即无变化）；3例（15.8%）患者病变进展。

2.2　CBR反应评价　CBR评价有效者15例（78.9%），稳定者2例（10.5%），无效者2例（10.5%），CBR评价有效者主要为患者疼痛评分的降低，疼痛评分改善＞50%或镇痛药物消耗降低＞50%者11例，所需时间10～51 d，平均28 d，疼痛评分改善持续时间31～105 d，中位时间54 d，体力改善＞20分者6例。

2.3　毒副反应　治疗过程中没有患者发生≥4级的毒副反应，3级毒副反应主要为腹泻，经给予止泻药物后逐渐缓解，1例（5.3%）患者在治疗期间出现3级白细胞减少，给予粒细胞集落刺激因子后很快恢复正常。1级和2级毒副反应主要包括腹泻、恶心呕吐、白细胞减少等（表1）。

2.4　CA199治疗前后的变化　治疗后检测CA199的均数为79 kU/L，明显小于治疗前均数425 kU/L，差异有统计学意义（α=0.05，t=2.62，P

2.5　随访结果　19例患者均随访至死亡或至2007年1月，随访率为100%。Kaplan-Meier法评估生存率：1年生存率为42.1%（8/19），2年生存率为21.1%（4/19）。中位生存时间为10.9个月。

3　讨论

胰腺癌初诊患者30%为局部晚期胰腺癌，中位生存时间约6～10个月［2］。外科手术可以缓解出血、疼痛、胆管及十二指肠梗阻等临床症状，但无法根治切除。目前此类患者较多采用同时放化学治疗，一般可减轻疼痛，同时在减轻恶心、梗阻症状及改善患者体质等方面亦有较好疗效［3］。5-FU化学治疗加同时局部晚期胰腺癌应用较为广泛。Shinchi等［4］进行前瞻性随机研究，采用总剂量50.4 Gy的外照射同时持续静脉滴入5-FU 200 mg/（m2·d）治疗31例局部晚期胰腺癌患者，中位生存期达13.2月，1年生存率达53.3%。范立等［5］报道采用5-FU加三维适形放射疗法治疗局部晚期胰腺癌患者21例，CBR评价有效者为90.47%，中位生存时间9.2个月，长期生存结果正在随访中。向作林等［6］报道采用健择加三维适形放射疗法治疗36例局部晚期胰腺癌患者，1年及2年生存率分别为36.1%和19.4%；朱慧等［7］采用健择联合三维适形放射疗法（剂量为40～54 Gy）治疗局部晚期胰腺癌患者23例，中位生存时间9个月（其中放射治疗剂量＞50 Gy的7例患者中位生存时间为11个月），1年生存率为22%。本研究采用替加氟联合顺铂化学治疗同时给予三维适形放射治疗，患者临床受益率、中位生存时间和生存率与前述国内外的研究结果疗效相似，而且毒副作用患者可以耐受，值得进一步研究。胰腺癌放射敏感性较低，需较大剂量才能抑制或杀死肿瘤细胞。但由于胰腺周围的胃、小肠、肝脏、脊髓、肾等放射耐受量较低，常规体外放射治疗效果不理想。三维适形放射治疗为非共面、多角度、聚焦式照射，治疗定位精确，使肿瘤接受较高剂量放射的同时边缘剂量锐减，使高剂量区的剂量分布与靶区实际形状相适形，从而可以获得更好的肿瘤靶区剂量分布，同时不会对周围正常器官造成较大的损伤。吴荣等［8］报道用三维适形放射治疗胰腺癌与传统三、四野比较，能够显著降低被30%～50%等剂量曲线包围的正常组织体积，从而减少肝脏、肾脏及肠道等放射受量，改善患者对高剂量治疗的耐受。

氟尿嘧啶和顺铂是公认的放射治疗增敏药物，被广泛应用于恶性肿瘤的同时放化学治疗中。替加氟为氟尿嘧啶的衍生物，在体内经肝脏活化转换为氟尿嘧啶而发挥其抗肿瘤活性，化学治疗指数为氟尿嘧啶的2倍，毒性仅为氟尿嘧啶的1/4～1/7，所以替加氟联合顺铂的方案较5-FU 加顺铂方案疗效更佳。

本研究采用4周期替加氟联合顺铂化学治疗加同时三维适形放射治疗局部晚期胰腺癌，结果与健择同步化学治疗相似，证实替加氟联合顺铂化学疗法同时三维适形放射疗法治疗局部晚期胰腺癌是可行的，有关此种方案与其他同时放化学治疗方案之间的比较，及同时放化疗与手术联合应用是否可获得更好的疗效及长期生存率还需要进一步研究。

参考文献

[1] Burris HA 3rd， Moore MJ， Andersen J， et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial[J]. J Clin Oncol， 1997，15（6）:2403-2413.

[2] Maheshwari V，Moser AJ. Current management of locally advanced pancreatic cancer[J]. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol， 2005，2（8）:356-364.

[3] Fisher BJ， Perera FE， Kocha W， et al. Analysis of the clinical benefit of 5-fluorouracil and radiation treatment in locally advanced pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 1999，45（2）:291-295.

[4] Shinchi H， Takao S， Noma H， et al. Length and quality of survival after external-beam radiotherapy with concurrent continuous 5-fluorouracil infusion for locally unresectabal pancreatic cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2002， 53（1）:146-150.

[5] 范立，何传泰，高伟. 适形放疗联合化疗治疗局部晚期胰腺癌的临床观察[J]. 临床肿瘤学杂志， 2005，10（1）:40-42.

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[中图分类号] R246.5 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02

对于开颅术后复发肿瘤，再次手术操作困难、风险较大，且切除率低、复发率更高，其临床治疗方法值得探讨。我院自2007年02月-2011年7月，采用立体定向技术，对15例不宜手术切除的丘脑复发性肿瘤患者进行了立体定向穿刺、Ommaya管置入反复抽吸囊液，配合铱192(Ir-192)间质内放疗治疗，并随访4年5个月，证实临床疗效满意，现分析总结如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组男9例，女6例。年龄14岁- 52岁，平均25.3岁。所有病例均有在我院或外院行开颅手术切除肿瘤病史，其中2例有两次手术病史，病理类型：星形细胞瘤I-Ⅲ级12例，室管膜瘤2例，颅咽管瘤1例；肿瘤大小：最大直径1.5-2.5cm2例，2.5-4cm10例，4.0-4.9cm3例。

1.2 临床表现 本组15例患者均有不同程度的头痛症状，其中有视路受损症状8例，一侧肢体无力3例、一侧肢体麻木感各1例，全身发育不良1例。

1.3 治疗方法 患者先在局麻下安装Lesksell-G型定向仪框架，然后行CT/MRI扫描显示肿瘤的部位、大小，选择肿瘤中心部位为靶点，计算出穿刺肿瘤靶点的三纵坐标值。采用局麻，在瘤腔主体偏侧方向做切口，选取囊壁相对薄弱处为预定穿刺点，避开功能区、脑室和视神经、大血管等重要结构，在立体定向仪引导下，借助导向系统调整进针角度及深度，置入施源管。后将插入针芯的Ommaya穿刺导管缓慢置入囊腔。将Ommaya储液囊连接于导管末端，并固定于切口部位帽状腱膜下。采用WD-HDR近距离遥控后装机，高活度微型铱(Ir)192源，参考点距离为旋源管到肿瘤边缘的距离(施源管数目根据肿瘤大小选择，原则上肿瘤直径≥4cm选择双管或多管植入，

1.4 放疗后处理 每次照射后，予以降颅压、抗感染及抗癫痫治疗，严密观察患者意识、瞳孔等生命体征及四肢活动情况，治疗结束后拔管。

2 结果 1)近期疗效全部患者在治疗后症状均有不同程度改善，其中1侧治疗前右侧上肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，治疗结束后肌力达V级，2例在治疗期间头痛加重伴呕吐，经脱水及对症治疗后症状缓解。7例患者在治疗期间发热38℃，2例体温38-39.5℃，持续2-4日。偏瘫加重者1例。其余患者无特殊反应。2)远期疗效本组患者均经门诊复诊或信件随访。其中3例肿瘤直径>4.0em者，经过后续治疗，效果不满意，2例于治疗后1-5个月症状加重，CT复查显示肿瘤水肿区较治疗前扩大，l例在5月后开颅行部分肿瘤切除，病理提示肿瘤坏死 另1例放弃治疗死亡。5年随访中有3例在间质内治疗后的不同时间进行了外照射，DT 4500-5000cGy，4例接受了全身化疗。至2011年07月，1年生存率93.3％(14/15)，2年生存率80.0％(12/15)，3年生存率26.7％(4/15)，5年生存率26.7％(4/15)。

3 讨论 脑恶性肿瘤一直是神经系统肿瘤治疗的难题，常采用手术治疗+放疗的方法，若肿瘤位于重要功能区、位置深，手术难以切除。为保护正常脑组织，外照射剂量将会受到限制。立体定向技术与近距离放疗相结合，可给予肿瘤组织更大的剂量，而避免对正常脑组织的严重损伤。肿瘤治疗的有效性受肿瘤乏氧再增殖等放射生物学因素的影响 近年来，国内外很多学者报告采用间质内放射治疗深部脑肿瘤取得了较好的疗效。本组1、2、3、5年的生存率分别为93.3％(14/15)、80％(12/15)、26.7％(4/15)、26.7(4/15)。较常规外照射治疗的疗效有了明显提高，与多数作者的结果相近。

计算机断层扫描影像技术和立体定向技术的结合，使得颅内病变的图像显示更清楚，定位更精确，病灶与受压变形或移位的周围结构、脑室系统的关系显示真实直观，测算靶点更精确，选择手术人路的角度及部位更科学合理，加之微创开颅技术的应用，极大地减少了手术的创伤，降低了手术致残率和死亡率。

参考文献

[1] 田增民,刘宗惠.CT、MRI引导立体定向手术[A].段国升,朱诚主编.手术学全集神经外科卷[C].人民军医出版社,1994:540.

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Toxicity of recombinant adenovirus p53 agent injection combince with radiotherapy in treatment of local recurrent nasopharyngeal carcinoma(NPC)

CHEN Yan,LIANG Zi-bon,WANG Si-yang,et al.Department of Radiation Oncology,The Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Zhuhai,Guangdong,519000,China

【Abstract】 Objective To evaluate the toxicity of recombinant adenovirus p53 agent injection(rAd-p53) combince with radiotherapy in treatment of local recurrent nasopharyngeal carcinoma(NPC).Methods Between June 2005 and December 2005,20 cases patients that had non-keratinizing(WHO classification) local recurrent nasopharyngeal carcinoma were enrolled in the study,randomly divided into two groups:gene therapy+radiotherapy group(GIRT group) 10 cases,radiotherapy group(RT group),10 cases.The GIRT group was injected rAd-p53 once a week for 8 weeks,and received radiotherapy 3 days after injection.Two groups received same dose of radiation.All patients were assessed by intent-to-treat analysis.The toxicity of rAd-p53 were evaluted.(The efficacy of rAd-p53 will be reported on another paper).Results The two groups were well balanced in the distribution of all prognostic factors and RT parameters,such as sex,age,performance status,staging method and clinical stage.10 cases of GIRT group received 80 person-times rAd-p53 injections,o fever 41 person-times,the incidence is 51.3%,o fever 24 person-times,the incidence is 30%,o fever 15 person-times,the incidence is 18.7%.One cases was noted needle track implantation,the incidence is 1.3%.No others adverse events were noted.Conclusion Toxicity of recombinant adenovirus p53 agent injection combince with radiotherapy in treat-mentof local recurrent nasopharyngeal carcinoma is tolerable.

【Key words】Local recurrent nasopharyngeal carcinoma; Rene therapy; Radiotherapy

放射线可引起细胞DNA损伤,导致肿瘤细胞周期阻滞直至死亡,并引导肿瘤细胞凋亡。野生型p53对放射引起的细胞周期阻滞和凋亡起促进作用,而p53基因的变异将失去这种功能,这是产生肿瘤细胞放射抵抗的重要原因之一[1]。复制缺陷型重组腺病毒载体是目前应用最多的基因载体[2]。以重组腺病毒介导p53基因(Adp53)感染肿瘤细胞,外源p53基因可在细胞核内高度表达,并阻滞细胞于G2/M期,产生凋亡和细胞增殖生长抑制作用。通过Adp53转染,可以有效地重建肿瘤细胞内变异的p53基因,提高肿瘤细胞的放射敏感性[3]。笔者对重组人p53腺病毒注射液(商品名:今又生)结合放疗治疗鼻咽癌不良反应的进行观察,现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 选取中山大学附属第五医院放疗2005年6月至2005年12月20例放疗后的鼻咽非角化型癌(WHO病理分型)。男13例,女7例,年龄18~70岁,中位年龄 49.5岁,采用随机数字表随机分为基因治疗+放疗组(GIRT)10例和单纯放疗组(RT)10例。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验材料 rAd-p53由深圳市赛百诺基因技术有限公司提供,规格:每支1×1012VP/ml。

1.2.2 给药方案 GIRT组每周瘤内注射rAd-p53 1次,每次1支(1 ml),疗程为8周。具体如下:①对直径

RT组放疗与GIRT组相同,不作rAd-p53注射。

1.2.3 不良反应观察 全部入组病例均在治疗前、中、后作体格检查、生存质量(KPS)评分、血、尿、便常规、血生化、心电图、X线胸片检查。每周观察鼻咽原发灶及测量颈部淋巴结一次,按WHO常见毒性分级原则进行评价。每日观察体温变化。

1.2.4 统计学分析 试验结果运用SPSS 11.0统计软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,计量资料和计数资料分别用t检验和χ2检验进行分析。

2 结果

表1

两组病例一般资料比较

临床因素例数试验组对照组P值

年龄(岁)18~591789>0.05

60~70321

性别男1385>0.05

女752

临床分期(复发)Ⅰ000

Ⅱ633

Ⅲ1165>0.05

Ⅳa312

KPS评分60000

70211

80945>0.05

90963

100000

2.1 病例特征 两组病例的性别、年龄、活动状态、分期方法及临床分期等均具有可比性,(表1)。中位随访时间18个月(1~35个月),20例(100%)患者完成随访。

2.2 不良反应 10例GIRT患者接受80人次rAd-p53治疗,Ⅰ度发热(40℃)15人次,发生频率18.7%。1例发生针道种植转移,发生率1.3%。无其他可纳入统计的不良反应。有20人次在发热后使用解热镇痛剂对症治疗,均能退热,另60人次在发热2~3 h后自行恢复正常,不伴有上呼吸道感染症状和局部体征。RT组无发热病例。所有病例未观察到过敏反应等其他不良反应。2组病例的一般状况评分、血、尿、大便常规、血生化、心电图及X线胸片变化无差异(P>0.05)。

3 讨论

复发鼻咽癌的治疗以再程放疗为主要手段[4]。对复发性鼻咽癌再次放射治疗,文献报道其 5 年生存率为 5.8%~45%,5 年局部控制率为 14%~61%。 对于放射治疗加化疗是否优于单纯根治性放疗这一问题尚未得到解决。多数学者认为对局部晚期复发性鼻咽癌,化疗仅作为辅助手段[5]。靶向治疗例如西妥昔单抗(C225)在复发头颈鳞癌治疗上已出现曙光[6]。

试验已证实,将野生型p53基因导入肿瘤细胞,可以控制细胞周期和诱导细胞凋亡、增加肿瘤对化疗、放疗的敏感性,还可以通过旁观者效应达到杀灭肿瘤的目的[7]。重组腺病毒具有感染效率高、遗传毒性低等特点[8],国外的同类研究也证实腺病毒-p53在肿瘤治疗中安全有效[9]。本研究显示复发鼻咽癌再程放疗同期局部注射rAd-p53的不良反应主要为发热,患者可耐受。

参考文献

[1] 张珊文,肖卫群,吕有勇.抑癌基因p53对人胃癌细胞放射敏感性的作用.中华放射肿瘤学杂志,1999:116-119.

[2] Kanegae Y,Makimura M,Saito I.A simple and efficient method for purification of infectious recombinant adenovirus.Jpn J Med Sci Biol,1994,47:157-166.

[3] Brand K,Klocke R,Possling A,et al.Induction of apoptosis and G2/Marrest by infection with replication-deficient adenovirus at high multiplicity of infection.Gene Ther,1999,6:1054-1063.

[4] 卢泰祥,韩非,李嘉欣.复发鼻咽癌临床研究进展.中国癌症杂志,2008,18(9):661-666.

[5] 吴双,郎锦义,李志琳,等.复发性鼻咽癌再次放疗182例临床分析.四川医学,2000,21(3):199-201.

[6] Burtness B,Goldwasser MA,Flood W,et al.Phaserandomized trial of cisplatin plus placehocompared with cisplatin plus cetuximab in metastatic/recurrent head and neck cancer:An Eastern Cooperative Oncology Group Study.J Clin Oncol,2005,23(34):8646-8654.