中医脉诊的教学范文

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中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）09-0125-02

脉诊是中医重要的诊法之一，在中医理论体系及诊疗实践中占有非常重要的地位。长期以来，古人对脉象进行了深入探讨。《濒湖脉学》论述“气如橐龠，血如波澜，血脉气息，上下循环”道出了脉象形成的基本原理。中医学认为，气、血是形成脉象的物质基础，心、脉是组成脉象的基本脏腑，亦是产生脉搏的动力来源，脉象直接反映了心脏和脉道的功能状况，肺、脾、肝、肾等脏腑亦是机体生命活动不可缺少的部分，与心、脉、气、血的功能有着密切的联系，脏腑之间的相互促进、互相制约、协调平衡对脉象有着重要的影响，因此亦是形成脉象的基本因素。

传统的中医脉诊教学难度大，学习者仅凭教师讲授及个人对语言文字的理解，往往没有机会体会临床各种各样的脉象，特别是临床常见的相兼脉等，无法获得对脉象指感、特征的直观认识，给教学带来了很多不便之处。在国外，中医传播范围也愈加广泛，很多国外同仁对中医脉诊十分感兴趣，但是中医古籍、教材中对脉象的描述语言十分抽象，且过于专业，给国外中医学习者带来很大的困扰。“九五”期间上海中医药大学研制了第一代脉象模拟系统。该脉象模拟系统前期在国内部分中医药院校试用，取得较好的效果。但是该系统模拟的脉象类别有限，不能模拟目前临床十分常见的相兼脉，且装置中所用的模拟血管、仿生手臂等的材料容易老化，单台仪器只能模拟相关的几个脉象，不能满足中医诊断研究和教学的要求，未能得到广泛应用。因此，研制新的中医脉诊技能训练与考核系统，在一定程度上反映了脉象的基本特征，已成为脉诊客观化的重要内容。

一、研制原理

1.心脏搏动与脉象。心脏搏动是心脏的生理功能，正常的脉搏节律和心脏搏动相一致，如果心脏搏动得快，脉搏也会加快；心脏搏动得慢，则脉搏搏动也会迟缓；心脏搏动有力，脉搏会强盛；若心脏搏动太弱，脉搏就不易传到离心脏较远的桡动脉处，可能产生微弱的脉象，也可能发生与心律不一致的脉搏。同样心脏搏动有力，而心血管受阻或有其他病变（如动脉硬化），脉传至桡动脉处时也会发生异常[1]。

2.血管组织成分与脉象。人在健康状态下，血管舒缩度保持一种动态平衡，血管壁的弹性很好。随着年纪的增加，血管壁的钙质成分增多，胶质相对减少，因而血管壁的舒张也就随着减小，形成僵硬状态，僵硬度的增加与动脉壁的组成有关，僵硬度的变化主要是由于平滑肌状况的急剧变化。在血管舒张期间直径增加，同时压力降低[2]，引起动脉僵硬度和动脉脉搏传导速度的降低；血管收缩期间僵硬度增加，产生相反的效应。所以一般高血压病人由于血管的硬化，常常出现弦紧或弦细的脉象。

3.血液动力学与脉象。现代研究脉搏的产生与血液流动学有着密切的关系。心脏周期性的射血活动使其主动脉根部产生的初始波，包括心脏收缩期射血形成的主波，以及与心脏舒张期相对应的脉波降支后段。当初始波沿着动脉系统向外周传播途程中，受反射和阻力等多种因素的影响，波形发生了很大的变化，如升支变陡，主波增高变尖，切迹消失。另外，上段动脉在主波的降支上还新增了一个潮波（重搏前波）[3]。因此，寸口桡动脉的脉波就形成了具有主波、潮波和降中波三个向上的波。故任何影响初始波产生或传播的因素，都可能改变寸口脉波的形状，通过对单一点脉搏波的形态描计，发现脉搏波的形态，因描记部位的不同而发生变化，但一般都包括下述几个组成部分：升支、降支、主波、降中峡、重搏波、外周血管表面波及重搏前波[4]。

二、脉象指感输出模块

实现一个脉象的模拟需要通过硬件和软件两部分相互配合才能模拟出来。模拟一个脉象则需要调整以下几个关键参数：①脉位；②模拟血液流速；③电磁铁开关的频率；④模拟血液的粘稠度[5，6]。

1.硬件电路控制部分。硬件电路控制部分包括以下模块：①电源模块；②单片机控制模块；③脉象生成模块；④通讯模块；⑤触摸屏控制板；⑥ARM控制模块。

2.结构部分。结构部分根据功能的不同分为：外壳、触摸屏模块、模拟手、油泵、电磁阀、步进电机控制器、脉冲稳压器、开关电源、模拟血管等。

3.脉位调整。控制板根据当前脉象的沉浮状态发命令给2号步进电机控制器，然后2号步进电机控制器开始控制2号步进电机来调整模拟血管的沉或者浮的物理状态。2号步进电机向上转动把模拟血管托起即为浮脉，向下转动把模拟血管下降即为沉脉，沉、浮的中间位置即为中取脉象。

4.模拟人体血液循环。控制板发命令给1号步进电机控制器，然后1号步进电机控制器开始控制1号步进电机，让其开始转动，转动的速度根据不同的脉象可以进行调整。随后1号步进电机开始带动油泵，这时候油泵通过模拟血管从储油罐中抽出模拟血液，模拟血液经过调压阀流入电磁阀。

5.模拟人体脉象。控制板通过控制电磁阀的开闭产生脉冲来模拟脉象，模拟血液带着电磁阀产生的脉冲经过2号脉冲稳压器和1号脉冲稳压器后最后进入模拟手中。

6.脉象输出。此时模拟手中的模拟血管处就得到了需要模拟的脉象。最后模拟血液又再次回流到储油罐内，整个模拟流程结束并不断地重复产生不断的脉象。软件部分则采用C语言编写，编写并编译后将编译后的二进制代码使用烧录器烧写进控制电路板上的ARM控制芯片中。

三、考核模块

系统可将多台设备进行网络互联，通过教师机进行统一控制多台设备脉象输出，实现学功能；与教师机联网后，教师机上可进行考卷和试题的编辑、下发，在学生机上进行答题，最终在教师机自动统计分数，实现统一考试功能。

四、教学应用

该系统经教学实践试用，教师和学生一致认为该仪器能强化对常见脉象指感的训练，提高脉诊的教学效果。

五、问题与展望

中医脉象技能训练与考核系统能输出临床脉象的指感特征，学生可以体会脉象，同时显示出脉象对应的脉图特征，且脉象准确、手感真实，并能输出多种相兼脉，使学习者在课堂内就能对中医常见脉得到强化训练，并进行诊脉技能考核，解决中医诊脉教学过程中的学习难度大、时间长的问题。但仍存在一些问题有待进一步研究：①由于脉象形成的原理极为复杂，表达的信息非常丰富，它与血管结构特性（血管硬度、血管弹性等）、管外肌肉和皮肤组织、血液特性（血流量、血液黏稠度等）、血液循环系统特性等多种因素有关，真实反映脉象的复杂信息有待进一步深入研究；②由于模拟系统中存在着流动的液体，其粘度、流速的稳定性直接影响到脉象的变化；另外乳胶血管的老化及硅胶手也会影响脉象的指感；③根据软组织流变力学原理，使仿生手的生理结构、软硬程度更接近于人体实际状态，使脉搏指感特征尽可能地与实际状态吻合，将是我们今后努力的方向。

参考文献：

[1]祁晓民.浅议疾病、血流动力学改变与中医脉象的关系[J].现代中西医结合杂，2006，15（19）：2600-2603.

[2]路永平，陈腾，邢国胜.弦、滑、涩、礼等脉形成机理及其血液动力学分析[J].河南中医药学刊，1998，13（5）：59-60.

[3]王东生，陈方平.从脉搏波看脉象形成的机理[J].中国中医急症，2004，13（1）：41-42.

[4]岳沛平，宋起，陶新民.弦脉的分类及血流动力学分析[J].江苏中医，1996，17（12）：48-49.

[5]汤伟昌，孙汉钧，徐建国，等.中医脉象模拟系统的研究[J].中国中医基础医学杂志，2000，6（1）：62-65.

[6]李园，陆小左.脉象模拟仪研制思路[J].天津中医药，2006，23（2）：138-139.

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中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2013）09（a）-0040-02

四诊指望、闻、问、切四种诊断疾病的方法，是联系中医基础理论与临床医疗实践的桥梁，历来是中医学教学的重要内容。四诊内容丰富、复杂，但某些内容如脉诊十分抽象而难于掌握，并且西医院校中医学教学课时少，而四诊教学课时更是极为不足，因此，四诊教学一方面受到学生的普遍欢迎；另一方又让学生感到畏难，很多学生学完之后仍然抓不住四诊的关键，操作技能不规范，应用不自如，无法对疾病症候作出正确诊断，影响了中医学习兴趣及教学效果。因此，积极探讨西医院校中医学四诊教学模式，对提高学生的四诊运用能力，发扬中医诊疗特色，提高中医学教学质量都有重要意义。笔者教研室经过多年的中医四诊教学模式探索及思考，取得了良好的教学效果，现总结出一些体会，供同仁参考。

1 优化整合教学内容，理论与实践教学并重

现阶段西医院校中医学学时安排十分有限，而四诊内容丰富繁杂，因此，详细讲授全部内容是不现实的，在具体教学中应当提纲挈领，执简驭繁，浓缩精华，突出重点，对于教学内容必须进行合理优化整合。以四诊中的望诊为例，望诊包括全身望诊、局部望诊、望排泄物、望小儿指纹、望舌等诸多内容，全身望诊中又包括望神、望色、望形、望态，局部望诊中又包括望头面、望五官、望颈项躯体、望皮肤、望毛发等……内容十分之多，在讲授时要抓住贯穿望诊全程的神、色、形、态的望诊方法及临床意义，突出舌诊的主病原理及方法，其他如望诊中的局部望诊、望排泄物、望小儿指纹等相对浅显易懂的内容可以让学生课后自学。四诊之中又要突出极富中医诊断特色和临床应用价值的舌诊、问诊的中医十问和切诊中的脉诊，学生便可在有限的课时内扼要地抓住四诊的中心内容。理论课堂讲授是学生系统了解掌握四诊基本内容不可或缺的重要方式，而四诊临床见习，能使学生在临床实践中将抽象的理论知识转变为具体的实践经验，是培养学生基本技能、提高学生动手能力、训练独立思考能力及提高临床思维能力的有效途径，因此，理论课和见习课都不可或缺，两者都必须重视，尤其实践教学，一直备受学生欢迎，如果运用得当，能充分激发学生学习兴趣，调动学生的自主学习能力，提高教学效果，因此，在课时安排上实践教学与理论课并重甚至超过了理论课时。

2 重视四诊基本技能训练

中医是实践性很强的学科，只有临床实践才是学习掌握中医的最佳途径，四诊具有很强的实践性，也是辨证论治的重要手段，每个学习中医的学生都应该掌握四诊的基本功，必须加强见习课堂四诊基本技能训练，尤其重视中医问诊、舌诊和脉诊训练。问诊时应有目的地围绕患者主诉重点询问，突出主要症状、体征，兼顾次要症状，了解病情发展及诊治经过，此外要配合中医的“十问”歌，突出中医特色，训练学生时可以让学生模拟医者向由教师或其他学生扮演的患者询问病情，然后让学生将问诊获得的相关资料用中医术语口头或书面表达出来。舌诊时，带教老师先讲述望舌的基本方法和注意事项，接着示范如何望舌质、舌苔及舌底脉络，可以结合舌诊教学视频、多种舌诊图片进行示教，然后让学生相互进行舌诊实践，达到熟练自如；脉诊时，教师给学生示范脉诊的基本方法，之后组织学生分组进行脉诊实践，教师给予技术指导，通过实际诊脉，让学生体会脉诊指法的正确运用和正常脉象的特征，并初步体会浮、沉、迟、数、虚、实、弦、滑等常见脉象的特征，避免“心中了了，指下难明”的情况。

3 合理安排临床见习带教

四诊基本技能掌握后，下一步就是深入临床，见习病例。学习四诊的目的是了解中医诊断疾病的基本方法，掌握望舌、诊脉、中医问诊、闻诊等基本技能，因此，见习带教教师在课前要精心选好适当的带教病例，应选择一些病史、体征较为典型的、具有特征性舌象、脉象特点的较单纯的病例对学生进行四诊训练，一则有利于学生掌握四诊技巧并应用于临床；二则可以激发学生对病例分析的热情。此外，带教老师事先要与见习病人进行沟通，让其积极配合学生的见习操作。见习时，老师先全面示教一个病例，现场对病人进行望、闻、问、切四诊，之后将见习学生分为每4～6人一组，各组独自临证见习1～2个典型病例，让学生进行望、闻、问、切四诊技能操作并收集临床资料，之后由学生整理资料并进行小组内讨论，各组指定学生代表向大家汇报完整病例资料及四诊结果，学生可以围绕汇报的病例提出疑问或阐述自己的看法，最后由带教老师主导对各组病例进行纠错补遗、总结点评并解答疑难。

4 教学手段灵活多变，导入多种教学方法

4.1 充分利用多媒体技术

我们现在全部课堂讲授均采用多媒体 PPT课件演示，将文字、图片、动画、声音等有机组合，使短短的课时能够容纳更丰富的内容，让学生能直观地了解望、闻、问、切四诊的诊病特点。如望诊中的望神、望色、望形态以及望舌等内容通过视频、图片的展示非常清楚、生动；抽象的脉诊则通过视频辅助教学再结合现代脉诊仪图谱示教，使学生对临床常见脉象的感知能力得以提高。通过多媒体技术将单调、乏味的课堂理论知识生动地体现在声音、影像、动画及图片中，使四诊的抽象概念、复杂过程以及临床形态特点简单化、形象化、直观化，从而为学生营造一个良好的学习环境，最大限度地调动学生的参与意识，激发学生的学习兴趣，大大提高了教学效果和教学质量。

4.2 导入先进的教学方法

传统“灌注式、填鸭式”的讲授法，相对枯燥乏味，不能激起学生的学习兴趣。我们在四诊教学过程中积极导入先进的教学方法，如多元互动教学法[1]，将提问式、启发式、讨论式、案例式、归纳式、联系式等多种教学方法综合运用，明显提高了学生的学习积极性、主动性，有助于学生探究精神与创新精神的培养及自主学习能力与实践能力的提高，有利于学生素质的全面发展，并能促使教师的职业素质和能力获得改善，促进了教学质量的提高，收到了良好的教学效果。

4.3 充分利用网络平台

信息化时代的网络技术为师生课堂之外的交流创造了极佳条件，网络教学成为课堂和临床实践教学之外的重要平台。我们的老师和带教的学生班组建立了QQ群联系，在网上与学生交流互动，帮助学生解决学习中的疑难困惑，指导学生在网络上搜寻有价值的四诊学习资料，把丰富的教学图片、图谱、动画、教学录像等学习资料放到网上共享，扩大了西医院校中医的影响力。

5 将现代中医诊断研究成果引入课堂

当前中医四诊的客观化研究不断深入，取得了不少研究成果，以舌诊为例，传统中医认为舌苔的厚薄反映病邪的深浅和轻重，苔薄者邪气在表而病情轻浅，苔厚者邪气深入而病情较重。现代研究认为健康人正常薄白苔由丝状分化的角化树与填充其间的脱落上皮细胞、唾液、细菌、食物碎屑、渗出的白细胞等组成。厚苔的形成与舌上皮增殖加速、细胞退化延迟、剥脱减慢等密切相关。而剥苔是由于体内各种原因导致舌上皮角质化过程发生障碍，缺乏次级以及表面细胞黏着力减低而形成的一种特殊舌象。研究表明在病理条件下，口腔细菌过度繁殖，造成酸性环境，致细胞间的黏着力增强，阻碍了角化上皮细胞的正常脱落，故舌苔增厚；酸度增加到一定水平，还会同时影响舌上皮血液供应，致使舌上皮细胞营养代谢障碍，细胞角化受阻，从而过早变性、坏死，导致舌苔剥落。在教学中通过适时导入四诊客观化研究成果，可以增加学生的学习兴趣，加深对授课内容的认同和理解。此外，还能帮助学生了解中医四诊科研的基本思路与方法，学习中医文献的检索方法，关注医学研究动态，培养科研能力，为今后从事科研工作奠定初步基础，有利于培养出医疗、科研素质兼备的高级医学人才。

6 结语

西医院校的中医学教学是培养现代医学生不可或缺的环节，现代高等医学院校的中医学教学模式在不断改革和创新，要求构建和完善能培养学生中医临床思维与实践能力的教学新模式。我们对中医四诊教学模式的探索，为西医院校的中医教学提供了一些有益的思路，将来还需要在教学实践中不断进行探索和改进。

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1引言

中医诊断学中涉及的实验课程非常多，而传统的实验教学方法过于单一，实验氛围不浓厚，学生参与的积极性不高。开展中医诊断学数字化实验教学，可进一步强化学生对传统中医诊断的认知，深化学生对辨证辨病知识的学习，对于提高学生“四诊”操作技能、提升临床辨证思维均有极大帮助。

2数字化中医诊断学实验教学主要内容

2.1中医色诊

通过与科技公司合作，实验当中相关指标的测量均可以通过计算机软件实现。比如，使用GD-3光电血流容积面诊仪，可有效测量时间指标、波幅指标、比值指标等，对光电血流容积指标的测量有助于全面了解对心血管的血液状态、功能等，作为面部常色形成的生理基础指标，“面色-血流容积”的变化机制可通过面部光电血流容积变化反映出来。因此，在实验教学中，让学生学会使用光电血流容积面诊仪，可帮助学生更快地掌握中医望色相关知识，为中医色诊的开展提供技术支持。

2.2舌苔望诊

用摄像头拍摄舌苔标本片，获取标本片微观图像，用计算机检测微观图像中的相关指标，这是舌苔脱落细胞学检测及舌苔微观望诊的整个数字化实验过程[1]。通过这种方式可更全面地获取细胞分布、印片背景、上皮细胞分数计数等相关信息，更深入地研究舌苔形成过程及病理舌苔脱落细胞变化的过程。

2.3中医目诊

采用球结膜微循环分析软件可以全面检测球结膜微血管，获取微血管的流态、形态以及袢周等指标，进一步检测缺血区、清晰度以及网络结构、血流颜色、血流速度等重要病理指标，同时还能检测出有无渗出、出血、水肿等症状。数字化实验教学能帮助学生直观地了解球结膜微循环变化的过程、特点等，明确这些变化与中医病证变化之间的关系。2.4中医脉诊采用脉图分析软件可以对脉图时间指标、波幅指标及面积指标等进行检测分析，还能依据不同检测信息绘制P-H1趋势曲线图形，更进一步地分析脉位、脉次、脉形等指标，了解脉图特征与心血管功能之间的关系。

3构建中医诊断学实验教学模式的方法

通过学习和掌握中医诊断操作相关软件的使用方法，深化学生中医辨证的诊疗思路，使学生牢固掌握临床辨证的诊疗方法。学生输入病情后，能够将自己的辨证结果与计算机得出的辨证结果进行比对，从而了解到自身存在的不足。

3.1编写实验教材

为了更好地构建中医诊断学实验教学模式，需要在教学中融入学校多年来取得的科研成果，也可以将有关中医诊断实验教学的教材运用到教学当中，比如《中医诊断临床技能实训》《中医诊断实验方法学》等，这些教材讲解了很多在中医“四诊”中运用信息技术的方法、成果等。要进一步加强对教材的引入和运用，为数字化中医诊断学实验教学的开展提供支持。

3.2建设数字化实验室

中医人才的培养关键在于转变教学观念、不断创新和优化教育手段。而中医基础教育直接影响学生临床技能的掌握效果，关系到学生能否成长为合格的医师。因此，在做好日常教学管理的同时，要不断革新教学手段，推进教育创新。某校在经费紧张的情况下，通过缩减行政事务性开支，投入大量的人力、物力、资金建设中医诊断数字化教学实验室，在短期内建成并投入使用。实验室配备了IBM总服务器与教师机各一台，还配备了25台供学生使用的液晶电脑、视频采集卡、数码摄像机、投影仪等常用设备。在星形拓扑组网后，相关软件可进行屏幕广播、监视、日志、双向对讲等，整个数字化实验室功能齐全，真正实现了中医诊断学实验教学的全程数字化。

3.3研制实验仪器

为确保数字化中医诊断学实验教学的顺利开展，相关实验仪器需要配备齐全。比如，某院校研制了包含面诊光电传感器、光电信号放大器、采集系统等在内的GD-3光电血流容积面诊仪，通过对仪器的科学调试、匹配等，使学生在实验课中观察不同面色血流容积图，并且可以使用计算机软件完成相关指标的测量[2]。实践显示，在不同的实验课程中，该仪器运行未见异常，有着较为稳定的波形，计算测量精确度高，可以反映出最为真实、具体的局部血流容积情况。

3.4制作辨证软件和数字化课件

为进一步深化中医学生的诊疗思维，提升临床辨证技能，营造更直观的临床环境，培养及训练学生的临床诊断能力，制作辨证软件非常有必要。比如，某院校研制了“文锋Ⅲ中医诊疗操作软件”，该软件运用了“数字模拟+‘人机对话’”技术，在诊疗技术相关实训中，有效增强了学生的动手操作能力，并且该软件可以对各科多种疾病开展全面辅助诊疗，真正实现了病、证、方、药的结合，使治疗方案更为规范、科学。约有10000种病证、500种疾病病种及160个常见症被编制在软件系统中，并提供了10余种治疗方案。依据具体实验内容与实验相关要求，收集了大量的临床图片和视频材料运用到实验教学中，同时可以将这些材料制作成课件，进一步丰富实验课程，比如中医色诊与光电血流容积图检测课件、中医脉诊与脉图检测分析课件等。

3.5搭建“数字化模拟诊室”

开展“数字化模拟诊室”训练。在实验教学中制作数字化教学病例，制作过程运用了现代化“四诊”资料采集系统采集“四诊”资料，并对不同疾病进行分类，最终生成了数字化的电子病历[3]。具体教学方法为：在正式教学前，将学生分为3～4人一组，每组派代表抽取电子病历，然后分角色扮演。扮演患者可以让学生学会站在患者的角度思考问题，加深对病症的了解，与临床实际更为贴近，整个过程中学生的积极性非常高。在角色扮演中，教师要及时纠正学生的口语化描述或者医学术语运用不准确的地方，使学生再次表述同一个问题时更为专业、准确。正式开始教学后，每个小组轮流进行数字化模拟诊断训练。组内一名学生扮演患者，其他两名学生对其进行问诊，实验中提供清晰、真实的图片以供望诊使用。学生要完成脉诊的整个操作流程，最后由教师给出准确的脉象结果。在所有小组均完成诊断以后，由教师进行整体点评，对诊断过程中存在的问题予以总结和纠正。在“数字化模拟诊室”实训中，为学生营造更为真实的诊断场景，使学生接触更多真实的临床病例，从而大幅度提升学生的中医诊断技能，训练其思辨能力。

3.6网络化数字资源

可以研制和使用网络化学习考试训练系统，并将系统有效运用到中医诊断学网络学习及考试中，充分借助数字资源提高学习与考试的实效。同时，搭建中医诊断学数据信息库，为学生提供更全面的资料检索与查询平台。还可以制作使用中医诊断学实践教学网站和中医诊断实验方法教学网站等，网站囊括了多种与中医诊断实验相关的内容，以供学生自主学习。

4中医诊断学实验教学模式的实践

中医院校通过长期开展数字化中医诊断学实验教学模式，设计和开创了大量关于“四诊”、临床辨证的数字化实验课程，数字化中医诊断教学实验室也即将创建，进一步提升了中医诊断学实验教学内容的专业化、数字化水平，在实践中运用数字化实验教学成果，将取得更加显著的成果。

4.1对不同层次的学生采用数字化实验教学，取得了显著的教学成果

某校对五年制、七年制本科不同专业的60多个班级开展数字化中医诊断实验教学。在实验过程中，学生普遍有着较高的积极性，对中医诊法的掌握更为牢固，对辨证、辨病知识的理解更为透彻。学生的知识结构得以改善，实验技能也得到了大幅度的增强。实践还显示，在中医诊断实验教学中运用数字化技术，能给学生带来全新的感受，开阔了学生的视野，更新了学生的临床观念，最终取得了比传统实验教学更为显著的教学成果。

4.2开展实验教学师资培训，增强了教学影响力

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教学方法是完成教学任务的重要手段，能否达到预期的教学效果，培养学生独立解决问题的能力，教学方法往往是决定的因素。中医的教学难度较大，特别应注重教学方法的改进和选择。笔者认为，除继续提高教师自身素质外，现阶段中医诊断教学应注意推广现代技术。

1. 充分利用多媒体的辅助作用

以往中医诊断的课堂教学大多只详其理，未见其形，所配少量电化教学，如望舌的幻灯片、脉诊的录像片等，在教学过程中亦须由教师操作集中进行教学演示，操作非常烦琐，大多不能按教学意图停顿、剪接或增加内容，在一定程度上影响教学的质量和效果。

多媒体技术是集文字、数据、图像、视频、动画和声音等为一体的信息技术［1，2］。这种技术作为中医诊断教学手段非常合适，因为中医诊断教学本身的特点也正需要通过视觉、听觉和语言交流等，达到教与学的统一。上课所用的多媒体演示教学课件由教师亲自动手制作，将原来分散的板书、图表、图谱、幻灯、录像、录音等各种教学信息，全部集中到计算机中，在互动平台上，运用教学软件对这些信息进行综合加工处理，授课时由教师控制计算机按教学需要随时调用。

多媒体教学课件的制作，是一项现代电脑信息技术与传统课堂教学艺术相结合的创造性劳动。由于任课教师特别熟悉本专业教学内容，所编课件能有机地将视听结合，使声像并茂，把枯燥、空洞、抽象的理论变得生动、具体、形象，使理性知识与感性知识高度统一，尤其符合诊法、辨症形态教学的特点，不仅节省了教师写板书的时间，更重要的是能按教学需要插入图表，展示图谱、幻灯、录像，模拟各种病态发音等，将教学内容直观形象地反映出来，使学生过目难忘，印象特别深刻，有利于“三基”知识的记忆与掌握，颇受学生的欢迎与好评，开创出令师生都为之振奋的教学新局面。

2. 开设现代科学研究实验课

随着现代科技的发展和中医科研的不断深入，社会对中医药人才科研能力的要求越来越高，而我院学生和其它中医院校的学生一样，在这方面普遍能力较差。我们中医学科对毕业生追踪调查，收到的1200份函调中，不能动手看病的毕业生占72.3%。可见科学实验能力的培养是我们教学的薄弱环节，而中医要现代化、要发展，重担就压在下一代学生肩上。因此必须从中医基础学科做起，加强中医实验教学。

开设中医现代科学研究实验课，中医诊断具有得天独厚的条件，只是我们没能很好地加以利用。众所周知，近些年来，各种先进科学技术在中医诊断学研究中运用日益广泛深入，使中医诊法和证的客观指标与机理不断被揭示。如舌诊已用比色表、组织切片、组织化学、蛋白电泳、电子显微镜、扫描电镜、微血管造影、电味觉测定、X射线微量元素分析等进行研究；研究脉诊最具代表性脉象仪，也已从早期的传感式演变为微机化全自动进行脉图描记分析；各种证实质的研究更是涉及理、化、光、电、分子、细胞水平，其结果是大大地扩大和延伸了传统中医诊断的范围。

如果我们能更有效地充分利用现有的科研成果，开设实验课，不仅能让学生掌握传统中医诊断的理论和方法，激发学习兴趣，同时也能帮助学生了解现代科学技术在中医诊断领域中的应用，为培养学生的科研能力打下良好的基础。如用脉象仪做实验，指导学生学会描记脉图，测量脉图数据，熟悉常见脉象图形分析，写出正规的实验报告。使学生不但对“心中了了，指下难明”的各种脉象有了具体脉图可测的客观性认识，同时也掌握了现代脉诊的研究方法和成果，扩大了知识领域，奠定了科研基础。

3. 重视和强化临床见习带教

中医诊断学是一门经验性、实践性很强的应用学科，前辈即曰：“熟读王叔和，不如临证多。”可见临床实践是中医诊断教学不可缺少的重要环节。近年来，随着电化、模型、多媒体等教学方法的不断改进，中诊课堂教学效果得以逐步提高，然临床见习却得不到应有的重视，见习次数一减再减，呈逐年萎缩之势，带教质量亦随之滑坡。若再不解决这个问题，中医诊断的教学质量将难以保证。

中医诊断的基础是四诊八纲辨症，诊法、辨症的可靠性、可信性是决定治疗的关键，亦是每位医学生必须掌握的基本技能。事实证明，不少学生虽然在校考试得分较高，但到临床面对病人时常手足无措，不知该干什么、怎么干。查体时动作笨拙，询问病情经常前后不一，甚则语无伦次，切脉更是浮沉虚实滑涩不分。碰上较为复杂的病症，辨症诊断更是摸不着头绪。由此可见，要把诊法、辨症的基本理论、基本知识真正转化为学生自己掌握的基本技能，必须多次地、反复地临床实践。

因此我们必须消除重课堂、轻实践，重课本、轻动手的传统观念，重视和强化临床见习带教工作。遴选有临床经验、责任心强的教师带教，做好示范，讲解要领，指导学生严格规范操作，逐渐提高学生诊察疾病、认识疾病的能力。使学生形成一个由理论到实践，用实践检验理论，再运用理论指导实践的过程，真正提高学生的动手动脑能力。如此，不仅能学好中医诊断，同时也为学习后续中医临床各科打下良好的基础。

4. 采用案例教学组织学生讨论

研读案例(医案)，是中医传统的学习与研究方式，因为“中医学是一门比较定型的学科，过去限于条件，科学仪器用得很少，但思维方法用得多，经验非常丰富，这是一个特色”［3］。中医诊病靠辨症，辨症是中医临床思维的精髓，体现了中医诊断的特色，是对疾病全面、完整的本质认识。然而临床辨症思维不是一种知识，而是一种技能，这种能力的培养，一靠临床，二靠医案。而在中医诊断教学阶段，采用以问题为中心的案例教学法组织学生讨论，无疑是训练和提高辨症技能的良好方式。

案例的选择，不局限于传统古代医案，也不仅是现代典型病案，主要多选临床常见实例，易于学生理解和接受。一般以脏腑辨症内容为核心，尽量争取选用学生在附院见习能看到的典型病人。如将心系病症中有关“心脉痹阻症”；肺系病症中有关“肺气虚、痰湿阻肺症”；脾胃病症中有关“脾胃气虚症”；肝系病症中有关“肝风内动症”；肾系病症中有关“肾阳虚、肾虚水泛症”等常见病例整理成讨论所需具有一定难度的案例。

课堂讨论安排在临床见习之后，是对临床见习的补充和深化。讨论时教师要不断启发学生配合积极思维，主要围绕①辨症依据――四诊资料的收集整理，②辨症步骤――多种辨症方法相互联系和补充应用，③辨症分析――对病因、病机、病位、病势的再认识，④辨症结论――规范的证名诊断四方面进行，引导学生各抒己见，畅所欲言，教师则要充分地准备，随时回答学生提出的各种质疑，并在讨论结束时作出精辟的分析和讲评。如此反复对学生进行辨症思维训练，培养学生知常达变的本领，能有效地提高学生独立分析问题和解决问题的能力。

参考文献：

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中医诊断学面对的是大一学生，学生只学习了《中医基础理论》一门专业课程，中医学知识储备很少。如中医诊断学中的名词（病、证、症等）单纯的理论讲解，学生理解不透彻，似懂非懂，极易混淆，很难真正掌握。

1.2教学涉及面广且分散

中医诊断学中诊法部分，需要讲解的临床症状、体征多且分散，涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科，有的症状很相似，很难辨识，不易记忆，完全通过课堂讲解，学生觉得晦涩难懂，枯燥无趣，而失去学习中医的兴趣。

1.3病情资料收集不全

中医诊断学十分注重技能的训练，主要是四诊技能和辨证思维的训练，让学生收集模拟病人的症状、体征并加以分析、判断，给出辨证结论。然而在实际教学中，对于病情资料的收集，学生常收集不全或对收集的临床资料不会加以综合分析。如观察舌象，学生只考虑舌色、苔色，对于舌形和苔质在望舌时容易忽略，此外，对于舌象的结果不会综合分析，无法给出辨证结论。

2实践

2.1自拟案例在中医名词

概念中的应用病（病名）、证（证名、证候、证型、证素）、症（症状、体征）是中医诊断学中非常重要的概念，单纯的理论讲解，学生很难理解，通过案例讲解，学生就很容易理解，并能随堂掌握，但所选用的案例不易太难，最好学生对案例中涉及的病能有所了解，既要体现中医特色，又要包括所讲解的知识点。根据教学需要自拟案例，如：李某，男，25岁。2天前因着凉后出现恶寒，发热（T：37.5℃），头身疼痛，无汗，鼻塞、流清涕，舌淡苔白，脉浮紧，患者自服感冒药未见好转，遂来就诊。现症见：发热（T38.2℃），微恶寒，有汗，鼻塞、流浊涕，咽喉疼痛，口渴欲饮，舌红苔薄黄，脉浮数。问题：①先让学生找出就诊前后的症状、体征，考察学生对症状、体征这2个名词的理解及辨识能力。②由于该患者就诊前后的主症相同，符合病的定义（代表性症状），故辨病为感冒，由此，让学生对病的概念有深刻的理解。③因患者就诊前后症状、体征（舌、脉）明显不同，所以辨证结论不同。由此得出：证是对疾病当前阶段病理本质的概括；病体现的是疾病全过程的特点与规律。通过案例的讲解，病、证、症状、体征的概念就在案例中立体了，直观了，有生命力了，学生在案例的讲解中将知识消化吸收了。

2.2信息缺失案例在问诊教学中的应用

问诊是医患之间直接进行语言交流的信息采集方法，既能为疾病的早期诊断和治疗提供依据，又能及时了解病人的思想动态。尤其对初学者，望诊、闻诊、切诊运用不熟练时，问诊便显得尤为重要。问诊涉及的临床症状多，同时每一个症状又可由多种病因所致，给学习增加了难度，枯燥的理论讲解，让学生没了兴趣。信息缺失案例在问诊教学中的应用，既给学生提供了一个自主参与求知的平台，同时又让学生在体验学习中激发其学习的积极性和主动性。案例：张某，女，42岁。职员。3天前因劳累后出现心悸，经休息后未见好转，今晨心悸加重，胸闷不适，遂来我院就诊，现症见：心悸，胸闷不适，夜眠差。查体：舌淡苔白，脉缓弱。问题：①何谓心悸、胸闷，其病位涉及哪些脏腑，临床常见哪些致病因素？②该患者在问诊中还应补充询问哪些内容或做哪些相关检查？③临床中哪些原因可导致失眠，该患者属于哪种情况？让学生带着问题自主去探索、寻找答案，从而完成知识的构建，形成个人的理解，并设计出解决问题的方案，再通过课堂讨论，合作学习，从而完成教学目标。学生通过案例教学获得的知识是自身通过思考重新构建的知识、是内化了的知识，学生在体验学习中获得的知识是自己理解了并且能够驾驭运用的知识，而不是以往传统教学模式下被动获得的抽象的、过度概括化的生硬知识[2]。

2.3临床真实案例与误诊案例在辨证教学中的应用

辨证既是对症状、体征的辨识，也是对证型、证名的判断。辨证就是辨证思维，是中医诊断学的特色。辨证是治疗的前提，辨证准确更是疗效的保证。因此，中医诊断疾病的过程就是辨证的过程。辨证教学的目的不仅让学生熟知常见证的概念、病因病机、临床表现，更重要的是教会学生辨证的思路与方法，通过大量的案例讨论培养学生的辨证思维意识及辨证思维能力。

2.3.1临床真实案例

临床真实案例（成功案例）常作为辨证教学的首选，教师给学生提供病例，让学生5人一组，分小组讨论，先组内讨论，给出辨证结论，针对不同意见，组间讨论，给出最终的辨证结论，最后教师总结。学生在讨论中不仅把知识灵活运用，而且在潜移默化中培养了辨证思维的能力，并使语言组织能力、表达能力等多种能力得到了充分的锻炼。

2.3.2误诊案例

成功的案例固然可贵，误治之案及其救误回春之术尤堪深研。故笔者尝试将误诊案例运用到辨证教学中，旨在通过救误案例深究其失误之因、救误之理，积累宝贵经验，提高辨证水平。误诊案例的运用，极大激发了学生的学习热情和求知欲望，教学效果甚好。

篇6

中图分类号：TP391.41 文献标识码：A 文章编号：1007-9599 （2012） 17-0000-02

中医舌诊是“望、闻、问、切”中“望”的精髓，所以舌诊的学习对中医院校的学生来讲是很重要的学习内容。目前国内有一些中医诊断的课件，其中包含中医舌诊的内容，也有一些中医舌诊图谱，但是没有专门独立的中医舌诊系统软件。在更多的中医院校里，在中医诊断课件中的中医舌诊一般来说内容比较简单，多为一些网上可收集到的典型的舌诊图谱，比较概念化和模式化，对学生的中医舌诊技能提高作用不大，而且多为舌象图谱的展示，不具备中医舌诊技能考核的功能。而当个人生病后，想通过现有的网上的舌诊图谱进行个人诊断更是难上加难。网上的图谱大多是比较典型的图谱，由于个体的差异很难找到适合自己的图谱，即使找到了适合自己的图谱，却发现给出的诊断结论却是不尽相同。中医舌诊图谱的数据库系统的建立可以对原始的舌图像、相应的舌象诊断资料及各种诊断结果，进行方便、高效的管理，准确清晰的再现舌图像的特征，为临床诊断提供参考，为自我诊断提供依据，因此它不但可以促进中医舌诊的教学，也适用于个人的保健。

1 中医舌诊图谱数据库系统软件研究的意义

中医舌诊图谱数据库系统是通过收集中医舌诊图谱，并按中医舌象诊断证治规律所研发的数据库系统软件，该数据库系统软件的研究与开发，可以使得中医的诊断不再局限于情景诊断，能够实现超越于时间和地点的诊断，促进了中医舌诊的发展，填补了国内中医舌诊图谱数据库的空白，对中医的现代化和普及具有重要的意义。

中医舌诊图谱的数据库系统可用于中医舌诊自学及中医舌诊实训课程。目前国内各中医院校中医技能实训室有用于中医辩证学习的文锋-Ⅲ中医辩证系统，有用于中医脉诊学习的脉诊仪，没有用于中医舌诊学习的相关软件，因此此项研究填补了国内中医院校中医舌诊实训课教学的空白。

中医舌诊图谱的数据库系统研究与制作，既可广泛用于中医诊断课程舌诊实训教学，同时可用于自学和考核，更可以应用在个人的自我诊断上。软件研制成熟后可广泛用于各中医院校中医技能实训课程及各级医院的中医技能培训，具有很好的应用前景。

2 中医舌诊图谱数据库系统软件的特点.

中医舌诊图谱数据库系统研究与制作，是将传统的中医舌诊诊断，运用现代计算机数据库技术，更好的应用在教学和个人诊断上。首先舌诊图谱具有直观易记等特点，因此建立舌诊图谱对中医舌诊实训教学能起到辅助作用。同时按中医舌象诊断证治规律建立的中医舌诊图谱数据库，既是一个科学的数据库系统，也是一个智能化软件系统。

（1）中医舌诊图谱数据库系统软件是建立在中医舌诊图谱数据库的基础上拟制作成智能化软件系统，是以大量典型的临床病例为分析基础，因而具有直观易懂易记等特点。

（2）国内中医院校中，中医技能实训室目前没有专门用于中医舌诊实训课教学的软件，所以该软件研究将极大促进未来的教学工作。

（3）满足了普通人群对自身养生保健的需要。即通过对自己的舌象进行辨别和简单的自我健康状况的分析，从而在此基础上开展养生保健。

（4）中医舌诊图谱的数据库系统研究可广泛用于中医诊断课程舌诊实训教学，同时可用于自学和考核。中医舌诊技能实训系统软件研制成熟后，可广泛用于各中医院校中医技能实训课程，及各级医院的中医技能培训，具有很好的应用前景。

3 中医舌诊图谱数据库系统软件的研究内容.

3.1 中医舌象图谱的采集和收集

舌象图谱的采集是受限于采集条件的，主要涉及采集环境、光源条件，以及图像采集设备。因此采集图像后，通常要通过计算机进行分析和处理，主要包括色彩的校正、舌体的分割、舌图像的特征提取等。所以为了更好的建立数据库，也进行了收集，因此中医舌诊图谱数据库系统收集了大量的典型的中医病态舌象图谱，针对不同舌色（例如淡白舌、淡红舌、红舌、绛舌、紫舌和青舌）进行分类、舌质的不同、舌苔的薄厚类型进行大部分收集。因此图谱收集的工作是非常重要的，在图谱收集时典型图谱是在医院收集的，还有一部分是在网上收集的，同时也采用了一部分的舌诊图谱书上的图谱，收集的图谱具有广泛性、全面性、典型性。

3.2 中医舌象图谱的整理

在收集了大量的舌诊图谱后，还要对其进行合理的编辑和整理。例如可根据不同的舌色、舌质、舌苔将收集来的图谱合理的分类，方便数据库的建立时图谱的录入。同时不同的图谱所表现的不同病症，运用大量的医学知识进行详尽的说明和注解。

3.3 中医舌诊图谱数据库系统软件的制作

中医舌诊图谱的数据库系统软件是以网页的形式来组织内容的，具有浏览信息便利性、信息的多媒体呈现性、系统与用户的互动性。系统具备三个主要功能，分别为舌诊学习（舌诊基础、舌诊古籍研究、舌诊现代研究、舌诊临床医案）、舌象图库和舌诊测试。根据不同的功能采用不同的数据组织形式，同时也采用不同的数据链接。因此制作出来的数据库系统具有智能化的特点。

4 中医舌诊图谱数据库系统软件的研究方法.

中医舌诊图谱数据库系统主要研究的内容是建立中医舌诊图谱数据库，以及制作具有舌象学习、舌象分析、舌诊考核、个人诊断等功能舌诊系统软件。研究方法如下：

5 中医舌诊图谱数据库系统软件研究中遇到的问题和解决方法

（1）舌诊图谱种类不全或不典型。除目前两个中医网站做为舌诊图谱来源外，在重点通过课题组成员在附属医院临床对患者进行实际拍摄。在拍摄过程中，并不能立刻辨别出具体的类型，所以在后续的筛选中，发现所拍摄的类型不是很典型。而且受实际拍摄条件的影响舌诊图象出现色差、明暗度变化等，解决方法主要是对图像进行标准化处理。

（2）中医舌诊图谱数据库的建立极大的推动了中医舌诊现代化的进程，但仍有一些问题存在。例如在数据库建立过程中应该在中医理论指导下，尤其是应该在专家的大力支持下，进行图谱诊断。但是在课题进行过程中，对专家经验的总结和对中医诊断信息的阐述还有不足。

篇7

《中医诊断学》是继《中医基础理论》之后的一门课程，是联系中医基础理论与临床各科的桥梁课程，教学内容主要包括四诊和辨证两个部分，是一门理论性与实践性均很强的课程。因学生之前已经学过《中医基础理论》，因此，在《中医诊断学》的教学过程中不仅强调学生对中医理论的理解，更强调对中医理论的运用，如四诊方法的掌握，对临床资料的分析，临床辨证思维的培养等。然而，传统的教学方法以“老师讲，学生听；老师灌，学生收”为主，难以调动学生的积极性和主观能动性，学生的动手能力和临床思维也难以得到训练和培养。

前苏联教育家苏霍姆林斯基曾说过：“你要尽量使你的学生看到、感觉到、触摸到他们不懂的东西，使他们面前出现疑问。如果你能做到这一点，事情就成功了一半。”情境教学法能很好地体现这一思想。情境教学法是使学生处在创设的教学情境中，运用学生的无意识心理活动和情感，加强有意识的理性学习活动的教学方法[1]。情境教学法的核心在于激发学生的情感，其关键在于情景的创设。

笔者在近年的《中医诊断学》教学中，运用情境教学法进行教学探索，取得了较好的教学效果。“创设情境”是学生能否主动学习、实现目标的关键，巧妙的情境诱导能够轻松而又富有启发性地敲开新课的大门，激起学生的学习兴趣，从而为教师的进一步讲授创造气氛，打好基础。现将本人运用情境教学法中有关情境创设的体会总结如下。

1 生活展现情境

即把学生带入社会，带入大自然，从生活中选取某一典型场景，作为学生观察的客体，并以教师语言的描绘，鲜明地展现在学生眼前。中医学的思维特点充满了朴素的唯物主义，从五行属性的认识到具体的症状和药物功效等，取类比象的方法在中医学中应用很多。因此，在《中医诊断学》教学中，在讲解症候病机及辨证思维训练时，借助熟悉的生活情境的展现，有助于学生的理解。例如：在讲解面色白主病时，教师可假设楼上自来水停水或水量很少的情境，让学生考虑可能的原因，根据生活常识，一般学生能够分析出答案：水源不足、压力太小、管道堵塞或管径太小。那么在人体病理过程中相对应的可能就是血液、阳气不足、瘀血或寒凝。又如在解释泛酸的机理时，教师可引入食物酸馊的情境，调动学生考虑食物变馊的原因，学生一般能回答出温度高，或不通风，接着教师可以引导学生思考温度高、不通风相对应人体的病理又是什么呢，学生就能很容易地回答出热和郁，所以热郁是泛酸的常见病因。这种通过生活情境来阐释医理的方法，看起来并不十分严谨，但是符合中医的思维规律，并且通俗而生动。

2 实物演示情境

即以实物为中心，略设必要背景，构成一个整体，以演示某一特定情境。中医四诊的学习和训练受主观因素的影响，教学中可以借助一些简单的实物演示情境，通过感性认识，提高学生的理解能力。例如：中医四诊的训练，可以通过图象提供望诊的资料，通过录音提供闻诊和问诊的资料，构设一个临床就诊的情境，为学生提供一个更贴近临床的场景，可以调动学生的好奇心和积极性。又如脉诊的教学，在讲述诊脉方法时，教师可以带上脉枕，以课桌为诊桌，以学生为就诊对象，现场演示诊脉的方法和过程。而在描述脉的大小时，可以借助不同粗细的绳索和橡皮管，并让学生反复体会。实物演示情境可以让学生较直观地接触临床资料，加深对抽象的课堂内容的理解。

3 表演体会情境

情境教学中的表演有两种，一是进入角色，二是扮演角色。由于学生自己进入、扮演角色，自然地加深了内心体验。例如，中医问诊的教学，由于中医的

许多术语受到古汉语及社会历史背景的影响，许多术语病人并不理解，如畏寒、心悸、嗳气、里急后重

等，而由于个体的敏感性及语言表达能力的差异，病人的症状描述与中医术语存在一定差异。如有患者把小便次数增多理解为“多尿”。因此，作为医生一是要理解“畏寒”是什么意思，患者可能有什么感觉，有几种表达方式，要如何询问；二是当患者描述了一系列症状之后，应当能够判断是否属于“畏寒”。故在授课的过程中，可以采用标准化病人、老师或学生扮演病人或医生，模拟临床进行表演。让学生分别从病人和医生的角度思考病人可能出现的各种表述，医生该如何询问，该如何运用课本的知识对病人的表述进行判断，其内容和结果肯定是丰富多样的。通过这样的表演，学生不仅掌握了课本知识，更重要的是调动了学生学习的积极性及主动思考问题的能力。

当然，以上三种创设情境的途径，在教学中经常是互相配合的。例如，辨证思维的训练，可以根据情况，在学生中寻找一位患者，其他同学扮演医生，进行现场就诊，教师进行必要的引导与点评。或者，教师事先准备一些较为典型的临床病案，最好是能收集到病人真实的四诊资料，如对病人的舌象、面色进行拍摄；对病人的语声进行录音等，然后在课堂上，可以由教师扮演病人，辅以图象、录音以及其他资料的病例记载，组织学生扮演医生进行四诊资料的采集和辨证。让学生在课堂上就能对临床诊病有一个感性的认识，教学效果十分良好。学生课后反映学习《中医诊断学》的热情和积极性很高，课本知识也掌握得较好，不象以前那样只是死记硬背。

情境教学法的运用对教师提出了更高的要求，教师在教学中既是反应者、支持者，又是组织者、指导者和推动者。其组织引导作用要贯穿于情境教学的各个环节。因此教师在课前的准备一定要充分，从选题、准备材料到课堂引导、归纳总结，每一个环节都应该事先给予充分的考虑，在以后的教学中，本人还需要不断的实践探索和学结。

总之，情境教学法在《中医诊断学》教学中是一种具有重要运用价值的教学方法。它培养了学生模拟临床实践的能力，可以弥补和克服传统讲授法存在的不足。以上是本人在《中医诊断学》教学中运用情境教学法的一些体会，希望能与同行共勉。

篇8

马鸿斌，甘肃中医学院教授，硕士研究生导师，甘肃中医学院附属医院主任医师，甘肃省名中医，甘肃省第五批中医师带徒指导老师，从事临床及教学工作20余年，临证时辨证准确，用药精炼，效如桴鼓，深受病家赞誉，笔者师从马鸿斌教授，蒙其教诲，多有受益。兹不揣浅陋，试将老师临证验案整理三则以佐之。

1 汗证

张某某，男，73岁 初诊日期：2011年5月5日。患者十余年前无明显诱因出现腰痛，当时未作特殊治疗，诸证时轻时重。1月前腰痛加重，在某诊所服中药后诸证不减，并见汗出不止，遂以“腰椎间盘突出症”住骨科，经牵引、按摩等治疗腰痛缓解，但汗出如故，今来诊。时见腰及右膝关节冷痛，时时汗出，入夜尤甚，畏寒怕冷，小便清长，大便如常，舌质淡，苔白，脉沉细。此乃病久阳气亏虚，复加发散，致阳气更虚，不能固摄，以仲景桂枝附子汤为主温经复阳，固表止汗获效。桂枝9g 白芍9g 生姜6g 炮附片（先煎）3g大枣6枚 炙甘草6g 6剂，水煎服，每日1剂，2次/日。

2011年5月11日二诊：汗出大减，畏寒怕冷亦减，但腰、膝疼痛同前，纳食佳，舌质淡，苔薄白，脉沉细。效不更方，前方炮附片加至9g加防风9g、秦艽9g继服6剂，以加强祛风止痛之功。

2011年5月17日三诊：汗出消失，腰膝疼痛亦减，近日感疲乏倦怠，舌脉同前。要求复中成药治疗，参合脉证，患者久病肝肾亏虚，气血不足，血脉痹阻，故以独活寄生丸 8粒/次，每日2次，久服补肝肾、益气血、止痹痛。

按：《内经》云：“阳者卫外而为固也。”本患者年逾古稀，加之久病，阳气素虚，误服发散，阳气更虚，不能卫外而固摄阴液，故见汗出不止；阳虚则外寒，故见畏寒怕冷；腰为肾之府，肾主骨，久病肝肾亏虚腰府及骨失所养，故腰膝疼痛；肾阳虚不能气化，故小便清长；舌质淡，苔白，脉沉细均为阳虚之象。纵观患者表现，正符合《伤寒论》所谓：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”故服之效如桴鼓。

2

付某某，男，39岁，初诊日期：2011年2月14日。患者述半年前出现，服中药数十剂效果不佳。一周前被踢出现下坠疼痛，色红，纳食正常，大便可，舌质淡红，苔白腻而黄，脉沉缓。素喜饮酒，无传染病史。此乃湿热内蕴，灼伤血络，法当分消上下，清热利湿，以三仁汤加减。白豆蔻9g 生薏仁30g 水半夏9g 土茯苓15g 生栀子15g 滑石粉15g 苦杏仁9g 淡竹叶12g 厚朴6g 生甘草9g，每日1剂，水煎服， 2次/日，温服。

2011年2月19日二诊：诉仍腰困，次数减少，有下坠感，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉。邪去而脾肾阳虚，起阳至神丹加减。 熟地30g 山萸肉12g 巴戟天3g 党参15g枸杞9g 茯神6g 肉苁蓉3g 肉桂6g，水煎服，每日1剂，2次/日。

2011年2月26日三诊：诉腰困大减，偶有，口干欲饮热水，纳食可，舌红，边有齿痕，苔薄微黄，左脉沉细，右脉沉弦。前方加茯神6g，羊藿15g加强补肾壮阳之功。

按：患者素喜饮酒，日久损伤脾胃，滋生湿热，阻滞经络，综筋不纵，发为。故先以三仁汤分消上下，清热利湿；待湿热去后，正虚凸现，此时当补肾健脾以固本，方以《石室秘录》起阳至神丹收功。起阳至神丹主治“过于琢削，日泄其肾中之水，而肾中之火亦日消亡，致痿而不振者。”羊藿能补肾壮阳[1]，但不可久服，马教授认为该药单服则日久拔苗助长，若能配伍滋补肾精之品，则可久服而无弊矣。

3 IgA肾病案

武某某，男，38岁，初诊日期：3年前体检时发现尿常规：PRO 2+，在某医院服西药治疗未效。至2009年11月出现双下肢水肿，复查尿常规：PRO 2+，BLD +1；24小时尿蛋白定量：0.84g/24h。在某医院诊为：IgA肾病，予贝那普利 5mg qd，中药“清热解毒、活血化瘀及益气养阴”治疗一年余，诸证无减轻。今来就诊，时见双下肢水肿，按之易复，纳食如常，小便色黄，大便正常，舌质淡胖，边有齿痕，苔黄腻，脉濡。尿常规示：PRO +1，BLD 2+。西医诊断：IgA肾病。中医诊断为水肿，此乃脾虚湿热内蕴，法当健脾利湿，清热为主。药物如下：黄芪15g 茯苓15g 土茯苓15g 车前草15g 丹参15g 石韦15g 槲寄生15g 白茅根15g 续断15g 大蓟30g 地锦草15g 甘草9g 7剂，水煎服，每日1剂，2次/日，早晚分服。

二诊（2011年2月14日）：双下肢水肿消失，余无特殊不适，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄黄微腻，脉濡细。尿常规：PRO+-，BLD +-。效不更方，仍以前方加地锦草加至20g加强清热止血之功；恐久病加之清利日久伤及阴血，故又加当归9g加强养血活血之力。

三诊（2011年3月5日）：无特殊不适，纳食及二便均佳，舌质淡胖，边有齿痕，苔薄黄微腻，脉濡。复查尿常规：BLD +-，余皆正常。原方地锦草加至30g，继服6剂。

四诊（2011年3月12日）：无特殊不适，舌脉同前。尿常规：BLD转阴。前方加黄芪至30g以扶正健脾，巩固疗效。

按：IgA肾病为一免疫病理学诊断名称，肾活检免疫病理检查可见在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积，临床上以血尿为主要表现[2]。目前西医无特效药，中医药通过辨证治疗，往往有较好效果。患病3年辗转治疗无效，今服药一月已显效，似属意外，然仔细究之，亦属正常。检视患者所服药物，先以清热解毒配活血化瘀之品不效，继以益气养阴为治，均未获效，乃因患者既无热毒内蕴，又无气阴两虚表现，更不见血瘀之征。在临床上，许多慢性肾脏病患者大多无明显不适，似乎无证可辨，此时舌脉便为辨证之依据。本患者双下肢水肿，小便黄在热毒内蕴和气阴两虚都可见，但热毒内蕴当见舌质红，苔黄，脉数；气阴两虚当见舌质红，苔少，脉细或细数；而此患者舌质淡胖，边有齿痕，苔黄腻，脉濡，明为脾虚湿热证无疑，故以健脾利湿清热为法取效。

参考文献

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黄选玮老中医乃贵阳中医学院一附院的教授、主任医师，是首批国家百名名老中医之学术经验继承人，其从事教学、临床之数十年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸侍诊，深受启迪。现将吾师治疗疑难杂症经验举隅如下，以飨同道。

1阴缩

患者，张某某，65岁，农民。于2006年12月14日因阴囊、不由自主的进行剧烈抽搐4天就诊。

4+天前患者不明诱因出现阴囊、不由自主的进行剧烈抽搐无发热腹痛、腰痛尿频等不适。就诊见症：急诊性痛苦面容，沉默少言，强迫，神疲乏力，舌质暗红苔薄白，脉眩细，体查及辅助检查无异常；黄老刻诊，四诊合参，辩为中医“缩阴”之寒凝经脉之征，冶以温经散寒，疏经通络止痛。针灸取穴及方法：针刺双侧太冲（斜刺向涌泉）、阳陵泉得气后让患者自我行针，保持持续的酸胀感，针刺双侧秩边使针感放射至阴囊部后拔针，余留针30分钟，用TDP灸关元30分钟，经一次治疗后抽搐次数明显减少，经一个疗程治疗后临床症状基本消失。

按：缩阴常见于老年男性，多因患者正气亏虚，正不抗邪，寒气乘虚而入，寒凝阴器经脉，不通则通而致。会阴乃肝足厥阴之脉循行部位，太冲为肝经输穴，针之能疏经通络止痉斜刺取一针2穴，意在补肾；阳陵泉为胆之下合穴，合穴之筋会，针之能解痉止痛；针刺秩边使针感放射到阴囊部，即“气至病所”以通络止痛。《素问．骨空》：任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里，上关元…。

灸关元能补益正气散寒祛邪以治本。诸穴合用切合病机、标本兼治，故能法到病除。

2呃逆

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1见习前置

中医学是一门与临床实践结合非常密切的学科，古人即有“熟读王叔和，不如临证多”的训所以尽可能早、尽可能多的让学生接触临床是学好中医内科学的重要手段。在学习中医内科学课程之前，学生已在课堂系统地学习了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学等基础课程，已经基本完成了中医主干课程的学习，所欠缺的就是将所学习的内容串联起来应用到临床的能力。而中医内科学本身属于一门临床学科，课程内容本身比较枯燥，单凭课堂上讲授，学生往往不感兴趣。在我们的课堂教学和临床实践中 也发现，很多学生难以将患者的临床症状与中医内科学中所描述的“证候特征”进行对应，对于舌象、舌苔的判断更是存在很大的差异。因此，在学习中医内科学之前，即开始一阶段的临床见习有助于学生对既往学习的知识进行一个直接、感性的接触。通过直接接触病人，对已经学过的中医望闻问切四诊的技能可以直接应用，进而加深理解一些中医特定的症状名词，如“五心烦热”、“咳声重浊”等；对中医常见的病种也有了感性认识，使学生对疾病产生好奇，带着好奇心再去上课，效果将会事半功倍。所以，中医内科学的临床见习时间宜早不宜晚，在课堂前，或者同时开始，边上课边临床，在保证现有课时数量的情况下，适当减少理论课程讲授的课时，增加临床见习，对于学生更好地理解中医对疾病的认识，把握疾病发生发展的病因病机起到重要作用。

2增加医案讨论

医案作为中医典籍的重要组成部分，包含了大量古今医家丰富的临床经验。同时，流传下来的医案也是历代医家治疗成功的真实案例，是学生了解临床的重要窗口。因此，通过阅读分析医案，是学习中医临床思维和历代名医经验的重要方式。选用古今名家医案作为案例教学的内容，对于引导和培养学生阅读古今医籍的兴趣和习惯，了解古今医家的临证思路，拓宽对于中医临床的认识和思维，提高专业素质具有重要意义。我们在实践中，认为在医案讨论教学中应注意以下几点：

2.1医案真实可信  医案的选择必须真实可靠，对于中医的治疗过程和效果才能具有说服力，也才能展现辨证的准确性。

2.2医案要有完整性  由于选择的医案主要用于本科生的教学讨论，因此医案的选择必须具有完整性，而不能选择描述过于简单，甚至需要根据医案来推测患者主症、病因病机的医案。完整的医案能够明确反映出疾病发生、发展、治疗结果，能够使学生从病案中获知有关疾病的病因病机演变的全过程及治疗后疾病的转归，有利于使学生对疾病的辨证论治建立起全面的认识。

2.3医案的典型性  要选择能够与中医内科学教材相匹配的典型医案，才能使学生加深课堂知识的理解。中医内科学教材中对于每个病进行辨证分型主要以单证为主，对于证型和病因病机的讲解偏于简单，便于学生理解和记忆。但是，由于临床疾病的复杂性和多样性，在病案中的辨证分型不容易找到与教材相对应的案例。而学生还处在一个初学的状态，对于病案的理解和分析能力有限，为了更好地促进学生对于疾病病因病机、辨证分型和诊断治疗的理解，在选取病案时宜选用与教材结合的比较好的病案，由浅入深，逐渐深入，可以加深学生对于疾病的认识。

2.4师生结合  医案教学不同于课堂知识的讲授，师生的结合是提高教学质量的重要手段。通过教师和学生共同讨论，尤其是学生的自主分析和讨论，写出病案的诊断、辨证分析、治则治法及处方用药，并由其它学生做出点评分析。这样可以充分调动学生的学习积极性，增加学习爱好，培养其运用所学的知识进行分析问题、解决问题的能力。可以使过去教师单向讲授的被动模式转换为教师与学生双向沟通的积极教学模式。

3循序渐进培养学生临证水平

中医学本科生进行中医内科学临床见习对刚刚从基础课学习阶段步入临床课程的学习，尽管在基础学习阶段有过《中医诊断学》等部分课程的见习，但是尚不系统、全面。因此，在进行中医内科学临床见习时应该注重见习的循序渐进，逐渐培养学生的临证水平。在临床带教中注意到：学生在刚开始进行临床见习时，问诊的技巧不高，问题不能抓住重点，问病史不够深入全面，比如问到患者“发热”时，并未对发热的热型、热度、持续时间、起病原因、有无恶寒等进行询问，以致在辨证时无法分辨外感发热还是内伤发热。因此，在带教时首先注重培养学生采集病史的能力，要求学生在课余时以“十问歌”为基础，将中医问诊的内容进行仔细全面的回顾，引导学生从“医学生”向“医生”的转变，从教材中学习疾病的症状到自己采集可靠的病史和症状。中医四诊中，舌诊和脉诊的主观性最强，学生掌握起来也最难，其中尤以脉诊为甚。然而，诊脉是一个中医医生必备的临床技能之一，在临床辨证及鉴别诊断中起到非常重要的作用。因此，我们在临床见习时，首先要求学生多多体会正常脉象，只有对正常脉象有很深的印象，才能对“病脉”有深刻的理解。学生多处于20岁上下的年龄，多数身体都很健康，因此，我们尤其鼓励学生经常互相体会彼此的脉象。在见习时，对典型的舌象、脉象进行认真的体会，―使学生对舌脉诊的文字认识转化到感性认识。处方用药-中医临证的最后一环，也是最关键的一环。而遣方用药最关键的是要能够对患者的病情有全面的认识，能够正确的分析患者的病因病机、标本虚实。因此，从学生见习开始，我们就鼓励学生在独立采集病史之后，对患者的病情进行分析，用病因病机解释患者现有的症状。这样一方面能够使学生在分析的过程中认识到病史采集的是否完善，另一方面能使学生从病因病机一症状的对应上不断完善对疾病的认识，进而提高处方用药的水平。

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1.2体验少，说教多由于文化背景的不同，语言沟通的障碍，很多中医药文化很难为外籍人士所理解，如果一味的进行口头的说教还不够，不能让其有切身的体验是很难让其信服的。现在的中医药博物馆体验、互动的项目比较少，如中医舌诊、目诊、色诊、脉诊、刮痧、针灸、拔罐等均比较少见。中医药博物馆与中医的养生保健场所或中医院的分离也可以说是一个先天的缺陷，使得外籍人士不能亲身体验中医药的诊疗过程与切实疗效。

1.3宣传媒介手段传统目前，大部分中医药博物馆还是采用传统的实物媒介进行中医药文化的宣教工作，现代媒介应用较少，这就给宣教效果带来了一定的制约，一来导致受众获取中医药文化教育的途径、机会大大减少，二来也导致宣传的效果不够理想，对一些抽象的理论、复杂的概念是难以用语言文字来宣教的[4]，更不要说对有沟通障碍的外籍人士，其宣教效果可想而知。

1.4翻译水平阻碍跨文化沟通翻译水平是摆在中医药跨文化沟通前面的一条巨大鸿沟，目前的中医药博物馆外语人才储备较少。众所周知，中医药涉及很多哲学基础概念，还有中医自身的很多比较抽象的名词概念，要理解这些概念，别说外籍人士，就是生活在本土的中医本身对有的概念理解都比较困难，甚至还存在不同见解，要想将此类名词术语翻译出来谈何容易[5-6]。此外，中医药文化属于高语境文化，语言比较含蓄，而包括英语在内的多数语言都属于低语境文化，比较直接，两者之间的沟通很容易产生误读、误解，造成一些沟通的障碍[7]。

2中医药博物馆开展跨文化传播的策略

2.1加强主体意识，增强文化自信中医药文化融合了易家、道家、儒家、佛家等各家文化的精华，内容涵盖了哲学、天文、地理、数学、军事等多学科知识，其哲学基础为气的一元论、阴阳、五行等学说，其思维特征为整体思维与辨证思维，其所构建的理论体系与医学模式逐步为现代医学所认可，而现代医学模式是众所周知的不断改错、不断修正，有理由相信现代医学模式最终将融入到中医学的整体医学模式中来。中医学是经过数千年实践的成熟医学体系，独自护佑了中华民族的健康发展，不只是平常的治病救人，还有治未病、抗击瘟疫等，均已载入史册。我们没有理由不自信，需要的是我们要加强对自身的认知以增强自信。此外，民族的自卑感源于中国近现代的落后挨打，民众经不起西方强势文化的影响，将落后的根源归咎于中华文化，其中也包括中医药文化[3]。然而我们回顾历史，在我国兴盛的近2000年中，随着中华文化圈的扩大，周边哪个不来主动学习中华文化、主动学习中医。现今我国已逐步发展，成为世界第二大经济体，随着经济的崛起，学习中华文化的热潮、学习中医的热潮一浪胜过一浪，我们没有时间再去自卑，需要我们考虑的是如何准备迎接这一浪潮。

2.2加强对外宣传的主动性中医药博物馆应该对中国文化、中医药文化的现状有一个清晰的认识，在西方文化占据主流地位的情况，应该思索如何从“文化休克”到“文化适应”[8]，通过文化适应开展主动宣传，不仅馆内要有精心策划的方案，包括培养专业的翻译，而不是临时借调的且中医药知识不够专业的翻译人员，详细的多语种的翻译说明等，还要思考、策划如何针对外国人士的宣教工作，将宣教工作拓展到海外，将宣教对象扩大到外国人士。只有提高认识、精心策划对外宣传，才能变被动为主动，变守为攻，扩大中医药文化的影响范围，提高中国文化的影响力。

2.3抓住主干，突出重点在中医药文化对外宣教中，应抓住中医药文化的主干，突出重点，提纲挈领地将中医药文化主体、中医药突出历史贡献、中医药突出疗效进行宣传。只有抓住重点，有的放矢，才能起到事半功倍的效果，才不致于本末倒置，忽略根本。应该对中医与易家、中医与道家、中医与儒家等重点根源问题进行宣教，对中医学的气、阴阳、五行等哲学基础概念进行阐发，以及中医学的整体思维、辨证思维特征进行宣教。此外，突出医家，如葛洪、张仲景、华佗、李时珍等均对中医学乃至世界科学作出了重要贡献，应对他们的贡献重点宣教。中医学对鼠疫、天花、流行性出血热等历史上的重大疫病均有突出贡献，现代中医对流脑、乙脑、非典等也有着突出贡献，还有很多疾病的中医疗效均非常显著，应当有重点地进行宣教，让外籍人士看得到真实的案例、切实的效果。

2.4增加互动体验项目在中医药博物馆的互动体验项目中，应该适当增加诸如舌诊体验项目，设置典型舌象模型，让参观者通过镜子来与模型相比较；设置目诊体验项目，将五轮学说形象化，也可通过设置典型目象模型，让参观者通过镜子来与模型相比较；面色体验项目也需要设置模型、镜子来让参观者进行体验；脉诊除了通过脉诊仪让参观者体验之外，还可由专业人士进行把脉问诊，让参观者体验中医脉学之奥妙；刮痧、针灸、拔罐等也应成为体验项目。此外，尚可让外籍人士体验特色中医药膳，可惜的是大多数的中医药博物馆并不具备药膳制作条件；中医养生太极拳、八段锦等也可现场教学，建议中医药博物馆与养生馆、药膳馆等联合经营，增加中医药文化的体验内容。中医药博物馆还应与中医诊疗机构联合，可以利用博物馆的闲置空间引进中医医疗保健机构，如果受条件限制，也应当通过实时视频将中医医疗机构的几个代表性门诊进行馆内直播。

2.5充分利用现代媒介开展宣传工作当今社会，已进入信息化时代，我们需要充分利用互联网、论坛、微博、微信等开展中医药文化的跨空间宣教。各个博物馆可以根据自身力量开展上述工作，至少也应将自身主页设置多个语种，尽量详尽，有条件还可开展虚拟博物馆建设。此外，应该对中医中一些比较抽象的理论通过制作光学模型、二维动画或三维模型等进行展示。2.6合众聚力，突破语言障碍为了突破语言翻译障碍，有识之士早已献计献谋，有的建议直接由自己培养既懂中医又懂外语的学生，如广州中医药大学就与广州外语外贸大学联合培养七年制本硕连读学生；还有的主张将中医送出国外进修外语；也有的主张充分利用海外留学生，在其学成后利用其精通外语的基础，由这部分人开展中医的翻译工作，如曾在广州中医药大学就读毕业的胡碧丽同学，她作为外籍人士，在中国学习多年后，对汉语、中医的掌握水平已远超出一般的研究生水平，还在广东省中医院出过门诊，可见其水平，如能由这样的人才进行中医的翻译工作，将使中医药对外传播具有跨越性意义[7]。

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一、引言

四诊教学法创作来源于中医学中的“望闻问切”。扁鹊在总结前人经验的基础上，提出了“四诊法”，即望、闻、问、切诊法。这四种诊法至今依然普遍使用，是中医辨证施治的重要依据。如今，笔者受此影响，希望能创作出英语教学法中独具特色的“望、闻、问、切”四诊教学法。 四诊具有直观性和朴素性的特点，在感官所及的范围内，直接地获取信息，医生即刻进行分析综合，及时作出判断。四诊的基本原理是建立在整体观念和恒动观念的基础上的，是阴阳五行、藏象经络、病因病机等基础理论的具体运用。物质世界的统一性和普遍联系，就是四诊原理的理论基础。把四诊用于英语教学之中，教师可根据学生的表现及时作出分析并给出相应的反应。教师可以通过观测教学过程之中各种情况的变化做出合理的应机，并且是建立在即顾全整体又兼顾个体的基础上。

二、四诊教学法构想

古人曰：“医乃仁术，仁者爱人”同样，“师者，传道授业解惑也。”这两句古语都说明不论医生或者教师都要遵循伦理道德观念和历史人文精神。教师和医生面对的都是活生生的人。一个是妙手回春解人于疾苦，一个是春蚕丝尽教导学做真人。四诊之中的“望闻问切”源于《难经》第六十一难曰： “经言，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。何谓也？”然：望而知之者，望见其五色，以知其病。闻而知之者，闻其五音，以别其病。可理解为：一眼看出病情的医师，称为神医；听到病人的声音就知病情的，称为圣医；听完病人叙述之后，确定病情的，称为普通医师；切完脉之后，再确定病情的懂得真切。为什么这样说呢？望而知之的医师，主要通过观察病人的五色来了解其病情；闻而知之的医师，主要通过辩别病人的五音了解其病情；问而知之的医师，主要通过了解病人对五味的好恶来判断病情；而切脉的医师，则是通过切腕的寸口来判断病在哪个脏器。

然而，教师也可分为新手型教师，熟手型教师和专家型教师。新手型教师对教学工作充满兴趣和爱好，乐于与学生交往。为了完成教学任务，他们在教学中投入了大量的精力，表现积极。但是，新手型教师对教育的认识不够深刻，对教育的情感还不稳定，对教学技巧的掌握还不熟练，在教学中还不能灵活的处理偶发事件。熟手型教师的教学处于教师职业成长过程中的高原期，虽然对教学的认识已经比较稳定，也具备了熟练的教学技巧，但由于来自生活工作的压力使职业倦怠感的增加。在教学工作中积极性降低，对教育的态度也处于摇摆不定中，有分化的趋势。专家型教师的教学动机最高，他们对教育事业的由衷热爱，使其把工作视为一种乐趣，真正热爱教学工作，把教育当做实现人生价值的方式。专家型教师已经掌握了娴熟的教学技巧，能够在教学中解决各种问题，赢得了学生的爱戴，得到了家长的支持，搏得了同事的尊敬。

三、望诊

中医学的所谓“望诊”，就是观察病人的神、色、形、态的变化。“神”是精神状态；“色”是五脏气血的外在荣枯色泽的表现；“形”是形体丰实虚弱的征象；“态”是动态的灵活呆滞的表现。扁鹊很重视也很善于望诊，把它列为四诊之首。

教学法中的“望诊”，可以从三方面来诠释。依次是客观保障，外部因素，内部因素。

1.客观保障

中医学讲究五脏应四时四方的气候变化而变化。以春、夏、长夏、秋冬五季与东、南、中、西、北五方具有的风、暑、湿、燥、寒五气特征依次认识肝、心、脾、肺、肾五脏的生理特征和病理变化规律，是体现中医特色的重要方面。以上所讲皆想证明：四时变化与身体健康息息相关，要想身体健康需遵守四时规律。因此，学习者要保证有健康的身体才可有高效的学习。另外，教学需遵循客观规律，循序渐进，在学生能够接受的范围内进行教学。不可强迫，不可填鸭，如今厌学者、拖延症者居多，这是教育的悲哀。教育不应该是压迫而是吸引。人的身心发展应该是协调的，在保证身体健康的基础上，让学习者心理上舒适满足也很重要。如果逆而行之，身体会生病。同样教学也会生病。

2.外部因素

教师观察学生的精神状态、面部表情、动静特征等。老师的一言一行，甚至一个眼神，一丝微笑，学生都心领神会。而学生的一举一动，甚至面部表情的些许变化，老师也能心明如镜，知之甚深。老师大部分时间直接面对学生，加之老师的职业特长更善于观察学生的面部表情、肢体动作等。上课时，有的同学挤眉弄眼，咧嘴耸鼻，有的驾云神游，目瞪口呆。在此情境下教师可以采用提高音调，停顿等方式进行相对的吸引。教师可以从学生的表情，无论是面部表情或身体姿态，来进行观察，看他在某种情境中去做什么或不去做什么，倾向什么或厌恶什么。再者，教师应注意讲课不能照本宣科，特别要注重知识的起源及发展。要随时注意学生的面部表情，看其是否听得懂，是否有兴趣听，是否思路随着内容走，还是心不在焉。

3.内部因素

教师可以依据表象特征推断出学习者的学习特征。例如：学习动机，学习风格，学习态度，起始水平，认知结构等。学习者动机水平的强弱是决定是否成功的重要因素；学习风格由学习者特有的认知、情感和生理行为构成，它是反映学习者如何感知信息。最后，了解学习者原有的知识基础及其在进入新内容学习以前所掌握的和学习目标有关的技能，同时观测学习者现有知识的数量，确定清晰度和组织结构是怎样的。

四、闻诊

所谓“闻诊”，是指听病人说话的声音、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、喘气等的声动，还要以鼻闻病人发出的气味。

在教学中，教师可以从学习者声音，呼吸节奏来看出学习者的性格，因为性格也是影响成功学习的一个因素。在对学生做性格分析时，还要注意两种情况，一般是处于极端性格的情况，如极端忧郁质性格的学生，在学习上难于顺应，理解迟缓，极少发问和交际，有的甚至偏离世俗而厌世。又如极端胆汁质，这类学生易怒好斗。这些性格必须加以矫正，前者要给予温暖，引导交友，进入实际，后者则要严加管教。另一种情况是：无定型性格，因幼稚而呈现反应肤浅性，性格倾向还较难看出外倾（活动性）还是内倾（感动性），这类学生满足于现状，不思过去，不思将来，不关心外部世界，不关心他人，缺乏人格动力。他们的智力尚可，而学业成绩不良，往往是性格因素造成的学习差距。这类学生应给予性格矫正，且矫正的可能性很大，主要是启发上进心，对学习及其他各种活动要投入精力，同时略加班级集体的约束力，使之克服性格的“空虚”。

五、问诊

医学中的问诊是医生通过和病人的交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗过程、以往病史等，经过分析、综合和全面思考而提出的临床判断的一种诊法。问诊要抓住重点，分清主次；要实事求是。同样教师提问也是一门艺术，两者有异曲同工之妙。

课堂提问是一种最直接的师生双边活动，也是教学中使用频率最高的教学手段，更是教学成功的基础。提出能够激发学生探究学习的欲望，引导学习自主学习。准确，适时，恰当的提问能够激起学生的兴趣，从而更好的提高课堂教学效率。然而现实的课堂学习中，有效的提问往往很少，有时提问得不到配合，甚至答非所问，又或者是无言以对的局面往往造成课堂教学局面的冷场，达不到预期的效果。若提问过于频繁，学生忙于应答而无暇思考，以多数学生的答案或者标准答案作为最终答案，让提问流于形式。忽视对问题的精心设计，导致“启而难发”的情形。不重视创设问题的情景，缺少质疑和认知冲突的激发，以简单的集体应答取代学生的升入思维活动，导致学生思维脱轨。

六、切诊

所谓“切诊”，就是脉诊和触诊。脉诊就是切脉，掌握脉象。触诊，就是以手触按病人的体表病颁部分，察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等，以助诊断。

在教学中，会对部分学习困难者，或者后进生进行单独辅导，深入了解造成学习困难的原因，在学习上，生活中给予更多的关爱。例如，进行家访等。研究证明大多数后进学生的出现跟家庭环境因素是密不可分的。父母离异、单亲家庭、父母外出、社会影响、自身性格都会束缚他们的健康成长。对问题学生的教育，教师必须付出更多的时间和爱心，有时甚至将大多数心思都花在一个后进学生的身上，更甚者会遇上历经几年都不能教育好的问题学生，但当成功转化一位问题学生时，却是很幸福的事。切诊正如诊断问题学生这一个案时，深入表象，专注于内部，真实的感受，动之以情，晓之以理的循循然式的诱导，创造性的改变不良行为，逐渐养成良好的学习及生活习惯。

七、结语

四诊教学法的创造旨在为丰富教学法的应用，由于笔者才疏学浅，其中还有很多不足之处需要改进，更需要完善。希望能以此法在教学中提供一些启发，在实践中进一步完善。借用中医学的“望闻问切”来创造此法。原因有三。其一，中医学博大精深，是凝结了古人聪明智慧的结晶。而教学法更多程度上是西方教育家所提出的，其能够将中西融合更好的应用与教学。其二，教学如诊病般从各个方面包括生理、心理上对学习者进行仔细分析，做到“对症下药，药到病除。”其三，不论医生或者教师都要遵循伦理道德观念和历史人文精神。教师和医生面对的都是活生生的人。一个是妙手回春解人于疾苦，一个是春蚕丝尽教导学做真人。

参考文献

[1]雷婕，丁亚平.面部表情：一些争论[J].北京理工大学应用心理学研究所.2012.