智慧医疗技术范文

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篇1

Abstract:The development of smart health applications is still predominately in the government domain and is limited by skills shortage and a lack of standards. As smart health applications become more commonplace, demand for terminals will increase and comprehensive interconnection will be necessary. In this paper, we suggest that the goal of such applications is to allow every user to benefit from collaborative, coordinated, and intelligent health services. A smart health industry will include governments, medical service providers, pharmaceutical companies, and equipment manufacturers.

Key words:smart health; Internet of things; interactive health

智慧医疗作为生命科学和信息技术交叉学科，为用户提供了医疗健康互动服务保障，逐渐成为未来生活必不可少的一部分。在近年的智慧医疗的应用推广中突显出政府主导性、规模有限性、标准性缺乏等特点，同时也展现出巨大市场潜力和未来应用推广的发展趋势。

1 智慧医疗概念及业务形式

智慧医疗是一门新兴学科，也是一门交叉学科，融合了生命科学和信息技术。智慧医疗的关键技术是现代医学和通信技术的重要组成部分。智慧医疗通过打造以电子健康档案为中心的区域医疗信息平台，利用物联网相关技术，实现患者与医务人员、医疗机构、医疗设备之间的互动，逐步达到全面信息化。

目前，类似概念很多，诸如无线医疗、移动医疗、物联健康等说法，然而从以上概念的核心特征看均属于智慧医疗范畴。根据信息互动主体不同，智慧医疗的业务范围大体分为智慧医院服务、区域医疗交互服务、社区/家庭自助健康监护服务、智能远程急救服务。

1.1 智慧医院服务

智慧医院服务主要指在医院范围内部展开的智能化业务，一方面有方便患者的智能化服务，如患者无线定位、患者智能输液、智能导医等(如图1所示为患者智能输液的业务流程，在药品配发、输液耗材配发、人药匹配上均自动化实现)；另一方面有方便医护人员的智能化服务，如防盗、视频监控、一卡通、无线巡更、手术示教、护理呼叫等。此外，医院之间的远程会诊也是智慧医疗业务的重要组成部分。

在智慧医院内部信息化平台方面，各医院正在加速实施基于信息化平台、医院信息系统(HIS)的整体建设。建立以患者为中心，以优化流程为导向，以电子病历为信息单元的医疗临床信息标准化、电子化、语义化处理平台，在实现临床信息采集与存储的基础上，实现临床信息的深入利用。同时，在有资源有实力的医院逐步整合HIS，医学影像存储与传输系统(PACS、RIS)、实验室信息管理系统(LIS)、会诊系统，实现临床科研一体化以及医疗信息集成和共享交换，实现医疗临床信息的深层次利用。

在智慧医院医生所持终端方面，逐渐向智能化、便捷化发展。据Manhattan研究所预言，到2012年，81%的医生将拥有一部智能手机。然而在Manhattan研究所2011年5月的报告中展现，这一数字已经在2011年得以实现。随着终端产品的小型化及屏幕分辨率提高，移动护士站、医用Pad终端已开始在部分医院中应用[1]。

1.2 区域医疗服务

区域医疗服务信息化是以用户为中心，将公共卫生、医疗服务、疾病控制甚至包括社区自助健康服务的内容相互联系起来。该信息化服务以健康档案信息的采集、存储为基础，自动产生、分发、推送工作任务清单，为区域内各类卫生机构开展医疗卫生服务活动提供支撑。该服务作为“十二五”卫生信息化的主要组成部分，将在“十二五”医疗卫生规范中成为医疗信息化建设重点内容之一。

区域医疗服务平台是连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合的基础和载体。图2展示的是基于电子健康档案的区域卫生信息平台基本架构。通过该平台，将实现以电子健康档案信息的中心的妇幼保健、疾控、医疗服务等各系统的信息进行协同和共享。从业务角度看，平台可支撑多种业务，而非仅服务于特定应用层面。

1.3 家庭自助健康监护服务

健康监护业务主要直接针对个人类或家庭类客户，主要实现方式为通过手机、家庭网关或专用的通信设备，将用户使用各种健康监护仪器采集到的体征信息实时(或准实时)传输至中心监护平台，同时可与专业医师团队进行互动、交流，获取专业健康指导。实现形式多种多样，也可结合区域医疗服务信息化平台，开展全民建档及电子健康档案信息更新；也可与应急指挥联动平台结合，结合定制化手机或定位网关提供一键呼、预报警等功能。

健康监护业务根据应用场景不同可分为家庭健康监护业务、个人健康监护业务和车载急救监护业务几类，各场景对平台、网络及终端的关键技术、实现形式均有不同需求。

图3展现了健康监护业务架构，其中涵盖健康监护终端、数据传送网关、信息展现平台等终端实现环节。

2 智慧医疗应用技术特点

智慧医疗需要新一代的生命科学技术和信息技术作为支撑，才能实现全面、透彻、精准、便捷的服务。智慧医疗体系架构图如图4所示。智慧医疗在整个泛在网、物联网体系中所涉及感知层、网络层、平台层的各种关键技术。

(1)技术范围广

在智慧医疗相关技术领域涉及感知层、网络层、平台层的关键技术，针对以上介绍的几类业务场景所相关的技术包括：

・智能感知类技术，如射频标识(RFID)技术、定位技术、体征感知技术、视频识别技术等。智慧医疗中的相关数据主要从医院和用户家中各系统传出信息的传感器获取的，实现被检测对象准确的数据采集、检测、识别、控制和定位。

・信息互通类技术，如上下文感知中间件技术、电磁干扰技术、高能效传输技术等。实现用户与医疗机构、服务机构之间健康信息网络协作的数字沟通渠道，为整个医疗系统海量信息的分析挖掘提供通道基础。

・信息处理技术，如分布式计算技术、网络计算技术等，完成对各类传感器原始测报或经过预处理的数据进行综合和分析，更高层次的信息融合实现对原始信息进行特征提取，再进行综合分析和处理。

(2)技术需求个性化强

针对几类医疗健康场景采用的关键技术也各有不同特点，具有一定复杂性。

・针对智慧医院场景下环境复杂、多种终端共存、医用设备防干扰要求高等特点，医疗健康环境电磁干扰技术要求成为智慧医院场景下一个重点要求。包括临床场景下多径环境下多个移动用户及射频干扰源时对医疗设备的电磁干扰影响，目前中国联通研究院与北京邮电大学开展合作“国际科技合作项目”拟与加拿大合作针对室内电磁辐射级别的室内现场预测模型进行建模，用于蒙特利尔医院无线局域网(WLAN)环境下的电磁干扰及覆盖研究。

・无线定位技术是第三代移动通信的重要技术之一，根据医院、家庭、野战环境下实时监护需求，提出三维空间的精确定位的要求，目前业内已提出了许多室内定位技术解决方案，如ZigBee定位技术、超声波定位技术、蓝牙技术、红外线技术、射频识别技术、超宽带技术、光跟踪定位技术，以及图像分析、信标定位、计算机视觉定位技术等，以实现医护人员、病人、医疗设备等目标移动条件下的精确定位。

・高效传输技术是指充分利用不同信道的传输能力构成一个完整的传输系统，使信息得以可靠传输的技术。针对医疗健康信息传输的需要，针对医学信号处理技术，研究能够有效压缩医疗传感器数据流、医疗影像数据的新的压缩算法；针对无线传感器网络的高能效传输技术研究，涵盖传感器网络分布式协作分集传输算法，从而提高传感器节点及整个无线传感器网络的能效。

(3)技术门槛高

智慧医疗属新兴行业，但其涉及技术和研发成本偏高，在为传统医疗信息系统和设备厂商带来商机的同时，也将一些研发实力薄弱、投入资金有限的企业逐渐排挤出智慧医疗主流产品供应商。

基于以上技术分析，面向智慧医疗的一些关键技术仍不成熟，还待继续完善、研发、产品化。规模化生产和产业布局仍需投入较大研发成本，因此对企业的创新研发能力、技术基础和产品沉淀有较高的要求。

3 智慧医疗应用发展现状

智慧医疗领域在电信运营商眼中的位置正变得越来越重要。近年来，无论是中国运营商还是国际运营商，都在积极向这一领域扩张。运营商不仅将提供医疗信息化服务作为履行企业社会责任的举措，而且也将其视为新的盈利增长点。在组织结构上，全球重要电信运营商纷纷成立了专门的部门以负责医疗信息化的运营，并且还大量聘请来自医疗机构负责信息技术的高管组成咨询委员会。这对于运营商了解医疗行业需求具有重要的作用。除此之外，运营商还非常重视与产业链重点环节建立伙伴关系。在服务方面，运营商非常重视网络及安全设施的部署，这是提供医疗信息化服务的基础[2]。

2010年，运营商西班牙电信强势进军医疗信息领域，专门成立了智慧医疗业务部门。西班牙电信采取了进军电子医疗业务领域的做法。提供开发并销售基于ICT的医疗业务，包括通过移动方式提醒患者就医、适用于慢性病患者的远程监控、远程修改病历以及基于视频会议的病患咨询等。

AT&T公司最近在管理层架构中新设了一个全新的高层职位――首席医疗信息官。该举措标志着该公司已经将智慧医疗行业作为一大潜力领域进行系统开发。AT&T公司针对行业中医院、医生、公共卫生人员、纳税人等不同的主体提供了相应的解决方案。AT&T提供了包括医疗信息交换、远程医疗、安全服务、灾后恢复、统一通信、远程医疗等解决方案。

Vodafone在智慧医疗服务领域重点关注三类主体，制药公司、医疗服务机构和医疗保险提供者。Vodafone研发团队提供应用服务系统作为重点产业。医疗机构员工可通过移动终端以远程方式方便接入其应用系统，使其能够实时接入最新医疗健康数据并使用其他资源，以方便服务客户、判断产品效能、指导安全用药、提高产品和服务效率。

此外，国际几家主要的平台研发企业和服务提供商也高调介入智慧医疗行业领域。

高通公司宣布组建全资子公司――高通生命公司，将运营此前的高通无线医疗部门业务。同时还将设立规模为1亿美元的高通生命基金，由高通公司的投资集团――高通风险投资管理。高通生命公司的首项产品――无线医疗终端的2net™平台，目前已上市。旨在通过基于云的解决方案将无线医疗终端互连，以方便终端用户、他们的医疗保健服务提供者和护理者访问生物计量信息。谷歌和IBM公司在2009年即宣布，患者可以使用IBM的软件从他们的医疗设备，如血压和血糖监测的接口来传输各自的数据，并通过谷歌在线录入个人健康记录库中。

英特尔公司和通用电气公司也早在2009年建立合作关系，在智慧医疗业务领域开展深入合作。他们发起成立了康体佳健康联盟，旨在实现医疗设备和系统之间交换信息标准化。

然而，在过去的3～5年内，中国运营商的智慧医疗业务与国际方向不同，大多数地方运营商目前主要提供的是一些保健、健康提醒类信息服务，多是为用户提供疾病预防和饮食调养之类的信息推送服务或预约类服务。该类普适性的信息用户也可以通过网络免费获得，缺乏针对性，并且在服务链中多以“哑管道”提供者角色出现，介入服务深入有限，对用户的吸引力有限，仍未在医疗健康信息服务本身中产生价值。令人鼓舞的是，近来中国智慧医疗应用发展，其多数发展模式是在延承国际健康服务先进理念的同时兼顾具体国情，其经验具有借鉴价值。如何突破价格竞争“瓶颈”，积累充足且合格的专业人才，梳理优化业务流程，加强信息化建设，建立适合中国国情的智慧医疗发展模式与发展战略，已经成为决定智慧医疗产业未来命运的主要因素。

综上，目前全球智慧医疗业务发展均突显出以下共同特点：

・传统通信行业多以ICT基础业务作为智慧医疗业务切入点和业务开展基础。

・智慧医疗作为行业信息化的一种典型应用，具有行业特点强、个性化要求高特点。

・智慧医疗作为新兴行业，目前仍未形成成熟产业链，各合作伙伴正在探索未来发展模式。

4 智慧医疗应用发展趋势

通过对全球智慧医疗技术特点分析及业务现状梳理，可见智慧医疗将成为健康管理最有效的适宜技术。智慧医疗将覆盖影响个人及人群的健康因素全生命周期的过程，实现有效地利用以用户为中心的健康信息及各类医疗资源来达到最大健康效果。中国的智慧医疗产业是在中国特定的制度环境下新兴的医疗服务业态，目前仍没有形成成熟的模式可供比较和参考，在近年的发展过程中展现出政府参与度加强、应用范围广、物联健康终端需求猛增、互联互通更加全面等特点。

(1)政府参与加强

智慧医疗作为一种新兴的医疗服务业态，没有相对成熟的商业模式可供参考，目前中国还缺乏与之相匹配的法律、政策及规范，现行政策按医院审批和监管模式进行，为医疗服务机构发展带来了一些困难，对个人电子健康档案信息法律保护缺失。随着中国医疗卫生“十二五”规划出台，明确医疗信息化建设作为“四梁八柱”之一，要求利用现代化的信息手段，推动医药卫生体制改革，为百姓提供安全、有效、方便、价廉的基本卫生服务，并进一步明确“3521”工程建设要求，即建设国家、省和市州3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历2个基础数据库和1个专用网络。可以预见在未来3年内，医疗主管机关将逐渐针对人群、服务范围、标准，出台相关政府监管、法律、规范，解决健康体检与健康诊疗、健康保险的结合问题[3]。

据谷歌宣布将从2012年1月1日起永久关闭个人医疗信息聚合服务Google Health，该服务的关闭反映出公共云服务的现状，也表明公众对于将个人信息存放于免费服务的意愿仍不够强烈，用户更期望政府监管下的健康信息服务。

(2)应用范围更广

随着应用系统和终端产品的逐渐成熟完善，智慧医疗的应用范围也将逐渐拓广，智慧医疗的应用范围逐渐覆盖用户全生命周期，从新生儿出生、新生儿家庭访视、儿童健康检查、预防接种、健康体检、高血压患者随访、糖尿病患者随访、重性精神疾病患者随访、老年人健康管理、健康教育等一系列活动。在国际上，IDC研究公司2011年数据显示，大约14%的美国成年人使用智慧医疗的移动医疗程序管理保健、健康和慢性病问题。中国卫生部“3521”工程明确提出重点业务系统中包括药物管理、公共卫生信息管理、新农合监管、城镇医疗保障、药品器械信息化监管、远程医疗服务、共享协作服务等，智慧医疗也将覆盖以上范围。

(3)物联健康终端需求猛增

据ABI研究公司2011年的一份研究报告中预测，2016年可佩带设备的市场需求将超过1亿台，未来将有8 000万该类设备成为健身感测器。ABI预测，在未来5年中，消费者在体育、健身以及临床上使用的心率监测器和可佩带血压计等设备将促进无线感测器的应用。蓝牙4.0等新型低功率无线技术也将与社交网络和智能手机相结合促进无线感测器的应用[4]。根据InMedica公司2010年报道，在世界范围内，远程医疗使用的家庭血糖仪、血压计、体重秤、脉动血氧计和峰值流量计等联合装置的发运量将增长到160多万台。

可见物联健康终端产品，将在未来3～5年里成为广大市民主要健康业务必不可少的一部分，尤其对于管理慢性病，尤其是慢性阻塞性肺病(COPD)、充血性心力衰竭(CHF)、高血压和糖尿病[5-6]。

以便捷化、低成本化、移动化为特征的物联网健康终端也将随着智慧医疗应用范围拓广急剧增加。

(4)医疗信息互联互通将普遍

随着中国区域医疗服务平台分阶段开始部署、搭建，未来的智慧医疗将真正实现医疗信息的互联互通。而且，预计智慧医疗将成为一个多级、多层面的数据处理平台，完成多个信息源的数据进行关联、估计和组合，实现各系统及物联网多元数据相关信息的全面加工和协同利用，最终实现医疗信息的融合。

5 结束语

通过以上分析，智慧医疗将成为未来医疗卫生信息化的主要发展趋势，其核心目标是使得每一个用户享受到协同的、协调的、智能化的医疗系统所提供的服务。从产业角度看，未来将创建一个以患者为中心、价值为基础的医疗产业链，包括政府角色，医疗服务提供机构角色，社区、药品和设备制造商角色。智慧医疗产业链如图5所示。

目前产业链各角色面向智慧医疗均有所动作，或研发平台产品，或研发芯片、或提供系统集成，或提供网络，然而远未实现针对智慧医疗信息为中心的有机产业链上下游互动，只有实现各角色协同合作，才能真正打通面向智慧医疗的智能管道，提供协同化健康服务，用户才能享受到最便捷、最放心的智慧医疗业务。

6 参考文献

[1] “感知健康 智慧医疗”战略规划报告 [R]. 2010.

[2] 郭庆婧. 运营商剑指医疗信息化 [N]. 人民邮电报, 2011-10-12.

[3] 基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南(试行) [S]. 北京: 卫生部信息化工作领导小组, 2009.

[4] 李建功, 赵文东,王宁, 等. 移动医疗终端呈现四大发展趋势 [J]. 通信世界, 2011(30).

[5] 贾雪琴, 包建军, 李建功. 物联网在智能心电监护上的应用 [J]. 信息通信技术, 2010(4):24-28.

[6] 李建功. 物联网环境下移动终端的发展趋势思考 [J]. 信息通信技术, 2011(5): 75-78.

收稿日期：2012-01-12

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中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)05-1137-02

Summary of Key Information Technology and its Applications in Smart Healthcare

ZHU Rong, ZHAO Li-ping, GONG Xun-wei, LI Yong-gang

(Dept. of Mathematics Physics and Information Engineering, Jiaxing University, Jiaxing 314001, China)

Abstract: The development of Smart Healthcare can not be achieved without the current rapid development of intelligent information processing technology. In this paper, we summarize and outlook the key information technology from the aspects of information collection technology, pre-processing information technology, information storage and transmission technology and information mining and decision technology ,which being used in the five stages of hospital information systems.

Key words: smart healthcare; information technology; summary

实现智慧的“健康管理”――智慧医疗”是当今卫生事业发展的必然趋势。IBM提出的“智慧医疗”是指利用先进的信息化技术，从而改善疾病预防、诊断和研究，并最终让医疗生态圈的各个组成部分受益[1]。李包罗教授认为，“智慧医疗“应通过信息技术的辅助，当病人或健康人随时随地需要获得相应医疗服务时，都应该非常容易、便捷地获取到医疗服务环境，对于每个患者都应得到公平的医疗服务[2]。“智慧医疗”源于“智慧地球“，尽管有着不同的诠释，但不容质疑的是，”智慧医疗“建立在当前信息化技术的基础上。而医院信息系统建设是实现“智慧医疗”的基石。信息技术在医院信息系统建设中不仅促进了自身的发展，也进一步推动了医学科学技术的变革与发展。本文对医院信息系统建设中信息化技术及其应用进行综述。

1信息处理技术在“智慧医疗”中的应用

美国专家把医院信息系统建设分为五个阶段：数据的收集、电子病历、医疗参谋、医疗协调以及完全智能化[2]。在当前”智慧城市“规划之年，我国很多城市都提出了当地”智慧医疗“建设方案，其实质就是不同程度地实现这五个阶段。信息化技术从处理流程来分，主要包括信息采集技术、信息预处理技术、信息存储与传输技术、信息挖掘与决策技术。而医院信息系统建设本身也是一个信息系统，本质上也就是具有对数据和信息的采集、处理、存储、传输、分析与决策的功能。图1给出了信息处理技术在“智慧医疗”中的应用。在下面的小节中详细给出具体技术的简介与在医院信息系统建设的应用。

图1信息处理技术在“智慧医疗”中的应用

1.1信息采集技术

信息采集是指获取原始数据的过程。原始数据是所有信息化系统的源头或基础。随着信息采集技术的发展，系统信息采集的方法与手段不断多样化与先进化。除了传统的各种形式的磁卡、IC卡、条形码、键盘录入等方式，信息采集还可以通过电子标签和传感器和各种大型自动化仪器设备输出端（如图像）来完成。RFID电子标签是一种把天线和IC封装到塑料基片上得新型无源电子 卡片，具有数据存储量大、无线无源、小巧轻便、使用寿命长、防水、防磁和安全防伪等特点。通过RFID电子标签，可以给医院所有的医疗资源，从医院的所有工作人员、医疗设备、药品乃至病人或健康人，提供身份标识，同时可以从流程上进行定位、跟踪，从而提高管理效率并减少人为操作失误。如iCabiNET[3]方案采用智能RFID包装技术来记录药丸的使用情况。随着电子技术的不断进步，传感器作为机器感知物质世界的“感觉器官”，可以感知热、力、光、电、声、位移等信号，为医院信息系统提供原始的信息。传感器节点形式多种多样，有腕带式[4]，臂袋式、胸带式、夹克式。文献[5]设计了一种夹克式传感器，用来检测新生儿健康情况。

1.2信息预处理技术

通过各种方式采集到的信息一般需要通过处理或者进一步加工，从而使得信息更加有意义，继而进行存储、传输或者进一步分析。信息预处理技术主要分为信息标准化以及信息融合技术。信息标准化是实现跨区域医疗参谋与医疗协调的关键。近年来，卫生部加大了医疗信息标准化工作的投入力度。如2008年3月份启动的《卫生监督信息基础数据集标准》研究和《具名健康档案基本数据集标准》的研究。2009年启动的《医学数字成像和通信（DICOM）标准V3.0》等7项标准研制工作，2011年已启动《基于电子病历的医院信息平台技术规范》等108项标准研制工作[6]。为止，医学影像通信标准DICOM3、医疗信息交换标准HL7、集成规范IHE以及电子病历、电子健康档案评价标准等，都已经引起业界研究和遵循。除了标准化工作，数据融合技术[6]可以将多种数据或信息进行处理，从而获取高效且符合用户需求的数据。很多医疗应用中只关心监测结果，并不需要收集大量原始数据，数据融合可以有效地处理该类问题。

1.3信息存储、传输技术

越来越多样化与先进的信息采集技术，使得获取的数据也变得多样化、复杂化、海量化。医疗信息存储、传输技术主要包括无线技术（与前面传感器结合起来的无线传感网技术）、数据压缩技术等。无线传感网由大量传感器节点通过无线通信方式，具有数据实时采集、信息共享与存储传输的功能。无线传感网因其便携性、不可见性、易部署性、自组织性和扩展性等优点，在智慧医疗中有着广泛的应用形式，具体可参考文献[7]。另一方面，在远程医疗服务中，需要传送大量的图片以及视频音频信息。这些数据具有数量多，容量大等特点。目前，在医疗图片压缩方面，医疗系统一般采用JPEG2000的压缩方式，与JPEG相比不仅支持感兴趣区压缩，并且具有更高的压缩比。在医学影像方面，一般采用PACS（picture Aarchiving and communication system,影像传输及存档系统）来处理[8-9]。PACS具有容量大、信息保存时间长，安全性高等特点。PACS的建立对医学影像的管理和疾病诊断具有重要意义，不仅可以节省医疗成本，还有利于实现无胶片化的电子化医学影像管理，实现医学数据共享，提高医院的工作效率和诊断水平[6]。

1.4信息挖掘、决策技术

医院信息系统在运行中产生了大量数据，可以开发数据中所隐含的知识和规律，更好地为患者诊疗提供服务，为管理提供科学的决策。而数据挖掘技术[10-11]是从大量的数据中筛选出隐含的、可信的、新颖的、有效的信息处理的过程，对医院的日常工作可以提供更完善的信息支持和决策辅助。如文献[12]将数据挖掘的因子分析法应用到消化系统疾病患者医疗费用分析中。文献[13]将关联规则应用到在医疗投诉资料分析中。另一方面，医疗决策系统可以结合机器学习中的神经网络、遗传算法、支持向量机分类器等新方法。如文献[14]设计了一种基于BP神经网络的医疗诊断专家系统，利用专家先验知识和神经网络的数值推理、自学习能力，对疾病进行分析处理，从而使得诊断自动化、可靠准确。伴随着人工智能和各种新技术的发展，未来医疗决策支持系统除了支持机器学习中新技术外，还将与数据库、多媒体技术与网络技术相结合[6]。

2结束语

本文从信息处理流程的角度，对“智慧医疗”在医院信息系统建设五个阶段中关键信息技术及其应用进行总结与展望。可以看出，当前的先进信息技术推动了“智慧医疗”的发展，使得医疗信息化工作“数字化、标准化、集成化、自动化、智能化”。

参考文献：

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[2]曹剑峰,范启勇.漫谈“智慧医疗”[J].上海信息化,2011(3):26-28.

[3] Sibreeht B,Chen W,Feijs L,et al.Smart Jacket Design for Neonatal Monitoring with Wearable Sensors[C]//Sixth International Workshop on Wearable and Implantable Body Sensor Networks.California: IEEE Computer Society,2009:162-167.

[4] Lee Youngbum,Lee Byungwoo,Lee Myoungho.Wearable Sensor Glove Based on Conducting Fabric Using Electrodernml Activity and Pulse Wave Sensors for e-Health Application[J].Telemedicine and e-Health,2010,16(2):209-217.

[5] Lopez-nores M,Pazos-arias J J,Garciaduque J,et al.Monitoring medicine intake in the networked home:the iCabiNET solution[C]//Second International Conference on Pervasive Computing Technologies for Healthcare.Tempere:IEEE,2008:116-117.

[6]李书章,健.数字化医院建设理念与实践[M].北京:人民军医出版社.2011.

[7]陈钰,王捷,刘仲明.无线传感网在智慧医疗护理中的应用[J].医疗卫生装备.2011,32(5):73-75.

[8]仇建云,桂朝伟,唐晓薇,等.PACS系统的关键技术及应用[J].中国医学装备,2011,8(9):31-33.

[9]赵京晓,张传友,周晓峰.PACS系统在医院的应用[J].计算机光盘软件与应用,2011,15:36.

[10] Tan Pang-Ning,Steinbach M,Kumar V.数据挖掘导论[M].范明,范宏建,译.北京:人民邮电出版社,2011:7-15.

[11]韩家炜,堪博.数据挖掘：概念与技术[M].2版.范明,孟小峰,译.北京:机械工业出版社,2011:1-20.

篇3

1、基层工作经验欠缺，不能很好的处理群众问题。作为基层工作人员，面对群众的时间比较多，群众需要解决的问题范围大，一些业务方面可以咨询相关业务部门，但其他的问题我就不太知道怎么去解决，多数情况还是只有听取村干部的意见，自己不能提供很好的意见和建议。

2、因工作原因，下村时间比较少。目前我在镇上财政所工作，平时业务比较多，因此在没有硬性要求下村的情况下，我很少下村。而在镇上统一安排下村的时候，因为时间比较紧，*村又比较大，走访就有点流于形式，没有把大部分时间用在具体解决群众问题上，走访的效果就不理想。

3、对相关惠民惠农政策不是很熟悉。目前我在镇财政所工作，对财政工作方面的政策就比较熟悉（耕保金*等），而对其他的惠民惠农政策却不熟悉，有时群众问到我不能很好的进行解释。

二、今后的改正措施

篇4

重症急性胰腺炎；手术；治疗

作者单位：725200陕西省安康市石泉县中医院普外科

重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatit，SAP)为急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%［1］。多由胆道结石、肝胰壶腹括约肌功能障碍、酗酒或暴饮暴食引起。治疗上以手术治疗、非手术治疗及个体化治疗方案的综合治疗为主［2］。手术治疗对出现严重感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症尤其适用。本研究对我院2005年3月至2010年8月收治的60例重症急性胰腺炎患者，根据患者病情分别于适宜手术时机采用相应手术方式治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例重症急性胰腺炎患者，男36例，女24例；年龄50~70岁，平均58.5岁；胆源性引起34例，暴饮暴食引起20例，原因不明6例。均符合中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎临床诊断及分级标准。

1.2 临床表现 所有患者均匀程度不同持续性中上腹痛，部分患者有腹胀、恶心、呕吐、发热等症。腹部查体可见上腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失等体征。CT及B超检查可见胰腺肿大，边界不清，胰周渗液及胰腺坏死。

1.3 诊断方法 参考中华医学会外科学会胰腺外科学组制定的相关标准进行［3］，略有改动。即：①有急性胰腺炎伴脏器功能障碍，或胰腺有坏死、脓肿、假性囊肿等并发症，或两者都有。②查体见腹部压痛、反跳痛，肌紧张，腹胀，肠鸣音减弱或消失。③Balthazar CT分级为Ⅱ级或以上，诊断性腹腔穿刺见腹水为血性，无臭味，镜检主要成分为红细胞。④有暴饮暴食、外伤、手术、肾衰竭等诱因。⑤有器官衰竭表现，Ranson≥3，APACHE-Ⅱ评分≥8。

1.4 治疗方法 本组患者术前均采用禁食，胃肠减压，纠正水、电解质平衡，抗休克，抑制胰酶活性等非手术治疗。经治疗后患者症状、体征未见好转甚至加重而转手术治疗。采用胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流或灌洗引流术治疗。切开胰腺被膜，清除坏死组织，力求清除彻底，出血少。对于胰腺组织呈黑色，边界清晰，与周围组织粘连不紧的患者，可用钳配合吸引器清除；对于坏死组织界限不清者，用手指挖出或匙刮除。结扎可疑的血管或胰管组织，防止出血或胰瘘发生。胰腺坏死组织清除后，用手指分离胰腺周围粘连组织，暴露肠系膜根部及腹膜后间隙，清除胰外坏死组织及凝血块、积液。于腹腔内、腹膜后放置引流管，胰腺部放置2~5根双腔引流管。有胆道感染者作胆总管引流。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P

2 结果

本组60例患者，50例治愈，10例死亡，治愈率83.3%，死亡率16.7%。3例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，2例腹腔内感染死亡，2例死于多器官功能障碍综合征(MOF)，3例出现腹腔大出血死亡。

3 讨论

重症急性胰腺炎是以胰腺弥漫性出血及组织坏死为主要特征的全身性炎症反应性疾病。在多种致病因素作用下，在胰液对胰腺及周围组织自身消化及体内单核巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞释放大量的内源性介质及细胞因子的共同作用下，导致机体发生炎症反应，随着炎性因子进入血液循环激活其他炎性物质，从而释放更多的炎性介质，如此循环往复，导致胰腺严重及坏死加剧，最终形成全身炎症反应综合征，导致毛细血管渗漏，肾衰竭，甚至多器官功能衰竭。

根据胰腺是否合并感染及坏死情况，确定是否采用手术治疗。对于胰腺坏死未见感染者，宜采用非手术治疗为主，对于胰腺坏死并发感染者，宜采用手术治疗，清除坏死组织［4，5］。存在下述情况时应行手术治疗：①伴化脓性梗阻性胆囊炎，黄疸进展迅速。②腹腔内高压导致呼吸困难或出现呼吸窘迫综合征。③暴发性胰腺炎。④腹膜刺激征明显，出现大量腹水。⑤有感染性休克表现者。手术时机既往多认为以一经确诊，即早期手术治疗。但SAP早期病变组织于非病变组织难以辨别，早期手术不易将坏死组织清除彻底，无法组织胰腺组织继续坏死。且早期手术破坏血胰屏障，可能造成未感染的组织继发细菌感染，导致病情恶化，治疗效果并不理想。本研究在非手术治疗无效的情况下转手术治疗，以尽量采用对患者干扰小，方便可行的手术方式，如胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流或灌洗引流术等，治愈率高，不良反应少，值得临床推广应用。

参 考 文 献

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：689.

［2］ 唐保桂.重症急性胰腺炎的手术治疗讨论.中外医学研究，2011，9(1)：24-25.

篇5

重症急性胰腺炎是临床上比较常见的一种外科急腹症，其发病急、变化快、并发症多、病死率较高，目前其病因机制尚未完全阐明。我院自2008年3月―2010年6月对收治的38例重症急性胰腺炎患者采用了手术治疗，有效提高了该病的治愈率，降低了重症急性胰腺炎致死率，现将手术方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例重症急性胰腺炎患者均符合中华医学会外科学会胰腺学组制定的的临床病理学诊断及分级标准。其中男性22例，女性16例；年龄最小的19岁，最大的72岁，平均年龄48.5岁。

1.2 临床表现 患者均伴有恶心、呕吐、发热，持续性上腹部剧痛，腹膜刺激征，血、尿淀粉酶增高，B超、CT显示胰腺肿大、边缘模糊等病变。

1.3 方法 38例重症急性胰腺炎患者均采用常规开放手术治疗，其中23例行早期手术治疗，15例行延期手术治疗。早期手术包括：清除胰腺坏死组织、放置冲洗引流管道以及胆总管切开T管引流等；延期手术要根据患者不同情况进行处理，包括：清理坏死组织及引流，合并胆道梗阻的患者行胆囊切除胆总管切开取石，疏通胆总管下段放置T型管引流。手术结束后，要对患者的生命体征变化进行密切的观察，注意患者并发症发生情况以及手术的效果，同时还应进行抗感染、持续胃肠减压、输氧、抑制胰腺分泌等必要的治疗。

2 结果

本组38例重症急性胰腺炎患者，治愈29例，占76.32%；死亡9例，占23.68%，其中死于应激性溃疡消化道大出血的4例、多器官衰竭的3例、败血症2例。

3 讨论

3.1 正确选择手术时机 重症急性胰腺炎发病急,而且往往病情较为复杂，多数患者会有多器官功能衰竭以及其他严重的并发症，死亡率非常高。目前治疗重症急性胰腺炎的主要方式有两种：非手术治疗和手术治疗。尽管，非手术治疗在现阶段的疗效已经得到了很大的提升，但是对于重症急性胰腺炎患者，应根据患者不同病因、不同病期以及是否感染等情况采取合适的治疗方式，而不能一味的追求非手术治疗，以免延误了手术时机，给患者带来不良影响。通过手术治疗可以有效的清除胰腺坏死组织、小网膜囊及腹膜后减压引流，建立起良好的胰周灌洗引流系统。手术治疗重症急性胰腺炎应注意选择正确的时机，择期手术相对于早期手术来说患者病死率较高，所以不应过分强调择期手术。因此，对于重症急性胰腺炎患者应选择早期手术还是择期手术进行治疗时，还要根据患者自身情况进行具体分析，以便为患者争取到最大的生机。

3.1.1 早期手术 对于以下几种情况的胰腺炎患者可以选择进行早期手术治疗：胆源性胰腺炎患者，并发胆道梗阻或化脓性胆管炎的；重症胰腺炎患者，并发腹腔感染、腹腔内出血、弥漫性腹膜炎以及胰腺脓肿等严重并发症的。对于患有这些并发症的胰腺炎患者采取早期手术治疗的方式可以在最短时间内剔除病因，有效缓解患者病情。

3.1.2 择期手术 部分合并其他并发症的患者可以择期进行手术：合并休克以及呼吸系统衰竭的患者可在患者生命体征平稳之后进行手术；合并胆囊结石但胆道梗阻不明显的患者，可在控制住胰腺炎以后进行手术；非胆源性重症急性胰腺炎患者应在患者胰腺坏死组织继发感染、脓肿形成时或出现巨大假性囊肿等并发症时给予手术治疗。

3.2 正确选择手术方式 重症急性胰腺炎患者的病理类型及病程并不是一成不变的，因此应选择正确的手术方式进行治疗。对年老或体质较弱的患者进行手术治疗时应充分考虑其耐受能力，尽量减小创伤以取得满意的疗效；对于胆源性重症急性胰腺炎患者则应采取将胆囊切除的手术，进行手术时应探查胆总管后置T管引流，酌情置空肠营养管，并放置多个腹腔引流管，注意保持通畅。手术结束后，要对患者的生命体征变化进行密切的观察，注意患者并发症发生情况以及手术的效果，同时还应进行抗感染、持续胃肠减压、输氧、抑制胰腺分泌等必要的治疗，才能有效提高手术的成功率，预防和减少术后严重并发症的发生。

综上所述，对于重症急性胰腺炎患者进行手术治疗时，要充分掌握个体化原则，正确选择手术时机以及手术的方式，在尽量减小创伤的情况下，取得满意的手术效果，有效减少并发症的发生，降低病死率。

参考文献

[1]中华医学会外科学胰腺外科组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中华肝胆外科杂志，2002，8(2)：1l0一1l1．

[2]袁祖荣.胰腺炎，陈孝平.外科学[M].人民卫生出版社，2004：697-702．

[3]钟守先.胰腺外科[M]，长沙：湖南科学技术出版社，1997;329―342．

篇6

首先，我要感谢公司给了我这次机会，融入了公司这个集体，感受大家庭所带给我不一样的感觉，从中学习不少知识。其次，也要感谢我自己，我有勇气进入公司，面对一切新的环境与人群，接受给我的所有挑战。再次，我要感谢身边的同事，所给予我所有的帮助，没有你们，我不会有如此的成长，不会有如此的业绩。

进入，是我在大学毕业后的第二份工作，毕业后，我在桂林叠彩妇科医院工作过，也仅仅是两个月不到，之后的两年中，我没有工作，也没有去工作，由于某种原因我一直虚度了自己的时间，虚度了自己的年华。可以说，进入，是一种缘分，也是自己的一个选择。面对一切新的人群与环境，我已经准备好了，去面对身边所有的人与事，不管自己选择的路是平坦，还是曲折，自己已经时刻准备着，不管遇到是困难，相信自己都可以面对，可以去解决。

年月日，我看到手机的未接来电，看看号码，似乎见过，于是我拨了这个号码，原来是桂林公司的号码，是让我去面试的电话。就在我找工作的路途中与相遇了。其实，如果公司没打电话来通知，我也打算去面试的，因为我已经在网上看过信息了。就这样我下午到公司面试了。我面试的工作是营业员。面试结束了，但是不是马上有结果，让我等电话通知。我很想得到这份工作，因为对于我来说很重要。回家后，我想这样等通知似乎不会有什么结果。我还是鼓起勇气打电话到公司询问，怎么样才可以加入公司，才可以成为公司的一员？面试我的杨经理告诉我，要考试通过了才可以，于是我问要怎么样考试，她让我下午去公司拿份资料，三天后考试。

经过我的努力，考试通过，进入一个星期在店面里的考核，面对这一切，我没有害怕，勇敢的接受了。刚进入公司时，给我的感觉是，这里的人很热情，亲切，给了我新的感觉，新的力量。经过同事对我短时间的接触，我的努力得到她们的认可，她们也热心的帮助我，我有什么不懂的，都乐意告诉我，建议我怎么去做会比较好。一周过后，我进入了试用期，短时间的接触，让我有中家的感觉，所以我依然努力着，去学习了解店里的产品知识，去学习销售技能，去学习面对陌生人-------面对我以前没有碰到过的一切。我时常告诉自己，要坚强一点，去面对一切。

篇7

[中图分类号] R657.5+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-104-01

急性重症胰腺炎(SAP)是临床上常见的危重急腹症之一，发病急骤，表现危重，病情复杂，并发症多，愈后差，病死率高。随着近年医学水平的不断提高，治愈率明显提高。对我科2002-2011年收治急性重症胰腺炎患者综合分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，男12例，女6例，年龄30岁-75岁，平均年龄49.8岁。病因:胆道结石8例，酗酒3例，高脂饮食4例，不明原因3例。临床表现上腹部(全腹)胀痛(剧痛)，恶心、呕吐，腹膜刺激征明显。血淀粉酶＞500u/L，B超CT检查提示：胰腺肿大，胰周或腹腔盆腔积液。

1.2 治疗方法 胃肠减压，禁食水，心电监护。早期以抗休克纠正电解质酸碱平衡紊乱，预防和治疗全身炎症反应综合征及全身多器官功能障碍综合征的出现。运用生长抑素，质子泵抑制药抑制胰腺分泌。应用广谱抗生素及联用抗生素预防感染。营养支持，及时处理并发症。2例患者并发胸腔大量积液出现呼吸困难，经行胸腔闭式引流后好转。用大黄水或清胰汤灌肠，待排便后，再由胃管注入。出现休克，中毒症状明显者可大剂量使用激素。

篇8

1 病例选择与方法

1.1 病例选择:均为住院病人,男54例,女6例;年龄20～55岁。据1990年全国肝炎会议诊断标准,确诊为慢性乙肝、丙肝。该组全部病例的HBsAg、HBeAg、抗一HBc三项均为阳性,抗～Hcv阳性2月以上。

1.2 分组:将符合上述选例标准者60例,随机分为二组。

(1)自体LAK细胞回输组30例,其中慢活肝(cAH)18例,慢迁肝(CPH)2例,丙肝5例,慢乙型与丙肝重叠5例。

(2)对照组30例,在年龄、性别、疗程及体征,AlT与HBV血清标记物等方面均有可比性。

1.3 治疗及观察方法:

(1)自体LAK细胞回输组:自体LAK细胞提取方法:取病人全血50ml(肝素抗凝)分离淋巴细胞,加入基因工程白细胞介素Ⅱ(IL一2)5000u,放入37℃、5%二氧化碳孵箱中培养3小时后取出与自体细胞混合后从病人静脉中回输,一般为一周2次,12次为一疗程。

(2)对照组:一般保肝疗法,不用抗病毒药物。

各组病人治疗前后2周查一次肝功能,乙肝五项。定期查IIBV-DNA,抗-Hcv,免疫球蛋白,蛋白电泳、血及尿常规、B超等检查。

2 结果

2.1 自体LAK细胞组疗程结束时HBeAg阴转率、抗HBe阳转率与ALT复常率,见表1。

表1中可以看出LAK治疗组HBe阴转率为60%与对照组16%相比有显著差异性(P

抗-HBe阳转率、AcT复常率二组相比无差异性(P>0.1)

2.2 5例慢乙肝重叠丙肝感染者,在LAK细胞治疗结束时,抗-Hcv无阴性,但AcT复常率同对照组无显著性差异。

2.3 副反应:自体LAK细胞回输疗法,按体外实验,严格无菌操作规程,在全部回输过程中从未发生输液反应,未见有发热,神经毒性及血液系统不良反应。

3 讨论

自体LAK细胞回输作为一种选择性免疫治疗方法,于80年代初用于数种恶性肿瘤的治疗。近年来国内学者在体外实验研究中发现,慢乙肝患者血内IL-2水平下降,且伴有LAK活性降低。推测提高LAK细胞活性,对慢乙肝患者HBV复制可能有抑制作用。因而从1987年以来,国内相继开展了自体LAK细胞回输治疗慢乙肝的临床应用。

本文的临床观察显示,LAK组HBeAg阴转率达到60%,而对照组为16%有显著差异性(P

在治疗结束时ALT复常率二者之间无显著差异,其可能原因是:①自体杀伤细胞活性增强。NK细胞的活性与肝组织损伤有一定关系,NK细胞对肝细胞有溶解破坏作用。②虽然HBV的复制受到抑制,但肝组织病变的完全修复尚需一定时间。

参考文献

[1] 李毓智.慢性乙型肝炎的某些治疗进展 [J].广西大学学报(自然科学版),1996年02期

篇9

    依法作为受理医疗事故技术鉴定的医学会，包括负责组织首次鉴定、再次鉴定的地方医学会和中华医学会。

    医学会受理医疗事故技术鉴定申请后，应当按照规定的程序通知当事人。通知程序包括：

    （1）医学会自受理之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人，其通知送达方式，通常要求采用挂号邮寄或者直接送达签收受理通知书，必要时同时电话通知或者发送电子邮件通知；

    （2）给被申请人邮寄受理通知书时，应当附上医疗事故技术鉴定申请书副本；

    （3）在受理通知书中告知双方当事人应当提交医疗事故技术鉴定所需要的材料、被申请当事人的答辩书以及提交其材料与答辩书的规定期限。

篇10

急性胰腺炎是比较常见的急腹症，急性胰腺炎诊断中最重要的是胰腺炎严重程度的判断，假如判断为重症急性胰腺炎，如何进行合理的治疗，坏死严重或合并感染者应手术清创，清除胰内外的坏死感染组织，引流小网膜腔和腹膜后有毒物质和渗出液。选取临床2009年6月～2010年6月收治的严重急性胰腺炎患40例行手术治疗，临床效果分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年6月～2010年6月期间入院的急性胰腺炎患者40 例，其中男24 例，女16 例，年龄19～56 岁。突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻，患者中体温>38℃患者，平均在发病后12 h内由患者家属送入院。

1.2 辅助检查 血清淀粉酶高于500U／dl(正常值40～180 U／dl)或高于128 U／dl(正常值8～64 U／dl)即提示本病[1]。严重的出血坏死性胰腺炎，由于腺泡严重破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值均不升高。尿淀粉酶高于1000U／dl(正常值80～100 U／dl)或超过256 U／dl(正常值8～32 U／dl)即提示本病。一般发病2天后血钙开始下降，重症病人可降低至2mmol／L以下，当低于1．82mmol／L时可出现手足抽搐，降至1．75mmoL／L以下时，病人死亡率较高[1]。B超、CT检查可以明确胰腺炎病变的性质、部位和范围，有无胰腺外浸润及范围和程度，是否合并胆道结石等。

1.3 手术治疗 手术包括胆囊切除、胆管的探查及引流，胰腺坏死灶清除、引流等。吸净腹腔渗液，分离腹膜后间隙，清除胰腺及胰腺周围的坏死组织，在胰腺周围放置多根多孔多腔的引流管，以便术后冲洗、引流，去除残存的感染坏死灶及继续出现的坏死组织。如果发现有十二指肠淤积的因素存在，应予简单处理，可以行空肠侧侧吻合。手术结束前行空肠造口是非常必要的，可为术后早期肠内营养提供途径。

2 结果

40例急性胰腺炎患者中，治愈38例，缓解2例，全部治愈出院。

3 讨论

急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。恶性呕吐伴随血淀粉酶或脂肪酶升高，诊断常较明确，还可以通过CT、MRI作进一步检查。急性胰腺炎手术指征仍然是胰腺坏死感染，一般在全身感染期施行坏死感染灶清除引流术[2]。然而，非感染性胰腺坏死极可能发生感染，一旦发生，患者的全身状况迅速恶化，并导致迟发性MODS及腹腔出血等，同时感染病灶清除术中及术后并发症的发生率亦增加。对可疑病例，可行腹腔穿刺，对鉴别胃肠穿孔有积极意义，真正需要手术来帮助诊断的情况极少。假如意外地在手术中发现胰腺炎，应行胆囊切除术，并进行术中胆管造影，胆总管如有结石，应予取除，但在此时期，不应对胰腺进行手术处理。

手术指征是梗阻性胆源性胰腺炎、胰腺坏死感染、胰腺脓肿。临床上诊断不确定的病例以及经合理支持治疗后临床症状继续恶化的情形也应手术治疗。手术操作中应坚持宜简不宜繁的原则，尽可能保留尚有可能存活的胰腺组织，注意避免主胰管的损伤，减少对胰周其他脏器的干扰，保证胰周引流管的畅通，从而缓解和减轻病程的进展，降低早期病死率。重视抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持及胰酶抑制剂的适时适量应用。重症监护及防治多器官功能衰竭是提高重症急性胰腺炎救治成功率的关键之一，术后需确保引流管的畅通，拔管时机决定于引流物的量及B超检查结果。但临床上在对重症急性胰腺炎采用手术治疗的具体时机上仍有不同意见，总的共识是需掌握重症急性胰腺炎早期手术和延期中转手术的适应证及手术方法等。

经前腹壁的切口，探查腹腔脏器的坏死与感染、清除坏死组织，一定要探查结肠旁沟、胰周及胰腺。部分病人横结肠可能受累坏死，遇此情况应行扩大的右半结肠切除术、回肠造口术、结肠黏膜造口术(或封闭结肠)，不可将坏死的横结肠残留体内。术后，应进行腹腔灌洗引流，灌洗量不少于1～2L/d，持续3～4天。30%的病人因感染复发而需再次手术。术后手术区域的静脉出血或渗血是十分棘手的问题，可用凡士林纱布或类似的非黏性材料覆盖局部，并用大块纱垫包扎。手术切口可以敞开或缝合，切口处应进行规则的换药。如进行再次手术，且无局部出血，可于腹腔内放置多处引流，每48小时换药一次，直至肉芽增生，伤口愈合，此工作非常麻烦而且费时。开放引流的术式有两种，经前腹壁的路径或经后腹壁的路径，那种术式更好，目前尚无法评价，但老年人、有脏器功能衰竭者应尽量选用创伤小的术式。故理论上，如条件允许，应切除胆囊并检查胆总管有无结石。

重症急性胰腺炎术后早期并发症主要有急性呼吸窘迫综合征、中毒性休克、肾脏功能衰竭、应激性溃疡出血等；后期主要有胃肠瘘、胰瘘、腹腔脓肿、败血症等。如何早期发现，适时合理地治疗重症急性胰腺炎及其并发症，仍是目前胰腺炎治疗领域的难题和焦点。SAP在临床上起病急，致死率高，发病机制较复杂，临床医生应以简单、有效、创伤小的方式为原则，及时准确进行诊断治疗，减少患者的痛苦。

篇11

【中图分类号】R756 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0081-02

急性胰腺炎是比较常见的急腹症，急性胰腺炎诊断中最重要的是胰腺炎严重程度的判断，假如判断为重症急性胰腺炎，如何进行合理的治疗，坏死严重或合并感染者应手术清创，清除胰内外的坏死感染组织，引流小网膜腔和腹膜后有毒物质和渗出液。选取临床2011年6月～2013年6月收治的严重急性胰腺炎患40例行手术治疗，临床效果分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选择2011年6月～2013年6月期间入院的急性胰腺炎患者40 例，其中男24 例，女16 例，年龄19～56 岁。突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻，患者中体温>38℃患者，平均在发病后12 h内由患者家属送入院。

1.2 辅助检查：血清淀粉酶高于500U/dl（正常值40～180 U/dl）或高于128 U/dl（正常值8～64 U/dl）即提示本病[1]。严重的出血坏死性胰腺炎，由于腺泡严重破坏，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶值均不升高。尿淀粉酶高于1000U/dl（正常值80～100 U/dl）或超过256 U/dl（正常值8～32 U/dl）即提示本病。一般发病2天后血钙开始下降，重症病人可降低至2mmol/L以下，当低于1.82mmol/L时可出现手足抽搐，降至1.75mmoL/L以下时，病人死亡率较高[1]。B超、CT检查可以明确胰腺炎病变的性质、部位和范围，有无胰腺外浸润及范围和程度，是否合并胆道结石等。

1.3 手术治疗：手术包括胆囊切除、胆管的探查及引流，胰腺坏死灶清除、引流等。吸净腹腔渗液，分离腹膜后间隙，清除胰腺及胰腺周围的坏死组织，在胰腺周围放置多根多孔多腔的引流管，以便术后冲洗、引流，去除残存的感染坏死灶及继续出现的坏死组织。如果发现有十二指肠淤积的因素存在，应予简单处理，可以行空肠侧侧吻合。手术结束前行空肠造口是非常必要的，可为术后早期肠内营养提供途径。重症急性胰腺炎病人可出现严重的代谢功能障碍，处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障的作用；同时肠道菌丛正常生长，维持了肠道菌群的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌S-IgA。近年来有学者主张行早期肠内营养支持，发现重症急性胰腺炎发病 48-72h 内行肠内营养是安全、可行的，并能降低脓毒症的发生，途径一般选择鼻空肠管或经皮空肠造口。

2 结果

40例急性胰腺炎患者中，治愈38例，缓解2例，全部治愈出院。

3 讨论

急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。恶性呕吐伴随血淀粉酶或脂肪酶升高，诊断常较明确，还可以通过CT、MRI作进一步检查。急性胰腺炎手术指征仍然是胰腺坏死感染，一般在全身感染期施行坏死感染灶清除引流术[2]。然而，非感染性胰腺坏死极可能发生感染，一旦发生，患者的全身状况迅速恶化，并导致迟发性MODS及腹腔出血等，同时感染病灶清除术中及术后并发症的发生率亦增加。对可疑病例，可行腹腔穿刺，对鉴别胃肠穿孔有积极意义，真正需要手术来帮助诊断的情况极少。假如意外地在手术中发现胰腺炎，应行胆囊切除术，并进行术中胆管造影，胆总管如有结石，应予取除，但在此时期，不应对胰腺进行手术处理。

手术指征是梗阻性胆源性胰腺炎、胰腺坏死感染、胰腺脓肿。临床上诊断不确定的病例以及经合理支持治疗后临床症状继续恶化的情形也应手术治疗。手术操作中应坚持宜简不宜繁的原则，尽可能保留尚有可能存活的胰腺组织，注意避免主胰管的损伤，减少对胰周其他脏器的干扰，保证胰周引流管的畅通，从而缓解和减轻病程的进展，降低早期病死率。重视抗休克、抗感染、维持水电解质平衡、营养支持及胰酶抑制剂的适时适量应用。重症监护及防治多器官功能衰竭是提高重症急性胰腺炎救治成功率的关键之一，术后需确保引流管的畅通，拔管时机决定于引流物的量及B超检查结果。但临床上在对重症急性胰腺炎采用手术治疗的具体时机上仍有不同意见，总的共识是需掌握重症急性胰腺炎早期手术和延期中转手术的适应证及手术方法等。

经前腹壁的切口，探查腹腔脏器的坏死与感染、清除坏死组织，一定要探查结肠旁沟、胰周及胰腺。部分病人横结肠可能受累坏死，遇此情况应行扩大的右半结肠切除术、回肠造口术、结肠黏膜造口术（或封闭结肠），不可将坏死的横结肠残留体内。术后，应进行腹腔灌洗引流，灌洗量不少于1～2L/d，持续3～4天。30%的病人因感染复发而需再次手术。术后手术区域的静脉出血或渗血是十分棘手的问题，可用凡士林纱布或类似的非黏性材料覆盖局部，并用大块纱垫包扎。手术切口可以敞开或缝合，切口处应进行规则的换药。如进行再次手术，且无局部出血，可于腹腔内放置多处引流，每48小时换药一次，直至肉芽增生，伤口愈合，此工作非常麻烦而且费时。开放引流的术式有两种，经前腹壁的路径或经后腹壁的路径，那种术式更好，目前尚无法评价，但老年人、有脏器功能衰竭者应尽量选用创伤小的术式。故理论上，如条件允许，应切除胆囊并检查胆总管有无结石。

4 体会

重症急性胰腺炎术后早期并发症主要有急性呼吸窘迫综合征、中毒性休克、肾脏功能衰竭、应激性溃疡出血等；后期主要有胃肠瘘、胰瘘、腹腔脓肿、败血症等。如何早期发现，适时合理地治疗重症急性胰腺炎及其并发症，仍是目前胰腺炎治疗领域的难题和焦点。SAP在临床上起病急，致死率高，发病机制较复杂，临床医生应以简单、有效、创伤小的方式为原则，及时准确进行诊断治疗，减少患者的痛苦。

篇12

腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗胆囊良性疾病手术的金标准，[1]我院在2010年底引入腹腔镜，配备了腹腔镜胆囊操作的基本器械，并派人到上级医院进行腹腔镜操作技术的培训，在2011-1～2012-10月间完成了46例腹腔镜的胆囊切除手术，均顺利完成。现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 资料 2011年1月至2011年10月，我院共做了46例腹腔镜下胆囊切除术。其中男18例，女28例，年龄在42～68之间，平均年龄54岁，其中胆囊结石合并急性胆囊炎5例，胆囊结石并慢性胆囊炎23例，胆囊息肉18例。合并糖尿病7例，高血压23例，冠心病10例。

1.2 手术方法：在全麻下进行，均采用4孔法操作。首先在脐部做一纵行10mm切口，插入Veress气腹针刺入腹腔后注入二氧化碳气体3L/min，待充气压力达到12mmHg时脐部切口插入锥鞘，放入腹腔镜，连接电视监视设备，观察腹部情况，然后在直视下分别于剑突下4-5cm、右锁中线肋缘下2-3cm，右腋前线平脐处刺入10mm、5mm、5mm锥鞘，置入分离钳及抓钳，如果胆囊被大网膜包裹，靠近胆囊壁电钩电凝分离粘连，胆囊如果张力很高，可于胆囊底部电钩烧灼刺穿适当减压，穿刺口用钛夹闭合。然后在胆囊三角区寻找胆囊动脉及胆囊管，首先提起胆囊壶腹部“V”型打开胆囊浆膜，分离胆囊三角区，仔细辨认三角区结构，寻找到胆囊管及胆囊动脉，注意胆囊动脉及胆囊管的变异。如果三角区粘连比较严重，无法确认胆囊管、胆总管及肝总管之间的关系，也可逆行先自胆囊床分离胆囊后就较容易确认三管之间的关系。三角区淋巴结是确认胆囊动脉的标志。然后在距胆总管0.5cm处三枚hemo-lock钳夹闭胆囊管，近端保留二枚hemo-lock后剪断，胆囊动脉则在靠近胆囊处hemo-lock夹闭后电钩电凝烧断。取出胆囊，再次辨认三管关系，确认胆囊床无活动出血及漏胆，按情况选择是否放置引流管。排气后关闭切口，手术结束。

2 结果

本组46例病例，均顺利完成腹腔镜手术。手术时间在65-120分钟，住院天数4-7天，无术后出血，无胆瘘，无术后黄疸。46例病人随访至今未出现并发症。

3 讨论

自20世纪90年代以来腹腔镜手术，逐渐成为胆囊良性疾病的首选治疗方法，因其具有损伤小、恢复快、真正微创的优点，被普外科医生接受，迅速开展，遍地生花。我院自2010年底引入腹腔镜，就采用派人到三级医院学习，并组织病源请专家来院手术，利用腹腔镜训练箱加强腹腔镜器械的操作训练等方式，熟悉、掌握腹腔镜的基本操作及手术技术。虽然目前进行的病例数较少，但也有了一些自己的工作体会。

3.1 在最初开展阶段首先要选择好病例，术前客观评价手术难度，根据术中情况理性中转手术是确保手术安全成功的关键。首先要尽可能明确诊断，是否合并有胆总管结石，需要超声、CT，必要时可能需要MRI检查。其次要评估手术风险。胆囊结石合并急性胆囊炎，体温不能超过38.5℃，查体发现右上腹有压痛、反跳痛，发病时间小于72小时尚可考虑行腹腔镜手术，如彩超结果提示胆囊增大超过10cm，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊壁厚度超过0.5cm，则手术难度相对增大，术中根据具体情况，采用顺逆结合切除胆囊的方法，可有效避免胆囊管和胆囊动脉的损伤。腹腔镜下胆囊切除术损伤胆管是常规开腹手术的2倍。[2]

3.2 仔细解剖胆囊三角是腹腔镜胆囊切除术成功的关键，要重视胆囊动脉的变异，术中要明确胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉的关系，原则上应三管关系明确，胆囊动脉找到进入胆囊壁处时方可依次处理胆囊动脉及胆囊管。但如果三角区解剖困难，也可先处理胆囊管或胆囊动脉，再寻找其余结构。如遇三角区粘连严重解剖结构不清应果断中转开腹手术，确保手术安全。不能因为中转开腹不好向患者交代而增加手术风险。

3.3 开始腹腔镜手术初期，术后放置引流管的指征可以放宽，方便手术后观察，不要盲目追求手术的美观，对于胆囊床渗血、漏胆、有炎症及局部冲洗的均放置引流，在引流液颜色清淡，量小于10ml时拔除，一般在术后48小时拔除。

3.4 要选择固定的人员搭配手术，我院在开展工作之初就选派有经验的医护人员到上级医院专门学习腹腔镜技术，使医护之间配合更协调，对于小故障可以及时发现并解决。医生组有固定的手术人员，而且相对要选择具有开腹手术经验的医生参与，手术室的护士要熟悉腹腔镜的器械，能进行简单的故障排除。在开展的初期最好有专家指导，可以增强腹腔镜手术成功的信心，而且在遇到困难时专家也可以上台参与手术，确保腹腔镜手术的成功率。

总之，基层医院在严格选择腹腔镜的手术适应症后，细心操作，密切配合是可以安全进行腹腔镜手术的。