医养结合的重要性范文

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因此，培养学生对音乐学习的兴趣，让学生感受音乐的神奇魅力，首先要从音乐课堂教学方法的改革、创新入手。而新教材的使用，正是为我们这一做法的实施提供了方向性的指导与切实可行的教学内容。

一、新教材体现了“动”中学的思想，增强了学习的趣味性

遵循音乐课程标准的精神，新教材（人民教育出版社《义务教育课程标准实验教科书・音乐》）本着以审美为核心，以学生为本的原则，改变了以往过于强调“双基”、以教师讲授为主体的传统体系，从学生的兴趣出发，突出了人文主义思想，通过大量的音乐实践活动来引导学生学习音乐，充分体现了“动”中学的思想，让学生积极主动地参与音乐实践活动，在愉快的氛围中获得新知。在教学内容的选择上也有了新的突破，更加贴近学生的生活，贴近自然。如新教材第一册第一单元《有趣的声音世界》就是让学生通过模仿、探索身边及日常生活中的声音，让学生知道音乐每时每刻都存在于我们的日常生活之中，通过聆听，发现自然界和人类生活中最寻常的声音，引导学生关注自己周围的生活环境，通过用简单的材料模拟创造各种声音的声响，让学生进一步体验音乐与人类生活的密切联系，给学生创设创造音乐的机会，培养他们的自信心，享受创造音乐带来的快乐，最后，可以把听到的声音和编造出的声响用一种符号表现出来，形成声音图谱，还可以用声音编织成故事表现出来，激发学生的学习兴趣。本课集中体现了编写者用声音启发儿童，发展儿童感受、模仿和创造声音的能力的意图，尤其是“用声音编织的故事”，改变了音乐创作就是作曲的旧观念，有机地将声音、想象、创造、表演融为一体，让学生在“动”中寻找、探索声音，在“动”中加以体验，给初入学的孩子以广阔自由的创作空间。通过一年的实践，我发现学生蕴藏着极其巨大的创造力。学生的音乐创作能力与其拥有的知识量和技能并非一定要成正比的，人知识的多少，智力的高低可以决定的只是一个人在创造中可能达到的层次与深度，知识拥有量不起决定作用。在音乐教学中，激发学习兴趣是创作的动力之源，有了兴趣才能调动起学生的创造性。

二、音乐与多元文化相结合，有助于提高学生学习的兴趣

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【关键词】 尿沉渣分析；仪器法；审核；人工镜检

ABSTRACT:Objective To explore the clinical value of IQ200 automatic urine analysis in audited positive images. Methods 500 cases of morning urine were collected for testing， analysis，and comparison. Results

The positive rate of fungus，red blood cells and crystallization in urine sediment detected by IQ200 urinary sediment analyzer was 3.8%，13.6%，11.6%，respectively，and 4.0%，13.0%，11.8%，detected by manual microscopic examination.There was no difference between the two methods.Conclusion It is important for the authenticity and objectivity of urine analysis report to strengthen the training of staff and image examination of IO200 urine analysis.

KEY WORDS:Urine analysis;Equipment;Audit;Manual examination

IQ200 全自动尿沉渣分析仪具有快速、简便、自动化程度高、适合于大批量样本检测等优势， 因而广泛应用于临床检验。本实验随机选取500例住院患者晨尿标本，用该分析仪对真菌、红细胞及结晶进行检测，并根据图形对其结果进行审核，将审核前、后结果与人工镜检结果对比分析，以了解IQ200 全自动尿沉渣分析仪结果审核的重要性。

1 材料与方法

1.1 标本来源

随机选取500例本院2008年1～6月住院患者晨尿标本。

1.2 仪器与试剂

IQ200全自动尿沉渣分析仪（美国产）及配套试剂，均为原装，阳性质控物批号4750046，阴性质控物批号4750058，校准物和调焦物批号均为 4750060。

1.3 检测方法

用一次性清洁尿杯，随机留取住院患者清晨中段尿500份，留20ml。每份尿液检测前均充分混匀，分为2管，第1管作为仪器检测用，第2管作为人工镜检用。所有第1管尿标本均按IQ200尿沉渣分析仪操作说明书进行检测，用质控物对仪器进行质控。由有多年检验工作经验的高级职称人员（事先进行过专门培训，充分掌握了仪器检测图像的识别技术），对仪器检测结果进行审核，分别记录审核前后真菌、红细胞和结晶的结果。同时将第2管尿标本定量离心后进行人工镜检，所用步骤按《全国临床检验操作规程》[1]进行，并记录红细胞、真菌和结晶的结果。

1.4 阳性结果判断

本院用IQ200全自动尿沉渣分析仪建立的真菌、红细胞和结晶的正常值范围分别是0～5个/μl、0～15个/μl、0～2个/μl；用人工镜检建立的上述正常值范围分别是0～1个/μl、0～6个/μl、0～2个/μl。超出上述范围即为阳性。

2 结 果

500份尿标本，IQ200分析仪检测审核前、审核后和人工镜检，真菌的阳性率分别是2.8%、3.8%、4.0%；红细胞的阳性率分别是17.8%、13.6%、13.0%；结晶的阳性率分别是9.6%、11.6%、11.8%。审核前的结果（特别是红细胞）与作为“金标准”的人工镜检法的结果经统计学处理，差异具有显著性，P0.05。具体见表1。 表1 IQ200审核前、后和人工镜检结果比较 与人工镜检比较，*P

3 讨 论

IQ200是最新型全自动尿液分析仪，主要特点是采用了高速频闪光源和电视摄像的光学系统，每个检测标本由动力学流动进样到一个流动的标本室，在位相差显微镜下，由数码像机拍摄500帧高位视野照片，再由计算机图像分析技术对尿中有形成份的大小、对比度、形态、质地特征进行提取分类，各种成份可在荧光屏上显示其形态，并可任意选取可疑的成份进行人工复核，是一种全新的分析技术。在含杂质较多的标本如酵母菌、非结晶形结晶多的标本，其出现假阳性比例较高。因标本中杂质太多导致图像模糊，加上真菌、圆形草酸钙结晶大小及形态和红细胞非常相似， 可导致IQ200全自动尿液分析仪误判为红细胞，非晶形结晶易误判为真菌等[2]。

为减少漏检与误判，提高准确性，我们认为应加强对检验结果的审核，特别是误判率较高的真菌、红细胞、结晶等，可很大程度地降低假阳性图像误判的发生。本次实验审核前的结果与作为“金标准”的人工镜检法的结果差异具有显著性；审核后的结果与人工镜检法的结果十分接近，差异无显著性。所以，加强工作人员的培训，严格进行尿沉渣分析仪的图像审核，对有疑问的结果必须借助人工镜检和其他特殊化学方法加以确认而不能为追求速度而简单地凭仪器初审核发结果，这对真实和客观的报告尿液分析结果非常重要。

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Effect of nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine on serum sex hormone levels and pregnancy outcome of patients with endometriosis combined infertilityZHANG Xiaofang， ZHANG Yiqun. Department of Gynecology，Ningbo Traditional Chinese Medicine Hospital， Ningbo 315010， Zhejiang， China

【Abstract】Objectives： To study the effect of nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine on serum sex hormone levels and pregnancy outcome for patients with endometriosis combined infertility. Methods： 98 patients with endometriosis combined infertility in the gynecology department were selected and divided into two groups by random number table method. The control group （n=48） were given conventional ovulation induction treatment， and study group （n=50） were given nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine in the basis of control group. The clinical curative effect and serum sex hormone levels and pregnancy outcome were compared between the two groups. Results： The effective rate of study group was significantly higher than control group， with statistically significant difference （P

【Key words】Nourishing yin and tonifying yang Chinese medicine， Endometriosis； Infertility； Pregnancy

【中图分类号】R711.6【文献标志码】A

子宫内膜异位症（endometriosis， EMs）占育龄妇女人群的10%～15%，其中子宫内膜异位症合并不孕症占30%～50%[1]。关于子宫内膜异位症合并不孕症的治疗是临床关注的重点和难题，目前，临床常采用手术治疗、药物治疗、药物联合手术治疗等用于子宫内膜异位症临床治疗中。但如何有效改善子宫内膜异位症合并不孕症患者腹腔镜术后妊娠结局成为了临床棘手问题[2]。本研究表明滋阴补阳中药有助于提高不孕症患者妊娠率，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2012年1月至2013年1月期间在我院妇科住院部子宫内膜异位症合并不孕症行腹腔镜辅助下异位囊肿开窗术，穿刺术与异位囊肿剥除术，术后临床症状明显改善，妇科检查结果明显改善，B超检查正常，且双侧输卵管通畅患者98例，全部患者对本研究试验均知情同意并签署同意书。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，研究组50例，年龄20～39岁，平均年龄（30.96±5.12）岁，不孕症类型：原发性不孕症24例，继发性不孕症26例，病情分期：Ⅰ～Ⅱ期17例，Ⅲ期17例，Ⅳ期16例，不孕症病程（3.42±0.85）年；对照组48例，年龄21～40岁，平均年龄（31.11±5.09）岁，原发性不孕症25例，继发性不孕症23例，Ⅰ～Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期14例，不孕症病程（3.51±0.91）年。两组患者在年龄、不孕症类型、病情分期、病程等基线资料间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断、纳入和排除标准

1.2.1诊断标准（1）子宫内膜异位症[3]：腹腔镜下盆腔器官（子宫直肠窝、子宫阔韧带、子宫骶骨韧带、卵巢组织粘连处均找到子宫内膜异位病灶，进一步病理检查证实）。（2）不孕症：参照世界卫生组织（World Health Organization，WHO）定义[3]，婚后同居≥1年，性生活正常，未采取任何避孕措施而不能生育，其中原发性不孕是指一对夫妇暴露于妊娠可能（生育要求而未避孕，性生活正常）≥1年而未成功受孕者，继发性不孕是指具有妊娠史，暴露于妊娠可能≥1年而未成功受孕者（哺乳期闭经期除外）。（3）妊娠：尿妊娠试验阳性即可诊断为妊娠，B超检查显示宫腔内孕囊和胎心搏动，诊断为临床妊娠[4]。

1.2.2纳入标准符合子宫内膜异位症、不孕症的诊断标准，育龄期妇女且具有生育要求的腹腔镜术后患者。

1.2.3排除标准由于输卵管、卵巢、内分泌等原因导致的不孕症，合并高血压、心脏疾病、心脑血管疾病、造血系统疾病、肝肾功能异常、糖尿病，男方生育能力异常，合并精神性疾病和过敏体质患者。

1.3治疗方法

对照组患者术后采用常规促排卵治疗，即枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate，CC）（商品名：法地兰，生产企业：CODAL SYNTO LTD（高特制药有限公司），国药准字：H2091079）75mg，口服，1次/d，或来曲唑（Letrozole，LE）（商品名：芙瑞，生产企业：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H1991001）5mg，口服，1次/d，联合促性腺激素（human menopausal gonadotrophin，HMG）（生产企业：丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H10940097）75IU肌注，1次/d，当B超显示卵泡平均直径18～20mm时，当晚给予人绒毛促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，hCG）（生产企业：丽珠集团丽珠制药厂，国药准字：H44020673）10000IU肌肉注射。研究组在对照组方案的基础上采用滋阴补阳中药治疗，卵泡期（月经第5d）服用滋阴奠基汤（菟丝子10g、女贞子10g、山萸肉10g、山药10g、白芍12g、当归10g，熟地黄15g），直至B超监测排出卵泡即将滋阴奠基汤换成补阳助黄汤（巴戟天12g、紫石英10g、杜仲10g、川断15g，党参10g，补骨脂12g），直至月经来潮时停药，经期不服中药。中药1剂/d，分两次口服，服药期间根据中医证型加减，合并痰湿内阻证加半夏10g、陈皮8g、香附8g、苍术15g等，合并瘀血阻滞证加红花9g、丹参12g、赤芍9g、桃仁9g等，合并肝郁证加合欢皮10g、郁金10g、柴胡10g等。全部患者均在B超监测排卵后开始予地屈孕酮10mg，2次/d，连续应用12～14d，治疗3个月。

1.4观察指标

全部患者治疗3个月，观察随访2年。

1.4.1临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》[5]评估临床疗效，其中血清β-hCG阳性，B超检查显示孕囊和胎心搏动则为痊愈；治疗周期中B超检查显示有排卵但未成功受孕者则为有效；治疗周期中B超检查显示无优势卵泡则为无效。治疗有效率=痊愈率+有效率。全部患者随访至胎儿分娩，记录自然流产、异位妊娠、自然分娩和剖宫产比例。

1.4.2血清内分泌性激素水平于hCG注射日8：00～9：00am空腹采集静脉血液标本5mL，低温分离血清，低温冰箱备存待测，采用化学发光法测定血清雌二醇（estradiol，E2）、总睾酮（testosterone，T）和促黄体生成素（Luteinizing Hormone，LH），严格按照试剂盒说明书操作。

1.4.3排卵周期月经周期第9d开始采用阴道B超监测卵巢发育，卵巢

1.4.4妊娠结局采用电话、门诊和家庭等随访方式追踪患者的妊娠情况，统计分析两组妊娠结局指标，比较两组自然妊娠、自然流产、异位妊娠、自然分娩和剖宫产率的差异，其中不良妊娠率=自然流产率+异位妊娠率+剖宫产率。

1.5统计学处理

本研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用（±s）表示，两组间的计数资料采用χ2检验， P

2结果

2.1组间临床疗效的比较

研究组治疗有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P

2.2组间血清内分泌性激素水平的比较

hCG注射日，研究组血清内分泌性激素（E2、T、LH）水平均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P

2.4组间妊娠结局的比较

研究组不良妊娠率为9.52%（2/21），对照组不良妊娠率为60.00%（6/10），两者比较差异具有统计学意义（χ2=6.57，P

3讨论

子宫内膜异位症由于子宫内膜、内分泌、排卵、囊肿和输卵管等原因导致不孕症，子宫内膜异位症合并不孕症常规采用腹腔镜、促排卵药物治疗、辅助生育技术治疗，“三部曲”是该疾病的基本原则[6]。但部分患者经促排卵药物治疗仍未能成功妊娠。相关研究显示，滋阴补阳中药对子宫内膜异位症合并不孕症患者具有重要的治疗作用[7]。子宫内膜异位症归属中医“痛经、不孕”等范畴，中医认为肝藏血，主疏泄；肾藏精，主生殖，为阴阳之根，胞络系于肾；脾主统血，气血为生化之源，脾主运化，脾气虚则运化失职，浊气不降。肝肾脾之间具有紧密的关系，肝肾虚而失其所养，肝郁则血气不畅，离经而出血，脾虚而肝郁，肝郁而气滞，气滞而淤血[8，9]。因此，采用益气补肾、散坚软结为治疗该疾病的基本治则。滋阴补阳中药有助于调节细胞因子和激素水平，同时改善下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，促进细胞凋亡，改善血液循环，逼近显著改善月经疼痛，月经不调和不孕症等情况，同时，药物无明显不良反应[10，11]。因此，滋阴补阳中药用于子宫内膜异位症治疗和预防复发中具有重要的意义，但关于其对子宫内膜异位症合并不孕症患者内分泌激素水平和妊娠结局的影响研究甚少。

本研究结果显示，加用滋阴补阳中药患者治疗有效率明显高于常规促排卵治疗患者，显著增加内分泌激素水平、子宫内膜厚度、成熟卵泡数量和优势卵泡数量，同时显著增加排卵率和妊娠率，降低不良妊娠率，从而改善妊娠结局。滋阴补阳中药在改善妊娠结局的机制体现在：（1）中医学认为：肾在女性生殖机能方面具有重要的作用，滋阴补阳中药以“肾主生殖”、“阴阳转化”等中医理论为指导，遵循卵巢周期性变化，建立月经周期规律的中药调整治疗体系。滋阴补阳中药分为滋肾阴（滋阴奠基汤）和补肾阳（补阳助黄汤）两时期，有助于调节阴阳平衡[12]。（2）滋阴奠基汤发挥维护和促进阴长等作用，其中通过维护性激素水平显著增强[13]。同时，阴长主要促进精卵发育和成熟，促进子宫内膜增厚，明显增加子宫内膜厚度和改善排卵状况，增加妊娠率[14]。（3）在阴长精卵发育成熟时，发生阴阳转化，气血变化剧烈排出卵子，此时开始阳长；补阳助黄汤有助于增长阳分，有助于促进经间排卵期卵子排除，促进卵子温氧和输送；通过阳长促进生殖功能的生长发育，降低自然流产、异位妊娠和胎盘早剥等不良妊娠现象，降低剖宫产，改善妊娠结局[15]。因此，滋阴补阳中药有助于改善性激素水平和妊娠结局。

综上所述，滋阴补阳中药有助于改善子宫内膜异位症合并不孕症患者血清性激素水平，改善子宫内膜厚度与排卵情况，改善妊娠结局，值得临床推广应用。

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中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.16723198.2017.11.056

根据我国第六次人口普查数据显示，2010年我国60岁以上老人占人口总数量13.26%，预计到2020年，人口老龄化水平将达到17.17%。随着我国人口老龄化程度的不断增长，老年人对于养老服务的需求日益增长，我国主要的家庭养老、机构养老、社区养老已经不能满足老年人的需求，医养结合养老模式的建立十分迫切，我国政府对此十分重视，相继出台了《国务院关于加快发展养老服务产业的若干意见》（2013）、《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（2015）等文件，要求各地积极推进医养结合发展。日本作为世界上老龄化进程最快、高龄化率最高的国家，在养老服务方面起步较早，尤其在医养结合养老模式的发展上可以为我国的医养结合模式提供借鉴意义。

1日本医养结合服务体系

日本是世界上老龄化较为严重的国家，数据显示，1985年65岁以上人口占比10.3%，而2013年数据显示该比例已经高达25%以上，日本的老龄化问题愈加严重，在对待养老问题方面，日本早在1963年就设立了长期照护机构，在2000年开始实施长期照护保险，因此日本的医养结合养老模式起步较早，值得借鉴，其主要模式包括：第一，日间照顾中心。日间照顾中心的开设主要为一些需要日常生活照顾以及需要进行康复训练的老人提供，照顾中心责接送老人，由专业人士进行专业的照护。第二，特别养护之家。主要由护士、介护士等人员组成，负责照顾老年痴呆老人以及一些失能老人。第三，老年福利中心。主要对属于本辖区的内的老年人提供体检、保健服务以及健康教育等服务。同时老人可以根据自理程度和患病严重情况选择不同的护理方式，满足老年人全方位的需求。

此外，日本的养老机构还将内置的医疗机构外包给医院进行经营管理，可以集中两者的优势，为老年人提供“有病治病，无病疗养”的老年环境。日本早在2000年就实施了介护保险，介护保险的推出既可以为65岁以上的老人提供介护服务，同时还可以为处于40到64岁之间的疾病患者提供介护服务，日本介护士上岗之前需要经过严格的培训，并且在通过国家的资格考试后才能够正式从事介护这一行业，提高了日本介护服务的质量。

2我国医养结合的主要形式

2.1在养老机构中增加医疗机构

通过政府出资建设，在民间组织的帮助之下，将医疗机构引入到养老机构中或是将医院的资源与养老机构进行整合，可以为老年病人提供更为优质的服务。例如，天津泰康老年公寓、长沙第一福利院等。

2.2养老机构与医疗机构的合作

通过养老机构与医疗机构之间的合作，医疗机构中的医生和护理人员会定期到养老机构为老人进行治疗和护理，并且在老人突发疾病时可以直接与医院直接联系，减少了老年人路途上的奔波。例如河南郑州的第九医院与31家养老机构进行合作。

2.3医疗机构向医养结合机构转型

通过对现有的医疗资源的充分利用以及对资源进行整合，对医院进行转型和调整，从以前的单纯提供医疗服务转为提供医疗和养老双重服务。通过对医院现有医护人员进行培训，使其能够满足老年人的双重需求。例如，北京市化工医院通过转型变为老年护理医院，可以为老年人提供医疗加养老服务。

3我国医养结合养老模式存在的问题

3.1政府多头管理，政策落实困难

医养结合工作的开展需要涉及到民政部、卫生部、社保部等多个部门，虽然在推进医养结合工作中对各个部门都有分工，但是由于各个部门的性质差异，难免会存在部门“多头管理”或是“多头不管”的现象，导致了人力、物力的浪费。例如，民政部在进行审核时，需要涉及到对医护人员的审核，但这是卫生部的工作。同时政府为推进医养结合模式的发展而出台的一系列优惠政策，由于涉及到多个部门，容易出现不配合现象，政策落实困难。同时政府对于不同模式的医养结合没有采取公平对待的态度，往往更加偏向于养老机构转型为医养结合机构，而对医院的转型却缺乏扶持力度。

3.2服务收费水平偏高，服务内容单一

医养结合养老模式可以为老年人提供更加全面的服务，因此在收费上比普通的养老机构费用要高，这与患病老年人、失能老年人等需要照护的老年人的收入状况不符，因此医养结合养老机构逐步为转为富人设计的疗养机构。根据调查显示，各个地区的医养结合收费大约是当地人均收入的2到3倍。此外，由于我国医养结合处于起步阶段，对老年人的养老需求了解不全面，我国医养结合模式提供的服务内容较为单一，无法契合老年人的多元化需求。一些大型的医养结合养老机构忽视了对老年人进行健康教育和日常体检等工作，而一些小型的医养结合机构只能治疗一些简单的疾病。

3.3资金投入不足，服务主体积极性不足

传统的养老机构和医疗机构经过多年的发展，已经形成了固有的筹资机制。医养结合养老模式由于刚刚起步，并没有形成稳定的筹资来源，社会力量的资金投入明显不足。同时医养结合机构对工作人员的工作要求较高，但是由于缺乏资金，工作人员的工资并不高，导致他们的工作积极性不高。而且医养结合中通过医疗机构与养老机构签订协议共同提供服务中，并没有做出明确的规定，因此在老年人突发疾病时，不能保证老年人能够得到及时的治疗。

4完善医养结合养老模式的对策

4.1健全政府管理机制，落实各项优惠措施

政府应该意识到多元主体的整合对于医养结合养老模式发展的重要性，充分意识到医养结合的重要性，将之纳入到我国发展规划中。民政部、卫生部、社保部等多个部门应该加强联合，明确自己在医养结合中的地位，打破各机构之间的条块分割，共同参与到医养结合服务体系中。此外，政府应该采取各项优惠措施，提高各主体参与的积极性，同时可以从社保基金中拿出一部分用于支付医养结合费用。政府部门还应积极进行审核，将优秀的医养结合机构设为医保定点。

4.2多种模式并举，满足老年人多元需求

日本已经形成了多层次的医养结合体系，老人可以根据自理程度和患病严重情况选择不同的护理方式，满足老年人全方位的需求。我国医养结合的三种主要形式分别适合于不同的老年人群，养老机构中增设医疗机构适合于身体较好或是患慢性病老人；养老机构与医疗机构合作适合于健康程度较好老人；医疗机构转型为医养结合机构适合于身体状况不好、需要长期护理的老人。因此我国在发展医养结合养老时应该多种模式并举，加强医疗和养老的联合，满足老年人的多元化需求。

4.3提高供给主体的积极性，完善服务方式

对于规模较大的养老机构，可以鼓励养老机构参照医院的标准，在养老机构内设置医疗机构，同时将医疗机构外包给医院进行经营管理，提高经营的规范性和效率。对于规模较小的养老机构，可以加强养老机构与周边医院进行合作，解决老年人的治病问题。同时应该鼓励一些医院和符合条件的社区向长期护理、康复等方面转型，不断提高医养结合供给主体的积极性，完善服务方式，满足老年人对于养老和医疗的需求。

参考文献