关于植树节的小诗范文
时间：2022-10-24 01:04:03
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篇1
1、我需要树我需要树，需要力量；让呼吸氧气的人，走进一年酣畅；种起大树叫一种物质，走进年轮与更替；小路上，再不惧怕物种流失，鸟扎进斜阳；小树长成过程，我怀念它们；一片阳光、一层空气、一滴滴水滴；带动绿藤条把春摇得清脆，告慰树种和秩序；小姑娘似乎变成水鸭子，按捺不住惊喜；密林深处，没人找见当初的小林子；那么多树,驮着阳光吊开嗓子，曾经小树是喊自己。；喊出种子和雨水，喊来人们移动的步子；接近天空，好象是善意机器；被绿拔高，拖进小影子里。
2、大树被砍倒的地方那天路面不断扩张，人群膨胀；大鸟飞过的瞬间，是大树被砍倒的地方；农民工吆喝着工作，雨水偷着成长；太阳与野草消失，走向未知的高度；铲子把头低了再低，哪见柳絮飞扬；大树被砍倒的地方，我看见冷漠的月光；生命的绿色，在无法抗拒的声音里倒进池塘；路上的行人走进大街小巷，似乎没人在乎死亡；车流躁动，如钢铁围墙；冷漠地包裹着人们不知去向；村庄的小雨优柔地洒下泪珠；一种莫名语句在空中飞涨。
（来源：文章屋网 ）
篇2
[中图分类号] R684.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）06（a）-0032-03
Efficacy comparison of arthroscopic and incision in treatment of rheumatoid arthritis
YU Hai-long
Spinal Joints Branch of the Third People′s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi 547000,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic and incision in the treatment of rheumatoid arthritis. Methods 86 cases of patients with rheumatoid arthritis of the knee in our hospital from October 2009 to October 2011 were divided into incision group (43 cases) treated by open surgical synovectomy and the arthroscopic group (43 cases) treated by arthroscopic synovectomy.The hospitalization time,blood loss,postoperative functional exercise time were analysed.All patients were followed up for 6-24 months and the recovery of knee function were compared by using the HSS score. Results The exercise recovery time,the average length of stay in arthroscopic group was shorter than that of the incision group,and the mean blood loss was less than that of the incision group,the difference was significant (P0.05). Conclusion Arthroscopic and incision surgery can effectively recover joint function,is an effective method for the treatment of rheumatoid pared with incision surgery,the arthroscopic surgery has advantage of less trauma,less bleeding,shorter hospitalization time and patients should be preferred arthroscopy if they adapt to arthroscopic surgery.
[Key words] Arthroscopic;Incision surgery;Rheumatoid arthritis
类风湿性关节炎是一组临床综合征，发病原因至今尚未阐明。多项研究提示类风湿性关节炎与系统性自身免疫性疾病相关[1]，临床表现为关节僵直、疼痛及肿胀，全球患病率为1%～3%，致残率高达50%，严重影响患者的生存质量，也是社会劳动力资源减少的因素之一。早期手术干预可彻底控制关节内炎症，改善患者的关节功能，阻止关节的进一步破坏[2]。近年来关节镜被逐步应用于临床类风湿性关节炎的治疗，现对传统切开直视下手术与关节镜手术的疗效进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2009年10月～2011年10月就诊的膝关节类风湿性关节炎患者86例，根据患者意愿分为两组，切开术组43例患者49个膝关节采用切开直视滑膜切除术，其中男12例，女31例；年龄25～68岁，平均（46.7±14.3）岁；Larsen分期分别为Ⅰ期7例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例；病程10年11例；单膝关节病变37例，双膝关节病变6例。关节镜组43例患者50个膝关节采用关节镜下滑膜切除术，其中男13例，女30例；年龄26～69岁，平均（46.1±15.1）岁；Larsen分期分别为Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例；病程10年10例；单膝关节病变36例，双膝关节病变7例。两组患者的性别、年龄、Larsen分期、病程等资料比较，差异无统计学意义性（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入及排除标准
入组患者均为保守治疗效果不佳患者，Larsen分期为Ⅰ～Ⅲ期，浮髌试验显示为阳性或弱阳性；同时排除膝关节局部感染患者，膝关节有明显骨质缺损患者。
1.3 手术方法
1.3.1 切开术组手术方法根据患者情况分别采用膝关节正中切口或髌旁双侧切口，不论髌骨破坏到何种程度，均保留其中心部分不切除。切除包括后关节囊的滑膜组织和增厚的纤维层，修整髌骨外侧和内侧而使之成鸥翅状形状，同时对关节边缘较大的骨刺进行修整，10例膝屈曲挛缩>20°的患者同时后关节囊切开，咬除胫骨、髌骨、股骨面骨赘，关节腔大量生理盐水冲洗，止血后置引流管，并闭伤口，术后正规抗类风湿药治疗，2～3 d膝关节CPM仪锻炼以尽快恢复关节功能。
1.3.2 关节镜组手术方法设备为关节镜系统（美国施乐辉公司）、双极射频治疗仪。43例患者均采用前内侧和前外侧入路，先按照关节镜检查顺序，从髌上囊、内侧间沟、髁间窝、内外侧胫股间隙依次对各个关节间室进行检查，确定滑膜病变情况，探查半月板、软骨及交叉韧带受累情况。按髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室顺序依次进行病变滑膜切除，刨削后双极射频汽化仪消融、止血。13例累及半月板和软骨的患者术中同时进行处理。术后正规抗类风湿药治疗，2～3 d膝关节CPM仪锻炼以尽快恢复关节功能。
1.4 观察指标
采用膝关节学会1989年膝关节评价标准（HSS评分表）对膝关节功能进行评价[3]，包括畸形、疼痛、膝关节活动度、稳定性、伸直延迟等五个方面，总分为100分，同时记录患者恢复功能锻炼时间、住院时间、术中出血量。
1.5 疗效评价
优：HSS评分>85分；良：HSS评分70～84分；可：HSS评分60～69分；差：HSS评分
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组治疗相关指标的比较
关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P
表1 两组治疗相关指标的比较（x±s）
2.2 两组膝关节功能恢复情况的比较
随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%、83.67%，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
表2 两组膝关节功能恢复情况的比较[膝关节数（%）]
3 讨论
在类风湿性关节炎病情的发生与发展中，最先受侵犯的组织是关节内滑膜[4-5]，滑膜病变后出现肥厚增生，并在炎性介质作用下发生充血、水肿，在化学趋化因子和细胞黏附因子作用下，大量的B细胞、T细胞、单核细胞及浆细胞穿过血管内皮间隙进入滑膜间质[6-7]，形成局灶性类肉芽肿样病变，最终导致关节软骨破坏，因此，滑膜病变也是其他继发损坏的病理基础。
关节镜与切开术治疗类风湿性关节炎主要是切除病变的滑膜，控制关节内炎症，阻止病变滑膜对关节内组织的进一步破坏[8]。两种方法的效果显示，随访6～24个月，关节镜组与切开术组优良率分别为80.00%和83.67%，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种手术方法均可改善患者的关节功能。两组治疗相关指标结果显示，关节镜组恢复功能锻炼时间、平均住院时间均短于切开术组，术中平均出血量少于切开术组，两组比较差异有统计学意义（P
对类风湿性关节炎患者多年的治疗中，笔者认为疗效的影响因素是多方面的，其中病变滑膜的清除是否彻底是其主要的影响因素之一[9-10]。因此，在术中应严格按照顺序，从髌上囊、膝内侧间室、膝外侧间室后关节间室依次彻底切除，术中仔细操作，避免遗漏，同时对毛糙的半月板和软骨进行修整，注意保护后方的血管神经。两组术后均给予规范的抗风湿治疗和功能锻炼，因此，疗效差异无统计学意义。
综上所述，关节镜切除术的优点在于滑膜切除得较彻底，不影响术后功能锻炼，而且对半月板和交叉韧带无损伤，但临床要注意适应证的选择[11-13]。
[参考文献]
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[3]倪磊，陈坚，吕厚山，等.关节镜下滑膜切除术治疗肘关节类风湿性关节炎[J].中华关节外科杂志（电子版），2010， 4（2）：170-174.
[4]陈坚，倪磊，孙铁铮，等.关节镜治疗肘关节类风湿性关节炎的临床疗效观察[J].中华关节外科杂志（电子版），2011，5（3）：275-279.
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篇3
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0119-02
输尿管上段结石是泌尿外科临床常见多发症，该症常引起疼痛不适，严重影响患者健康和生活质量。目前，临床治疗该症的疗法较多，为此本文将对近年我院收治的128例输尿管上段结石患者，平均分组分别采用经输尿管软镜和微创经皮肾镜取石术治疗，其宗旨为临床选取合理的手术方式，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2013年4月～2014年4月期间我院收治的128例输尿管上段结石患者，其中男78例，女50例；年龄22～75岁，平均（41.3±2.5）岁；输尿管上段结石部位：左侧72例，右侧56例；结石直径0.84～2.2mm，平均（1.5±0.4）mm；临床表现为活动性腰腹疼痛及血尿，伴有轻度肾积水54例。所有患者均经泌尿系B超、CT、卧位腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影（IVP）检查确诊，输尿管上端或肾盂单发结石，直径小于2.0cm，且均经体外冲击碎石治疗无效，术前血尿常规白细胞及中性粒细胞未见异常，排除输尿管狭窄畸形者、远端输尿管梗阻、合并同侧肾结石、伴有轻度或无肾积水者、肾功能不全者、合并感染及恶性肿瘤者。采用随机数字表法平均分为观察组和对照组各64例，两组一般资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组给予标准通道经皮肾镜超声碎石术治疗，具体操作如下：待全身麻醉成功后，先协助患者取膀胱截石，常规置入输尿管导管，随后再改为俯卧，并在腹部垫一软枕，以垫高腹部，腰部悬空，在C臂X线机引导下于11肋间或12肋下、腋后线与肩甲旁线间选择穿刺点进针，选择18G肾穿刺针刺入目标肾盏，随后在20.8F肾镜直视下，采用EMS超声弹道碎石清石系统，击碎并清除结石，术毕常规留置7F双J管及肾造瘘管。若无需Ⅱ其手术及严重并发症，可与术后6-8d拔出造瘘管，术后1个月拔除双J管。
观察组行经输尿管软镜下钬激光治疗，具体操作如下：全身麻醉成功后，取斜仰卧截石，患侧向上倾斜25°～30°，经尿道置入F8/9.8Wolf输尿管硬镜探查患侧输尿管及结石，再置入导丝于输尿管上段结石处，留置导丝并退镜。随即沿导丝经尿道置入F14输尿管扩张鞘，拔出内鞘，保留外鞘，同时取输尿管软镜沿外鞘置入输尿管内，边冲水边入境，术者在输尿管软镜直视下，待观察输尿管上段结石后，拔出导丝，并插入200um钬激光光纤，功率设置为10～20W，采用“蚕食法”逐步击碎结石，再以冲洗取出碎石，碎石期间若结石被冲进肾内，软镜需跟至肾内，以进一步将结石击碎。待清理结石后退出输尿管软镜，沿导管留置双J管，并拔出导管，常规留置导尿管，术毕。术后4-6d出院。
1.3观察指标及评定标准
术后1个月后，复查KUB，观察两组结石清除情况，以KUB显示无残石或残石
1.4统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用x?检验，P
2结果
2.1两组临床疗效比较
两组均成功完成一期手术，无中转其他手术治疗。术后1个月，观察组结石清除率为96.9%（62/64），对照组结石清除率为92.2%（59/64），组间比较无显著差异，P>0.05。
2.2两组术后并发症情况
观察组术后并发症2例（3.1%），均为术后低热；对照组术后并发症8例（12.5%），分别为持续发热4例、迟发性大出血1例、肾周血肿2例，感染性休克1例，两组均对症处理后好转，未见其他并发症。组间比较差异具有统计学意义，P
3讨论
经输尿管软镜和微创经皮肾镜取石术是治疗输尿管上段结石的主要微创术式，但因输尿管结构、走形的特殊性，及结石部位、大小等因素，常影响手术结石清除率和手术安全性。
标准通道经皮肾镜超声碎石术是目前治疗输尿管结石常用术式之一，其一期结石清除率高，但因扩张通道较大，常对肾实质造成较大损伤，术后易并发大出血、肾周血肿等并发症。经输尿管软镜下钬激光治疗是近年快速发展，并逐渐成熟的微创术式，该术式临床疗效与经皮肾镜取石术相似，但其术后并发症少，更利于术后康复，住院时间缩短，减少住院费用。分析是由于在进输尿管软镜时，常将输尿管扩张至12～14F，并在留置输尿管软镜鞘后，可保障冲洗速度，不但可保持术野清晰，还可避免肾盂内压力过高；在进镜后，输尿管软镜以其纤细、可弯曲性，能较易通过输尿管狭窄部位，且不会造成损伤；在钬激光治疗中，逐步调节功率，以减少激光束能量过大造成的损伤，并采用“蚕食法”逐步击碎结石，此外，在碎石过程中，即使结石上移肾盂内，也可利用软镜跟进，以有效清除碎石。
本文研究结果显示，观察组结石清除率为96.9%，对照组结石清除率为92.2%；观察组术后并发症为3.1%，明显低于对照组的12.5%。结果提示，选择正确的适应症，经输尿管软镜治疗输尿管上段结石的临床疗效确切，且术后并发症较少，安全性较高，值得临床应用和推广。
参考文献：
篇4
【关键词 】：输尿管结石； 输尿管镜 ；钬激光 经皮肾碎石术；
输尿管上段结石以下尿路存在狭窄或扭曲 ，ESWL的疗效多不理想.2005年 l0月 ～2011年 lO月 ，我院收治需要手术治疗输尿管上段结石的患者84例 ，分别采用微创经皮肾穿刺 取 石 术 （MPCNL）和经 尿 道输 尿管 镜 碎 石 术（URL）为 主 的两 种 方 法进 行 治疗 ，报 道如 下。
1资料 与方 法
1.1一般资料
1 资料与方法
1.1 临床资料 患者84例，男50例，女34例，年龄19～69岁。左侧输尿管结石23例，右侧61例。随机将患者分为MPCNL组与URL组。MPCNL组85例， URL组39例。术前所有患者均接受泌尿系B超、IVP或者CTU检查。结石均位于第1～3腰椎之间。两组结石大小无明显差异。
1.2治疗方法经皮肾镜碎石取石组MPCNL组接受微创经皮肾穿刺取石术治疗。患者先取膀胱截石位， 膀胱镜下，在患侧输尿管植入输尿管导管， 试图从该输尿管导管加压注水及静推速尿等利尿剂， 人工造成患肾积液， 积水重的人患者不用加压注水，在X线定位下可以清晰的定位，。笔者受到腹膜后进路腹腔镜技术的启发 ， 于 病 人 患 侧 腋 后 线 第 11 肋 间 做 约1.5￣2.0 cm 的小切口， 逐层分开， 避开腹膜及腹腔内组织， 暴露分开肾脂肪囊， 一般可选择肾后盏穿刺（根据需要选择中、下盏）， 穿刺时进针感觉明显， 深度适当准确， 无偏差， 能明确感知穿刺入肾盏， 置入工作导丝， 使用cook用筋膜扩张器扩至 22 F 后， 留置工作鞘行超声吸附碎石（EMS）。URL组 接 受经 尿 道输 尿管 镜碎 石 术治 疗 .采用 WolfF8/9.8输 尿管 硬镜 进 入患 侧输 尿 管 ，少数结 石 较小 可 以直 接钳 夹 或击 裂 后 将碎 块取 出 ，部分结 石能够 用钬 激光击碎 成最 大径不 大于 4mm的碎 石，或用EMS处理。.结石容易移动者，在患者知情同意前提下使用套石蓝辅助碎石。
1.3疗效评估
两组术后接受KUB或B超复查，统计临床治疗成功率（结石击碎成≤3mm，认为临床治疗成功）、结石清除率、患者术后发热、肾绞痛发生率。出院1个月后，患者再次复查，了解结石清除率。
1.4统计学方法
1.4 统计学方法 使用统计学SPSS 11.5软件。两组结石清除率和发热、肾绞痛发生率采用χ2检验，P
2结 果
1例患者输血。经皮肾镜组手术治疗成功率为100%（45/45），一次结石清除率为93%（42/45）。输尿管硬镜组治疗成功率为51.2%（20/39）。URL组的住院费用比MPCN L组低近30%。统计学分析显示，MPCNL组与URL组，在临床治疗成功率、一次结石清除率有显著差异（P
3讨论
输尿管结石是临床常见多发病，治疗方法多，但是对于上段输尿管结石治疗较为困难，主要原因是震波碎石后排出时间长，患者有时候难以接受，反复碎石未成功患者会有意见，反复碎石引起输尿管水肿可能导致急性输尿管梗阻，导致肾功能下降。所以临床上对部分患者采用手术方法治疗，主流手术方法有经皮肾镜碎石取石和经输尿管镜碎石术。我们在实践中发现两种方法各有有点和不足。
上段输尿管结石由于容易引发炎性包裹性、嵌顿性、并发息肉等，从输尿管镜治疗虽然减少费用，但容易导致结石逃逸。结石逃逸后医生认为解决了梗阻、治疗成功，而患者确往往认为结石没有取出，治疗失败，甚至导致医疗纠纷。医生在选择输尿管镜时往往慎重。
Maheshwari等[1]通过钬激光进行的经皮肾穿刺与逆行经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石385例，MPCNL 3个月后结石清除率为100%，而URL辅助ESWL的结石清除率可达85%。广州医学院第一附属医院也采用此路径治疗输尿管上段结石，取得良好疗效[2]。有报道用这种方法治疗L3～4水平以上输尿管结石20例全部获得成功，无结石碎片残留，并认为该方法适用于ESWL或URL治疗失败的输尿管上段结石[3]。MPCNL可作为难治性上段输尿管结石的重要措施，对并发肾盏结石者可同时处理。
我们在运用腔镜治疗结石初期，由于技术原因，往往都采用输尿管镜治疗，结石逃逸之情况时有发生。在掌握经皮肾镜技术后，又大量采用此方法，患者费用大幅增加，但是，通过临床对比，我们认为经皮肾镜应该成为首选。
本文MPCNL组临床治疗成功率为100%，一次结石清除率93%。URL组临床治疗成功率为51.2%。分析URL碎石失败的主要原因为结石上漂、移位，输尿管走行迂曲、狭窄，手术视野不清，以及输尿管开口异常不能入镜。我们体会，由于输尿管上段结石接近肾盂，结石下方常伴有炎肉，使视野受限，而结石上方输尿管扩张，结石一旦脱离输尿管黏膜，在水流冲击下结石整体或碎石块极易逃逸，导致URL失败。与URL相比，MPCNL优点明显。URL手术在使用硬质内窥镜时，结石逃逸就只有结束手术，往往导致患者不满意，建议使用套石蓝辅助，或者使用输尿管软镜治疗，有助于提高手术成功率，术中使用肾盂内液体返流时钬激光碎石也可减少结石逃逸。
MPCNL对于输尿管上段结石治疗效果好，但有术中术后出血，肾集合系统穿孔和撕裂伤，邻近脏器损伤等并发症。我们采用微小切口辅组经皮肾镜技术，可以降低穿刺并发症，减少患者及医务人员X线暴露时间，值得提倡。[4]
目前输尿管上段结石的治疗，已有多种可选择的方法和途径，就MPCNL与URL而言，各自均有优势和不足。MPCNL与URL相比较，住院费用稍高，住院时间稍长，但MPCNL的临床治疗成功率、结石清除率明显高于URL，疗效确切；要提高URL的疗效需辅助ESWL或改为MPCNL，MPCNL术后的发热、肾绞痛及近期并发症较URL明显减少。
不管选择哪种方法，都应遵循安全、有效、创伤小和经济实用的原则，根据术者经验和对术式的熟练程度及医院特有的医疗设备，作出最有利于患者的决定[5]。
参考文献
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篇5
[摘要] 目的 比较分析经输尿管镜钬激光碎石术（USL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法 2010 年1 月—2013 年7月该院收治的45例输尿管上段结石患者随机分为USL组（25例）和RLU组（20例），USL组患者采取USL治疗，RLU组患者采取RLU治疗，比较分析两组患者手术成功率、手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症情况。结果 USL组患者手术成功率为84%，RLU组患者手术成功率为95%，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03） d，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者术后并发症发生率为12%，RLU组患者术后并发症发生率为5%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 RLU治疗输尿管上段结石手术成功率高、并发症少，而USL具有术中出血少、手术时间短，住院时间少等优点。
[
关键词 ] 输尿管镜；钬激光；后腹腔镜；输尿管结石
[中图分类号] R699
[文献标识码] A
[文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0163-02
[作者简介] 薛珺（1978-），江苏镇江人，硕士，主治医师，研究方向：泌尿系结石。
随着手术微创技术的不断进步，在治疗输尿管结石时微创手术已逐步取代开放式手术，目前经输尿管镜钬激光碎石术（ureteroscopic holmium laser lithotripsy, USL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）是治疗输尿管结石较常见的微创手术方式[1]。但在治疗输尿管上段结石时，因术中结石会上移而降低手术成功率[2]。2010 年1 月—2013 年7 月该院收治的45例输尿管上段结石患者，该研究分别采用USL和RLU进行治疗，比较其临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
输尿管上段结石患者共45 例，均为单侧输尿管结石，左侧25例，右侧20例。结石最大直径8~20 mm，病程4~16 周。其中2 例曾行体外冲击波碎石术治疗一次，5 例曾行体外冲击波碎石两次或以上，随机分为USL组（25例）和RLU组（20例）。USL组男性19例，女性6例，平均年龄为（44.80±13.00）岁，结石长径平均为（1.41±0.47）cm，结石横径平均为（0.64±0.18）cm，输尿管直径平均（2.05±0.42）cm；RLU组男性16例，女性4例，平均年龄为（45.90±12.85）岁，结石长径平均为（1.64±0.39）cm，结石横径平均为（0.73±0.22）cm，输尿管直径平均（2.28±0.50）cm。术前全部患者通过泌尿系超声、泌尿系CT平扫或静脉肾盂造影（IVP）等检查，提示输尿管梗阻明显，合并中、重度肾积水，输尿管梗阻段无明显扭曲，同时排除合并高血压、糖尿病、脓肾、肾功能不全等其他疾病，无手术禁忌症。两组患者一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。
1.2手术方法
1.2.1 USL组 腰麻联合硬膜外麻醉下，取截石位，调整至头高脚低位，选用Wolf 8/9.8 F 硬性输尿管镜、爱科ACU-H2C钬激光碎石系统、电视摄像系统等设备。置入硬性输尿管镜至膀胱内，寻找输尿管开口，在50 mL注射器低压冲水辅助下，3F输尿管导管或斑马导丝引导采用“下压、上挑”进入输尿管，缓慢进镜至结石下方，撤出输尿管导管或导丝，置入钬激光光纤，从结石边缘按“蚕食法”将结石打碎。术中将结石碎片碎至1~3 mm，以利于术后结石排出，碎石后留置双J 管一根，出院前复查KUB明确结石残留及双J管位置情况，术后2 周，复查结石排净后拔除。术后视术中尿液混浊程度及有无发热等酌情应用敏感抗生素1~3 d。
1.2.2 RLU组 患者全麻下，健侧卧位，于腋中线髂嵴上2.0 cm腋后线肋缘下（A点）横行切开皮肤2.0 cm，分离肌层，切开腰背筋膜，伸入食指于钝性分离并将腹膜推向内侧。经该切口放入自制气囊，充气700 mL，保持3 min，建立腹膜后腔隙。取出气囊，置入观察镜鞘和观察镜，监视下于腋后线（B点）、腋前线肋缘下1 cm（C点）作穿刺，分别置入5 mm镜鞘和10 mm套管。腹膜后腔充入CO2气体，气压维持10~15 cm H2O柱。B点和C点置入操作器械。于腰大肌前内侧作钝性分离，找到并游离输尿管上段结石部位，于输尿管粗细交界处可触及结石，控制结石上方以防结石上移肾盂，切开结石上方输尿管，钳出结石，自输尿管切口置入输尿管双J管。可吸收线缝合输尿管切口。结石装入标本袋取出。自C点置入伤口引流管。撤除套管，缝合通道筋膜及皮肤。术后留置导尿管1周，双J管2~4周拔除。
1.3 观察指标
比较分析两组患者手术成功率（USL组无直径＞3 mm结石残留及直径＞4 mm结石上移至肾内为治疗成功；RLU组结石一次性取净为治疗成功）、手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症情况。
1.4 统计方法
采用spss 21.0统计软件进行统计学处理，计量资料的比较采用独立t检验，计数资料构成比采用χ2检验。
2 结果
USL组患者手术成功19例，一次成功率为76%，RLU组患者手术成功20例，一次成功率为100%，RLU组患者手术成功率高于USL组，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、7.7±2.03 d，USL组患者手术时间、术中出血量、住院时间均少于RLU组，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者术后并发高热4例，给予抗生素素治疗好转，1例出现肾绞痛，对症治疗症状缓解，并发症发生率为20%，RLU组患者术后无一列并发症出现，发生率为0%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2、表3。
3 讨论
治疗输尿管上段结石的方法较多，例如开放式手术、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、经输尿管镜钬激光碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术等，在诸多的治疗方法中，哪种方法为首选方法尚存争议[3]。目前经输尿管镜钬激光碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管上段结石较常见的微创手术方式[1]。该文对两种方法进行了比较研究。
近年来，随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜输尿管切开取石术成为治疗输尿管上段结石的一种有效治疗方法，该方法有术野放大作用，能够很好辨认术中血管及周边脏器的情况从而避免损伤引起的并发症，且术后患者疼痛少，近年得到广泛应用[4]，该研究中经后腹腔镜输尿管切开取石术一次性手术成功率为100%。但后腹腔镜输尿管切开取石术不是利用人体自然腔道，手术创伤仍较大[5]，该研究经后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的患者，手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03）d，多于经输尿管镜钬激光碎石术组，这与施华娟等[4]学者研究结果基本一致。对于此方法，我们认为如何准确找到输尿管是手术成功的关键，必须比较熟悉腹腔镜下腹膜后间隙的解剖学特点，术中以腰大肌、肾下极及腹膜腹壁交界线作为标志，将输尿管于肾下极平面分离出，同时须注意分离过程中防止结石上移。另外成功留置双J管也是该术的一个关键操作步骤之一。
随着输尿管镜技术的发展，目前已成为治疗输尿管结石常用方法之一，其具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等特点，是输尿管中下段结石治疗的首选，但位于上段结石容易发生上移或因输尿管迂曲、狭窄致上镜困难，成功率不高[6]，钬激光具有组织损伤小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢复快等优点而被广泛应用[7]，该研究经输尿管镜钬激光碎石术组患者，手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，均少于后腹腔镜输尿管切开取石术组，但该方法一次性手术成功率为76%，低于经后腹腔镜输尿管切开取石术组，主要原因为结石上移以及进镜困难，这与田丰等[5]学者研究结果基本一致。有效防止结石的移位及提高进镜技术，可能会有效地提高碎石效率，对此，应进一步进行相关研究。
总之，在输尿管上段结石的治疗上，后腹膜输尿管切开取石术和经输尿管镜钬激光碎石术均是治疗输尿管上段结石的有效手术方法，两者各有优缺点，后腹膜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石手术成功率高、并发症少，而经输尿管镜钬激光碎石术具有术中出血少、手术时间短，住院时间少等优点。
[
参考文献]
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[3] 曹志彬,郑贯忠,陈建国,等.后腹腔镜下取石与输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石的比较[J].现代泌尿外科杂志, 2009,14(1):65-66.
[4] 施华娟,耿和,张涛,等.输尿管镜钬激光碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较[J].现代生物医学进展,2013,13(10):1941-1943.
[5] 田丰,董杰,王龙信,等.输尿管镜钬激光碎石与后腹腔镜输尿管切开取石治疗上段输尿管结石的临床效果比较[J].东南国防医药, 2014,16(4):370-372.
篇6
本组抽取了120例肝胆管结石患者作为研究对象，其目的是探究微创与传统手术方式治疗肝胆管结石的临床效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组研究120例肝胆管结石患者中，男68例、女52例；年龄32～76岁、平均（46.8±3.6）岁；病程8个月～7年、平均（4.6±1.3）年；病发部位：右侧肝内胆管结石21例、左侧肝内胆管结石24例、胆总管结石29例、肝总管结石46例。随机分为观察组与对照组，各60例；两组在性别、年龄、病程及病发部位等方面无显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组 采取高位肝总管切开术，以患者具体病情为依据，将切口延长到肝管汇合处，将结石部位充分暴露，然后取出结石[1]。基于左右两肝管开口位置取出管内结石，取结石时需仔细，以此使肝管损伤情况实现有效避免。需充分注意结石所处部位的额深浅，如较浅可通过肝实质切开，然后取出结石，在引流方面需常规留置T管，将手术口缝合后，完成手术。
1.2.2观察组 分离腹腔内的粘连，基于胆总管前壁使用镰状钩刀取纵向方位将0.5cm的口挑开，使用剪刀纵向将大约1cm的切口剪开，将纤维胆镜置入，并在胆管内完成探查[2]。在将结石位置确定之后，使用取石网篮把结石取出。如果结石直径比较大，需通过蚕食咬碎法或导向钳夹法将结石取出。取出结石后冲洗胆管，需认真冲洗干净，以此使结石残留有效避免，然后留置T管引流[3]。
1.3判定标准 临床治疗效果相关指标包括：手术时间、术中出血量及留置引流管时间[4]；术后效果相关指标包括：术后复发率、残石率及并发症发生率[5]。
1.4统计学分析 两组患者的统计数据均使用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，计数资料使用频数和率（%）表示。计数资料使用χ2检验，计量资料和组间比使用t检验，以P
2 结果
2.1两组患者临床治疗效果比较 对于手术时间、术中出血量及留置引流管时间，观察组均低于对照组，两组数据差异显著（P
2.2两组患者术后效果比较 对于术后复发率、残石率及并发症发生率，观察组均低于对照组，两组数据差异显著（P
3 讨论
在临床中，肝胆管结石又称之为肝内胆管结石，通常表现为色素性结石，主要的成分是胆红素钙，主要的致病因素包括细菌及寄生虫感染，同时胆汁滞留也可引发肝胆管结石。在临床中，可单独发病，也可以联合肝外胆管结石发病。据相关报道称：我国肝胆管结石发病率大概为5%[6]。在临床中通常采取传统手术方法治疗。但传统手术方法治疗术后复发率高，患者将面临二次手术的风险[7]。与传统手术方法相比较，微创手术则具备多方面的优势，如创口小、残石率及复发率低，且能够降低术后并发症发生率等。当然，在进行微创手术中也需要注意一些问题，比如：基于胆囊极度充盈的状态下，会对手术操作造成一定程度的影响；因此，需在完成胆囊底部穿刺减压的前提下，然后进行切除手术。又如：在分离胆囊床过程中，需遵循一定的原则，主要为"宁浅勿深，宁伤胆囊，不伤肝脏[8]"，以此使肝脏出血现象得到有效避免。
本研究结果表明：对于手术时间、术中出血量及留置引流管时间，观察组均低于对照组（P
综上所述，对于肝胆管结石患者，给予微创治疗效果显著优于传统手术方式治疗；微创治疗能够有效提高临床治疗有效率，同时降低并发症及复况的发生；因此值得在临床中推广及使用。
参考文献：
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[2]万晓冬，杨凯，谢志飘.微创手术后结合胆结石片治疗肝胆管结石的临床观察[J].数理医药学杂志，2010，04：407-408.
[3]陈佑生.不同手术方式对肝胆管结石疗效的影响研究[J].中国医药指南，2011，30：90-91.
[4]麻承志.不同手术方式对肝胆管结石疗效的影响研究[J].中外医学研究，2011，35：57-58.
[5]陈孟.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2013，28：36-37.
篇7
阅读，是人们获取知识和提升素质的基本途径。联合国教科文组织于1972年号召全世界“走向阅读社会”，呼吁社会成员人人读书。1995年开始，每年4月23日被定为“世界读书日”，致力于向全世界推广阅读。图书馆作为围绕人类阅读活动开展服务的行业场所，必须将阅读推广纳入其一项重要职能，促进全民阅读。各种类型的图书馆围绕着世界读书日开展丰富多彩的阅读活动。本文以广东省高职院校图书馆在世界读书日的背景下开展阅读推广活动情况为例，进行有益探索，以期为同行提供参考借鉴。
2高职院校图书馆开展阅读推广活动的现状
笔者于2015年12月1―31日对广东省80家高职院校图书馆网站进行调研，调查内容为其2015年世界读书日前后开展阅读推广活动的情况。经调查，发现有12家图书馆无独立网站，8家图书馆网站无法访问，26家图书馆网站无相关活动内容，34家图书馆网站有相关活动内容。
2.1 开展阅读推广活动的基本情况
34家图书馆中有18家其主页上有策划通知，16家无策划通知，每家图书馆为阅读推广活动定了活动名称，活动时间持续1―2个月，有26家图书馆设有活动主题，从主题名称上看，都直接体现着“阅读”与未来、青春、成长、人生的关系。笔者列出其中10家图书馆的活动主题供参考（见表1）。
2.2 开展阅读推广活动的组织情况
高职院校图书馆是开展阅读推广活动的发起者和组织者，学校团委、社团组织、二级学院（系部）以及校外的合作商和其他类型图书馆也参与其中。经调查发现34家图书馆中有12家独立组织开展了阅读推广活动，如广东工程职业技术学院、东莞职业技术学院等；22家图书馆联合校内外其他部门开展了阅读推广活动，如深圳职业技术学院图书馆联合学校宣传部、人文学院、电信学院、医护学院等部门开展阅读推广活动，广东女子职业学院联合广东省科技图书馆和越秀区图书馆开展阅读推广活动，广东交通职业技术学院图书馆联合学院团委、学生会、读书协会、图书馆义务管理员及外语协会等社团组织开展阅读推广活动。
2.3 开展阅读推广活动的内容
各个图书馆开展的活动内容均十分丰富，34家图书馆中开展活动项目在10个以上的有15个，活动项目共46种，形式有开幕式、数字资源讲座、数字阅读现场体验、数字资源技能大赛、作品展览、图书馆向读者推荐好书、读者向图书馆推荐好书、口说英语大赛、征文比赛、优秀读者评选、寻书比赛、超期图书免责、知识竞赛、名家讲座、阅读交流会、微电影比赛、读者座谈会、演讲比赛、设计比赛、图书漂流、诗歌朗诵比赛、世界读书日签名活动、摄影大赛、捐书活动、换书活动、微书评、留言墙、影视赏析、微信活动、面向毕业生制作阅读纪念册、辩论赛、真人图书馆、成立读书组织、义务馆员劳动、面向社会开展阅读服务、图书馆勤工助学表彰、书画创作比赛、撕名牌大战、汉语听写、扩大读者借阅权限、读者活动积极分子评选、PPT制作大赛、读者问卷调查、读书达人秀、爱书护书活动、闭幕式等。其中，有25种项目比较受欢迎。表2为开展馆数排名前25的图书馆阅读推广项目列表。
3高职院校图书馆开展阅读推广活动存在的问题
3.1 阅读推广活动呈阶段性特点
阅读习惯的养成和阅读文化的形成不是一朝一夕的事情，是需要一定的文化底蕴和积淀慢慢形成的[1]。高职院校图书馆阅读推广活动主要集中在一年中的某月开展，呈现明显的阶段性，甚至有些活动结束后就不再开展，缺乏持续性和常态化，严重影响阅读推广的效果，影响读者阅读习惯的养成和校园阅读文化的形成。
3.2 阅读推广活动主题单调，缺乏创意，不能吸引读者参与
图书馆举办的活动内容虽然丰富，形式多样，但总体来讲，很多学校图书馆多年以来形式和内容大同小异，基本上是好书推荐、征文、展览、优秀读者评选、讲座和知识竞赛等项目，主题单一，缺乏创新。广告需要好的创意才能使人对产品过目不忘，回味无穷，达到广而告之的目的。同样，阅读推广的项目也需要创新创意，才能使读者乐意参与其中，享受全过程。一成不变的活动项目会使读者失去参与的动力，也使得阅读推广的效果收效甚微。
3.3 阅读推广活动面向对象单一
高职院校图书馆的读者多为教师和学生，目前，大部分图书馆主要是针对学生读者开展活动，忽略了教工群体。有少部分图书馆教师作为合作者出现在阅读推广活动中，如广东科学技术学院图书馆开展的“老师的独门秘籍：老师推荐图书”项目，广东理工职业学院图书馆开展的“‘阅读，预见未来’教职工阅读推荐活动”。大部分面向教师开展的活动如数字资源讲座、优秀读者评选和教工选书等活动，教师在活动中处于被动地位，无法满足教师群体的实际阅读需求。
3.4 阅读推广活动的网络宣传重视不够
网站是图书馆与读者沟通交流的桥梁和纽带，是图书馆重要的宣传阵地，图书馆必须重视其建设，方便读者及时获取图书馆最新动态，了解最新最详细的活动信息。34家图书馆中有18家在其网站上有阅读推广活动的详细方案，占53%，仍有47%的图书馆未在网站上阅读推广活动详细方案。34家图书馆总共开展了304项阅读推广活动，有新闻报道的活动有140项，仅占全部项目的46%。
4高职院校图书馆举办阅读推广活动的策略
4.1 做到有组织――建立健全阅读推广活动的组织机构
高职院校图书馆站在学校的角度，应该重视阅读对培养学生的综合素质的重要性，重视阅读推广，成立校级阅读推广活动的组织机构，如校阅读推广委员会，对此项工作进行指导；从图书馆来讲，成立阅读推广部，有专人负责阅读推广日常工作，为此项工作的顺利开展提供人力基础。如华东师范大学图书馆2014年4月在原有部室机构保持不变的基础上，新增设了推广部，有4名馆员，擅长艺术、影视制作传播、组织策划、文字宣传等方面技能[2]；从读者的角度，成立大学生阅读自助组织，如阅读协会、读书协会，在内部开展读书沙龙、阅读讲座，也作为学校开展阅读推广活动的参与者和组织者，将活动影响辐射到学校的各个角落。
4.2 做到有环境――搭建和完善阅读环境
阅读环境对社会阅读氛围的营造、公众阅读兴趣的培养具有重要作用，它既包括阅读场所、设施环境等硬件环境，也包括阅读指导、阅读活动等软件环境[3]。图书馆除了引进经典书籍供读者阅读，满足其精神需求，还应努力为读者营造一个相对舒适和高雅的阅读环境[4]，不断拓展阅读服务空间，如建立经典图书阅读室、小组讨论空间、咖啡吧以及心理成长阅览室等，这些空间需要通过软装营造一种舒适的宾至如归的氛围，让读者乐享其中。同时，图书馆作为第二课堂，应对学生的阅读进行指导，帮助不愿阅读的读者爱上阅读，不善于阅读的读者学会阅读方法。
4.3 做到有读者――构思符合读者需求的阅读推广项目
高职院校图书馆的读者分为教师和学生。图书馆在策划活动时，要考虑不同类型读者的阅读需求，很多策划者忽略了这点，导致读者的阅读体验不足，欠缺与图书馆的深层次交流，活动的参与者较少[5]。如笔者所在学校广州城建职业学院图书馆开展的“读书达人秀”活动，由于忽略了高职学生的基础理论知识薄弱的特点，所设置的项目有一定的难度，不符合学生读者的阅读特点，导致参与者有畏难心理，不敢参与。因此，高职院校图书馆策划面向学生的阅读推广项目时，要结合学生特点，开展一些难易适中、吸引读者的项目，可以考虑融入娱乐元素，借鉴一些受欢迎的电视节目如“汉语听写”“一站到底”“撕名牌大战”等的元素和阅读结合起来，创新阅读推广的形式，吸引学生参与。教师读者的阅读需求与学生存在着很大差异，图书馆要调查了解教师的需求，开展专业化和个性化的服务。如深圳职业技术学院图书馆最先通过兴趣小组组织老师开展读书沙龙，由于形式新颖满足了教师的阅读需求，深受教师的喜爱，参与人数不断攀升，最终形成了“读书人俱乐部”，凸显品牌效应。师者，传道授业解惑也。教师学识渊博，是学生阅读的启迪者，影响极大，图书馆要与教师开展合作，发挥教师的引导和导读的作用，有助于学生良好阅读习惯的养成。策划的活动要做到读者广泛参与，最好建立长久的读者调查机制，探索其阅读规律，指导阅读服务，这是开展阅读推广活动的基本前提[6]。
4.4 做到有宣传――加强阅读推广活动宣传与推广
篇8
以在我院进行治疗的80例胆结石患者为例，对腹腔镜手术和开腹手术的临床治疗效果进行分析，其结果报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取在我院进行治疗的80例胆结石患者随机分成两组，每组40例，其中一组采用开腹手术，为对照组；另外一组采用腹腔镜手术，为观察组，其中32例男性，48例女性，年龄为36-78岁。心功能分级为Ⅱ-Ⅲ级。
1.2 手术方法
1.2.1 开腹组 运用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，在右上腹经右肋缘下或腹直肌切一个5-12cm的口，将腹壁各层切开，进入腹部，将术野暴露出来。在对胆囊进行切除，然后依据患者的具体情况决定是否在患者体内放置引流管。
1.2.2 腹腔镜组 运用器官插管全麻进行麻醉，在脐上或脐下缘切一个1cm的口，将二氧化碳气体注入其中，设定充气压为12-15mmHg，行胆囊切除术时运用常规“四孔法”。首先，在腹腔镜下对腹腔进行探查，并对脏器情况进行认真细致的检查，对粘连进行分离，将胆囊全貌暴露出来，然后对手术风险进行有效的评估。手术之后将一根腹腔引流管常规放置在患者体内，从右肋下缘戳空引出，并对患者合理使用抗生素，时常为3-5天[1]。
1.3 统计学处理 运用SPSS17.0统计学软件对所有数据进行处理。用均数±标准差（χ±s）表示一般资料，用t检验计量资料。P
2 结 果
观察组患者的手术室时间、术后排气时间、下床活动时间以及住院时间都要少于对照组，两组差异比较具有统计学意义（P
3 讨 论
3.1 腹腔镜治疗胆结石的手术细节 首先，如果胆囊和周围组织粘连的情况较为严重，应该从对右肝下缘的解剖开始，先将胆囊底部找到，再紧贴胆囊用电凝剪或电凝钩对粘连进行认真细致的分离；其次，如果胆囊充血水肿，壁变得比原来厚，并且具有较大的张力，这是钳夹和牵引就会变得十分不方便，我们可以先行胆囊穿刺减压以有利于钳夹；如果患者合并了颈部嵌顿结石，可以用无损伤钳轻轻挤压胆囊底部方向，或在结石处切开将结石取出，然后再对胆囊管进行解剖处理[2]；最后，如果Calot三角粘连较严重时，应该尽可能地远离肝总管，进行解剖分离时沿着Hartmann袋的中部侧面，也可以在行胆囊切除术时采用逆行或顺逆结合的方法。
3.2 腹腔镜手术治疗胆结石的优势 在胆结石的治疗中，传统的开腹手术具有较大的手术切口和创伤，患者通常具有较为明显的疼痛感；而腹腔镜手术具有较小的手术切口和创伤，患者具有较小的痛苦、较短的住院时间和较少的术后并发症等，安全可靠，患者极易接受[3]。
本研究结果显示，和开腹组相比，腹腔镜组具有明显较短的手术时间、术后排气时间、下床活动时间和住院时间及较少的术中出血量，充分说明了腹腔镜手术治疗胆结石具有无比的优越性。
参考文献
篇9
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.03.216
基底节区为脑卒中病变部位之一， 基底节受损可导致患者出现失语现象， 患者因无法正常表达交流， 易使其心理出现不良情绪[1]。本研究以回顾性方式分析本院98例脑卒中基底节性失语患者的临床资料， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析2012年7月～2015年7月在本院收治的98例脑卒中基底节性失语患者临床资料， 按治疗所用方法分对照组（44例）与观察组（54例）。观察组男女比例23∶31， 年龄48～68岁， 平均年龄（58.6±10.2）岁， 病程18～36 d， 平均病程（23.1±5.6）d；对照组男女比例23∶21， 年龄47～66岁， 平均年龄（55.3±6.9）岁， 病程18～35 d， 平均病程（22.6±6.3）d。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 两组均予以常规神经科药物治疗， 在此基础上， 对照组行一对一言语康复治疗， 包括：①言语治疗师指导患者练习模仿发音等；②采取识认图片、指认物品及口令执行等方式训练患者听力理解；③指导患者行语言练习， 先让患者练习简单话题交谈， 再练习描述图片， 以提高其交谈流畅性；④言语治疗师指导患者行复述句子练习、阅读与朗读训练；⑤指导患者抄写人名、数字， 再进行听写、默写训练；1次/d， 30～40 min/次。观察组在对照组基础上行小组结合治疗， 将失语程度相似患者分成小组， 3～5 人/组， 对其进行以下训练：①语言练习：练习发音， 句子复述或跟读；②娱乐活动：组织唱歌、诗歌朗诵等；③小组讨论：言语治疗师设定话题或提供图片， 组织患者讨论， 再依次发言；3次/周， 30～60 min/次。
1. 3 观察指标与疗效判定标准 根据中国康复研究中心汉语标准失语症检查法（CRRCAE）评定两组治疗后语言功能评分， 包括听力理解、复述、说、阅读四个方面， 总分100分， 分数与语言功能高低成正比[2]。参照CRRCAE标准[3]评定两组疗效， 显效： 语言功能1项评分增加>50%或多项增加>30%；有效： 2项评分以上增加>20%；无效：1项评分增加
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组疗效比较 观察组显效33例， 有效17例， 无效4例， 总有效率92.6%（50/54）；对照组显效20例， 有效12例， 无效12例， 总有效率72.7%（32/44）， 观察组总有效率比对照组高， 差异有统计学意义（P
2. 2 两组CRRCAE评分比较 观察组听力理解（72.3±4.5）分、复述（75.4±4.9）分、说（65.3±6.4）分、阅读（70.1±5.6）分均比对照组的（62.3±4.1）分、（65.3±5.3）分、（60.2±3.2）分、（61.3±2.4）分高， 差异有统计学意义（P
3 讨论
本研究结果显示：观察组治疗后总有效率92.6%比对照组的72.7%高（P
本研究结果显示：观察组听力理解（72.3±4.5）分、复述（75.4±4.9）分、说（65.3±6.4）分均比对照组的（62.3±4.1）分、（65.3±5.3）分、（60.2±3.2）分高， 差异有统计学意义（P
综上所述， 脑卒中基底节性失语患者行言语康复治疗技术结合小组治疗的疗效显著， 可明显改善失语症状， 使患者语言功能恢复正常， 具推广使用价值。
参考文献
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篇10
[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（b）-0031-04
[Abstract]Objective To compare the clinical effect of laparoscopic ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex upper ureteral calculi.Methods A clinical data of 67 patients with complex upper ureteral calculi from January 2012 to December 2015 in the WU Jie-ping Urology Center of People′s Hospital of Shuyang County and Department of Urology of Xuzhou Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University were retrospectively analyzed.The patients were divided into the RLU group （n=31） and the PCNL group （n=36） according to the operation mode，and the operation time，intraoperative blood loss，stone clearance rate，maximum body temperature，time of catheter removal，and postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the operation time，stone clearance rate and the maximum body temperature after operation （P>0.05）.The time of catheter removal，and postoperative hospital stay in the RLU group was shorter than that in the PCNL group，the amount of intraoperative blood loss in the RLU group was lower than that in the PCNL group，with significant difference （P
[Key words]Complex upper ureteral calculi；Laparoscope；Percutaneous nephroscope；Operative complication
输尿管结石在泌尿外科住院患者中占首位，其中，因结石位置较高、逆行输尿管镜进镜失败等原因导致的输尿管镜无法解决的输尿管结石占很大部分，笔者将其称之为输尿管上段复杂结石。目前对输尿管复杂结石的治疗方法常见的有腹腔镜输尿管切开取石（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）、经皮肾镜碎石术（percutaneousne phrolithotomy，PCNL）和输尿管切开取石等，输尿管结石的治疗趋向于腔镜、微创治疗，开放的输尿管切开取石成为补充的治疗术式，但是目前对RLU和PCNL两种术式的选择处于经验选择阶段，尚无定论。本研究通过回顾性研究，旨在比较RLU和PCNL两种不同手术方式治疗输尿管上段复杂结石的手术时间、术中出血量、结石清除率、术后最高体温、尿管拔除时间、术后住院时间等方面的差异。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年1月～2015年12月在沭阳县人民医院吴阶平泌尿外科中心和东南大学医学院附属徐州医院泌尿外科行RLU或PCNL治疗的67例输尿管上段复杂结石患者的临床资料，其中男性32例，女性35例；年龄22～85岁，平均（50.03±16.49）岁。所有患者术前均行常规行彩超、静脉尿路造影（intravenous pyelography，IVP）及全腹部CT平扫检查，经输尿管镜无法进镜，结石位置较高，或患者拒绝行输尿管镜治疗，均确定为输尿管上段复杂结石。将67例患者根据手术方式的不同分为RLU组（31例）和PCNL组（36例）。RLU组中，男性12例，女性19例；年龄为（52.03±16.49）岁；结石长径为（18.61±2.97）mm；13例为左侧，18例为右侧。PCNL组中，男性20例，女性16例；年龄为（54.42±14.17）岁；结石长径为（19.17±3.13）mm，19例为左侧，17例为右侧。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
两组术前均行彩超及IVP检查以明确积水情况，CT明确结石梗阻位置及结石长径等数据。所有手术均由同一组泌尿外科专科医生采用标准化手术方式操作完成。
1.2.1 RLU组 患者全身麻醉，F16导尿管保留导尿后取健侧卧位，腰桥抬高腰部，术野常规消毒铺巾。取患侧腋后线第12肋缘下切口，切开皮肤，血管钳扩张进入腹膜后，手指游离间隙，采用自制气囊扩张充气800 ml，在手指引导下，于腋中线髂缘上1 cm和腋前线肋缘下穿入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳，逐步扩大腹膜后间隙。腹腔镜观察先找到腰大肌，于腰大肌前方肾下极处打开Gerota筋膜，找到输尿管结石部位，输尿管切开刀切开约8 mm取出结石，放入F5 D-J管1根作内支架，输尿管切口以5-0可吸收线缝合，放置输尿管周引流管1根自腋前线Trocar孔引出，退出腹腔镜，各穿刺孔缝合。
1.2.2 PCNL组 患者全身麻醉后取截石位，会常规消毒铺巾，置入F7/8.5肾盂输尿管镜，观察膀胱内，沿患侧输尿管开口置入F5输尿管导管，留置F16双腔导尿管后固定输尿管导管。然后改俯卧位，术野消毒铺巾，BK超声引导下在第12肋下缘或第11肋间向肾中盏或肾上盏穿入18 G穿刺针，见尿液流出后拔出内芯，置入导丝并固定。肾穿刺扩张鞘由F12依次扩张至F22，拔除扩张管芯置入F20经皮肾镜，找到肾内结石，以超声碎石系统（emergency medical service，EMS）将结石击碎并吸出，检查无结石残留，退出输尿管导管，留置F5 D-J管1根，肾盂留置F20造瘘管1根并固定。
两组术后常规留置D-J管1～3个月。术后行KUB检查判断是否有结石残余，必要时复查CT平扫，发现残余结石>4 mm为结石残余，术后1～3个月在膀胱镜下或输尿管镜下拔除D-J管。
1.3观察指标
比较两组的手术治疗效果及安全性参数，安全性参数包括手术时间、术中出血量、结石清除率、术后最高体温、尿管拔除时间、术后住院时间。
1.4统计学处理
采用SAS 8.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组手术情况及住院时间的比较
两组的手术时间、结石清除率、术后最高体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）。RLU组的术后尿管拔除时间和术后住院时间短于PCNL组，术中出血量少于PCNL组，差异有统计学意义（P
2.2两组的手术安全性分析
67例患者手术均获成功，术中均无周围脏器损伤、大出血及肾蒂损伤等严重并发症发生。RLU组结石均一次取出，无结石上行情况发生。PCNL组中，3例因肾盂积脓行造瘘后二期碎石；1例因出血较多选用第二穿刺通道，但仍一期碎石成功；1例患者因出血较多，被迫中止手术并行二期碎石，即为结石残余。两组术后均无其他严重并发症发生。使用术后最高体温来衡量术后感染的发生率，RLU组高于38.5℃者占16.13%，PCNL组占30.5%。
3讨论
尿管结石症状较重，常会有严重的肾绞痛症状，可伴血尿，以上尿路结石为多[1]，若不能及时治疗，常对肾功能造成严重影响，临床表现与结石大小、有无活动、梗阻程度和感染的发生相关。目前，泌尿系统结石的治疗趋向于微创治疗，几乎所有的泌尿系结石都可以考虑采用微创或腔镜的治疗方式[2]。输尿管镜下钬激光碎石术常为输尿管结石的首选治疗方式，但是由于各种原因，常导致无法选择此种手术方式。
目前临床有很多治疗输尿管结石的手术方式[3]，如输尿管镜下碎石（ureteroscopic lithotripsy，URL）、RLU、PCNL、输尿管软镜下碎石（flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL）、体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管切开取石术（ureteroli？鄄thotomy，USL）等，中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南指出，对于远端无梗阻的输尿管上段结石，首选ESWL，其次为URL，再次为PCNL。对于部分输尿管结石，输尿管镜无法解决。输尿管镜和输尿管软镜的广泛应用大大减少了逆行输尿管镜下碎石的手术难度，可以解决高达87%的输尿管结石[4]，但仍有部分因为各种因素无法通过逆行输尿管镜下成功碎石。常见的输尿管镜无法解决的输尿管上段结石原因有：①经治医师考虑输尿管结石位置较高或新发结石，输尿管镜结石上行概率较高；②患者无结石输尿管上行等原因，拒绝行输尿管镜手术；③输尿管镜末端或下端狭窄，输尿管镜无法置入；④结石被肉芽组织包裹，输尿管镜无法看到或接近结石。若此时勉强上行，可能出现输尿管穿孔或输尿管撕脱等严重并发症[5-6]。这种输尿管镜无法解决的输尿管上段结石，笔者将其称为输尿管上段复杂结石，虽可以行输尿管软镜下钬激光碎石术，但因经济、输尿管末端狭窄等因素，在我院未被作为首选，以RLU和PCNL最为常用。与传统开放取石术相比，此两种手术方式具有手术损伤小、术中出血量少、术后恢复快、并发症发生率低等优势[7-8]，其中，RLU作为传统开放手术的微创替代方法，更加以低并发症的优势被一线临床医师所青睐[9]。
本研究结果显示，RLU的优势在于术中出血量少，术后并发症少，术后拔除尿管时间早，住院时间短，但一旦术中无法找到结石或结石上行至肾脏，则会导致手术完全失败，需要术后辅助ESWL碎石，此种情况往往不能为患者及家属接受，直接或间接导致医疗纠纷发生。PCNL虽然术中、术后并发症高于RLU，但极少出现结石未碎或无法找到结石的情况发生。从患者心理上讲，RLU需3～4个经皮切口，而PCNL只有1个，这使得PCNL更容易被患者及家属所接受。两种方法术后均放置D-J管1～3个月，D-J管有引流和支撑输尿管的作用，而且小的结石可顺着D-J管下滑，利于排石。
若结石上行至肾盂中导致RLU手术失败，患者及家属常会有较强的负面情绪，因此术前应跟患者及家属充分沟通，尽量减少纠纷的发生。虽然术中可行扩大手术，如肾盂切开取石或中转PCNL，但是手术花费较高，且效果不甚理想，所以尽量选择梗阻时间>1个月的输尿管结石患者，其结石相对比较固定，可最大程度地减少结石上行的概率。另外，若结石位置低于肾下缘平面，则RLU的治疗效果更佳[10]。
PCNL扩张需要穿过肾实质，术中出血较为常见，一般处理为夹闭肾造瘘管、绝对卧床、止血对症治疗。若术后以上措施难以控制出血，常需行输血治疗及肾分支动脉介入栓塞治疗。出血因素主要有穿刺进入肾静脉、穿刺扩张中损伤血管、碎石完毕后反复寻找残余结石造成的肾实质撕裂或盏颈口撕裂[11]。其余并发症主要有感染等，高压水冲洗，将污染的肾盂尿液压至血液循环内，可造成菌血症、败血症，常危及生命。碎石时间应
近些年来，作为对传统PCNL手术的改进，MPCNL采用微通道，并发症发生率明显降低[12-13]。PCNL的最主要并发症为出血，通过特定的穿刺角度、穿刺区域[14]，可以最大程度地减少出血概率。另外，也有部分新术式如经皮肾镜联合输尿管镜[15]也促进了PCNL手术的发展。随着PCNL手术并发症的进一步降低，其较高的结石清除率优势在输尿管上段复杂结石的治疗上，可能会有长足的应用和发展。
由于本次研究为回顾性研究，较前瞻性研究效能低，且手术出血量为术者估计值，体现出回顾性研究的不足，样本量较小，结果易受极大值的影响。
综上所述，在输尿管上段复杂结石治疗方式的选择上，相对于经皮肾镜碎石术而言，腹腔镜下输尿管切开取石术是一种安全的治疗方式。
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篇11
关键词 输尿管结石 输尿管镜钬激光碎石术 体外冲击波碎石术
Abstract Objective：To compare the clinical efficacy of ureteroscopy holmium laser lithotripsy（URSHL）and extracorporeal shock wave lithotripsy（ESWL）in the treatment of ureteral calculi.Methods：The clinical data of 230 patients with ureteral calculi were retrospectively analyzed.110 cases were treated by ESWL（ESWL group），and 120 cases were treated by URSHL（URSHL group），comparing two surgical methods on the total effective of ureteral calculi lithotripsy，upper ureteral calculi and lower segment stone.Results：The total effective rate in URSHL group were better than those in ESWL group （85.0%vs76.4%，P
Key words Ureteral calculi；Ureteroscopy holmium laser lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy
输尿管结石是泌尿外科的一种常见疾病，自从体外冲击波碎石术（ESWL）问世以来，ESWL就逐渐成为治疗输尿管结石的首选治疗方法。近年来，随着腔镜技术和碎石设备的发展，URSHL已在临床得到更加广泛的应用，与ESWL一起成为治疗输尿管结石的两种重要方法，但是对于URSHL与ESWL，哪种方法治疗输尿管结石的治疗效果更好有不同看法。2011年6月-2013年6月采用URSHL和ESWL治疗输尿管结石患者230例，现就这两种方法的治疗效果作一比较，报告如下。
资料与方法
230例患者都有不同程度的肾绞痛、腰部不适、血尿等或影像学检查发现结石。均行泌尿系B超、腹部平片、静脉肾盂造影或CT检查确诊为输尿管结石，术前无手术禁忌证。将230例患者按随机化原则分为两组，ESWL组110例，男56例，女54例，平均年龄43岁；其中输尿管上段结石50例，中段结石15例，下段结石45例；结石横径0.6～1.7cm，纵径0.7～2.4cm。URSHL组120例，男64例，女56例，平均年龄47岁；其中输尿管上段结石54例，中段结石18例，下段结石48例；结石横径0.5～1.7cm，纵径0.5～2.4cm。两组年龄、性别和病情比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
治疗方法：①ESWL组采用ESWL治疗。碎石前要进行清理肠道准备，并行X线腹部平片检查给结石定位；使用国产JD-ESWL-V型碎石机治疗，不需要麻醉，上段结石患者采用仰卧位，中下段结石患者采用俯卧位，电压13～15.5kV，冲击次数500～1500次，术后常规给予抗炎、解痉、排石等治疗，并根据复查情况决定是否再次进行ESWL。②URSHL组采用URSHL治疗。在连续硬膜外麻醉或静脉麻醉下，患者取截石位，使用德国WolfF8/9.8硬质输尿管镜，科瑞达钬激光碎石机，硬质输尿管镜经尿道进入膀胱内，注意检查双侧输尿管，观察输尿管管口的开口方向、是否水肿以及输尿管壁段有无隆起等情况。经输尿管镜工作通道放入4F输尿管导管，采用下压入镜法将输尿管镜放入患侧输尿管，看清楚结石后用钬激光碎石，将结石击碎至直径
疗效判断：ESWL组治疗疗效判断以3个月为限，3个月内结石排净者或结石主体排出，残留小结石不用特殊处理者为有效，反之则视为无效。URSHL组术中结石移位至肾脏，输尿管穿孔转开放手术，术后1个月复查KUB平片有较大的结石残留者均视为无效，反之则视为有效。
统计学处理：对所得数据用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料比较采用t检验，计数资料及构成比的比较使用χ2检验，P
结 果
URSHL组总有效率高于ESWL组。两组中下段结石有效率比较差异具有统计学意义（P
讨 论
随着现代科学技术的不断进步，医疗器械的快速发展，体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术、腹腔镜取石术的陆续出现并在临床应用，已使得90%以上的输尿管结石患者免除开刀手术之苦。ESWL和URSHL作为治疗输尿管结石的两种重要的方法，对于哪种方法治疗输尿管结石效果更好，有着不同的看法。
ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外。1980年2月首先由德国慕尼黑市的Chaussy等用于临床，治疗泌尿系结石取得良好效果。随着ESWL经验的不断积累，发现ESWL的适应证也不断扩大。目前ESWL治疗输尿管结石的适应证为：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行ESWL，对直径小于或等于1cm的上段输尿管结石首选ESWL。在不需要辅助治疗的帮助下，大多数输尿管结石行原位碎石治疗疗效满意。不同文献报道的碎石成功率有所不同，张鹏等报道，ESWL单次治疗输尿管结石成功率84.3%[1]，白玉成等报道，ESWL治疗输尿管结石成功率96%[2]。
ESWL碎石成功率除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分、结石被组织包裹的程度等有关。①结石的大小：结石越大，碎石成功率越低。何国志[3]报道，结石直径
虽然相对于URSHL治疗而言，ESWL再次治疗的可能性较大，但是其具有门诊即可处理，不需住院，不用麻醉开刀，安全性高，痛苦较小，恢复较快，并发症发生率低，费用较少，且易于被患者接受的优点[7]，因此ESWL仍是治疗输尿管结石的首选方法。
自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改进与创新，高效的腔内碎石器的快速发展，使输尿管镜碎石术（URL）可以对输尿管结石进行诊断和治疗。用于URL碎石的有超声、液电、激光和气压弹道等器械。疗效最好的为输尿管镜下钬激光碎石术（URSHL）。钬激光是一种脉冲式的激光，瞬间峰值的功率可达到10kW，效力极强，激光产生的光热反应能引起瞬间高能量被输尿管结石所吸收，同时还能使局部递质（水）产生气化泡冲击结石，使结石破裂，能粉碎各种成分和密度的结石[8，9]，水吸收钬激光的能量后使钬激光对周围的组织损伤很小，组织穿透深度不足0.5mm，对输尿管黏膜几乎无损伤，使操作的安全性和精确性得到保证。钬激光治疗仪可以通过设定不同的能量模式，能够进行组织的切割、汽化以及止血，便于手术中同时处理输尿管狭窄、黏膜息肉及黏膜出血等。覃柱艺报道260例输尿管结石患者[10]，输尿管镜下钬激光碎石术组126例，1次碎石成功率99.2%，结石排净率98.4%，输尿管镜下气压弹道碎石术组134例，1次碎石成功率97.8%，结石排净率87.8%，结果显示钬激光碎石组的1次碎石成功率及结石排净率要优于气压弹道碎石组。
虽然ESWL治疗输尿管结石的成功率比较高，但仍有一部分失败的病例，URSHL作为另外一种重要的治疗输尿管结石的方法，对ESWL失败后的输尿管上段结石，ESWL后的“石街”，结石并发可疑的尿路上皮肿瘤，X线阴性的输尿管结石，停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难的输尿管结石，患肾功能极差的输尿管大结石（>1cm）或硬结石（胱氨酸结石），输尿管中下段结石，URSHL可作为首选。输尿管全段结石虽然都可应用URSHL，但是中下段结石的成功率要高于上段结石。郭峰等报道568例首选URSHL的患者中[11]，一期碎石成功率98.42%，其中上段结石成功率89.09%，中段结石成功率98.94%，下段结石成功率99.69%。结果显示中下段结石的成功率要高于上段结石。
URSHL的优点是治疗输尿管结石创伤较小，症状持续时间较短，定位很精确，结石取净率很高，不伤及正常软组织，对各种成分的结石均有效，还能处置输尿管狭窄、黏膜息肉、黏膜出血等[12]。
与ESWL相比，URSHL的碎石的总有效率要高于ESWL。赵克栋等报道330例输尿管结石患者[13]，用URSHL治疗组147例，总有效率81.0%，上段结石有效率74.1%，中下段结石有效率85.4%。ESWL治疗组183例总有效率76.5%，上段结石有效率84.3%，中下段结石有效率65.3%。结果显示URSHL组碎石的总有效率要高于ESWL组，URSHL组的中下段结石有效率要高于ESWL组，ESWL组的上段结石有效率要高于URSHL组。与本次试验结果相似。
综上所述，ESWL和URSHL是治疗输尿管结石的两种主要的有效的方法，两者各有优势，因此对于输尿管上段结石宜首选ESWL治疗，对于输尿管中下段结石可首选URSHL治疗。对于复杂性的输尿管结石，若单一采用ESWL或URSHL均无法取得较好的碎石效果时，两者联合交替使用可起到互补作用，往往能取得良好的效果。对于泌尿外科医生而言，每一位患者具体选择哪一种治疗方法最合适，要根据患者的结石的大小、位置、数量，尿路梗阻状况，身体情况，经济状况，医师所在医院的医疗设备，以及医师自身的手术经验等因素综合做出判断，针对不同的病例采取最合适的个体化的治疗方案。
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篇12
[分类号]G250
1 引 言
馆藏纸质资源(主要指图书)利用率是指一定时期内读者借阅的图书种数或册数占馆藏图书种数或册数的百分比，它在一定程度上反映馆藏纸质资源的整体利用情况，直接影响图书馆的办馆宗旨和效率。受藏书质量、其他媒体资源(主要指数字资源)利用、宣传培训、馆员素质、读者群体状况、流通采购编目状况等诸多因素的影响，目前高校图书馆馆藏纸质资源利用率都不理想，已经严重制约了高校图书馆的发展，在一定程度上影响了图书馆对社会经济发展的促进作用。因此在网络信息高度发展的环境下，如何提高馆藏纸质资源利用率已成为图书馆界亟待解决的一项课题。在这方面有关学者作了大量的研究工作，取得了喜人的研究成果，并在一定程度上促进了馆藏纸质资源的利用。但就目前的研究来看，基本上没有涉及对影响馆藏纸质资源利用的各种因素及其相互关系的研究。因此，本文采用系统工程中的解释结构模型法对影响高校图书馆馆藏纸质资源利用率的因素进行整体结构分析，从诸多因素中找出最直接的因素，明确各个影响因素的层次和整体结构，为提高馆藏纸质资源利用率提供科学的指导。
解释结构模型法(Interpretation Structural Model，ISM)是美国J・N・沃菲尔德教授于1973年为分析复杂的社会经济系统结构问题而开发的一种方法。其基本思想是通过各种创造性技术，提取问题的构成要素，利用有向图、矩阵等工具和计算机技术，对要素及其相互关系等信息进行处理，最后用文字加以解释说明，明确问题的层次和整体结构，提高对问题的认识和理解程度。它是研究复杂系统结构和构成的简单、实用和有效的方法，应用十分广泛。其方法是先用图形和矩阵描述各种已知的关系，在矩阵的基础上再进一步运算、推导来解释系统的结构。其基本步骤如下：①建立系统要素关系表；②根据系统要素关系表，建立邻接矩阵A；③通过矩阵运算求出该系统的可达矩阵M；④对可达矩阵M进行区域分解后建立结构模型；⑤根据结构模型建立解释结构模型。
2 建立馆藏纸质资源利用率影响因素的解释结构模型
2.1 影响高校图书馆馆藏纸质资源利用率的主要因素
经过大量文献资料检索和分析，特别是对近年来馆藏利用方面的文献研究，并结合本馆在馆藏利用方面的研究人员的智慧和经验，对影响高校图书馆馆藏纸质资源利用率诸多因素进行分析和筛选，最后归纳出影响高校图书馆馆藏纸质资源利用率的18个主要因素，如表1所示：
2.2 设立因素间的逻辑关系，建立邻接矩阵A
影响高校图书馆馆藏纸质资源利用率的18个主要因素之间是相互影响、相互关联的。设m为高校图书馆馆藏纸质资源利用率影响因素的个数，用一个m×m方形矩阵表示要素问的逻辑关系，即邻接矩阵A(见表2)。邻接矩阵的每一行和每一列对应一个矩阵元素aij(影响因素)，aij的值表示因素si对sj是否有直接影响关系。若aij=1，则表示因素si对sj有直接影响关系，若aij=0，则表示si对sj没有直接影响关系。
2.3 通过矩阵运算，求出该系统的可达矩阵M
邻接矩阵A反映了因素之间的直接关系，其实要素之间还存在着间接关系。用可达矩阵M来表示这样的直接或间接的影响关系，矩阵元素mij=1表示si对sj有直接或间接的影响，mij=0则表示si对sj没有直接或间接的影响。
采用布尔代数可以从A计算出M。计算方法为：如果(A+I)n=(A+I)n+1，则M=(A+I)n，式中I为单位矩阵，n为幂。按照此计算方法得到可达矩阵M=(A+I)5=(A+I)6(见表3)。
2.4 划分各因素的等级关系，建立解释结构模型
首先，引入可达集和前因集的定义：R(si)是由可达矩阵第Si行中所有元素为1的列所对应的因素构成的集合，称之为si的可达集。Q(si)是由可达矩阵第si列中所有元素为1的行所对应的因素构成的集合，称之为si的前因集。C(si)是既能影响si又被si影响的因素组成的共同集。
据此对可达矩阵M中si的可达集合与前因集合进行分析和计算，求出可达集合R(si)、前因集合Q(si)和共同集合c(si)，计算方法如下：
R(si)={sj | mij=1，j=1，2，…m}
Q(si)={sj|mji=1，j=1，2，…，m}
c(si)={si | R(si)n Q(si)，i=1，2，…，m}
表4是计算出的第一级的R(si)、Q(si)、C(si)。若R(si)=c(si)，则R(Si)是位于最高层次的因素，其中的元素有如下特征：从其他因素可以到达该因素，而从该因素不能到达其他因素。由此确定第一级因素集合L1={$15，S16，$17，$18}。
然后，从原来的可达矩阵M中删去相应的行和列，得到矩阵M1，对M1进行同样操作确定属于新的最高层次的因素(第二级)，得到L2={S5，S12，S13，S14}。重复同样操作，从而把各因素分配到相应的级别上。根据上述方法，获得各级最高层次的因素集分别为：第一级：S15，S16，$17，S18；第二级：s5，S12，S13，S14；第三级：S3，S6，S7，S9；第四级：S1，S2，S4，S8，S11；第五级：S10。
影响图书利用的18个因素分配在五个级别上，按这种级别顺序重新排列可达矩阵M的行和列，得到可达矩阵M。。在M。中，S1、S2和S4的行和列的元素完全相同，s6、s7和s9的行和列的元素也完全相同，它们是两个强连通块。
2.5 根据关系结构分析建立解释结构模型
根据以上分析可以建立高校图书馆馆藏纸质资源利用率主要影响因素的解释结构模型，如图1所示：
由图1可知，馆藏纸质资源利用率影响因素分为五级，第一级主要包含“读者状况”方面的因素；第二级主要包含“宣传培训”方面的因素；第三级主要包含“借阅管理”方面的因素；第四级主要包含“馆藏质量”和“其它媒体资源”方面的因素；第五级是“采访馆员与工作”的因素。
根据ISM的理论，层次递阶结构大体可分为表象、中间和根源三层，在此模型中将第一级看作表象层；第二、三、四级看作中间层；第五级看作是根源层。根据
解释结构模型的层次划分可以看到读者状况(读者的信息素养、读者的阅读习惯和方式、学校的学习气氛和学校的科研气氛)是影响馆藏纸质资源利用率的直接原因；宣传培训(馆藏纸质资源宣传、馆藏利用培训和读书活动的开展)对读者状况起着直接的影响作用；借阅管理制度、馆藏质量、流通编目馆员的工作能力及素质、借阅设施与环境、其他媒体资源的内容数量及利用便利程度等是影响馆藏利用的基础性因素；而采访馆员及工作状况(包括采访人员的素质、选书机制、采购流程，采访人员对本校学科专业设置及本馆入藏纸质资源利用情况的了解程度等)直接影响着馆藏利用的其他各个因素，是影响馆藏纸质资源利用率的根源性因素。
3 结论和建议
以上在对影响高校图书馆馆藏纸质资源利用率的因素进行界定和分析的基础上，采用解释结构模型为主要研究方法，通过严密推理和计算，最终得到影响馆藏纸质资源利用率因素的解释结构模型。通过该解释结构模型，明确了高校图书馆馆藏纸质资源利用率的表层直接影响因素、中层间接影响因素和深层根本影响因素，分清了各主要影响因素的作用层次以及相互关系，为高校图书馆馆藏纸质资源利用率分析提供了新的方法和技术，对于提高高校图书馆馆藏纸质资源利用率有着重要的意义。
由此可见，影响馆藏纸质资源利用率的因素是多样而复杂的，但它们之间又存在着相互影响的层次关系。因此，在提高馆藏纸质资源利用率的工作过程中，要善于从表象因素中分析其影响因素和根源因素，才能找到提高纸质资源利用率的有效方法。根据影响馆藏纸质资源利用率因素的解释结构模型提出如下改进建议：
3.1 狠抓根源层因素，加强采访馆员管理，提升馆藏资源的质量
采访人员的素质体现在采访人员对本校学科专业设置和对馆藏资源利用情况的了解程度上，对图书馆的馆藏质量、馆藏结构起着关键性的作用，是影响馆藏纸质资源利用率的根源因素，对中间层的各个因素都有直接影响，因此，只有狠抓采访馆员的工作素质、选书机制和采购流程，才能提升馆藏纸质资源的质量，从根本上保证资源的利用率。
3.2 重视中间层因素，加强宣传，改善设施，优化制度
中间层因素对表象层有着直接的影响，涉及面广，容易被忽视。它包括加强宣传培训力度、改善借阅环境设施、优化借阅方式和制度、采取多形式多方位的服务方式，注重其他类型和载体资源的使用等，这些中问层因素对馆藏纸质资源的利用率产生间接的影响。
