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编者按:本文主要从俗话说“活到老,学到老”,这句话用在医务人员身上再恰当不过;及时将所学知识应用到临床,努力使自己在科技日新月异的今天不致落伍;严格按规章制度办事,处处以“法”来约束自己;随着人民对健康期望值的提高和法律意识的增强,医疗纠纷在各级医院已比较常见;进行讲述。其中包括:面对新知识,新技术不断的涌现,我从年初即制定了学习计划,每周花一定时间通过网络和电子书刊了解最新的医学动态,及时为自己充电、通过诊治危重疑难病人,一方面丰富了我的临床经验,提高了应对危重患者的处理能力,另一方面也提高了危重疑难患者的抢救成功率和确诊率、严格按照院科两级的各种规章制度办事,处处以卫生法规来规范自己的医疗活动、多次在班外放弃休息,和患者家属取得联系并及时告知和记录、全年无一例差错事故和投诉等,具体材料详见:
俗话说“活到老,学到老”,这句话用在医务人员身上再恰当不过。面对新知识,新技术不断的涌现,我从年初即制定了学习计划,每周花一定时间通过网络和电子书刊了解最新的医学动态,及时为自己充电。积极参加院科组织的学术讲座和疑难病历讨论,经常复习所学的知识,做到温故而知新,及时将所学知识应用到临床,努力使自己在科技日新月异的今天不致落伍。在日常工作中,认真接诊每一位患者,仔细分析患者的病情变化,虚心向科主任和上级医师请教,及时总结经验和教训。记得曾有一位35岁的男性患者,患高血压5年,血压最高180/120mmhg,因既往小时候可能患有“急性肾炎”,曾在我院诊断为“肾性高血压”并多次到大医院就诊。但因该患者从未有蛋白尿和血尿表现,无浮肿,且临床上不支持“原发性高血压”,住院期间患者有腿软,困乏无力症状,但查电解质示:钾正常,或稍偏低,结合上述线索即怀疑为“原发性醛固酮增多症”。但反复行腹部B超,肾上腺CT等均无异常,根据该患者病史,我们仍高度怀疑“原醛”。后该患者转至沂水中心医院,经住院两周后确诊为“原发性醛固酮增多症”,CT证实为“肾上腺皮质腺瘤”,已行手术切除术,现已康复。类似这样的病例很多,回想起来,如果不是当时仔细的分析和高度的警惕心和责任感,很有可能造成患者的误诊甚至造成无法弥补的损失。通过诊治危重疑难病人,一方面丰富了我的临床经验,提高了应对危重患者的处理能力,另一方面也提高了危重疑难患者的抢救成功率和确诊率。
严格按规章制度办事,处处以“法”来约束自己。
随着人民对健康期望值的提高和法律意识的增强,医疗纠纷在各级医院已比较常见。经常听到某某医院发生了“医闹事件”。静下心来仔细分析,大部分纠纷的起因还是有我们医务人员做得不够完美的地方。多年以来,我严格按照院科两级的各种规章制度办事,处处以卫生法规来规范自己的医疗活动。在平时的工作中,积极与患者沟通和交流,及时处理出现的问题和潜在的风险。严格执行病情告知义务,及时规范完成各种医疗文书,有效地将各种可能出现的问题消灭在萌芽状态。有时为了一个患者的病情变化未能及时向家属告知和记录,多次在班外放弃休息,和患者家属取得联系并及时告知和记录。全年无一例差错事故和投诉。并于今年参加了全省《医务人员法律必读》继续教育。
回首全年,总的感觉是忙与累,但我觉得很充实;尽管付出了很多,但面对患者的赞许、同事的夸奖和领导的认可,我觉得所有付出的一切都值。
2 讨 论
梅毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性传播性疾病,早期主要表现皮肤黏膜损害,晚期侵犯心血管、神经系统等各重要脏器,产生各种严重症状和体征,造成劳力丧失或死亡。患梅毒孕妇能通过胎盘将螺旋体传给胎儿引起晚期流产、早产、死产或分娩先天梅毒儿。梅毒是严重危害人类健康的性传播性疾病,最主要的传播途径是性接触直接传播。少数患者可通过输入有传染性梅毒患者的血液感染,患梅毒的孕妇即使病期超过4年,其苍白密螺旋体仍可通过妊娠期胎盘感染给胎儿,引起先天梅毒。新生儿也可在分娩通过软产道时受感染[1]。该病人9年前有输血史,无多性伴史,其夫梅毒阴性,输血后、孕前、孕期、产时均未做相关检测,没有得到及时治疗,直至导致早产,产后化验方知既往感染,进而得知垂直传播。所幸该早产儿出生情况良好,气温适合,使之生活生存能力提高,且出生即发现感染(查体仅发现肝脾肿大,再者即梅毒血清学阳性),能得到早期治疗,可避免晚期先天梅毒(多出现在2岁以后,表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋等。其病死率及致残率均明显增高[1])。由此我们想到以下几点预防措施可以借鉴:
(1)建议准备怀孕的妇女在孕前做相关体检进行筛查,尤其有多性伴者及有输血史者。对确认感染者保密并提供咨询,及时治疗,用药足量,疗程规范。治疗期间避免性生活,并建议其性伴接受检查和治疗,暂缓受孕。(2)已孕妇女,孕前未检查者,孕期常规检测以便及早明确诊断,为阳性孕妇提供母婴传播的相关信息,帮助其分析感染状况及可能出现的结果,给予及时治疗,预防流产、早产、死胎和先天梅毒儿。同时检查和治疗。建议住院分娩,对所生新生儿进行驱梅治疗。母婴均予随访[2]。(3)对孕期未查临产后急诊入院者应急诊检测,阳性者入隔离产房,并对新生儿进行治疗,建议其夫接受检查,阳性者给予治疗。母婴均予随访。(4)为避免输血感染,要严把血源关,提倡义务献血,受血者输血前后均应检测,以便早期发现,及时治疗。女性受血者输血后检测,意义尤为显著。(5)洁身自好,避免多性伴。
中图分类号:R 656 文献识别码:A
壶腹周围癌是一种恶性程度很高的消化道肿瘤,其发病率近年有增高的趋势,手术是壶腹周围癌目前最有效的治疗手段。我院自2005年至今,共收治36例壶腹周围癌患者行胰十二指肠切除术,现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2005~2015年间共36例患者行胰十二指肠切除术。其中男性22例,女性14例,年龄38~74岁,平均60.0岁。原发疾病有胰头癌18例,壶腹癌12例,十二指肠癌2例,胆管下段癌4例。
1.2方法 手术方法:标准胰十二指肠切除术包括肿瘤周围胰十二指肠切除及胰十二指肠前后、胰头上下、幽门上下,肝十二指肠韧带下方淋巴结清扫。在此基础上,至少附加下列1项以上手术为扩大胰十二指肠切除术[1]。上述全部病例按照标准胰十二指肠切除术操作,12例行肝门淋巴结清扫术。
2 结果
共出现术后并发症患者10例,其中胃瘫2例,胰瘘4例(其中并发腹腔脓肿1例),胆瘘 2例,吻合口出血2例。
3 讨论
胰十二指肠切除术对于壶腹周围癌的治疗意义重大,但术后一旦出现并发症很容易引起严重后果,熟练的手术技巧,手术器械的进步及合理的围手术期管理能有效的降低胰十二指肠切除术后并发症和死亡率的发生。
3.1术前处理 壶腹周围癌患者常伴有胆道梗阻,可导致:①肝细胞受损,胆汁性肝硬化;②肠道维生素K吸收障碍而凝血功能异常;③肾脏负荷加重;④胆盐在心肌,胃肠黏膜下积聚;⑤免疫功能损害;⑥菌群失调,内毒素血症。所以黄疸患者易出血、感染、肝肾功能衰竭、应激性溃疡,心跳骤停。阻塞性黄疸患者多伴纳差、吸收不良、脂肪泻和体重下降。且胰十二指肠切除术创伤大、时间长、出血多,死亡率高[2]。因此充分的术前准备对手术的成功非常重要。
术前常规准备:①术前补充维生素K5~7d,最大限度将凝血酶原时间纠正至正常或接近;②术前改善肝功能,增加肝糖原储备;③纠正离子失衡和酸碱紊乱,维持内环境稳态;④根据患者具体情况输注白蛋白、血浆或红细胞,纠正低蛋白血症及贫血;⑤术前1d预防性应用抗生素,针对肠道内主要以大肠杆菌为主,宜选用第3代先锋菌素;⑥患者术前如合并糖尿病、高血压,肾功能不全等情况应请相关科室指导治疗,以达到可耐受手术状态;⑦实践证明,术前评估血管呈像等影像学资料,可提高手术的成功率。
3.2术后胃瘫 胰十二指肠切除术后可发生胃排空迟缓,特别是对于固体食物,严重表现为胃瘫。其病因并不十分明确[6]。可以术中空肠造瘘留置空肠营养管,术后早期开始肠内营养。我们发现有效的营养支持能降低胃瘫的发生。一旦出现胃瘫需禁食水,甚至胃肠减压,留置空肠营养管也可不必依赖肠外营养。曾有1例胰十二指肠切除术后胃瘫患者行胃镜检查后胃瘫症状彻底缓解。因此可以认为胃镜的物理刺激对胃瘫的治疗有效。中医针灸也为术后胃瘫患者提供了一条治疗选择。
3.3术后胰瘘 胰瘘的定义为术后3~10d开始每天腹腔引流出富含淀粉酶1000U/L)液体50ml以上[5]。胰瘘的发生与术中胰肠吻合技术,吻合口的血运和张力,吻合口肠粘膜的处理有关。根据我院胰十二指肠切除术后胰瘘患者情况,笔者认为除上述手术细节外,一旦出现胰瘘应充分冲洗引流,避免腹腔感染。我们采用术中留置腹腔引流管及术后B超介入技术穿刺引流等手段,通过生理盐水持续24h对冲引流,在胰瘘治疗中取得了很好的效果。其次,适量应用生长抑素,禁止经口进食,通过肠内营养管加强营养支持,也在胰瘘患者的康复中有帮助。
3.4术后胆瘘 胰十二指肠切除术后胆瘘多因术中过度清扫,造成胆管壁过薄影响胆肠吻合口血液供应。术中胆总管游离过长、胆肠吻合口张力高也是造成胆瘘的常见原因。除术中应避免上述问题外,我们用4~0血管缝线连续缝合胆肠吻合口并要求胆管粘膜和肠粘膜对合,术后胆瘘的发生率明显降低。术后发生胆瘘,处理方式主要也是有效的引流,只要治疗正确该并发症引发严重后果的情况很少。
3.5术后消化道大出血 胰十二指肠切除术后上消化道大出血最多见的原因为应激性溃疡,治疗依照上消化道出血治疗原则。冰盐水加去甲肾上腺素经胃管洗胃、应用抑酸和止血药物、内镜下止血都是有效的措施。
因手术创面、残留钩突或胰残端出血,多由于术中止血不彻底或结扎线滑脱导致,所以术者的手术技巧和熟练程度与术后早期出血密切相关。因残留钩突包绕或紧贴肠系膜,上动脉,内含胰十二指肠下动脉及其分支,止血不到位可直接导致术后早期大出血。术中彻底切除钩突,残留钩突出血风险就会减少。肠系膜上动脉根部分支如单纯结扎可能有大出血隐患,故应结扎后用4~5个0血管缝线缝扎[3]。显露肠系膜上动脉并辨清钩突下缘和左侧缘与动脉的关系,是保证钩突切除完整性的技术要点[4]。还应注意:①于胰腺下缘解剖肠系膜上静脉应在正确间隙中进行;②游离胆总管过程中应避免门静脉损伤出血;③切断胰颈部时,胰腺断端出血应双层缝扎并在胰腺吻合时注意胰腺断端与肠壁紧密贴覆;④胃肠吻合时注意缝合可靠,同时应彻底将胃黏膜下出血控制。
3.6术后腹腔脓肿 胰十二指肠切除术后腹腔脓肿多因为术后胰瘘,肠瘘,胆瘘等引起[7]。我们认为术中于吻合口旁放置引流管并保持可靠的引流,直到胃肠功能恢复,患者基本正常进食后,引流管引流量逐渐减少直至消失且患者无腹膜炎迹象方可拔出引流管(一般术后10d左右)。如果腹腔脓肿形成应早期B超介入下治疗,穿刺引流腹腔脓液可减少其危害。引流液细菌培养及药物敏感实验后选择合理的抗生素,大多数术后腹腔脓肿都可以治愈。
有文献报道,胰十二指肠切除术由专业组实施会明显减少术后各种并发症发生的概率[8]。另外能量外科技术平台(即将超声刀,Ligasure,电刀和氩气刀等设备综合应用于手术中,使手术操作更趋于机械化,减少缝扎与打结等传统的手术步骤,减少出血、缩短手术时间的一类手术设备)。近年来随着外科医生对机器设备的熟悉与手术技巧的进步,其在胰十二指肠切除术中的应用也越来越多。除术中某些关键步骤如胰腺的离断,腹膜后组织的清除和联合血管切除等[4],需慎重处理。其它手术操作中合理的使用超声刀,Ligasure也可降低胰十二指肠切除术后手术并发症。
总之,随着外科技术和手术器械的进步,充分的术前准备和术后管理,胰十二指肠切除术这一普外科难度仅次于腹腔器官移植手术的手术,其术后并发症和死亡的发生率会逐步降低。
参考文献:
[1]彭承宏,王涌,等.标准和扩大胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌的临床对照研究[J].中华肿瘤杂志,2004,26(2):127.
[2]戴存才,苗毅,等.80岁以上胰十二指肠切除术体会[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(12):83-85.
[3]陆才德,吴丹,等.胰十二指肠切除术及保留十二指肠的胰头(颈)切除术后出血原因及处理[J].中国普通外科杂志,2007,22(12):899-901.
[4]江涛,王西墨,等.胰头癌根治性胰十二指肠切除术若干问题的思考[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(6):446-450.
[5]Pedrazzoli S,Pasqual C,Sperti C. General aspects of surgical treatment of pancreatic cancer[J]. Dig Sarg,1999,16:265-275.
随着人们的文化水平逐渐提高,人们的审美情趣也有了很大的变化,一些消费者不再仅局限于购买高质量的产品,有时更加看重产品的包装设计,因此产品的包装设计也逐渐成为了吸引消费者的一个重要手段。面对产品市场的新形势,社会各个行业对于包装设计人才的需求越来越广泛,因此高职院校艺术设计专业包装设计教学要以学生的就业为导向,积极创新教学模式,重视培养学生的专业技能,为学生进入社会工作奠定良好的基础。
一、高职艺术设计专业包装设计教学中存在的问题
1.学校的培养目标不清晰
我国很多高职院校都是从中等专业学校发展而来的,对于艺术设计专业的一些教学课程和教学计划都是在原来的基础上,又结合普通高校艺术设计专业的教学内容得来的,实际上一些高职院校根本不清楚艺术设计专业的定位,并且包装设计作为艺术设计专业的一门必修课程,高职院校对于艺术设计专业包装设计教学的培养目标不清晰,在教学过程中,一些教师完全根据自己的经验开展教学活动,严重影响了包装设计教学的质量和效果。
2.教学模式落后
目前,很多高职院校艺术设计专业包装设计的教学模式都比较落后,通常是教师在讲台上,将重点教学内容罗列在黑板上,学生在下面听讲写笔记,整个教学过程死气沉沉,教师和学生之间缺少互动交流,这种满堂灌的教学模式,使学生始终处于非常被动的状态,教师忽略了学生才是学习的主体,影响了学生的学习兴趣,不利于学生专业能力的提高。
3.缺少实践教学
高职院校作为我国重要的教育机构,其主要的教学目标是为我国培养高素质的应用实践型技术人才,因此高职院校的艺术设计专业包装设计教学要重视培养学生的应用能力和实践技能。但是目前,我国很多高职院校的艺术设计专业包装设计教学都忽视了实践教学,没有充分认识到包装设计实践教学的重要性,学生缺少大量的实践机会,导致学生设计出来的产品一味追求漂亮美丽的表面,没有充分考虑包装设计工艺,过于自我,没有创新,根本不适合产品市场,因此高职院校要重视和加强艺术设计专业包装设计的实践教学,逐渐提高学生的专业技能,推动学生全面发展。
二、高职艺术设计专业包装设计教学的创新途径
1.开放式教学模式
高职艺术设计专业包装设计教学可以采用开放式教学模式,教师要充分认识到学生才是学习的主体,充分调动学生的积极性和主动性,鼓励学生积极地参与教学活动,全面了解学生的兴趣和心理特点,有针对地开展教学内容,重点讲解包装方法、包装技巧和包装理论知识,给予学生一定的活动空间,引导学生主动学习,独立进行包装设计,完成包装设计制作。
为了更好地激发学生的学习兴趣,教师在日常生活中要注意收集和积累各种各样产品的包装设计,配合相关包装设计理论教学内容,展示给学生,加强师生之间的互动交流,可以和学生一起讨论哪个包装设计比较好,哪个需要进一步改进,调动学生的主观能动性。另外,教师可以组织学生去大型超市或者卖场进行市场调研,充分了解目前市场上产品包装设计的主流趋势,收集有特色的包装设计,进行整理总结,在课堂教学时展示出来。经过市场调研后,教师可以组织学生进行包装设计的练习活动,每个学生亲自进行草图设计,然后展示自己的设计思路,学生之间展开广泛的讨论,通过相互之间的沟通交流,汲取别人的一些较好的建议进行修改,不断完善自己的设计作品。通过这种开放式的教学模式,充分发挥学生的学习主体性,激发学生的兴趣,逐渐提高学生的包装设计技能。
2.项目教学模式
高职院校艺术设计专业的包装设计教学要以学生的就业为导向,突出教学的应用实践性,保障包装设计的理论教学和应用实践结合起来,满足市场的需求。因此,高职院校艺术设计专业包装设计教学可以采用项目教学模式,将教和学的过程联系起来,使学生充分融入到项目设计中,在真实的包装设计过程中,积极调动自身的知识体系,结合相关的理论知识,逐渐提高自身的专业技能。
采用项目教学模式,教师根据班级中学生的人数,结合学生的兴趣爱好,划分成多个项目小组。教师结合市场的需求,可以布置相关企业中真实的包装设计项目,也可以结合教学内容虚拟课题。学生要结合教师布置的包装项目课题,首先进行相关产品包装设计的市场调研,综合分析和研究后确定包装设计的策略,然后小组成员开始构思具体的设计方案,每个成员进行设计草图,在这个过程中小组成员之间可以相互沟通交流,相互促进,完成设计草图后,教师组织全班同学按照公司会议的模式对设计方案进行讨论,确定产品包装设计的总体思路,学生结合教师和其他同学的建议进行修改,最后确定包装设计草图。在这个过程中,可以培养学生的组织能力、协调能力以及团队合作能力,激发学生的学习兴趣。最后,教师可以组织学生利用电脑绘图技术完成产品的包装设计。
在项目教学模式过程中,教师作为组织者和指导者,全面掌控学生的项目进度,了解学生遇到的问题,有针对地进行教育和引导,使学生的包装设计技能真正能够满足社会的需求。
3.绿色包装设计教学
近年来,随着可持续发展战略的逐渐深入,人们的环保意识越来越高,因此高职艺术设计专业包装设计教学中也要引入绿色包装设计的理念,积极开展绿色包装设计教学。绿色包装是指能够再生利用和循环,对人体没有伤害,不会污染环境的包装物质。高职艺术设计专业包装设计开展绿色包装设计教学,学生在进行包装设计过程中,要注意再利用、减少和去除。首先,包装设计要尽量可以再利用,在设计产品包装时,学生要充分考虑到产品包装使用之后应该怎样处理,例如,一些精美、具有独特设计的包装盒,用完之后可以作为工艺品、日常容器等,可以被再利用。其次,减少使用珍贵材料,产品的包装设计要尽量减少使用一些珍贵稀有的材料,如果产品的包装设计不能省去,要选择合适的材料进行制作,降低包装设计的成本,如果一个产品的包装设计可以用纸质材料来制作,绝不使用木头、玻璃等材料。最后,去除可以省去的包装,产品的包装设计要注意考虑一个产品的市场性,如果一个产品本身价值并不高,包装设计就占了一大半,这样的产品很难有它的需求市场。
三、结束语
随着社会对于包装设计技术人才的需求越来越大,高职艺术设计专业包装设计教学要深入分析和研究当前包装设计教学中存在的一些问题,有针对性地采取改进措施,以学生的就业为导向,创新教学模式,提高学生的专业技能,推动学生全面发展。
参考文献: