时间:2022-11-07 15:39:47
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一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构,遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定,严格执行北京市统一医疗服务收费标准,符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件(附件1),可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室,坚持公开、公正、公平的原则,严格执行评审标准,杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则,申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理:
(一)愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前,向所在区县劳动保障局提出书面申请(附件2)并递交有关材料(附件1)。
(二)区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前,在审查申报材料和核查医疗机构管理情况(附件1)的基础上,提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
(三)市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后,在复审区县意见基础上,分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单,市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
(一)审核不合格的医疗机构,三个月后可重新申报,区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的,自2001年1月1日起取消其定点资格。
(二)院外分支机构(包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等)须单独履行定点资格的申报、审批手续。
(三)其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构,可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料,审查认定时间另行公布。
(四)这次定点资格认定工作,不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格,实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1:公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定,有健全和完善的医疗服务管理制度。
1.制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规;
2.有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度;
3.准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员及设备。
1.根据业务量配备合理数量专(兼)职管理人员,一级(含)以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室;
2.根据需要配置必需的计算机等设备,满足医疗保险信息系统的要求;
3.使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据,及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表;
4.执行医疗保险的医疗费用结算办法;
5.参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤(联勤)部批准可以开展对外有偿服务,取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》的医院(具体名单由总后卫生部提供)。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告;
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》;
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件;
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤(联勤)部批准对外有偿服务证明,包括《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》;
五、医疗机构评审的合格材料及复印件;
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料;
七、大型医疗仪器设备(单价收费200元以上)清单及价格;
八、市物价局单独批准医疗机构(《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外)收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1.管理机构及人员情况。
2.各项管理制度。
(1)就医管理制度(专用处方、病历、结算单、挂号验证);
(2)转诊转院管理制度;
(3)内部考核制度(包括病历、处方核查制度,奖惩制度);
(4)使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3.控制医疗费用措施
单病种费用管理,大额医疗费用核查。
4.信息网络建设及计算机配置情况。
(1)医疗保险办公室计算机设备配置;
(2)医疗机构信息网络建设情况;
(3)参加医疗保险药品管理监测网条件。
5.公费医疗、大病医疗保险费用结算。
(1)使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况;
(2)提供患者医疗费用清单情况;
(3)实行住院医疗费用结算办法的准备情况;
(4)医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1.医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度;
2.常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位:
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写,要求字迹工整,内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写,其它类别医疗机构(如门诊部、医务所等)不填写。
三、“申请内容”一栏,由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数,要求填写到专业科室情况(如神经内科等)。
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|单位名称 | |
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|机构代码 | |法人代表| |
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|所有制形式| |机构类别| |
|-----|----------|----|-----------|
|医院等级 | |邮政编码| |
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|单位地址 | (区县) |
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|执业许可证号码 | |
|---------|-----------------------|
|单位开户银行及账户| |
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|公费、大病医疗保险管理部门 | |
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|主 任| |联系电话| |编制人数| |实有人数| |
|------------|----|---------------|
|配置计算机数| |主管院长| |联系电话| |
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| |人员分类|总人数 |高级职称|中级职称|初级职称 |
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|卫生 |医生 | | | | |
|技术 |----|----|----|----|---------|
|人员 |护士 | | | | |
|构成 |----|----|----|----|---------|
第三条、定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条、以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院;
(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部;
(四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室;
(五)专科疾病防治院(所、站);
(六)经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条、定点医疗机构应具备以下条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划;
(二)符合医疗机构评审标准;
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;
(五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。
第六条、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下各项材料:
(一)执业许可证副本;
(二)大型医疗仪器设备清单;
(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;
(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;
(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(六)由劳动保障行政部门规定的其他材料。
第七条、劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。
第八条、参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
第九条、获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构),可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外,参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构,其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。
第十条、参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
第十一条、社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人,并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
第十二条、参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。
第十三条、参保人员在不同等级的定点医疗机构就医,个人负担医疗费用的比例可有所差别,以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。
参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法,由统筹地区劳动保障行政部门制定。
第十四条、定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员,与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐,并按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。
第十五条、社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十六条、社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用,社会保险经办机构不予支付。
第十七条、劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构,劳动保障行政部门可视不同情况,责令其限期改正,或通报卫生行政部门给予批评,或取消定点资格。
农村医疗救助对象按《通知》规定确定。
农村医疗救助对象患病时,持本人身份证和《北京市农村居民最低生活保障金领取证》或《生活困难补助金领取证》在定点医疗机构就医;定点医疗机构按就近治疗的原则,由农村医疗救助对象户籍所在地乡镇卫生院或同级医疗机构(包括区县精神病防治机构)承担医治工作;有关具体实施工作由区县民政部门商同级卫生等部门研究确定。
二、关于农村医疗减免政策
(一)农村居民最低生活保障(以下简称农村低保)对象参加当地合作医疗的个人缴费部分,由区县政府资助。并按当地农村合作医疗有关规定享受减免优惠政策、报销相关医疗费用。
(二)农村医疗救助对象在定点医疗机构就医,享受减收基本手术费和CT、核磁共振大型设备检查费20%、普通住院床位费(需留院观察时)50%等优惠和当地新型农村合作医疗规定的有关减免政策。
(三)农村五保对象患病就医,除享受各项医疗减免优惠政策外,经农村合作医疗报销后的其它个人负担部分,享受实报实销待遇。
(四)民政部门管理的60年代初精减退职老职工,除享受各项医疗减免优惠政策外,经农村合作医疗报销后的其它个人负担部分,继续按原有政策规定享受医疗报销待遇,即报销后的个人实际负担医疗费用不超过个人年度医疗费用的三分之一。
三、关于农村医疗救助政策
(一)农村医疗救助对象患病在定点医疗机构门诊就医,享受以上医疗减免优惠政策后,其它诊疗和医药费用按50%比例支付,其余50%的门诊医疗费用由定点医疗机构按每年不低于当地当年农村低保标准50%的比例垫付,具体垫付额度由各区县根据实际情况自行制定;超出区县规定垫付额度的门诊医疗费用,由医疗救助对象个人承担。
(二)农村医疗救助对象患危重病住院治疗,享受新型农村合作医疗报销待遇后,年度内个人负担医疗费用累计超过500元的(不含本市医疗保险有关规定的自费项目),还可以申请享受医疗救助。医疗救助额度按个人负担医疗费用(超过500元以上部分)的50%支付,全年累计不超过1万元。
(三)农村医疗救助对象享受以上待遇后,个人负担的医疗费用仍然过重,且影响家庭基本生活的,可申请享受一次性临时救助。特别是患有严重精神类疾病并需长期服药治疗的医疗救助对象,年度内个人负担500元医疗费用确有困难的,可加大救助比例。
农村低保范围以外的相对困难家庭成员因患恶性肿瘤、尿毒症等特殊病种,在享受现有农村合作医疗待遇后,个人负担过重影响家庭生活的,可持就医证明和医药费单据,向户口所在地乡镇(街道)医疗救助经办机构,书面提出申请享受一次性临时救助。
(四)以上待遇均不含本市医疗保险有关规定的自费项目。
四、关于医疗救助待遇的申请、审批程序
(一)申请。按照本市社会救助体系建设的有关规定,农村医疗救助对象按户籍实行属地管理的原则,除参加新型农村合作医疗实行集中办理外,符合农村医疗救助条件的对象申请医疗救助,可直接到户籍所在地乡镇(街道)社会保障事务所(或社会救助经办机构)办理申请登记手续,填写《北京市农村特困人员医疗救助申请审批表》(见附件1),同时提交以下证明材料:
1.农村医疗救助申请书;
2.本人身份证或户口簿(查验);
3.《北京市农村居民最低生活保障金领取证》(查验)或生活困难补助证明等特困证明;
4.当地医疗救助定点医疗机构(包括乡镇卫生院或同级医疗机构以及区县精神病防治机构)出具的正式医疗收费单据、处方(或复印件),必要时应提供医疗诊断证明(或复印件);
5.已享受新型农村合作医疗相关待遇的,需提供新型农村合作医疗报销医疗费用的详细单据或证明;
6.民政部门认为需要提供的其它证明材料。
(二)受理及审核。乡镇(街道)社会保障事务所(或社会救助经办机构)负责医疗救助申请的受理、审核登记工作。
1.告知长期人户分离的救助对象应尽快将户口迁入定居地,并及时办理低保或生活困难补助迁移手续。
2.审核申请人的救助资格。验收申请人提交的医疗救助申请及证明材料和医疗费用单据;填写《北京市农村特困人员医疗救助申请审批表》,同时登记备案(填写《北京市农村特困人员医疗救助情况登记表》,见附件2)。
3.核定医疗救助金额,填报《北京市农村特困人员医疗救助申请审批表》,并按季度汇总本地区申请材料,撰写“关于申请审批医疗救助待遇的请示”(见附件3)后,上报区县民政局主管部门。
4.每季度末,审核汇总医疗救助定点医疗机构垫付医疗费用的相关材料,并上报区(县)民政局主管部门审批。
5.根据区县民政局主管部门的审批意见,向救助对象发放医疗救助金及向医疗救助定点医疗机构转交垫付50%的医疗费用,并认真履行签发手续,备案存档。
(三)审批。各区县民政局负责本地区农村特困人员医疗救助申请的审批工作;会同同级卫生部门审批医疗救助定点医疗机构为医疗救助对象垫付门诊医疗费用的相关材料。
1.审核乡镇(街道)上报的申请材料和救助金额,签署《北京市农村特困人员医疗救助申请审批表》,填写审批意见;对不符合救助条件的申请人员要写明理由,与原始材料一并退回乡镇(街道)经办机构。
2.根据审批结果,填写《北京市农村特困人员医疗救助情况登记表》,编写“关于申请医疗救助待遇的批复”(见附件4),与有关原始材料一起返回乡镇(街道)经办机构存档。
3.按季度进行医疗救助情况统计,填报《北京市农村特困人员医疗救助情况统计表》(见附件5)。
4.按季度会同同级卫生部门审批乡镇(街道)转报的医疗救助定点医疗机构为医疗救助对象垫付门诊医疗费用的相关材料,及时通过原渠道向医疗救助定点医疗机构拨付其为医疗救助对象垫付的门诊费用。同时,汇总填报《北京市区(县)民政部门拨付医疗救助定点医疗机构垫付医疗费用统计表》(见附件6),并作好医疗救助资料、信息的归档备案工作。
五、关于定点医疗机构职责
(一)承担医疗救助任务的定点医疗机构,应参照本市基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录,为农村医疗救助对象提供医疗服务;要为农村医疗救助对象就医出具就医诊断证明、全部医疗费用支出明细及收费单据;并做好病历档案管理等有关工作。
(二)定点医疗机构要结合自身承担的本地区农村特困人员医疗救助任务,建立健全减免费用结算等规章制度,加强规范管理,合理控制医疗费用支出;每季度(或半年)凭汇总的为医疗救助对象垫付门诊医疗费用的记录和民政部门统一印制的垫支单据(见附件7),到就医对象户籍所在乡镇(街道)医疗救助经办机构,办理本单位为当地农村医疗救助对象垫付50%门诊医疗费用的报销结算手续。
(三)区县在制定实施农村特困人员医疗救助政策的具体办法和农村合作医疗的相关政策时,要考虑:定点医疗机构为医疗救助对象垫付的50%门诊医疗费用与其在农村合作医疗报销的金额之和,不应超过医疗救助对象门诊费用支出的总和。
(四)定点医疗机构在医治过程中,如遇到专业性较强的疑难杂症需请上级医院会诊或转院时,应及时通知救助对象户籍所在地乡镇(街道)医疗救助经办机构,依据病情确定转诊事宜。经过转诊治疗病情稳定后,原则上应回到乡镇卫生院或同级医疗机构进行康复治疗。
六、关于有关部门的职责
(一)区县各部门要在政府统筹规划下,积极配合,密切协作,切合实际制定本地区完善农村特困人员医疗救助政策的具体办法,抓好各项基础建设工作,明确职责,健全规章制度,不断加大资金投入,确保农村医疗救助制度的顺利实施。
(二)各级民政部门要建立健全农村医疗救助经办机构,合理配置人员,加强管理和业务培训,扩大医疗救助政策的宣传和解释工作,规范医疗救助工作程序和各项规章制度,认真组织落实各项农村医疗救助政策。
(三)区县卫生主管部门要加强乡镇卫生院或同级医疗机构(包括区县精神病防治机构)的管理和指导,不断提高和扩大农村合作医疗报销比例和范围,规范医疗服务行为,提高服务质量,保证医疗救助政策及医疗优惠项目的贯彻实施。并积极配合同级民政部门,每季度共同认真作好医疗救助定点医疗机构结算报销所垫付医疗费用相关材料的审批工作。
(四)区县财政部门应会同民政等有关部门按时编制农村医疗救助资金预决算,实行医疗救助资金专账管理、专款专用,确保医疗救助资金及时拨付和支出渠道的畅通,为农村医疗救助制度的实施提供必要的工作经费。
在本县行政区域内取得《药品经营许可证》、《营业执照》和GSP认证证书,开业一年以上,愿意为参保人员提供基本医疗保险购药服务的零售药店。
二、申请基本医疗保险定点零售药店的条件
1.遵守《中华人民共和国药品管理法》,有健全和完善的药品质量保证制度,能够确保供药安全、有效和服务质量。严格执行国家规定的药品价格政策,经物价部门监督检查合格,一年内未发生药品质量和药品价格违法、违规行为;
2.根据《药品零售企业GSP认证检查评定标准》的大型企业规定,营业场所面积不低于50平方米,仓库面积不低于20平方米;
3.能够满足参保人员购买基本医疗保险常用药品需求;营业人员经过药品监督管理部门培训合格;营业时间内,至少有2名药师在岗指导参保人员购药;具有24小时提供售药服务能力;
4.营业场所附近县医保参保人员至少有300人以上;
5.不属于劳医保〔〕221号文件规定不得列入定点范围对象。凡申请基本医疗保险定点资格的零售药店应建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,有完善的基本医疗保险服务管理措施;主要负责人熟悉基本医疗保险相关政策和管理规定;配备必要的管理人员和设备,具备计算机管理基础,有专职操作人员,能够向参保人员提供结算清单和有效收费发票。
三、申请基本医疗保险定点零售药店资格应提供的材料
1.定点零售药店申请书;
2.药品经营许可证和营业执照副本(原件及复印件);
3.药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书;
4.药品经营品种和药品进销清册;
5.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
6.房产证或房屋租赁合同(原件及复印件);
7.考核前一年度业务收支情况。
四、审定基本医疗保险定点零售药店资格的办法及程序
根据统一规划,合理布局,优化资源配置,方便参保者购药的原则。以提高医保服务质量和合理控制医疗费用增长为需求,规范定点零售药店的管理。审定工作每年一次,由县劳动保障部门组织卫生、药监、财政、物价等部门以及人大代表、政协委员共同组成医保定点零售药店考核组进行考核。考核遵循公平、公正、公开的原则,县纪委派驻县劳动保障部门的纪检机构对审定工作进行全过程监督。
审定程序:
(一)县医保中心初审:愿意承担基本医疗保险定点零售药店的机构在规定时间内(由县劳动保障部门向社会公告)向县劳动保障部门医保经办机构提出书面申请,并按规定要求报送相关材料。县劳动保障部门医保经办机构根据零售药店的申请及报送的材料进行审查,对具备申请基本医疗保险定点条件的,提交考评、考核。
(二)乡镇(街道)考评推荐:县劳动保障部门医保经办机构将经审查具备申请基本医疗定点药店条件的零售药店名单提交药店所在乡镇(街道)劳动保障事务所,由所在乡镇劳动保障事务所组织市县乡人大代表、政协委员7—9人进行考评推荐,并将考评推荐结果上报所在乡镇(街道)政府研究审定推荐增设医保定点零售药店名单(不能超过侯县医疗保险定点药店布局方案的增设点数)。