子宫肌瘤手术范文

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【中图分类号】 R737.33 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0370-01

子宫肌瘤属良性肿瘤，是女性生殖系统中最具危害性疾病之一，其发病率可达到20%至50%。并且发病人数在逐年增加[1]。女性在患有子宫肌瘤后，会出现如下症状：月经周期发生紊乱、经期被延长且经量增加、痛经、腹部发现有肿块、不能存尿、盆腔有坠胀感、腰酸等。在手术治疗中，一部分孕龄女性不得不切除子宫，且切除率高达50%以上[2]。这样的治疗方式给女性的生理和心理都造成了极大的伤害。本文将对非手术治疗子宫肌瘤的进展做出研究与思考。

1 药物治疗子宫肌瘤

1.1 雄性激素治疗

雄性激素曾在临床治疗中应用于子宫肌瘤的治疗上，并取得了显著的临床效果[3]。其作用是对抗雌性激素，促使子宫内膜的萎缩。同时还可将雄性激素直接作用于患者子宫的平滑肌上或血管平滑肌上。临床上经常使用的雄性激素共两种，第一种为甲基酮，第二种为丙酸素，雄性激素在临床应用中需注意使用剂量的控制，防止男性特征出现。

1.2 促性腺激素释放激素类的药物治疗

此类药物为十肽化合物，属于人工合成的药物，具有和内源性促性腺激素释放激素相同的临床作用。此药物试用的对象主要为经期正常，但经量较多且贫血的患者。目前，促性腺激素释放激素类的药物主要有亮丙睿林和戈舍瑞林等。这类药物在使用过程中会出现一些与雌性激素下降相关的临床反应，如发热出汗等。若长期使用此药物，患者会出现骨质疏松[4]。在使用此药物治疗子宫肌瘤是可以配合反添加法，这样可以防止副反应的出现。反添加法即是在用药过程中同时使用适量的雌性激素和孕激素。使用此药物治疗子宫肌瘤，目前在国内外得到了广泛的关注。

1.3 米非司酮药物治疗

米非司酮可写为RU486。长期服用米非司酮的患者，会出现排卵消失，最终闭经的症状，最终会促使子宫肌瘤逐渐缩小。同时，与其它药物相比米非司酮的亲和力更强，可以更好地一直P的活性，促使黄体的溶解，最终孕激素在体内的水平逐渐降低，肌瘤慢慢萎缩。程金华等人在一系列的研究后得出如下结论[5]：每日口服米非司酮一次，在连续3个月的服用后，子宫和子宫肌瘤都会有明显的缩小。米非司酮试用的患者为已经接近绝经的子宫肌瘤患者，对这类患者而言，无疑是一种安全且保守的治疗方法。

2 非药物治疗

2.1 子宫动脉栓塞术

近几年，子宫动脉栓塞术已成为在子宫肌瘤治疗方面的新兴方法。其属于微创治疗手段，采用放射介入的方法经过皮股动脉进行穿刺，随后直接将导管插入到子宫动脉处。随后将栓塞剂注入，子宫肌瘤的血供将会被阻止，肌瘤之后便会因为缺血逐渐萎缩。此治疗方式的有点在于既保留了子宫又为患者的恢复提供了方便，即创伤小、恢复时间快[6]。

2.2 子宫肌瘤射频消融术

子宫肌瘤射频消融术是一种热损毁技术[7]。普遍认为，将其应用于子宫肌瘤的治疗，可以为患者提高一种创伤小且可被接受的治疗方式。但其存在的缺陷有：阴道会持续的少量出血且分泌物增加和盆腔被感染等[8]。

3 结语

子宫肌瘤虽为良性肿瘤[9]，发病原因很多，在同一子宫内的多个子宫肌瘤发病起源均不相同，目前子宫肌瘤的发病机制还不能确定。目前医学上认为，子宫肌瘤的发病可能与患者口服避孕药、吸烟、生殖器官感染、情绪等因素有关。子宫肌瘤发病时子宫肌层细胞可能会被波及，受到影响，如基因发生突变、细胞发生增值和凋亡等，这样的生物学过程是多因素和多环节的。在对子宫肌瘤治疗的过程中，院方应根据患者肿瘤的大小、生长的部位、肿瘤个数、临床症状、患者年龄、是否有剩余生育要求等制定有针对性的治疗计划。患者若是患有子宫肌瘤但并未绝经，院方多需给予治疗。值得注意的是，若是子宫肌瘤在多时间内迅速的长大，那么院方需及时判断子宫肌瘤是否有癌变倾向，必要时采取手术治疗方式。现阶段，手术治疗子宫肌瘤已久为首选的治疗方式，但是随着医学技术的不断进步与发展，非手术治疗子宫肌瘤已经成为医学研究的焦点[10]。如今，新兴的非手术治疗方式一开始被越来越多的人关注，相信这些新兴的治疗方式会更好的体现人性化和针对性，为以后的治疗提供更好的发展空间。

参考文献

[1]唐良萏，段赵宁.子宫肌瘤非手术治疗进展及思考[J].西部学，2012，05：833-835.

[2]高雅波. 子宫肌瘤的非手术治疗现状[J]. 河北医药，2010，10：1303-1304

[3]张麦秀.子宫肌瘤非手术治疗进展研究[J]. 卫生职业教育，2008，11：147-149.

[4]梁美秋.子宫肌瘤非手术治疗进展[J]. 蛇志，2010，02：140-142.

[5] 程金华，张玉荣，毛为会等.米非司酮治疗子宫肌瘤52 例临床观察[ J ]，中国实用妇科与产科杂志， 2003， 19（ 1） ： 49.

[6]高淑丽. 子宫肌瘤的非手术治疗[J]. 医学理论与实践，2004，02：155-156

[7]杨建华，石一复. 子宫肌瘤的非手术治疗[J]. 现代实用医学，2004，08：451-452

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关键词：子宫肌瘤；保留子宫；改良手术；常规手术；手术操作时间；术后恢复时间

【中图分类号】

R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0141-02

子宫肌瘤是妇科常见的女性疾病， 致病因素较为复杂，主要治疗方法是进行手术治疗。本文中对我院收治的子宫肌瘤患者200例，分别进行常规手术治疗和保留子宫改良手术治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料：

选取2010年12月―2013年12月我院收治的子宫肌瘤患者200例，患者临床症状、体征和相关检查结果均准确诊断为子宫肌瘤，同时在患者和家属的知情同意下进行麻醉和手术治疗，随机分为两组患者，甲组患者100例，年龄32―68岁，平均年龄（45.50±3.00）岁，单发性子宫肌瘤患者67例，多发性子宫肌瘤33例；乙组患者100例，年龄34―66岁，平均年龄（45.00±3.50）岁，单发性子宫肌瘤患者62例，多发性子宫肌瘤38例，对比两组患者的年龄和发病情况无显著性差异，无统计学意义（P>0.05）。两组患者均排除重症心脑血管疾病、手术禁忌症和麻醉禁忌症等情况发生。

1.2 治疗方法V

甲组患者100例，依据患者的子宫肌瘤发病情况给予全身麻醉和硬膜外麻醉，患者取平仰卧位，成功麻醉后，常规消毒手术区域皮肤，常规手术切口进行子宫全切除手术治疗。

乙组患者100例，麻醉方法和术前准备工作同甲组患者，患者取平仰卧位，采用保留子宫改良手术治疗，打开腹腔后切开子宫肌层，将子宫肌瘤剥脱出来，良好止血无活动出血后进行严密缝合，观察2-3分钟后进行逐层缝合手术切口，在手术企鹅就缝合过程中注意静脉滴注20万单位缩宫素，促进宫缩止血。手术过程中严密观察患者的各项生命体征，发生异常情况及时进行治疗和处理。

1.3 统计方法：

统计学分析选用SPSS11.0软件，计数资料采用X2检验，计量资料用均数士标准差（X±S）表示，采用t检验，差异有统计学意义为P

2 结果

乙组患者的术后恢复时间（16.50±4.00）d对比甲组患者术后恢复时间（15.50±4.50）d，无明显差异性，无统计学意义（P>0.05）.乙组患者手术操作时间（40.64±14.84）min、术后患者满意度94（94.00%）均明显优越于甲组患者手术操作时间（55.87±20.64）min、术后满意度82（82.00%），差异性显著具有统计学意义（P

3 讨论

改良后保留子宫手术治疗，术中保留子宫角部浆肌层及子宫侧壁浆肌层 ，未切断卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带及子宫动脉上行支。 不需要充分分离膀胱，对膀胱功能影响小，减少了主韧带、骶韧带及宫旁组织的处理，避免了输尿管损伤，维持了盆底支撑结构。 子宫动脉下行支未切断，盆底神经丛损伤小，有利于阴道残端愈合，保障阴道完整供血，对性机能影响小。 保留的子宫角部及子宫两侧壁浆肌层对应缝合后，形成一肌性实体，有完整的子宫角，使保留卵巢在盆腔中保持正常位置，有利于维持卵巢正常功能及减少术后残留卵巢综合征的发生。改良式子宫全切术的临床意义 卵巢是女性重要的内分泌器官，正常卵巢功能的维持依赖于下丘脑―垂体―卵巢轴的调节及丰富的血供和血中含氧量。卵巢血供来自卵巢动脉及子宫动脉卵巢支，末梢在子宫角附近吻合。文献报道，子宫侧供给卵巢的血液占，术中测定子宫切除后供应卵巢的血液减少，更有 的人其卵巢的血液主要由子宫动脉供应。传统子宫全切术中须断扎卵巢固有韧带、输卵管及子宫动脉，虽然切除了病灶，但影响了卵巢正常血液循环，使保留卵巢萎缩及功能衰退。

常规手术切除子宫对可导致患者内分泌激素水平受到影响导致卵巢的体积缩小，功能降低，更年期时间提前和临床症状加重，性生活质量降低，同时子宫全切除手术对卵巢的血液供应受到影响，加快卵巢的衰竭。同时子宫是女性特有的器官之一，失去子宫对患者精神上受到一定的影响，常导致患者术后发生抑郁情绪，不利于术后患者的生活和工作。

本文中对我院收治的子宫肌瘤患者200例，分别进行常规手术治疗和保留子宫改良手术治疗，治疗结果显示对子宫肌瘤患者应用保留子宫改良手术治疗，可明显缩短手术操作时间、提高患者术后满意度，提高患者生活质量，预后良好，可依据患者的情况应用和治疗。

参考文献

[1] 杜琼英.子宫肌瘤保留子宫改良手术治疗分析[J].亚太传统医药，2012，8（12）：184-185.

[2] 郭志，倪虹，刘方等.子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的近期疗效分析[J].中华妇产科杂志，2006，41（16）：427-428.

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一、 术式选择原则及趋向:迄今为止,子宫肌瘤手术治疗的目的是去除肌瘤、消除威胁人体健康的症状。术式选择的原则,要根据子宫肌瘤的大小、部位、病人年龄、有无生育要求以及医生的手术技能等因素而定。目前,术式选择的趋势逐步个体化,以最佳术式、最佳效果来达到理想的目的。也就是说,术式宜简单,创伤宜小,术后恢复快,不易产生并发症和后遗症。

二、 手术治疗子宫肌瘤目前已有的术式及其优缺点

(一)子宫全切术:包括经腹、经阴道以及腹腔镜协助下的阴式子宫切除术(即Roich式)。其优点是可以全部完整地切除病变子宫。其缺点:①断扎附件后,卵巢的血循环可能受到影响,因此有人认为这可能导致卵巢功能早衰。②破坏了盆底的完整性。③缩短了阴道,性生活可能受到一定影响。④对技术不熟练的手术者,有一定难度,易于出血及损伤泌尿道。

(二)子宫次全切除术:此术式与子宫全切术相比,其优点是手术操作简单,并发症少,可以避免子宫全切术的大部分缺点。其缺点:①存在着子宫颈残端癌的可能性,术前应仔细检查宫颈。行细胞学检查及必要时作宫颈活检与诊断性刮宫,以预防其发生。②仍有影响卵巢功能的问题存在。手术途径亦有经腹或经阴道两种。经腹创伤大,腹部留下瘢痕;经阴道创伤小,对腹腔干扰少,腹部不留瘢痕,但术前阴道应作充分准备,否则术后易感染。

(三)子宫筋膜内子宫切除术:鉴于传统的子宫全切与次切术各有优缺点,本术式保留其优点,避免其缺点,是近年来重新崛起的一种术式。可以经腹或经阴道途径完成,亦可在腹腔镜下完成(即Semm术式)。经阴道途径者,子宫不宜过大,一般子宫大小选择在如3月孕子宫以内为宜,要求盆腔无粘连,子宫活动度正好的经产妇。术中保留子宫颈的“外壳”不宜太厚,否则缝合止血较为困难。此术式仍存在术后对卵巢功能的影响。

(四)子宫肌瘤剔除术:优点是保留了子宫,不影响卵巢功能,并对有生育要求者有妊娠机会。但存在着妊娠和分娩时可能发生子宫破裂的危险性。

1、经腹子宫肌瘤剔除术。特别是子宫壁间肌瘤最为适合。其缺点是创伤面积大,易于出血,多发性肌瘤有遗留小肌瘤导致术后复发的可能性。因此术中应注意防止。

2、 经阴道肌瘤剔除术。经阴道肌瘤剔除术适合于:①子宫颈肌瘤。子宫颈肌瘤多为单个,一般突向阴道,经阴道易于剔除。②单个子宫壁间肌瘤生长在子宫下段近子宫峡部者。手术虽然有时存在一定的难度,但完全可以克服。此术式优点是操作简单易行,创伤小,出血少,术后恢复快。

3、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。主要适用于子宫浆膜下肌瘤,其优点是创伤小,但需昂贵设备和经训练后的医生才能完成。

4、宫腔镜下肌瘤剔除术。主要适用于子宫粘膜下肌瘤,部分突向宫腔的壁间肌瘤亦可采用。

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由于切口小，术后往往无明显不适，术后2～3天既可以出院。国外报道，大多数患者在两周内可恢复正常工作和锻炼。

目前，妇科腹腔镜手术已经从单纯的附件（输卵管和／或卵巢）手术，发展到子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，并进一步扩大到宫颈癌、子宫内膜癌以及早期卵巢癌等恶性肿瘤手术。这一方面要求有高科技的手术器械，如智能单/双极电凝器、超声刀、血管结扎钳等；另一方面，也要求手术者有较高的腔镜下操作技术水平。

5种情况需要手术治疗

子宫肌瘤是好发于育龄妇女的良性肿瘤，30～50岁多见。根据中华医学会《临床治疗指南》（2007年）的标准，如肌瘤小于妊娠10周子宫大小，无明显症状或近绝经期，往往不需治疗，可3～6个月复查一次。以下情况需要手术治疗：①肌瘤大于妊娠10周子宫；②月经过多、继发贫血；③有压迫症状（如尿频或排尿困难、排便困难）；④宫颈肌瘤；⑤肌瘤增长迅速，可疑恶性。

子宫肌瘤的手术治疗包括子宫切除术和子宫肌瘤剔除术，子宫切除的范围可以是全子宫切除、次全子宫切除以及筋膜内子宫切除，年轻未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宫肌瘤剔除术。手术入路都可以经腹、经阴道或经腹腔镜，粘膜下子宫肌瘤可以用宫腔镜进行手术。

经腹手术：

子宫手术的三种术式中，经腹手术是最传统的手术方式，也是各种手术的基础，但腹部切口大，层次多，创伤大，术后痛苦大、恢复慢。虽然宫腔镜、腹腔镜手术与经阴道手术在妇科手术中所占比例日益提高，但某些复杂困难的手术以及处理一些手术并发症的手术，最终还需要行开腹手术。

经阴道手术：

随着微创观念的加深，更多的手术倾向于利用身体的自然腔道来完成。在妇科具有特别优势的就是经阴道子宫切除术，它与开腹子宫切除的程序完全相反。它是先处理宫颈周围韧带，再向上处理子宫血管及宫旁组织，最后自阴道牵出子宫，缝合阴道残端。由于子宫动脉位置较低，与开腹手术相比，其先结扎子宫动脉，所以手术中出血少。经阴手术最好的适应症是肌瘤不太大、无明显盆腔粘连的全子宫切除术。在一些医院，由于手术技术的提高，子宫次全切除和子宫肌瘤剔除术，也可以经阴道穹隆做小切口来完成，但操作比较困难。经阴手术的优点是创伤小、术后恢复快，缺点是视野小，不能全面探查盆腹腔情况。

腹腔镜手术：

腹腔镜治疗子宫肌瘤的手术，包括全子宫切除、次全子宫切除、筋膜内子宫切除以及子宫肌瘤剔除术，除严重肠粘连需行肠粘连分解、或子宫肌瘤过大充满盆腹腔而无操作空间者，以及有心肺疾患等内科情况不能承受腹腔高气压者，几乎适用于各种子宫肌瘤患者。

腹腔镜辅助经阴道子宫切除术：

这相当于给经阴道手术者加上了一双探查盆腹腔的眼睛，一方面仍可以借助阴道这个自然腔道取出子宫，另一方面又可以全面探查盆腹腔、分离粘连，视野更清晰。此种手术还具有以下优点,与单纯经阴道手术相比，此种手术更适合于较大肌瘤合并盆腔粘连以及需要做附件切除的患者；对于阔韧带肌瘤以及宫颈肌瘤，怀疑有输尿管损伤的情况时，腹腔镜下可以探查输尿管的走形及蠕动情况，必要时可以游离输尿管后再断扎血管，避免或减少并发症的发生；子宫经阴道取出并缝合阴道残端后，再次探查盆腹腔，可以彻底止血，及时发现异常，及时处理，如创面大，还可以通过套管针穿刺孔，放置引流管或三腔冲洗管。

腹腔镜下筋膜内子宫切除术：

筋膜内子宫切除术与保留宫颈的次全子宫切除相比，旋切宫颈内膜，即保留了宫颈组织以加强盆底支撑，又切除了宫颈癌的好发部位，预防日后残端宫颈癌的发生。子宫切除后，需要使用子宫旋切器，将子宫体粉碎后分块取出。它适用于较年轻又需要切除子宫的患者。

腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：

子宫旋切器的使用，使得腹腔镜下剔除较大子宫肌瘤成为可能。该设备是在空心管里安装一种锋利的刀片，通电时飞速旋转，将肌瘤切成条形取出。腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术时间的长短，取决于子宫肌瘤的数量、大小和肌瘤在肌壁内的深度，与手术者的经验水平也有很大关系。

子宫肌瘤剔除术，无论经腹还是经腹腔镜，都可能会发生创面渗血。经腹手术，助手可以直接钳夹或按压创面止血，有时还可以穿过阔韧带在子宫峡部上止血带。腹腔镜下剔除子宫肌瘤时，通过单极电钩切开子宫浆肌层及假包膜，双极电凝充分止血，加上腹腔的高气压也有一定的压迫作用，瘤床止血并非难以控制。最好的止血，就是迅速地缝合。

熟练的缝合技术，是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术快速安全完成的基本保障。腹腔镜下缝合子宫切口，可以全层褥式包埋缝合，利用较多的浆肌层填塞，达到压迫止血，避免术后血肿形成。有些术者，为了减少术中出血，尝试结扎子宫动脉的方法，先分离结扎子宫动脉，再做肌瘤剔除，缝合时创面出血明显减少，术后通过侧枝循环，子宫的血供可以恢复。腹腔镜下操作可以使术者始终看到子宫的全貌，如切口设计是否良好，缝合后的子宫形态如何等等，可以达到与开腹手术同样满意的效果。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，对肠管的干扰及影响小，加上创面止血材料及腹腔防粘连药物的应用，可大大减少术后盆腔肠管及大网膜粘连的发生，使得术后恢复快，住院时间短，因而受到更多年轻患者的青睐。

先手术还是先妊娠？

对于年轻未生育的子宫肌瘤患者，是先手术还是先妊娠，各存利弊。

子宫肌瘤患者如果怀孕，一般对孕妇和胎儿均无明显危害。一般较小（小于5厘米）的肌瘤，无明显临床症状，可以先妊娠。由于妊娠子宫血流的增加，孕期子宫肌瘤容易增大，严重时（尤其是较大的肌瘤）发生红色变性，需要在孕期做急诊手术行肌瘤剔除术。子宫肌瘤合并妊娠可能引起的主要问题是：流产、早产与胎位异常（胎儿臀位较头位发生率高）。子宫下段肌瘤位置低，会影响胎儿先露部的下降，胎儿的娩出往往需要剖宫产。

孕期一般不需要行子宫肌瘤剔除术，剖宫产术中是否做肌瘤剔除，各家观点也不甚统一。合并大肌瘤的产妇，因子宫收缩不良，容易出现产时、产后大出血，故有人建议术中应同时行子宫肌瘤剔除。而多数情况下，产后子宫肌瘤会略有缩小，且剖宫产术中子宫充血明显，剔除肌瘤时，也容易发生大出血，甚至有剖宫产术中行子宫肌瘤剔除，产妇大出血而抢救无效死亡的病例报告，所以保守的观念是剖宫产术中尽量不做肌瘤剔除。一般浆膜下子宫肌瘤对子宫收缩的影响小，但剔除手术相对容易，引起出血的可能性小，可以同时手术，避免日后再次手术。肌壁间肌瘤容易影响子宫复旧，导致产后出血，剔除时，创面也容易大出血，因此具体情况要结合病情具体分析，特别是与产妇及家属交代利弊，争取配合。

对于较大（大于妊娠10周）的子宫肌瘤，易出现流产、早产或红色变性等并发症，可以考虑先行子宫肌瘤剔除术。行子宫肌瘤剔除术，患者应注意以下问题：

① 子宫肌瘤剔除术后再妊娠的问题。子宫肌瘤剔除术后怀孕的产妇，最大风险在于产时可能发生子宫破裂，往往需要剖宫产分娩。至于术后怀孕的时间，比较保守的建议为术后2年后，台湾有专家建议术后6月即可怀孕。当然这首先与子宫肌瘤在肌壁间的位置有关，肌瘤距离子宫粘膜层越近（特别是穿透宫腔的），术后需要等待的时间越长。目前，北京市已有数起关于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后子宫破裂、胎儿死亡的病例报告。当然原因可能是多方面的。比如术后怀孕的时间，原来剔除肌瘤的数目多少、肌瘤位置的深浅等；与缝合后子宫切口的愈合情况也有一定关系，如切口较大，靠纤维瘢痕组织增生而愈合的子宫切口，较容易发生子宫破裂。一旦子宫破裂，无论胎儿是否死亡，都需要剖宫产取出胎儿，并行子宫切除术，产妇将丧失生育能力。因此应做到孕期定期产检，临产前尽早住院，一旦有先兆子宫破裂，及时行剖宫产术结束分娩。

② 术后复发与残留的问题。有些较大的肌瘤，虽然是单发的，有时病理结果可能是“富于细胞型子宫肌瘤”，它是介于良性肿瘤与恶性肿瘤之间的一种病理类型，临床表现为容易复发。对于多发性子宫肌瘤，有些小如米粒的肌壁间子宫肌瘤，术中可能根本就看不到、摸不着，因此术后可能出现残留或复发。尤其是腹腔镜手术，缺乏触摸的感觉，更易造成残留。因此，对于等待生育的患者，如果是多发性子宫肌瘤，开腹手术更容易剔除得干净彻底，减少复发。