商业健康保险市场范文

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深圳地区作为我国改革开放的前沿阵地，经济发展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消费能力远远高于国内其它地区。在商业健康保险市场领域，由于深圳的经济发展水平和居民消费观念与国内其他地区的显著差异，呈现出了极其明显的地区特征。

一、深圳健康保险市场的环境分析

(一)政策环境

深圳市自建市以来，一直把建设现代金融中心城市作为发展方向，保险作为金融市场的重要组成部分，长期以来都受到了深圳市政府相关部门的高度重视，推出了一系列鼓励保险业发展的优惠政策。特别是2004年12月，深圳市政府出台了《推动保险业创新发展若干意见》，提出了五年建成全国“保险中心城市”，使深圳成为六个中心，即保险机构聚集中心、保险市场辐射中心、保险技术和管理经验引进创新中心、保险产品研发中心、保险人才交流培训中心、保险资金运用中心。同时，深圳市政府借助地理优势，加强深港保险业之间的合作和交流，通过多种措施吸引保险公司在深圳设立保险机构，这些措施包括对新设立的全国性总公司一次性奖励500万元，对新设立保险机构地区总部的一次性奖励200万元等等。除此之外，深圳对吸引优秀保险人才也非常关注，出台很多针对境内外保险人才的优待条件，比如优先解决户口、提高待遇水平、解决家属就业等等。

(二)经济环境

深圳市是我国第一批对外开放城市之一，经济发达程度居全国前列，全年gdp由1979年的1.96亿元增加到2004年的3422.80亿元，按常住人口计算人均gdp达59271元。2004年末深圳居民储蓄存款余额2625.39亿元，居民可支配收入达25935.84元，人均消费支出为19960.32元，人均医疗保健类支出1162.32元，远远高于国内其它地区。同时，深圳市私营企业发达，已发展到8.5万家，注册资金1407多亿元，上缴税金额200多亿元，从业人员已近150万人，占全市就业总数的45%以上，这就给团体健康保险市场非常广阔的发展空间。

(三)社会环境

深圳地区居民的消费观念比较超前，由于收入水平和整体素质比较高，因此健康投入意识强，对健康产品、健康服务需求特别强烈，摆脱了“看病靠政府，报销找单位”的原有传统观念，而向“看病靠保险”的消费观念转变。从深圳地区的城市文化氛围看，深圳属于移民城市，年轻人很多，拥有兼容并蓄的多元化移民文化，同时，毗邻香港的地理位置也增加了深圳的国际化氛围。深圳的社会医疗保障情况发展滞后，根据深圳市统计局公布的数据，目前深圳常年平均人口已达到1200万人，其中能享受社会医疗保险的人口总数为231万人，仅占人口总数的19.25%。职工家属、部分三资企业、民营企业和私营企业职工，城市流动人口、自由职业者、中小学生等均不能充分享受基本社会医疗保障。

二、深圳健康保险市场状况

2004年深圳市人均保费约1500元，比全国平均水平高出3.5倍，保险深度2.75%，居全国首位。但健康保险覆盖面低，据深圳保监局2004年度对全市保费收入的统计显示，商业健康保险提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的医疗费用支出只占全部医疗费用支出的6%，而这两个数字在美国分别为60%和50%以上，在法国有80%以上的家庭拥有商业保险公司等机构提供的医疗保障。

(一)市场总体状况

截至2004年底，深圳保险业总资产为2496.98亿元，累计实现保费收入781.71亿元，保费收入增长速度超过全国平均水平5.5个百分点。深圳地区对健康保险的需求非常旺盛，呈现出按照收入水平划分的层次化需求结构，2004年实现健康险保费收入2.16亿元，企业和居民的购买能力很强，对健康险产品的选择和服务要求也比较高。

由于深圳的保险市场相对比较成熟，竞争也比较激烈，费率水平相对于国内其他地区较低。一些团体客户往往从自身需要出发，提出极为苛刻的条件，不断压缩保险公司的利润空间。在各家经营主体的竞争方式上，很大程度上仍停留在价格竞争，尚不能通过服务和产品优势取得竞争优势。

(二)市场经营主体

截止2004年底，深圳市场上共有保险法人机构6家，保险分支机构270家，外资保险机构代表处8家，专业保险中介机构74家，保险兼业机构2515家，从业人员约19400人。深圳市场上的主要寿险公司都开办了健康保险，主要包括平安、中国人寿、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修订的《保险法》开始实施以来，财产险公司也可以经营意外伤害保险和短期健康保险业务，深圳市场上经营健康保险的市场主体日益增多。2005年11月，国内第一家专业健康保险公司——人保健康深圳分公司开业，推出了“健康保障 健康管理”的创新理念，为深圳地区的健康保险市场增添了新的活力。

(三)市场上主要的健康险产品

深圳市场上的健康保险产品，只有人保健康、平安、国寿等少数几家大型保险公司和专业健康保险公司拥有以主险形式的住院费用和住院补贴个险产品，一般都对这些主险辅之附加型的住院类、手术类和意外医疗类产品。其他一些保险公司的健康保险产品大多属于附加型产品。相对来说，团体健康保险产品类型比较灵活，目前主要有团体门急诊费用医疗保险，团体住院费用医疗保险、团体住院补贴医疗保险、团体重大疾病保险和团体疾病医疗保险、女性和生育健康保险等。高额补充医疗保险、农村医疗保险、基金管理或第三方管理这些险种虽然较多公司已经开发，但实际操作中只是处于起步阶段，还不是市场中的主要产品。

三、深圳健康保险市场的特征

(一)客户需求旺盛，对服务要求较高

深圳居民的物质生活水平居全国前列，对个人健康状况的问题更为关注。通过对一些居民的访谈，发现他们对健康保险的需求非常旺盛，特别是高端客户，希望能够享受到优质的健康管理服务和医疗服务。深圳是一个非常年轻的城市，大多数居民对待工作的态度不是追求稳定，而是追求工作的挑战性，造成他们换工作的频率也较高，这就在一定程度上增强了他们的保险意识，特别是商业健康保险的购买意识。同样，由于深圳的商业氛围，人们拥有成熟的经济头脑和理财观念，愿意投资买健康保险，特别对储金型产品感兴趣。深圳发达的服务业使得客户对服务的要求较高，这就要求保险公司能够提供丰富的服务内容和优良的服务品质，只有这样才能够有效提高客户的忠诚度和满意度。

(二)外来劳务工形成了巨大市场空间

深圳有500多万外来劳务工，这些劳务人员缺少基本的医疗保障，合作医疗问题一直没有得到很好的解决，“劳务工就医难”在“移民之城”深圳表现非常突出，也最为典型。这个市场特点对于深圳的健康保险经营主体来说，既是机会也是很大的挑战。外来劳务工具有流动性大、收入低的特点，如何针对这一特殊市场设计出健康保障方案，对于取得深圳政府支持、占领深圳市场具有重要意义。

(三)市区医疗网络比较成熟，有利于搭建健康管理服务网络

作为新兴城市，深圳市的社区规划非常完善，整个城市可以按照社区组织各种各样的活动。深圳市卫生局利用这一优势，根据地理位置划分医院辖区，由各医院在所属辖区内建立了若干“社康中心”，负责社区内居民的医疗和卫生保健。截止到目前，深圳市拥有卫生医疗机构856家，其中医院87家(不合妇幼保健院)，卫生机构拥有床位15069张，全市有卫生技术人员2.29万人，建立健全了市、区、镇及社区级的疾控中心、健康服务中心、卫生监督所和市、区及较大型医院医疗急救中心或医疗急救组织。”这一特点非常有利于保险公司搭建健康管理服务网络，搜集客户信息，最大限度地贴近客户。

(四)地区发展不均衡，关内关外市场差异较大

由于特区设置的历史原因，深圳地区被划分为关内和关外两个地区，关内包括罗湖、福田、盐田、南山四个区，关外有龙岗和宝安两个区。由于经济发展水平和城市规划定位的不同，各地区的发展不均衡，关内关外的健康保险市场区别较大。关内市场比较类似于内地发达城市的市场，而关外的小型民营企业很多，这些小型团体客户对服务和保障拥有与关内客户不同的要求，比如更倾向于基本的医疗保障、需求的层次性更突出等等。同时，由于关外地区本地人较多，大多讲客家话，性格、风俗习惯上都具有明显的客家人特征，因此，在产品开发和市场开拓过程中，需要结合客户的购买偏好进行策略研究。

四、深圳健康保险市场的营销策略建议

(一)营销渠道

综合深圳地区的特点，健康保险的营销渠道除了传统的渠道类型以外，应大胆进行渠道创新，重点关注一些新型渠道。首先，要重点发展门店销售渠道。健康险业务具有理赔次数频繁、单笔业务金额较小等特点，而深圳地区的社区医疗、社区管理、社区文化活动等发展比较成熟，居民对服务的要求比较高，因此，门店销售渠道比较能够适应深圳地区健康险的特点，使渠道触角往纵深发展。其次，要重视职团开拓渠道模式。深圳市的企业比较密集，针对这些大型客户，通过开展职团开拓，能够充分开发团体客户的资源，拓展个险市场。第三，要探索延伸渠道模式。针对劳务工市场，保险公司可以积极与政府合作，推进与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务，参照“深圳市工伤意外补充保险”的销售模式，与社保机构开展深层次合作，利用社保网点等代办外来劳务工医疗保险。

(二)产品设计

根据深圳健康保险市场的需求特色，保险公司一方面要注重针对高端客户的产品设计和开发，包括社保补充型、老年护理型、收入损失补贴类和保障类产品等。另一方面，要针对特定客户群开发与之相对应的产品。比如针对建筑业客户开发建工类产品，针对关外小型民营企业开发不同保障层次的医疗费用补贴保险等。

(三)服务策略

服务是实现产品差异化的关键途径，同时也是风险控制的重要手段。根据深圳市民需求的现状，保险公司可以通过与医疗机构合作，建设以医院、社康中心为网点的服务网络，不断丰富服务内容，为客户提供预约专家、陪同检查、慢性病管理、健康体检、住院预约等服务项目。在服务品质上，要建设客户关系管理系统，通过服务绩效监督考核制度、客户投诉制度、服务过程跟踪制度等一系列控制手段提高服务质量。

(四)促销方式

健康保险在深圳地区的发展潜力巨大，有很多领域还处于空白状态，因此，通过有效的促销方式可以快速占领市场，形成先人优势。在促销方式选择上，保险公司可以针对深圳市居民重视服务质量和服务内容的特点，采取“买产品、送服务”、“产品服务优惠套餐”等方式拓展市场，既达到产品销售的目的，同时也可以通过服务增强客户对新型健康管理内容的体验，为进一步开拓市场打好基础。

(五)价格策略

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一、云南省商业健康保险发展概况与成效

（一）健康险保持较好发展势头，初步形成一定的市场规模

2005～2011年，全省健康险保费收入逐年上升，累计达73.25亿元，年均增长20.45%，增速高出全国5.9个百分点。2011年，全省健康险保费收入规模15.98亿元，是2005年的3.09倍，产品上百款，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类。保险金额达3857.03亿元，是2005年的2.82倍。健康保费收入占人身险业务的比重在10%～13%之间，2011年为12.11%，较2005年上升2.17个百分点；在全国健康险保费收入中的占比不断上升，2011年为2.31%，较2005年上升0.46个百分点。

图1 2005～2011年保费收入发展图

2005至2011年期，健康险保费收入结构整体较为平衡，团体业务业务发展略高于个人健康险。2011年健康险个人业务保费收入6.75亿元，占总健康险保费收入的42.23%。

图2 2005～2011年保费结构发展图（按团体、个人业务划分）

（二）赔付支出增长较快，有效发挥经济补偿作用

2005～2011年全省健康险累计共赔款支出41.51亿元，平均增速20.64%。2011年赔款支出8.89亿元，同比增长6.20%，是2005年的2.70倍。按险种分，2005至2011年期间医疗保险赔付支出比重持续上升，与保费收入发展趋势相匹配。2011年医疗保险共发生赔款支出5.89亿元，同比增长34.87%，占健康险总赔付的85.47%；疾病保险占健康险总赔付的5.69%；失能保险与护理保险占比不到1%。按承保期限分，短期健康险业务赔款支出在2007年以后保持较大幅度增长，2011年共发生7.60亿元的赔款支出，同比增长9.22%；2011年长期健康险业务中死伤医疗给付0.60亿元，满期给付1.75亿元，一年期以上业务支出额比重占总支出的23.76%。

（三）经营主体不断增加，市场竞争较为激烈

2005年，有人保股份、平安财险、天安、华安4家产险公司和国寿股份、太保寿险、平安寿险、新华寿险、泰康寿险和人保健康6家寿险公司开展健康险业务，产、寿险公司市场占比为1.1：98.9；截至2011年，健康险市场经营主体由10家扩展到28家公司，其中产险公司15家、寿险公司13家，产、寿险公司市场占比为13：87，寿险公司下降了12个百分点。

从市场格局看，人保健康作为省内唯一家专业健康保险公司，经营优势明显，2011年该公司健康险保费收入达5.98亿元，市场占比43.5%；国寿股份保费收入2.25亿元，同比增长5.11%，市场占比16.20%；平安寿险保费收入1.61亿元，同比增长14.59%，市场占比11.60%；泰康寿险实现保费收入1.04亿元，同比增长10.46%，市场占比7.49%；其他公司保费收入均未过亿。

（四）经营效益状况有所改善，初步实现扭亏为盈

2005年至2011年云南省健康险市场累积亏损3.82亿元，其中2007年、2009年亏损较为严重，但从趋势上看，近年逐步降低亏损并开始盈利（图3）。2011年全国健康险市场亏损11.83亿元，云南省健康险市场实现盈利0.46亿元，其中寿险公司盈利0.43亿元；产险公司盈利0.03亿元。按经营公司分，健康险业务实现承保盈利的公司有16家，分别为：人保健康0.60亿元，泰康寿险、国寿股份、大地财险、太保寿险、平安财险5家公司盈利额在200万元至500万元之间；人保寿险、国寿存续、华泰、永安、天安、都邦、太平保险、华安、华夏9家公司共盈利223万元。亏损的健康险公司有12家，分别为：平安寿险、新华保险、平安养老3家公司亏损额在800万元至1000万元之间；人保股份、阳光人寿、太平人寿、太保财险、生命人寿、中银保险、渤海财险、阳光财险、永诚财险9家公司共亏损590万元。

图3 2005～2011年健康险承保利润

（五）积极参与医疗保障体系建设，对基本医疗险形成补充

“十一五”期间，云南保险业抓住新医改创造的契机，发挥自身产品和服务的优势，找准与政府社会管理的结合点，深层次参与政府“民生工程”，成为云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。以人保健康云南分公司为例，2007至2011年该公司共承保政府委托的社保补充业务项目数122个，业务覆盖云南省16个州市的105个县（市、区），服务人口约2800万，风险保额约21910亿元，累计保费收入逾15亿元，累计赔付支出14.3亿元，赔付人次约10多万人次，人均医疗费用赔付近1万元。同时，各保险公司也在积极开拓社保补充业务，取得了良好的社会效益和经济效益。云南保险业发挥行业优势，积极开展与国家医疗保障政策配套的社会补充医疗保险业务，服务领域包括城镇职工、城镇居民、公务员、新农合、民政救助群体补充医疗保险。

1.城镇职工大病补充医疗保险基本实现全覆盖，达到医改的目标。2006年初，云南保险业开始承办红河州城镇职工大病补充医疗保险，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15个州市全面开展该项工作，参保率达100%，“十一五”期间累计为1200万城镇职工提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费100～200元，可实现“基本+补充”13～28万元的大病风险保障，达到了医改的目标。

2.城镇居民大病补充医疗保险参保率显著提升，提供优质保障与服务。自2009年在楚雄州进行试点至2010年在昆明市和红河州推广，总体参保率约50%，为约90万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费30～50元，可实现“基本+补充”5～7.8万元的大病风险保障，2010年累计赔付3200万元。随着《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》的出台，云南保险业已经与昆明市、楚雄州、红河州、大理州、德宏州、曲靖市、丽江市、保山市等7个州市合作了开展城镇居民大病补充医疗保险业务，服务人群达200万余人。

3.新农合补充医疗保险发展迅速，保障水平较高。2009年全省首先在红河州个旧市大屯镇开展了试点工作，参保人数0.8万人，当年赔款36万元。2011年，楚雄州参保率68%，红河州参保率30%，昆明市宜良县参保率40%，为约100万农民群众提供大病补充医疗保险服务。每位参保人员缴费20～30元，可实现“基本+补充”6.5～7万元的大病风险保障。

4.公务员补充医疗保险开展晚、起步高，有效分担公务员健康风险。2010年在昆明市三区一市7县、红河州本级、蒙自县和沧源县等14个地方开展公务员补充医疗保险，承保人数约15万人，覆盖面近80%。

5.民政大病救助服务广大特困群众，得到参保人员与政府部门的一致认可。为探索保险业参与和服务民政医疗救助保障体系建设的有效途径，2010年云南保险业在昭通市的盐津县和水富县试点开展了两县的城镇低保、农村低保和农村五保三类特殊困难人群的补充医疗保险业务，服务特困群众4.6万人。这是民政医疗救助团体补充医疗保险在云南省的一次大胆的创新和尝试，为广大困难群众做了一件好事、一件实事。试点一年来，云南保险业在管理及服务水平、理赔流程、理赔手续，理赔时效上的优异表现得到了参保人员和政府部门的一致认可。2011年，昭通市人民政府决定将民政救助补充医疗保险业务推广到全市。

二、云南省商业健康保险存在的问题及原因分析

（一）发展不充分，不适应城乡居民医疗保障需求

从健康险占医疗卫生财政支出的比例来看，2010年云南省健康险保费收入13.43亿元，占医疗卫生财政支出183.7亿元的7.31%，远远落后于欧美发达国家成熟保险市场25%以上的水平。在我国医疗费用不断增加的环境下，医疗费用在GDP中的占比可以突出反应健康险在社会医疗保障中发挥的作用。据估计，到2016年美国医疗费用预计将达到GDP的20%；德国、法国、加拿大等国医疗支出占GDP的比重均超过10%。2010年云南省医疗支出仅占GDP的2.54%。显示出云南省商业健康险发展仍处于初级阶段，无法适应国民经济与社会发展的需求，在社会保障体系中的作用还未完全发挥。

虽然2005年至2011年云南省健康险保费收入在人身险保费中的比重有所上升，但根据国际经验，在成熟的保险市场中健康险保费收入占总保费的比例一般要在30%左右，显然目前云南省健康险在总保费收入中的占比与这个标准还有很大差距。

（二）产品较单一，缺乏个性色彩

目前为止，占据云南省健康险市场主置的依然是从早年便有的医疗费用报销型、疾病保险特别是重大疾病保险与附加住院补贴等几个产品，失能保险和护理保险等险种的业务扩展一度陷入困境无所进展，特别是长期护理保险产品供给不足，无法满足人口老龄化不断加重的需求。

2005年全省健康险市场上只有医疗保险与疾病保险两个险种，其中医疗保险占市场份额72%，疾病保险占28%；2006年失能收入保险与护理保险业务开始进入市场，但保费收入未能进一步发展，市场结构结构没有发生太大变化。2011年护理保险业务量持续萎缩，只有0.13亿元的保费收入，同比增长170.97%，总保费收入占比不到1%。

（三）业务范围较窄，对社会医疗保险补充仍存在空白

云南省作为农业大省，农村人口占较高比重，中低收入群体较多，截止到2011年末，除城镇职工补充医疗有77个县市开办健康保险，领先西部地区外，新农合补充与城镇居民医疗补充的健康保险开办县市数量分别为7个和5个，占西部地区比例分别为7.43%与4.67%，均低于西部地区平均水平。具体主要体现在以下两个方面：

1.大病补充医疗保险覆盖面较低。虽然全省已初步建立了城镇职工、城镇居民的大病补充医疗保险体系，但是64.8%的农民人口仅有基本的“新农合”保障，并没有建立起完善的医疗保险网络。农民作为抵御风险能力最为脆弱的群体，基本医疗保障封顶线仍然较低，患大病后不敢就医，不去就医，导致大病致贫、大病返贫的现象仍然存在。而新农合大病补充医疗保险仅在楚雄、昆明宜良县和红河州个旧市、开远县、蒙自县、弥勒县等12个地方开展，服务人群仅170万，未能有效转移农民的大病风险。

2.参保率总体水平偏低。虽然相关部门颁布了建立大病补充医疗保险的制度，但是实践中仍存在执行上的困难。除城镇职工大病补充保险实现全参保外，城镇居民和新农合大病补充保险参保率都较低。参保人数是保险费率测算的一个主要因子，参保率过低，一方面影响医改的效果，另一方面不利于降低费率，实现“广覆盖，低保费”的目标，同时按照保险的“大数法则”，如果覆盖面不足，项目经营还将持续亏损，这无疑将严重打击商业保险公司的积极性。

图4 云南省商业保险承保大病补充全省覆盖面柱状图

（四）保险公司经营专业化程度低，经营成本高

2005年至2011年，虽然有越来越多的保险公司进入健康险市场，业务量有了显著提升，但经营成本始终居高不下，健康险业务盈利公司历年占比依次为90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康险业务长期处于亏损状态。原因在于，健康险与寿险等其他险种在本质上的不同使其具有更强的不确定性、更加难以控制的风险与道德风险、更加频繁的理赔、更加严重的信息不对称特征，在价格竞争激烈的环境下要保证经营效益必须具有相当高的专业化经营水准，而七年来云南省唯一从事专业化经营的人保健康在健康险市场的业务占比不断下降，生存环境压力巨大，不仅会造成市场整体经营成本的提高，还会影响到政策支持在市场的界限与定位模糊不清，从长远看不利于健康险市场的良性发展。

（五）业务比例集中，区域发展较不平衡

2005至2011年期间健康险保费收入分布结构整体上没有太大变化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖与红河等经济发展较快的地区。

2005至2011年期间，健康险保费收入维持在上亿元的地区只有昆明市，其中2011年保费收入7.73亿元，占全省健康险保费收入的48.37%；其次，保费收入较多的地区有曲靖、玉溪、红河与大理，其中曲靖与红河在2011年均首次实现过亿保费收入，分别为1.40亿元与1.18亿元，其他地区业务发展较为缓慢，迪庆与德宏在2006年开办健康险业务，发展相对落后。

三、国内外经验借鉴

（一）我国健康险制度变迁与探索成果

从全国来看，健康险作为人身险的一个项目，从1982年恢复保险业至今经历了萌芽阶段（1982～1994）、初步发展阶段（1994～1998）、快速发展阶段（1998～2004）和专业化发展（2004至今）四个阶段：在萌芽阶段，健康险不管从供给还是需求都非常有限，产品责任比较简单，保障水平较低，保障范围仅限于局部地区的团体；随后的初步发展阶段，需求与供给都有了提升，产品的保障对象也扩展到个人业务，但核保理赔基本沿用寿险的方法；始于1998的快速发展阶段业务增长迅速，产品数量丰富，社会需求增加，在社会保障体系中发挥越来越强的作用，但仍存在风险管控困难等问题；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆仑健康四家专业健康险公司顺利开业，健康险发展步入了专业化阶段，专业健康险业务增长速度有所回落，但产品质量相对提高，同时整个市场得到了进一步繁荣，但保险公司的有效供给能力仍显不足，一定程度上制约了市场的持续健康发展。

随着市场的进一步深入改革，涌现出了“青岛模式”、“湛江模式”等积极探索成果，为商业健康险市场的健康可持续发展积累了宝贵的经验。其中“湛江模式”取得了良好的效果，虽然仍存在一些问题与不足，但其经办模式的探索已成为行业典范，主要做法有以下几点：一是以协议形式界定保险公司与社保经办机构的管理职能、工作定位、服务范围、违约责任；二是建立了统筹城乡医疗改革、覆盖城乡居民职工与公务员、多层次保障的一体化医保体系；三是将缴费拆分为“管理+经营”，大病医疗补助部分由基本医疗保险个人缴费部分按一定比率提取；四是建立了各级社保部门合署办公的一体化管理模式与具有“咨、征、审、付”一站式服务功能窗口的一体化服务体系；五是建立了规范的信息共享机制，并对资金进行全程监控。

（二）国外经验做法与改革

1.英国的商业健康保险。英国以公共医疗保障为主导，健康险总支出中私人保险约占16%，有约11.5%的人口拥有私人健康险。英国健康险市场由互助协会与保险公司均分，其中保险公司占到市场份额的70%以上。私人健康险公司保持其竞争力的主要手段是产品创新，因此英国健康险市场有大亮的补充保险计划。

2.德国的商业健康险。德国是欧盟国家中唯一一个私人健康险可以代替社会医疗保险的国家。因此，私人健康险公司提供的产品既包含社会医疗保险的补充产品，又包括可以替代社会医疗保险的重叠性产品。在社会医疗保险与私人保险间选择的基本依据是收入水平，政府根据情况予以规定和施加调整，以确保社会医疗保险的主导地位。

3.美国的奥巴马医改法案。在美国，商业健康保险是保险市场上最重要的保险业务。2012年3月21日，美国国会众议院通过了奥巴马提出的医改法案。医改规定国民必须购买医疗保险，无法负担者将获资助，连同其他措施，估计未来10年会让华府增加9400亿美元开支，该计划的核心内容分为降低医疗成本、为所有人提供支付得起并能够享有的医疗保障、促进并加强预防保健性的公共医疗三个部分。其强制性措施使美国建立新的保险市场“全美健康保险交换制度”，并建立公共健康保险机构与商业保险公司进行竞争。该法案在提升医疗保障水平上具有一定的作用，但以市场为主导的医疗体系存在市场失控的风险与无法规避的融资性问题。

（三）对云南省商业健康险发展的启示

国内外商业健康险的发展历程对云南省商业健康险的探索完善提供了宝贵的经验启示：第一，商业健康保险是医疗保障系统的重要组成部分，而医疗卫生体系应当以政府为主导，不能完全放任市场；第二，目前云南省商业健康险市场专业化程度不高，对社会医疗保险的补充空间依然很大，新型产品的开发有非常好的前景；第三，商业健康险不能局限于经济补偿，也不能局限于控制经营风险，必须参与控制健康风险、降低疾病发生率与费用，并提供服务。

四、对促进云南健康险发展的政策建议

（一）实现三个转变，突出重点发展领域

在当前形势下，“十二五”期间云南省健康险工作的重点在于实现三个转变：一是从被动适应外部环境型发展转变为主动寻找契机并与地方政府、医疗机构和有关部门沟通协调以求得发展；二是从提供医疗费用补偿转变为提供全面健康管理与服务的商业健康险；三是从寿险与财险交织的普通险种转变为具有专业化运营模式的社会保障体系的重要组成部分。具体着重发展以下两个领域：

1.补充医疗保险业务。经济水平的提高与生活的日益多样化对社会医疗保险需求的满足是一项严峻的挑战，这就要求保险公司积极拓展业务范围，重点是社会医疗保险补充保险产品的开发与创新以满足群众多层次、多样化的健康保障需求。

2.基本医疗保障服务管理体系建设。随着社会医疗保险保障能力的进一步强化与覆盖的进一步加深，对管理服务体系的要求日益提高，而目前服务经办能力的有限已经开始制约社会医疗保险的进一步深化发展。因此要选择有资质的商业保险公司参与基本医疗保障服务管理体系的建设，调整资源配置，弥补经办能力的不足。

（二）险企应加大投入，实现专业化经营

商业健康险的发展应以尽快适应国民经济发展和广大人民群众日益增长的健康保障需求为根本原则。因此，需要保险公司进一步加强并完善专业化经营，采取激励措施加大投入，应当遵循以下三个具体原则。

1.加大服务投入，提高服务质量。商业健康险的核心社会效用与核心竞争力在于提供服务，加强服务体系的建设，提高服务质量，简化理赔流程，降低理赔成本，需要保险公司与医疗机构加强沟通协作，并增加服务投入，包括人力资源投入、硬件设备投入与方案措施投入。

2.注重产品创新，满足多样性需求。实现产品多样性最重要的是完善健康险产品体系。注重专业健康险公司在经营模式、业务领域、管理方法等方面进行探索的价值，特别是个人业务险种的创新，包括社会基本医疗保障以外的疾病、护理、失能收入损失等保险保障和健康管理服务。

3.完善经营理念，防范道德风险。健康险内容多变，条款复杂，需要营销人员具备相当水平的专业化知识，避免逆向选择，降低道德风险，提高保费收入。

4.加大宣传力度，提升行业形象。首先，宣传要以实事求是，诚信为本的原则，杜绝夸大、夸空现象，以免为了增加短期销量破坏行业形象，造成更深的不良影响；其次，宣传方式要为百姓喜闻乐见，植入到当地文化习俗中去，着重突出商业健康保险所具备的社会保障性质以及与社会医疗保障相互补充的作用、目的。

（三）加大政策支持力度，完善监管机制

新医改明确提出要加强政府支持力度，积极发展商业健康保险。完善风险管理体系、提高防范风险能力、加强监管，促进健康险市场良好发展具体要落实在以下几点：

1.探索建立政府向商业保险公司购买服务的模式，全方位协同保障国民健康安全。医保的全覆盖是新医改政策的原则，随着医疗负担的日趋沉重，政府财政压力不断增大，以我国目前的社会经济条件，由政府完全支付群众的医疗保险费用是不现实的。借鉴国外先进经验，考虑由政府筹资，向商业保险机构购买社会医疗保障服务，为社会医疗保险与商业健康保险更广泛的合作补充创造条件与基础。这种模式对于提高社会基本医疗保障制度的运行效率和服务水平具有重要意义，已经成为一种趋势。

2.深化统筹城乡医疗改革，降低医疗成本。近年来云南省社会医疗成本不断增加，制度费用居高不下，阻碍了商业健康险与社会医疗保险进一步加深合作。根据云南省现实情形，借鉴“湛江模式”做法，降低医疗成本，深化统筹城乡医疗改革，具体应做到以下三点：一是加强城镇农村统筹，将“新农合”与城镇职工居民医疗保险合并交由人力资源与社会保障局统一管理，并在此基础上将“新农合”在全省范围内由州市级统筹；二是将大病补充医疗保险费融合进基本医疗保险费中，并根据统计数据模拟预测计算出提取适合云南省的提取比例；三是统一城镇居民职工与农村居民缴费与保障水平，以便进行统一管理、统一经营。

3.调整并完善税收优惠政策。不建议对团体险采取更大的税收优惠，避免市场资源配置失衡；加大对创新险种与服务的税收优惠，优化健康保险产品结构；对优良创新险种的购买者实施税收扣减，促进其业务拓展；对高收入与低收入群体实行差异化税收减免，维护公平性；以总应纳税所得额为指标界定小规模纳税保险公司，对其实施税收优惠；对专业健康险公司设立一定的税收减免，设置更灵活的监管指标、更低的设立和融资要求等优惠政策。

4.进一步完善监管机制。商业健康险与寿险财险相互交织，且存在独特的经营风险。坚持公平、公正、公开、高效的原则，建立对商业健康险进行独立监管的部门与机制，采取扶优限劣，对不同区域、不同风险状况的保险机构区别对待的差异化的监管措施，以适应商业健康险的发展趋势。加强与卫生、公安、工商、税务、司法部门的联系，从深层次避免市场秩序的混乱。

5.探索行业数据共享机制。医疗结构的诊断结果是健康险理赔的主要依据，探索行业数据共享机制，降低医、患、保三方信息不对称，缓解价格竞争，调整市场结构。具体可由行业协会出面与社保部门相协调，将各家公司健康险赔付数据在行业内共享，以便开发新险种与承保时作为参考研究。同时建立严格的行业自律制度和明确的惩办措施，杜绝不正当竞争。

参考文献

[1]何文炯.社会保险转型与商业保险发展[J].保险研究.2010，（7）.

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1．德国。一般来说，一个国家的社会保险制度建立比较完全健全的话，其商业保险体系会受到一定程度的负影响。但是，德国的商业健康保险却并没有因为其社会健康保险的覆盖广度和深度受到限制，相反，仅2006年德国商业健康保险的保费收入达到266．1亿欧元，占德国商业保险保费收入的18％，远远高于中国商业健康保险的市场份额（2007年为5．46％），截止2011年6月30日，德国已有46家商业健康险公司，同时全国8．95万人参加了PHI。另一方面，德国商业健康保险的产品也非常丰富，保障范围也比较全面。目前市场上销售情况最好的是长期护理保险、收人保障保险充医疗费用保险、重大疾病保险、综合医疗费用保险和旅行期间健康保险等，业务规模最大的是综合医疗费用保险。

2．英国。英国的NHS体系已覆盖了近99％的国民，商业健康保险发展的空间本来是比较小的，但英国的商业健康险业市场定位非常准确，主要是为高收入人群提供高端医疗服务。商业健康保险提供多种健康保险产品，包括商业医疗保险、健康基金计划、牙科保险、重大疾病保险、收入损失保险等。目前商业健康险支出约占所有的健康保险支出的16％。

3．澳大利亚。澳大利亚的私营健康保险作为其公营健康保障体系的补充，主要是以健康基金等互助组织的形式存在。目前约有1000万澳大利亚居民购买了商业健康险，占总人口的45％左右。商业健康险支出占国民健康费用支出的7％左右，仅次于美国、荷兰等国家。其产品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立医院提供的住院医疗服务，后者主要保障牙科、视力矫正、家庭护理等医疗服务。

4．美国。目前美国有上千家保险公司经营商业健康险业务，保费收入占人身保险保费收入的四分之一左右。在健康保险市场比较成熟的国家，产品种类往往都比较丰富，投保人可以根据自己的需求选择适合自己的产品，主要有团体类、家庭类、个人类等商业健康险几类。5．中国。“十一五”期间我国健康保险保费增速为16．76％，低于保险业保费增速约8个百分点，低于人寿保险保费增速约10个百分点。去年我国健康险保费收入为6917212．77万元，占人身险保险保费收入的7．12％，远低于发达国家相应水平。2003年财险公司的加入使商业健康保险经营主体迅速增加，个别公司开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险领域，也有公司开始为新型农村合作医疗提供第三方管理服务。我国形成一定规模的主要是重大疾病、附加住院补贴等产品，在高额医疗、护理费用上的产品类型很少。

商业健康保险经营模式对比

由于医疗保险需要较强的专业化经营和保持经营的持续稳定性，专业化经营无疑是健康险发展的方向。从国外成功经验来看，商业健康险主要由人寿和专业健康险公司经营，还可由意外伤害保险公司或财产保险公司经营。

1．国外商业健康险经营模式。德国的法律体系对商业健康险的经营有明确的规定，商业健康保险必须与其它保险业务分业经营。目前德国市场上专业的商业健康保险公司是46家，许多商业健康保险公司都已有了几十年的经营历史，例如作为德国最大的商业健康保险公司，德国健康保险公司已经有八十多年的历史。另一方面，德国的商业健康保险市场已经进入垄断竞争阶段，大部分业务集中在少数几家公司手中，总体上业务规模增长比较平稳、缓慢。美国商业健康保险市场的经营主体呈多元化，参与经营者既有非营利性的管理式医疗组织（HMO、PPO），非营利性的健康保险公司（BC、BS），也有营利性的保险公司和专业健康保险公司，而值得注意的是，HMO管理式医疗组织最近几年在各类健康保险计划提供者中有较快的发展。澳大利亚的商业健康险经营模式也很有特点。截止2009年10月底，澳大利亚的私人健康保险市场上共有37家基金，这37家基金向澳洲公众提供了超过3000种健康保险产品，并且这37家基金中有10家是盈利性质的，虽然数量少，但占有近70％的市场份额。他们的竞争策略并非是采取通常的价格竞争策略，而是针对细分市场提供不同的产品。

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中图分类号：F840.32 文献标识码：A 文章编号：1003-9031（2014）01-0066-05 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.01.13

2013年10月14日，国务院印发《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》，明确提出了促进健康服务业发展的八项主要任务，要求进一步完善健康保险服务，丰富商业健康保险产品，大幅增加参保人数，使商业健康保险支出占卫生总费用的比重大幅提高，形成较为完善的健康保险机制。

商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，能满足居民多方位、高质量的保障需求，对于实现医疗风险管控、提升服务效率、完善健康管理以及推进医疗改革等方面都有重要作用。基于相似的基本保障覆盖率和医疗保障体系结构，中国和英国健康保险市场有着类似的发展环境。在相对高福利的基本医疗体系下，英国商业健康保险市场日趋成熟，覆盖人群高达12%；而在中国“广覆盖，低水平”的基本医疗保障体系下，国内商业健康保险却并未真正发挥其保障作用，其发展停滞不前，在较多方面仍需改革和完善。因此，如何发展商业健康保险市场已成为保险业乃至政府亟待解决的重要问题。本文将对英国商业健康保险结构进行分析，并在此基础上对英国健康保险市场中政府和保险公司的行为进行研究，对保险市场的现实发展提出有价值的建议。

一、英国医疗保障体系

目前，世界上典型医疗保障体系主要有三种：国家卫生服务体系、社会保险体系和商业保险体系。英国是国家卫生服务体系的典型代表，采用全民公费医疗主导型模式，以国家卫生服务体系为主导，社会医疗救助、商业健康保险为辅助。如表1所示，国家卫生服务体系、社会医疗救助和私人医疗保险各司其职，为不同类型的人群提供针对性的保障。

英国国家卫生服务体系建立于1948年，是全世界最大的政府承办医疗卫生服务体系。其中，国家卫生服务范围涵盖了从预防到康复、从孕妇检查到临终护理、从头疼脑热到心脏搭桥等各类医疗保健服务，所有英国合法居民都有权享受近乎免费的NHS服务。所谓“近乎免费”，是指居民还需承担一部分不在NHS免费范围内与医疗相关的费用，例如NHS的处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等[1]。

社会医疗救助体系的主要救济人群包括老年人、身体欠佳者、享受政府津贴者、税收抵免者和低收入者。救助内容包括NHS免费范围外救助对象所需自担的费用，遵循“有能力承担费用者必须自担，没有能力承担者可获得救助”的原则。对于特定人群提交的救助申请，政府会对其生活状况和医疗需求进行调查，最后根据相关规定来确定其享受救助的资格。在考虑救助人群支付能力时，除了收入标准外，还会考虑居民的健康状况及家庭结构，以确保相对的公平性[2]。

私人医疗保险又称商业健康保险，其存在主要用于满足公民对医疗服务不同层次的需求。2012年，商业健康保险的被保险人人数占总人口的6.31%。英国健康保险市场中，商业健康保险的类型主要可分为三类：一是普通的商业健康保险。该类保险对投保患者在私人医院诊断、手术以及住院的费用进行保障，免去了投保患者在NHS服务体系中可能面临的等候时间。与其他保险类型一样，保险费的拟定因人而异，主要根据投保患者的年龄、预期赔偿数额、家庭保障以及职业等方面。二是重大疾病保险。此类保险一般包括癌症、心脏病、中风、器官移植手术或者永久性残疾等。赔偿方式多为一次性支付，数额一般为数万英镑。三是永久性或长期医疗保险。这类保险用于保护失能患者的基本财产。保险公司负责确保患者在不需要变卖房产的情况下，为其支付全部或部分的私人护理费用。

上述三类体系构成了较为稳定的英国医疗保障体系，NHS的设立一方面为英国民众提供了坚实的健康保障，实现了流行病学转变（epidemiological transition），使英国国民的高发病率和高死亡率的疾病由传染性基本转向慢性病。另一方面还为英国的经济繁荣和慢性病方面的医疗发展奠定了基础。但随着时间的推移，政府主导的NHS存在的问题日益凸显。尽管NHS在财政安排上有政府为其兜底，流程操作中有政策法规提供支撑，但长时间的资金短缺和过长的等候就诊时间使民众对体系的满意度大幅下降，部分人群转向私人医疗机构。针对低效率的NHS体系，政府在20世纪80年代进行“内部市场化”改革，引入市场竞争机制，这一定程度上提高了体系效率，但恶性竞争、资源浪费等问题依然存在。

二、英国商业健康保险市场的发展经验及对我国的启示

以福利型国家著称的英国，其国家卫生服务体系已达到覆盖全民的保障面积，从表面上看，商业健康保险市场的发展空间极其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英国商业健康保险市场中投保人的数量长期保持在400万人以上，商业健康保险被保险人人群占英国总人数的比例维持在6%～7%。据Laing & Buisson统计，2010年，6.39%的英国人以个人或团体形式自主选择私人健康保险，且商业健康保险保障覆盖的人数达到720万（包括投保人的家属），约占人口总数的11%，而1979年这一数字仅为300万。在当前社会经济历史发展的进程中，保障体系既不会完全由政府大包大揽，也不适合完全市场化的自由竞争。商业健康保险市场势必会由政府和保险公司共同托举。

（一）行为分析

1.界定保障范围

国家的政策法规明确界定公共保障与商业保险的服务范围，为两者补充合作关系提供指导。虽然NHS体系提供近乎免费的保障，但仍要求某些治疗项目费用由居民自担，例如处方费、牙医费用、眼医费用和就医路费等。这些政府免付的治疗项目主要分为两部分，一部分是发生频率较高且费用较高的，例如牙医费用。另一部分是理应居民自己承担的费用，例如整容费用、就医路费。法规的界定为商业健康保险市场提供了发展空间，同时也间接地将商业健康保险的投保人群定位在收入较高者，增加了商业健康保险公司的高收入客户资源。

2.限制保障程度

高福利国家医疗保障体系中，社会保障覆盖面积较广，囊括项目较为全面，费用大多由政府和医院包揽。因此，患者在病况不确定的情况下，往往会选择多于自身所需的治疗程度，造成资源浪费。因此，为了防止医疗服务的过度使用和医疗资源的非理性消费，法定医疗保险机构设立了相关限制性规定。

1980年，英国政府开始降低一部分社会医疗保障项目的津贴标准。1980—1981年，患者的短期津贴减少了5%，1982年1月，与收入相联系的疾病短期津贴被取消[4]。保障程度的降低旨在对社会医疗保障体系进行改革，由政府包揽费用转向个人与政府共担费用，增强居民个人在体系中的权责意识。这一举措一方面缓解了政府医疗保障支出的财政赤字，另一方面也刺激了民众对更高保障的商业健康保险的需求。同样，英国健康保险的低迷现状也需要这样的举措。根据表2显示，自2001年以来，个人市场投保人数由122.9万人降至2011年99.3万人，期间在2006年至2008年略有小幅增长，但总体仍达到10年20.5%的跌幅。基于个人市场走势的低迷，占据英国健康保险市场份额最高的保柏公司将停止中介渠道销售个人健康保险。对此，英国政府适度缩小NHS保障覆盖范围，控制治疗的供给数量，以引导高收入人群选择更便捷的私人健康保险，进而更合理地分配现有医疗资源。

3.服务外包模式

服务外包模式是在“内部市场化”大体环境下形成的。在1980年以前，英国的医疗体制是“命令与控制体制”的典范之一。公立医院一般只提供急诊和住院服务，不设门诊部。作为政府的预算单位，公立医院的开支由政府实施全额预算管理。在这样的体制下，医疗卫生部门资源浪费、人浮于事、服务较差。针对市场经济下实行计划经济的医疗卫生部门，政府引入了“内部市场化”的改革措施，即政府在维持公共部门整体组织架构不变的情况下，在其内部模拟市场机制，通过政府购买服务的方式，来促进公共服务提供者之间的竞争。其主要目的是建立政府购买医疗服务的机制和组织，将原有的“政府包揽购买和提供服务”模式改为“政府购买，服务竞争”模式。

自此以后，152个按地区设置的初级卫生保健基金（Primary Care Trust， PCT）成为最大的医疗服务购买者，掌握着75%的NHS预算资金[5]，居于国民健康服务系统的核心。为提升PCT的购买能力和管理水平，英国政府于2007年在PCT中全面推广“服务外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，FESC），旨在引入商业健康保险公司，对医疗体制进行进一步改革。政府的外包服务采购计划（FESC）有严格的资格预审程序体系，每个机构都将提供与其资质相匹配的服务，协助初级卫生保健信托基金（PCT）评估不同地区民众的需求和发展趋势。

政府外包服务采购计划（FESC）积极推动本土商业保险公司发展，使保险公司参与国民健康服务体系的运营，保证居民得到及时、有效的医疗保障服务，提高了医疗保障体系运行的效率。英国保柏、美国安泰等14家公司通过竞标的形式，加入英国政府的外包服务采购计划。其中，安泰、联合健保、恒诺、保柏等4家公司能够提供全部的管理服务。这14家公司主要通过四个方面提供高质量和高效率的健康保障：评估和规划，承包和采购，绩效管理、解决与审查，病人及公众参与[6]。

（二）商业健康保险公司

1. 利用寿险产品自身优势

消费者对商业保险的需求成为发展补充合作关系的基石，其中寿险为居民的健康消费提供了多方面的服务。首先，人寿保险是专属于保险受益人自身的权利，大于债权，所以债权人无权要求受益人以保险金给付偿付债务。因此，受益人欠债或破产时，保险金的所属权不会因此而改变，法律不能强制受益人用保险赔款进行偿还。其次，人寿保险单不计入应征遗产税之内，这个特点使其成为富人避税的有力工具。以英国的“总遗产税制”为例，制度对死者的遗产以死亡日期前7年内的赠与资产收税，征收税额达到总遗产的40%[7]。因此，高额的税额征收使高收入人群选择保单合理避开税负。再次，寿险具有内在价值，部分重大疾病患者可通过保单贴现的方式获得融资，解决短期融资难的问题，为及时治疗提供资金保障。最后，寿险不仅为被保险人提供保障，还为被保险人的家人提供经济支撑，在被保险人身故后延续服务，其保障力度和范围均优于公共保障。

2. 准确市场定位

对客户的准确定位是占据市场的最基础且最重要的因素。从经济学的角度出发，有需求才有供给。商业健康保险公司正是从消费者的需求出发，根据市场变化不断对客户进行定位，才能在市场中长期占据一席之地。

首先，最初的需求源于NHS体系的低效服务。20世纪70年代以后，普惠于民的NHS体系暴露的低效率问题使公众开始转向私营医疗服务，以获得更高质量的服务。同时，英国政府开始鼓励私人医疗保健业务，试图引入竞争机制以提高公共服务效率。由于私人医院为居民提供专科医疗服务，医疗设施、医疗技术和医疗环境较好，随之而来的费用也相对昂贵，此时，商业健康保险则为投保人群支付了高端医疗服务费用。自此以后，商业健康保险将其客户定位在收入较高的人群。

其次，考虑到市场划分为个人和团体两类，商业健康保险公司对两类业务进行了不同的需求分析。一方面，团体健康保险多数来自企业对于员工的福利安排。商业健康保险公司主要根据团体费率与团体签订保单，超过三分之二的商业健康保险是由雇主为雇员购买的团体保险。另一方面，个人健康保险源于自身的需求，保险公司主要从年龄、性别、收入、受教育程度、任职地位等方面进行研究，通过多角度分析做好个险市场的客户定位。例如从年龄角度分析，根据家庭成员追踪调查（British Household Panel Survey，BHPS），个人购买健康保险的人群中，年龄在16到24岁的人群购买率最低，55到64岁的人群购买率最高。对市场的分析使商业健康保险公司更加了解市场潜在客户，不仅对最可能购买人群的需求提供个性化服务，还可以对购买较少人群通过优惠等方式刺激消费。

3. 提供健康管理服务

英国保柏公司（BUPA）、安盛医疗保险公司（AXA PPP）、英杰华集团（Aviva）以及保诚健康保险（Pru Health）是英国四大商业健康保险公司，占据90%的英国健康险市场。其占据市场主导地位的方式主要在迎合消费者所需的同时，通过健康管理服务引导并创造消费者的需求。

首先，公司根据客户需求设计各种健康保险计划，提供重大疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、长期护理保险、牙科保险等一系列健康保险产品，甚至可以为癌症、心脏病患者量身定制医疗保险计划[8]。其次，通过自有医疗机构为客户提供医疗服务，公司可掌握丰富的客户信息，并在此基础上对保险产品进行相应调整。再次，公司针对不同市场提供不同方式的健康管理服务。对于投保个人，公司通过免费体检、牙医保健、吸毒及酗酒检查等方式对其进行服务，对于投保企业，公司则从职业健康教育、压力管理等方面结合投保企业行业特征，为员工提供福利性质的健康管理服务。因此，健康管理服务本着“预防、缓解和治疗各种疾病”的原则，从根本上解决了客户健康医疗的难题。

4.为自保基金提供管理服务

自保基金与商业健康保险因商品的属性相似而具有一定的替代性。但商业健康保险公司另辟蹊径，利用自身专业化的管理模式为自保基金提供管理服务，这不仅开拓了健康保险市场，还为保险公司带来新的盈利点。近些年来，一些企业和保险公司建立了自保基金，旨在为未保险的医疗费用（Non-insured medical-expenses schemes， NIMES）提供保障。NIMES建立信托基金，为公司支付赔偿或健康费用提供资金来源。该基金的出现为市场注入新的元素，得到大多数企业的青睐。一方面，基金可以免除保险费的税费，资金运作不受金融服务监管局偿付能力的限制。另一方面，自保基金的排外性使保费盈利留在国内保险市场而非外资企业。同时，基金赋予了企业更多的管理选择权。据相关数据显示，新加入的人群由1992年的53000人增长至2003年的472000人，对商业健康保险的产品销量造成较大影响。随着自保基金的发展，商业保险公司盈利并未受替代品的影响而受损，相反，包括AXA PPP在内的保险公司增加基金的投资份额，使得近70%的自保基金由商业健康保险掌控。因此，为自保基金提供管理服务的保险公司从中分羹，获得客户资源和盈利，团体保险所占总人口的份额由11.2%增至12.8%，覆盖率的增加提高了保险行业的整体竞争力[9]。

三、启示

英国商业健康保险发展历程给我国商业健康保险的发展思路带来良好的启迪。无论是在政府对于商业健康保险的政策扶持之时，还是保险公司自身所应对的市场变革之中，不断开拓市场份额，都能对我国的发展有所启发。英国完善的医疗保障制度是在不断变化和改革中逐步形成的，是政治、经济、文化、历史等多种因素综合作用的产物。我们在借鉴时需要考虑到：一方面，凡事皆不可一蹴而就。对于我国的医改，把握方向是第一步，其次从基层逐步改革，对于改革过程所暴露新的问题，我们应诚实面对、努力解决而并非敷衍、掩盖，这样才能在不断的否定和肯定中发展。另一方面，英国医疗保障制度的发展是基于英国国情，因此，我国不可完全照搬，理应结合自身发展国情，实现真正意义上的“为我所用”。相信在可预见的未来，我国商业健康保险市场会在政府和保险公司的协作下蓬勃发展，对健康保险的价值链进一步拓展与细分，为居民提供高水平的保障和更优质的服务，引领保险行业走向更加专业的未来。

参考文献：

[1]李小华，董军.国外医疗救助政策比较[J].卫生经济研究，2006（10）.

[2]余臻峥.国外典型国家医疗救助制度经验及其借鉴[J].现代商贸工业，2010（19）.

[3]David Sawers. Health Insurance Market Intelligence 2013[R]. London， Health Insurance， 2013.

[4]高连克，杨淑琴.英国医疗保障制度变迁及其启示[J].北方论丛，2005（4）.

[5]顾昕.全民免费医疗的市场化之路：英国经验对中国医改的启示[J].东岳论丛，2011（10）.

[6]杨星.从英美经验看商业健康险如何参与医保[N].中国保险报，2009-11-10.

[7]吉宏颖.高福利社会医疗保障体系下，商业健康保险如何发展？[N].中国保险报，2013-04-08.

[8]张遥，张淑玲.英国商业健康保险经验借鉴[J].保险研究，2010（2）.

篇5

    富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。

    根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。

    基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。

    高端健康保险市场发展存在的问题

    目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。

    开拓高端健康保险市场的意义和对策

    作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。

    对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:

    一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

    二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

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在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。

一、我国商业健康保险的发展现状

我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：

（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长

据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1 .36亿元，当年保费收入达320 .96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37. 19亿元和59.42亿元，大大高于上年26 .75亿元的月均保费收入水平。

（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富

目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。

（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大

商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。

（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大

全国50个城市的保险需求调查显示，49 .9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。

二、目前我国商业健康保险发展的障碍

（一）政策和法律等外部环境还不够完善

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。

2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。

（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷

我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。

买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。

（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要

根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。

一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。

（四）商业健康保险的基础设施不够坚实

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。

在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。

在系统设备上，许多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统设备。现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理，相关的数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理。这样导致保险公司无法实现健康保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计健康保险业务迫切需要的各项医疗资料。没有健康保险的专业电脑平台，健康保险的专业化风险管理也就无从谈起，所以加强健康保险的专业信息系统建设不容忽视。

（五）健康保险的产品监管政策不到位

我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。

目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。

三、商业健康保险的发展对策

（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境

随着医疗保障制度改革的进一步深化，我国对商业健康保险的地位和作用也做出了明确的规定，还出台了一系列有利于商业健康保险发展的相关政策。例如：保监会将继续加强与财政部、税务总局的联系，争取减免个人购买健康保险的所得税，进一步鼓励和吸纳更多的居民个人参加商业健康保险，加快健康保险专业化进程；同时，明确商业健康保险地位，准确界定与基本医疗保险的界限，规范市场经营环境。因此，目前中国商业健康保险的发展有着非常有利的外部环境，但是商业健康保险的发展还受到来自经营环境中的诸多因素特别是医疗服务方面一些因素的不利影响，在这些不利因素中，医疗机构的行为和医疗服务过程，特别是医疗服务成本的变化对商业健康保险所造成的影响，各家保险公司必须有一个清醒的认识。

（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制

如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。

（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系

产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。

（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养

信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。

人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。

（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境

保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。

鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。

参考文献

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我国医疗卫生体系的基础是在计划经济时期形成的。20世纪70年代后期开始的经济改革对医疗卫生供给的基本体系提出了严峻的挑战。目前我国农村地区农产主要采取自费医疗的形式，他们用以规避健康风险的安全网主要由土地和家庭自我保障、亲朋好友互助、商业保险、政府和村委会的救济措施构成。越来越多的农民无力承受日益增长的医疗费用，己成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。

一方面，农民成为几乎毫无保障的群体，另一方面，医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍。同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。这样，农村人均医疗保健支出占人均可支配收入和人均消费支出的比重不断提高，医疗费用的增幅大大超过了农民的经济承受能力。

疾病和贫困是一对孪生兄弟。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50%集中在西部。在农村最贫困的农产(约占4%)中，50%左右属于因病致贫或因病返贫。根据1998年调查的5万户农民，贫困率是7%。如果把这些人的医疗费用除去，其净收入贫困率是10%。也就是说医疗费用这一项就使中国农民的贫困率增加了3个百分点。当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正问题，更是一个需要重视的经济问题。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的健康发展，由此导致的农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力素质下降。创新农村医疗保障体系显得尤为必要和迫切。

借助于保险机制规避健康风险是农村健康保障体系创新的重要路径。发展农村健康保险既可以拓展和带动目前非常薄弱的农村保险业务，又可以服务于农村居民的健康保障，充分发挥商业保险的经济补偿和社会管理职能。

商业健康保险在农村卫生医疗保障体系中的定位

在农村卫生医疗保障体系中，商业健康保险应定位为：在农村健康保险市场的主体地位，以及在多层次医疗保障体系中的重要支柱(如图1所示)。

这种定位具体体现在以下诸多方面：

(一)健康风险管理的示范作用

目前一些富裕起来的农民也往往通过购买商业健康保险规避健康风险。特别值得指出的是，农村的中小学校在很多地区是最大的投保群体。学校为所有在校生集体购买“学生平安险”，包括住院保险和意外伤害保险。尽管很多做法有“强制投保”之嫌，但客观上有利于广大农民增强利用保险机制规避健康风险。日渐扩张的商业健康保险具有健康风险管理示范作用，它可以在当前作为社会医疗保险制度的前导。

(二)在合作医疗制度中引入保险运行机制

合作医疗试验陷入困境有很多原因，其中很重要的一条是没有很好地贯彻保险机制的基本原理和原则。

第一，不符合大数法则。根据健康保险的原理，最有经济效率的风险分担方式是在较大的投保人群中，对发生频率较低但治疗费用较高的疾病进行保险。可是目前的合作医疗多在村庄一级试行，对于资金筹集而言不可能形成具有经济规模的投保人群。如果将规模微小的基金仅用于补偿经济风险较高的疾病治疗费用，则因受益面太小而难以保持较高的缴款率。如果将补偿重点置于发生频率较高但治疗费用较低的疾病上，受益面虽然较大却并不经济，因为它既导致较高的管理成本又增加患者的交易费用。这种两难困境在目前推行的合作医疗制度框架内是无法解决的。因此，深化改革农村合作医疗制度要引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，扩大投保人群，不断提高保障社会化程度。

第二，缺乏精算技术的支持。合作医疗的费用筹集、给付水平一般都没有经过严格的、精算意义上的测算，大多是根据上年医疗费用支出作简单的匡算。但在合作医疗的实际运行中，投保人的逆选择、疾病发生率的不确定性、不同医疗费用控制技术的运用等都会影响合作医疗的运行效果，使之很难按初始目标运作。因此，非常有必要在合作医疗中引入保险精算，通过精算技术，对资金筹集、基金积累、给付水平等进行严格测算，这是合作医疗成功运行的前提和基础。

(三)农村社会医疗保险的商业化运作

社会化的医疗保险制度是农村医疗制度改革的方向和远期目标，目前我国正在全面改进“福利——风险型”的合作医疗制度，在原有合作医疗基础上实施市(县)乡 (镇)两级统筹的大病风险医疗制度，进行社会化医疗保险制度(并与城镇职工医疗制度并轨，实行城乡一体)试点工作，逐步推广。为提高运行效率，可以探索商业化运营的模式。

如太平洋人寿就在农村社会健康保险的商业化运作方面进行了有益的探索。 2001年11月，江苏江阴开展由政府牵头、商业保险参与运作的全市性农村健康保险。按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡”原则，商业保险公司建立起“以定点医院为基础、医保专员为依托、信息技术为手段”的立体化管理模式。江阴模式的成功运作引起包括国家卫生部等相关部门的高度重视和普遍关注，为农村社会医疗保险的商业化运作积累了宝贵的经验。

(四)农村补充健康保险

另外，在经济发达的农村地区，随着农民人均gdp和收入水平的增长加快。生活水平的提高，对健康和医疗服务水平的要求迅速提高，人们对合作医疗提供的低水平医疗服务已不再满足，社会医疗保险的基本保障也难以满足乡村工业化程度中高收入农民对较高质量健康服务的需求。商业健康保险作为重要补充，将满足人们对健康保障的差异化需求。

(五)作为广义的“农村保险”来经营

法国安盟保险公司进入中国市场经营国内保险公司望而却步的农业保险曾引起广泛关注。该公司提出的“农村保险”的概念对于商业保险公司在农村地区开展健康保险业务颇具启示意义。

按照安盟公司的界定，所谓“农村保险”是指全面介入农村市场，向农产提供一揽子的全面保障方案，无论人身保险还是财产保险，无论是生活方面还是工作方面，无论是农业领域还是非农业领域。(如图2所示)

将农村商业健康保险作为实施“农村保险”经营战略的有机组成部分，是发展农村商业健康保险的重要发展思路。

农村商业健康保险发展的空间

据法国安盟公司2002年9月对四川省的5个村庄、江苏省的3个村庄、吉林省的 2个村庄的212个农产的调研，对40家农产的上门专访，农民对健康保险有显著的需求。(见表)

为深入研究包括商业健康保险在内的农村保险的需求状况，我们曾在陕西和福建两省的6个县进行了入户调查。调查表明，尽管目前购买保险的农民还不多，但被调查农民对保险表现出一定的兴趣和愿望，而且呈现出多元化的需求倾向。福建的农民兴趣最大的险种是养老保险和健康保险。如果购买保险，有46.7%的人愿意购买健康保险。陕西的农民也表现出类似的意愿。这表明，目前农村存在着很大的购买商业健康保险的潜力。

我国农村保险市场存在巨大的潜力。据测算，如在20年内，我国农村保险市场水平能达到目前全国保险市场水平(保险深度为2%)，那么，届时农村保险费收入将达到750亿元，年平均增长率为25%左右。由此可见，我国农村商业健康保险市场的潜力同样很大，特别是经济较发达地区的农村，市场潜力将首先在一定的条件下得到释放，潜在的保险需求易于转化为现实的有效需求，开发这些地区的农村商业健康保险在经济上是可行的。因此，如何有效增加农村商业健康保险的供给，以使潜在的农村健康保险市场早日浮出水面，是值得进一步研究的问题。

农村商业健康保险发展的策略

(一)增加农村商业健康保险的供给

人们通常认为，农村保险市场发展滞后的主要原因在于农村居民对保险的有效需求不足。但调查结果表明，尽管农民的收入水平较低，风险保障意识比较落后，但农村保险市场尚没有得到很好开发，保险供给主体缺乏，让农民了解保险和投保的渠道很少，适合农村居民的保险商品也不多，因而他们的保险需求还得不到满足，即目前农村保险供给存在较大的缺口。

目前几乎所有的保险公司都把业务重点放在大中城市，县级支公司的重点也在城镇。如福建浦城县的农村业务只占10%，城镇业务占了90%。这反映了保险公司对农村保险业务的认识不统一、重视不够、投入不足。因此，保险公司必须重视农村商业健康保险市场的培育和开发，改变商业保险经营机构设置的不适应性，在农村开办更多的代办所和办事处，开拓广阔的农村商业健康保险市场。

特别值得指出的是，保险公司开拓农村商业健康保险在战略上更有深远的意义。通过提供健康保险，保险公司可以有效地带动其他诸多险种的发展，从而有利于开拓整个农村保险业务。

(二)积极应对城乡疾病模式差异

人类在20世纪经历了一次疾病模式的转变，其重要标志使非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因以及平均死亡年龄的逐步上升。但中国在疾病模式转变的过程中面临着“不完全的疾病模式转变”，这突出表现在城乡疾病模式的差异上。城乡居民疾病模式差异表现在诸多方面：第一，死亡率和预期寿命的差距。1980年以来，农村地区人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升趋势。第二，疾病谱和死因谱的差异。农村地区，尤其是经济欠发达地区，居民的患病率及其疾病构成、住院原因及其构成还是以感染性疾病和营养不良症为主导的疾病模式。以1998年住院病人疾病别住院率及其构成为例：在城市地区，脑血管病、冠心病，高血压病等慢性疾病是主要的住院原因；在农村地区，痢疾、病毒性肝炎、结核病、流感等传染性疾病列入前15位疾病。同时，受人口老龄化和人口流动的影响，农村地区也面临着疾病谱的变化，一些老年慢性病、新出现疾病(如艾滋病)的发病率也有所增加。第三，妇幼健康也存在很大差异。第四，危险因素的差异。在城市地区，环境污染、职业危害以及不良生活方式和行为成为主要的致病因素。而威胁农村居民健康的主要因素，则仍然是恶劣的生存环境、较差的卫生条件以及不良的营养状况等，这是与农村的地理位置、基础设施和收入水平密切相关的。同时，由于人口流动性增加，职业伤害和行为方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城乡疾病模式存在上述诸多差异，而保险公司目前的健康保险产品却明显具有“城市偏好”，不适应农村疾病模式对产品的不同需求。因此，保险公司要针对农村居民疾病模式的特点，积极开发适应农村不同人群不同需求的健康保险产品。同时，保险公司还要积极参与农村地区卫生宣传、传染病防治等卫生保健工作，促进农村地区疾病模式的转变，有效地发挥商业健康保险特有的社会管理功能。

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一、引言

改革开放以来，中国经济社会持续快速发展，随之而来的人口老龄化、城镇化、市民生活方式的改变，使得民众个性化和多样化的健康需求快速增长。但是，与之对应的商业健康保险发展相对滞后，与国际成熟保险市场相比，我国商业健康产业正处于初级阶段。相关统计数据显示，我国商业健康保险保费在总保费的占比中不足7%，而成熟市场一般在20%-30%。商业健康保险作为社会经济发展的重要组成部分，伴随着老龄化、城镇化、中产和富裕阶层的产生、国家政策的支持、医保覆盖范围不足等客观因素，将会很快迎来快速发展的黄金机遇期。从国内研究的情形来看，如王磊（2006）运用含滞后项的自然对数多元线性回归研究了北京市寿险的需求状况，发现各因素对寿险需求的影响方式和影响程度的大小；张连勤（2008）通过对数多元回归以及聚类分析，对青岛市人身保险需求作出了实证分析。然而，笔者认为学者的研究中还存在着有待改进的地方。一是人身保险包括健康保险、意外伤害保险和寿险，三者需求状况模式存在着较大差异，混为一个独立群体研究，使得分析的结果缺乏针对性；二是指标的选取方面缺乏一个统一的思路，指标选取带有随机性。本文将以北京市商业健康保险的需求现状为例，通过PEST分析影响商业健康保险需求的系列因素，并基于对数多元回归模型的实证检验作出相应的政策建议。

二、PEST分析影响北京市健康保险产品需求的因素

保险需求是指在特定的历史时期内，社会组织和个人对保险经济保障的需要量。顾名思义，本文所研究的商业健康保险的产品需求是指近十年里，社会组织和个人对商业健康保险的需要量。笔者使用PEST分析方法对影响北京市商业健康保险产品需求的因素进行定性分析。

（一）政策

从2002年保监会的《关于加快健康保险发展的指导意见》，到2014年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》再到2015年联合财政部的《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》，我国健康保险法律法规从无到有，从逐步规范到逐渐完善，涵盖领域逐步推广，监管主体逐步增多。相应政策的日益完善规范了商业健康保险市场的良性发展，对激发健康保险产品需求有着明显的正外部效应。

（二）经济

一是居民人均可支配收入水平。构成健康保险有效需求的基本条件是具有足够的支付能力，而居民可支配收入水平是商业健康保险潜在需要形成现实需求的决定因素；二是利率水平。利率水平越低，对商业保险产品的需求越大。2015年央行五次降低贷款和存款基准利率，五次降低存款准备金率，试图通过降低利率水平扩大内需，促进消费；三是通货膨胀，即CPI来表示。一般硭担通货膨胀水平越高，对商业保险产品的需求越小；四是保险公司的发展水平。保险组织形式、保险公司数目、保险资金运用渠道均向市场化发展。保险市场的结构实现从寡头市场向垄断竞争市场转变的趋势，在北京地区尤为明显。

（三）社会

一是社会保险的发展程度。一方面，社会保险的发展程度对健康保险产品有一定的替代效应；另一方面，社会保障对健康保险需求产生一定的收入效应。二是家庭结构。从社会发展来看，我国人口老龄化进程加快，社会的抚养率升高，二孩政策全面放开，家庭结构发生变化，养老和医疗保障不足的矛盾凸显，商业保险在社会保障体系中的作用不断提升，对商业保险特别是健康保险的需求理应显著增大。

（四）技术

互联网几乎渗入保险公司各个阶段，从承保端的产品开发推广上市到投资端的资金收发，都有互联网技术的身影，极大降低了保险公司的运营成本，完善了保险公司的经营模式。

三、对数多元线性回归模型的实证检验

（一）变量选择与模型假设

通过前面的分析，影响健康保险需求的因素有很多，但是由于无法量化或者数据无法取得，并不是所有的影响因素均作为模型的解释变量进行分析。为了便于操作，在实证分析中，笔者选取了重要的、易于获得数据、易于量化的因素作为模型的解释变量，具体如下。

被解释变量Y：健康保险保费收入替代有效需求

解释变量X：居民可支配收入（元）用X1表示；常住人口家庭规模（人/户）用X2表示；居民消费者价格指数（以上年价格为100）用X3表示；社保指标城镇职工基本医疗保险基金参保人员（万人）用X4表示；保险市场结构指标用X5表示，即保险产品供给市场的集中度CR3来表示；政策指标用X6表示，作为虚拟变量，反映政策红利这个定性因素所带来的保险需求变化。X6=1，表示存在政策利好；X6=0，反映不存在政策利好。

（二）数据及模型选取

使用2006～2015共10年的数据，数据来源于《中国保险年鉴》以及《北京统计年鉴》。自然对数多元线性回归模型被广泛应用于健康险需求函数的估计，不仅可以将估计系数解释弹性，而且对各变量取对数可以消除趋势变化的影响及各变量的量纲问题。

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2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。此后，总理也曾两次批示：“逐步发展商业健康保险，把商业医保和社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗要求，而且有利发展经济、稳定社会。”

2005年前后，人民、阳光(瑞福德前身)、平安、昆仑等首批4家专业健康保险公司正式挂牌，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。

健康保险诞生

1982年国内恢复保险业务后，中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。同时，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”，并经1982年的试点后于1983年1月实施，据现有资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务。

1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元。1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。1998年5月，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗。1990年，为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。

1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保。到1992年底，累计医疗保险基金达到2369万元。随后，太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人医疗保险产品。

这个时期，社会大众对商业健康保险的需求不大，而且这时的保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附属品来经营，大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单。保障水平有限。

重疾险成为健康险第一大险种

进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平提高，收入大幅度增加，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。

与此同时，传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在，产寿险分业经营逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，为了能站稳市场，各保险公司积极开发新产品。

1995年，中国首次推出个人附加定期重大疾病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植在内的7种重大疾病保障。此后，各家寿险公司相继推出了多款重大疾病保险产品，并从保险费规模来看，重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。

随着个人营销模式的推广，购买健康保险的客户不再局限于机关、企事业单位、团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障。

健康保险快速发展

1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。

社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。这期间，一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险，国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出，“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从应付福利费中列支，这些都为商业健康保险的发展提供了契机。

随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势。除了先前的重大疾病保险外，定颇给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现。进入2000年后，健康保险需求急剧增加，“保证续保”、非传统门诊医疗保险产品开始出现，有的寿险公司开始推出分红型重大疾病保险，有的公司开始通过银行渠道销售健康保险产品，有的寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间中国健康保险业务得以快速发展。

在2001年以后，健康保险业出现了其诞生以来的第一次飞跃。借助国家推出城镇职工基本医疗保险制度的契机，商业健康保险迅即抢占这一巨大的市场空间，如雨后春笋般成长，承保人次首次突破1亿人次，此后，健康险保费在人身险业务中的比重逐步上升。

在监管方面，2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。也正是这一规定，分红健康保险退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。《人身保险新型产品精算规定》的出台和分红健康保险的停售对于进一步建立科学的健康保险核算基础，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟。

专业健康保险公司亮相

2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。2004年，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，专业化经营进入实质推进的时期。

从2004年开始，为了做更“专业的健康险”，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专

业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和则险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。

2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由阳光健康更名而来)、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。

但是，从出生时开始，每家健康险公司面临的注定是“一场艰难的较量”。除了专业健康险公司，目前42家寿险公司和25家财险公司同样也可以经营健康险业务。

2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》中明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。

同年8月，《健康保险管理办法》出台，这是健康保险第一部专业化监管规章。该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求。这有助于规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时该办法叫停了正在火热销售的返还型健康险，这意味着国内消费者习惯将健康险当作投资理财方式的时代从此终结，而注重保障、凸显人性化的新版健康险开始亮相。

外资健康险进驻　平安入股慈铭医疗

据预，到2010年，中国健康险市场健康保险金额有望达到600亿元人民币，而到2015年将达1200亿元。正因如此，外资保险公司积极“掘金”这一市场。2008年4月初，瑞士再保险公司即宣布成立北京鹏瑞咨询服务有限公司：4月7日，美国最大的健康保险公司WellPoint旗下的美国安森保险有限公司北京代表处成立；3天之后，WellPoint与其他3家美国健康险公司共同出资建立了康众(上海)企业咨询服务有限公司，主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的第三方管理者(TPA)服务。

而今，因全球金融危机的蔓延，国家出台4万亿元的经济刺激计划，新医改计划三年内各级政府预计将投入8500亿元，这些都吸引着在金融危机受挫的国际保险公司。美国WPMI公司总裁兼首席执行官约翰・P・杜梅卡表示，对于商业健康险来讲，中国是一个潜力巨大的新兴市场，健康险必须从寿险的附属产品中独立出来。未来公司将关注中国政府向大众提供的医疗保障方案，并在此基础上提供补充的产品和服务。

同时，健康管理理念开始兴起。慈铭体检总裁韩小红表示，在西方发达国家，健康保险与医疗进行有机合作造就了国际顶尖的健康保险公司。2008年4月，平安借道信托公司入股慈铭医疗，开创了国内保险公司与医疗机构开展股份合作的先河。

专业健康险窘境中寻突破

国内健康险市场的巨大潜力曾一度让人充满憧憬。然而，近两年来的实际状况是：专业健康险不容乐观，数据显示，我国商业健康保险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。虽然增长速度很快，但是来自保监局的最新数据显示，到目前为止，健康保险保额总量在寿险保费中仍仅占8.3％左右。而在一个成熟的保险市场，这一比例一般为30％左右，我国健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要。

同时，受金融危机导致经济增速回落的影响，全国寿险的保费收入增幅开始下滑。按保监会的数据计算，去年8月―11月份，健康险的保费收入增幅从12.1％降至6.4％。

目前，全国仅有的人保、平安、瑞福德和昆仑健康4家专业健康保险公司，都是在摸着石头过河，其中人保健康开业最早也最快，初期业务主要以需求最大的护理保险为主。然而，从2007年下半年开始，人保健康将发展重心转移到追求规模之上，下半年保费收入是上半年的3倍之多；进入2008年后，这一经营方向再度被强化，力推银行保险，保费增长幅度超越100亿元。人保健康凭借投资型产品在银行保险渠道的热销，其市场排名获得大幅提升。

然而，这种快速增长令人堪犹，本来是关注健康保障的公司，为带动规模竟然“扎热闹”卖起了投资理财保险，完全本末倒置，在今年1月，由于在销售产品中存在严重违规问题，中国人保健康险公司遭到保险会的严肃处罚。因此，人保集团把2009年保费规模指标全部压在了网点、人力和产品范围优势更大的寿险公司身上，健康险公司则力求向专业化健康管理转型。

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1，健康保险业务在市场竞争中开拓。目前我国健康保险市场的供给主体除中国人寿、中国平安寿险、中国太平洋寿险、新华人寿、泰康人寿、太平人寿等中资寿险公司外，又新添了两大经营主体，一是新《保险法》规定，自2003年1月1日开始，产险公司可以经营短期健康险业务。包括人保公司和华泰公司在内的产险公司早在新《保险法》出台前几个月，就着手加大健康保险产品的开发和专业人才储备力度，准备从短期健康险这一新市场中占得一席之地。由于近五六年来，产险公司的保费收入相对于寿险公司而言，增长速度趋缓（2002年全国产险占全部保费收入的四分之一左右），无论是出于市场竞争的需要还是增强公司实力的要求，产险公司都将会大力开拓包括短期健康险在内的新业务领域。二是随着我国加入WTO后保险市场的保护期缩短，更多的有着国际背景的合资寿险公司将全面渗入我国保险市场，势必加剧健康保险市场竞争的激烈程度。已经开业的合资寿险公司凭借其较丰富的健康保险经营管理经验和技术，突破传统意义上医疗保险的思维定式，按市场需求提供健康保险产品。如2002年9月，光大永明人寿保险公司（中加合资）推出“大病无忧”保险，将重大疾病保障病种由25种扩大到33种，成为国内保障病种最多的一款重疾险种。还有的公司将触角伸人健康保险的另一个重要类别——残疾收入保险，推出了内涵丰富的健康保险组合产品。如中保康联集团公司（中澳合资）于2003年1月在国内首推“收入保障定期寿险”产品，配合同期上市的“附加长期伤残收入保障保险”，构成“金领无忧保险计划”等等。

2.中资寿险公司积极探索健康保险的发展之路。中国人寿保险公司于2001年向全系统下发了《关于推动健康保险业务发展的指导意见》，提出了“积极发展、专业化管理、整体推动和讲求效益”四项指导原则，积极发展商业健康保险业务，努力提高专业化管理水平；中国太平洋寿险公司在推出的“江阴模式”和在城镇推出的“厦门模式”，均在上引起了较大的反响；新华人寿保险公司在2003初召开的公司年度工作会议中明确表示，将在年内筹建独立的健康医疗保险公司；泰康人寿保险公司对健康险的产品开发、风险控制、市场推动等各个环节进行全面管理，对销售人员资格进行专门考核；中国平安寿险公司十分注重开发健康险产品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保险产品，成为拥有国内重疾健康险产品品种较为齐备的保险公司等。可以说，各家寿险公司都充分预见到健康保险的发展潜力，力争在即将到来的更为激烈的市场竞争中抢占先机。

3.以职工补充医疗保险为业务突破口，中资寿险公司健康业务保持高速增长。2001年以来，中资寿险公司纷纷利用国家医改赋予的良好契机，在较短的时间内抢占各地医改后的职工补充医疗保险市场。在职工补充医疗保险相关险种的强力拉动下，各家寿险公司2000年健康险保费的同比增长率平均达到98.94％，比全国人身险保费增长率高出39.19个百分点，同时，健康险保费在人身险业务中的比重呈逐年上升之势。

二、我国商业健康保险的发展趋势

（一）商业健康保险业面临着良好的发展机遇

近年来，尽快建立一个适应市场发展需要的新型社会保障体系，已成为人们的广泛共识。作为社会保障体系重要组成部分的商业健康保险，其重要性日显突出，可以说，目前我国健康保险业务面临着极好的发展机遇，无论从外部政策环境还是从内部经营环境看，大力发展商业健康保险的诸种条件已基本具备。

1.外部环境对发展健康保险业务十分有利。一是医疗保险制度改革的全面深入为商业保险公司在全国城乡开展商业健康保险提供了广阔的发展空间。2000年，国务院《关于完善城镇职工社会保障体系试点工作方案的通知》已经明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则，提出了国家医疗保障体系的基本构想，由此为城镇职工补充医疗保险留下了巨大的市场空间。2002年10月，全国农村卫生工作会议提出，要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，支持广大农民以各种形式获得基本医疗保障，鼓励农民参加商业医疗保险。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币，健康保险业务无疑将成为寿险公司保持业务高速增长率的一个重要支撑。二是中国保监会非常重视发展健康保险业。2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》（以下简称《指导意见》），提出了加快发展健康保险业务、加强健康保险专业化经营和管理、建立适应国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。保监会曾多次召开座谈会，专题研讨落实发展健康保险的各项政策。三是我国医疗服务的环境正在不断改善。2002年以来，国务院加强了医疗保险、医疗卫生和药品流通体制“三改并举、同步推进”工作，使药品价格和医疗服务费用得到了初步控制。据统计，国家医疗体制改革前的1990—1998年卫生系统综合每次平均门诊和住院费年增长率分别为25％和23％，改革后的2001年分别降低到9％和5％。前不久，国务院领导先后两次强调“健康保险是我国社会保障体系的重要组成部分”，要求加快商业健康保险的试点工作，为商业健康保险指明了发展方向。国家卫生部、财政部和保监会等相关行政管理部门，正在积极制定政策，支持商业保险公司与医疗服务提供者开展深层次的合作，有效控制业务经营成本。四是健康保险市场的需求日益膨胀，尤其是城镇团体补充医疗保险和农民基本医疗保险的市场需求巨大，在广大城镇和富裕地区农村，公众的投保意识日渐强烈，对健康保险已形成良性消费心理等。

2.健康保险的内部经营环境正朝着良性的方向演变。一是健康保险的部分经营风险可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保险，保险业界人士一般认为其经营风险偏大，赔付率过高。其实，寿险公司主推的产品是职工补充医疗保险，与以往传统健康险种尤其是与“为了推广主险而设计的附加健康险”完全不同。由于它是与社保部门衔接开展的补充医疗业务，经营风险相对容易控制。基本医疗保险作为政府行为，具有强制性，较好地规范了的医疗行为。寿险公司完全可以通过信息系统接口、联合办公等形式与之衔接，既可以间接获得被保险人医疗费用的真实资料，又可以简化理赔手续，降低经营风险。从业务管理的角度看，社保部门是风险控制的第一道“防火墙”，换言之，医疗保险有效地为商业医疗保险分散了发病率最集中的一部分人群及常见病的风险，寿险公司可以充分利用社保部门对医疗机构管理的成果。另外，近年来，中资寿险公司在经营模式和风险管理手段上进行了有益的探索，一些地区已经取得了经营健康保险的成功经验。二是健康保险费率存在着提升空间。通过近几年的健康保险业务经营，寿险公司已经积累了大量有效的基础性数据，更有大量第一线的业务人员进行市场调研，这有利于统计、推测出一个指导性的市场费率。从某种意义上讲，目前我国健康险市场处于起步阶段，供给严重滞后于需求。以广东省部分地区为例，附加住院医疗险平均费率从30％。提升到 50‰，只经历短短一年多的时间，却已迅速地被市场消化和接受。既然费率存在提升空间，社会需求又大量存在，保费收入也就有了大幅增长的可能，赔付率会因保费增加而下降，寿险公司的经营会更加稳定，广大保户的保险利益将会更有保障。这将是一个良性的连锁反应。尽管目前寿险公司在健康保险经营方面仍存在着这样或那样的困难，但只要我们不断适应新的发展形势，努力提高自身的经营管理水平，健康保险终将成为寿险公司产品系列的重要组成部分，为安定人们生活发挥重要作用。

（二）健康保险业将逐渐步入专业化经营的轨道

健康保险的专业化经营包括两方面的含义，一是在业务发展定位上，把健康保险作为公司主业之一予以规划；二是在体制建设方向上，按照专业化经营要求构建经营运行体系。

1.健康保险的经营模式。保监会《指导意见》明确了我国商业健康保险专业化发展的方向和要求。在专业化管理上，健康保险的出路就是走专业化经营管理的道路。寿险公司健康保险的经营模式是建立健全保险专业经营体系。国内外的业务实践充分表明，专业化经营可以从根本上提高健康保险的经营水平，有效控制经营风险，是保证健康保险可持续发展的长远大计。

2.健康保险的财务考核体系。鉴于健康保险经营的特殊性，中国保监会《指导意见》明确要求健康保险业务实行单独考核和专业精算制度。健康保险业务的上机管理，将为健康保险单独考核提供基础条件。

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商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险，医疗费用保险，失能收入保险和长期护理保险。商业健康保险在过去的几年中得到了快速发展，但一直以来，它并没有发挥其应有的地位和作用。目前我国商业健康保险的发展仍处于起步阶段，还有诸多问题亟需解决，明确其面临的环境，采取合理的缓解措施对于商业健康保险的发展至关重要。

一、商业健康保险的SWOT分析

（一）优势

（1）广大的需求预期。国务院发展研究中心在全国50城市的保险需求调查显示，居民对健康保险的需求预期高达77%，在人身险各类业务中居第一位。（2）完善基本医疗保险。商业健康保险可以充分发挥对基本社会保险的补充作用，包括在保障程度上的补充功能和保障范围上的替代功能，满足消费者多样化和高程度的保障需求。

（二）劣势

1.市场环境不成熟。到目前为止，健康险方面的法律法规仅有2006年出台的《健康保险管理办法》，这不利于健康保险的明细化、专业化管理；对商业健康保险还没有明确的监督管理机关，重复监管和监管真空同时存在，极易形成谁都管谁都不管的尴尬局面。（2）承保公司缺乏经验技术和创新力。核保过程要求严格、事故发生频率高、涉及许多医学上的技术问题等等，使得健康险的经营需要综合性的专业性的精算人才；目前保险公司缺乏专业化的数据搜集整理系统和合理高效的核保理赔制度，产品结构单一，有效供给不足。（3）基础数据的缺乏。截至目前国内还没有一张统一的、科学的发病率表或医疗费用表，保险公司为了避免收不抵支，定价相对保守，面临高的费率许多潜在的投保客户会望而却步。（4）角色定位不清。国外的经验表明，如何组织和如何将商业健康保险计划和社会保险系统有机结合是商业健康保险的关键问题。而在国内，其在国民健康保障体系中的角色和作用如何发挥仍有待进一步的明晰。

（三）机遇

（1）潜力巨大。目前我国商业健康保险的保费收入仅占人身保险保费收入的8%左右，而在一个成熟的保险市场，商业健康险的保费收入占人身险保费收入的30%左右，这说明我国商业健康保险市场还具有很大的挖掘潜力。（2）政府的支持为其发展提供了政策保障。保险业的首个国家级纲领性文件――《国务院关于保险业改革发展的若干意见》中规定“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险、完善多层系社会保障体系”，表明政府对健康险的发展越来越重视。（3）有利于完善医保体系。商业健康保险能够发挥基本社会保险的补充作用，有利于构建多层次的商业健康保险和社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。新医改方案的出台，为商业健康保险的发展，提供了更大的发展空间。

（四）威胁

（1）健康保险的高赔付、高成本。从市场运行看，无论在国内还是在具有百余年健康保险经营历史的发达国家，健康保险业务的经营效果均不理想，无利润或微利润，这使得很多公司不敢轻易接触这块“大蛋糕”。（2）国外保险公司的竞争。越来越多的外资保险公司看上了中国这块大蛋糕，然而，我国健康险的经营还深陷困境，面对外资保险公司的挑战，如果不积极进取，将很难在激烈的竞争中胜出。（3）我国城乡居民健康保险意识不强。很多人认为，自己已经参加了社会保险，保障程度已经足够，没有必要再去投保商业健康保险。（4）我国特有的“以药养医”现象，使健康保险的赔付成本大大上升，极大的限制了我国商业健康保险的健康发展。

二、商业健康保险的SWOT矩阵的构建及战略选择

1.广大的需求预期；2.完善基本医疗保险 劣势(W) 1.市场环境不成熟；2.承保公司缺乏经验技术和创新力3.基础数据缺乏;4.角色定位不清

机遇(O) 1.潜力巨大；2.政策支持；3.有利于完善医保体系 SO战略

政府的积极参与 WO战略

1.借鉴国外发达国家的成功经验；2.进一步完善相关法律法规；3.专业人才的培养

威胁(T) 1.高赔付、高成本；2.国外保险公司的竞争 3.居民健康保险意识不强；4.以药养医 ST战略

1.利用再保体系分散风险 2.提高人们的保险意识3.加强政府管制

（一）SO战略

国外健康险的发展经验表明政府在健康险的发展中发挥着至关重要的作用，政府应大力支持健康保险的发展，进一步完善保险市场，同时有利于构建多层次的社会保障体系。同时，大力发展公共医疗保险的第三方管理，努力实现社会医疗保险和商业健康保险的“双赢”局面。

（二）WO战略

（1）借鉴国外的成功经验，开拓创新，结合我国的实际国情，走出一条适合中国的健康险经营之路。（2）完善相关的法律法规。健康险的法律的完善使得健康险的经营有法可依，同时能够为健康险的竞争创造一个公平的环境。（3）专业人才的培养。健康险产品所独具的某些特点要求健康险的经营需要一些综合性的专业人才。

（三）ST战略

（1）利用再保机制分散健康险的风险。健康保险具有高赔付、高成本的特征，保险人可以利用再保险将一部分风险和责任转移给其他保险人，来降低一部分风险，达到稳健经营的目的。（2）提高人们的保险意识。保险公司应当加强对健康理念的宣传力度，以此来加强人们对于健康保险的重视程度，这对商业健康保险的发展有很大的促进作用。（3）加强政府管制。政府应加大监管力度，完善相关法律法规，严厉打击“以药养医”现象。

参考文献

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引言

从我国现阶段的健康保险公司的发展来看主要有几个重要的保险公司，其中的人保健康在专业健康保险公司总业务的规模上所占据的份额是最大的。我国子啊健康保险的产品市场发展上还有待进一步的完善，而对这一方面的理论研究也相对较少，所以为能够推动我国在这一方面的发展，加强理论上的研究就有着其重要性。

1.保险营销内涵及特点

保险主要是对可能发生的不确定事件实施预测以及收取的保险费用的方法，进而来构建保险基金并以合同形式吧风险从被保险人转移到保险人，故此在这一特征上就能够看出保险营销也有着和其他商品所共有的特征。保险市场的营销主要是为了保险人在保险市场上的竞争力提高并抵抗风险所展开的活动，并以此来对企业的经营战略进行实现。健康保险则是以被保险人在保险间由于疾病不能进行正常工作所给付的保险金的保险，健康保险和传统的寿险相比较而言有着其自身的特性[1]。

保险市场营销最为重要的目的就是对消费者需求的满足并实现企业的经营战略目标，是在多种多样的营销活动下来满足实际消费者需求的。在企业的品牌知名度得到有效扩展过程中就有着潜在的市场发展机遇，所以为能够保障企业的健康持久发展，保险市场营销就要能够将保险公司的形象得以树立，通过科学的营销手段进行巩固企业再保险市场中的竞争力。

2.健康保险行业发展现状及问题分析

2.1健康保险行业发展现状分析

近些年的发展过程中，健康险市场处在相对稳定的发展状态，和强大的市场潜力相比较而言，我国的健康险还处在初级阶段，在这一发展过程中存在着专业化的程度低以及风险控制能力弱等诸多的不利因素。人寿保险公司的健康保险产品结构主要分为团险以及个险，从个险产品方面来看主要有住院医疗保险以及大疾病保障产品等，而团险则有团体住院医疗保险产品以及重大疾病保障产品等。从住院医疗保险产品来看，主要就是在客户发生了疾病风险过程中要采取住院治疗的，然后保险公司按照合同进行支付相应的保险金产品[2]。人寿保险公司在自身的组织结构上是不断改善形成的，主要是将客户作为中心，并在组织结构当中占有重要地位，通过不同的组织进行业务的独立操作，这样就在实际的业务能力上有了大幅的提升。

2.2健康保险行业发展问题分析

人寿保险公司的健康保险行业的发展过程中还面临着诸多的问题有待解决，这些问题主要体现在健康险的产品相对比较单一化，并且也缺少自身的特色。一些专业化的营销组织架构还没有得到完善，在销售工作方面主要还是依靠着业务员各自资源禀赋以及行业经验自由组织的经验等，并没有形成有效的上岗培训的效果，这样就会造成对客户的错误引导以及业务操作不规范的现象。

另外就是在实际的健康险销售渠道方面较为单一，健康险销售的渠道还是依靠对人员的广泛招聘的形式，通过业务员来进行上门开展业务，而在新的渠道方面的作用还没有得到充分发挥。这些问题就对客户购买健康险需求的满足有着影响，加上对保险营销的重视度还比较缺乏以及财力的投入较为匮乏等，这些方面的问题就会使得保险营销的工作受到阻碍[3]。还有在客户的战略定位上没有合理化，并且在经营理念以及具体化的服务上也没有科学化的体现，这些方面都需要进行及时的解决。

3.人寿保险健康保险营销策略探究

第一，保险企业要想将自身的竞争力得以有效提升从而实现可持续发展，就要能够从多角度进行策略的实施。在电话营销这一方面是利用比较广泛的，电话营销的策略实施主要是通过电话的方式进行实现的保险营销目标活动，在成本上会相对较低，并且能够直接操控以及有着较广的覆盖范围。除此之外的网络营销的方式也比较流行，这在经营成本上能够得到最大化的降低，并能够有效满足消费者不限时间地点的投保需求[4]。

第二，人寿保险健康保险营销策略中的公益宣传手段也是比较重要的一种营销策略，在这一策略实施下能够树立良好的社会形象，主要可通过人文论坛以及教育讲座等大型公益活动来向客户进行健康保险的宣传，并为公司的良好形象进行树立。

第三，对人寿保险健康险的营销产品策略的实施是重要的突破口，在这一过程中要能够通过创新思维以及专业化的管理手段来对市场进行开拓，进行开发新型的健康险产品，而在产品的开发过程中还要能够秉持整体的观念，对产品的序列进行丰富化，还要能够强化产品的组合模式，在销售的效率上进行有效提升。

第四，针对发展中的健康保险公司来说，要能够将媒体的作用得到充分体现，加快健康保险体制的改革，在配套措施上进一步的完善。从具体的措施实施上主要就是要能够构建以利润为中心的经营管理目标，构建完善公司法人治理结构，将和市场经济需求相契合的决策机制进一步的完善，提高健康保险核心竞争力。再者就是要能够加强产品技术的创新力度，这样才能将发展的动力得以有效增强，并且要能够在竞争力强化过程中重视技术上的创新[5]。

第五，对健康保险营销策略的实施还要能够对业务员薪酬激励政策加大改革的力度，采取实收进度优胜奖来促进业务的均衡发展，也要能够考虑细分市场的特殊性。对营销人员的整体素质要能得到有效加强，对健康保险的营销人员加强专业技能的培训，对新的保险营销人员要通过严格的帅选，在系统化的测试方面来确定相关人员适不适合从事这一行业，只有经过严格的考核之后才能够实施开展各种保险业务。

第六，要在健康保险的宣传力度上进一步强化，并要能够营造良好的信用文化环境，经济社会的发展过程中，人们生活水平的提升对健康保险的购买力也有了提升，但在保险知识以及健康观念的全面认识上还有待加强。所以这就需要对健康保险的宣传力度进一步的加强，诚信作为保险文化最为基本的特征，是对健康保险公司持续发展的基础，为能够将健康险市场营销的效果得以最佳的体现就要在诚信建设上得以保障[6]。

4.结语

总而言之，人寿保险公司的健康保险在营销策略的实际实施过程中，有了很大的效用发挥，在当前的科学技术不断加快的同时，对健康保险营销的进一步发展也提供了技术上的支持，所以要能够通过营销人员的综合素质加强的基础上进行推动健康保险的整体进步。由于本文篇幅限制不能进一步深化探究，希望此次理论能起到抛砖引玉的作用。（作者单位：中国人民健康保险公司内蒙古分公司）

参考文献：

[1]陈滔，谢洋.影响我国商业健康保险发展的内因及其对策[J].保险研究，2014，（11）.

[2]万敏.发展我国商业健康保险的思考[J].现代商贸工业，2014，（07）.

[3]冯鹏程.产业链思维：健康保险发展的新思路[J].上海保险，2014，（03）.